Modulo dieta etico-religiosa

Alla Cortese attenzione
UFFICIO SCUOLA TERRITORIALE
MODULO PER L’AUTOCERTIFICAZIONE
DIETA ETICO-RELIGIOSA
ANNO SCOLASTICO 2017/18
Il/la sottoscritto/a .................................................................
genitore del bambino/a ...........................................................
frequentante la seguente scuola:

Scuola dell’Infanzia Statale “GIRASOLE”

Scuola dell’infanzia comunale “ARCOBALENO”
AUTOCERTIFICA
che nel rispetto del proprio credo etico-religioso, il/la proprio/a figlio/a non
può assumere i seguenti alimenti:







carne di maiale e derivati
carne di bovini e derivati
carne di pollo, tacchino e derivati
latte e derivati
uova
pesce
altri alimenti .............................................
Novellara, lì...............
(Firma del genitore richiedente)
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