Valutazione con TC multistrato di noduli polmonari ilari per l

403
Recenti Prog Med 2013; 104: 403-405
Valutazione con TC multistrato di noduli polmonari ilari
per l’eventuale infiltrazione delle strutture vascolo-bronchiali
Alfonso Reginelli1, Claudia Rossi1, Raffaella Capasso1, Fabrizio Urraro1, Lucio Cagini2, Vincenzo Di Crescenzo3,
Mattia Carbone4, Alfredo D’Andrea5, Michele Scialpi6
Riassunto. Lo stadio tumorale è un importante fattore prognostico per i pazienti affetti da cancro al polmone perché
condiziona il tipo di trattamento terapeutico da attuare. La tomografia computerizzata rappresenta la metodica di imaging
di scelta per la stadiazione delle neoplasie polmonari e, per le
lesioni a sede centrale, risulta fondamentale valutare l’eventuale coinvolgimento delle strutture broncovascolari che possa pregiudicare l’operabilità. Riportiamo la nostra esperienza
basata sull’impiego di algoritmi di ricostruzione per lo studio
dei rapporti tra neoplasia, bronchi e vasi contigui.
Evaluation with multislice CT of the hilar pulmonary nodules
for probable infiltration of vascular-bronchial structures.
Summary. Tumor stage is an important prognostic factor for
patients suffering from lung cancer, because it affects the type
of therapeutic treatment to be implemented. Computed tomography is the imaging method of choice for the staging of
lung cancer, and for central neoplasm, it is essential to assess
any possible involvement of bronchovascular structures that
may affect operability. We report our experience based on the
use of reconstruction algorithms for the study of the relationship between tumor, bronchi and adjacent vessels.
Parole chiave. MinIP, MIP, ricostruzioni TC, tumore polmonare.
Key words. CT reconstruction, lung cancer, MinIP, MIP.
Introduzione
niche soltanto del 76% ed una specificità soltanto
dell’80%. Pertanto i reperti TC non possono categoricamente definire la presenza di irresecabilità2-4.
Il carcinoma polmonare rappresenta la prima causa di morte per neoplasia in Europa. Il basso indice di
sopravvivenza è da attribuirsi all’impossibilità, per
circa il 70% dei pazienti, di una terapia radicale
quando alla diagnosi lo stadio è già avanzato. Il tipo
di terapia più indicata dipende, infatti, dall’estensione locale della malattia, dalla presenza di linfonodi
ilari e mediastinici e dalla presenza o assenza di metastasi a distanza; da ciò si evince che la stadiazione
è determinante per selezionare i pazienti che si possono giovare della terapia chirurgica, per pianificare
l’intervento terapeutico-radioterapico e per monitorare la risposta alla terapia. Lo staging condiziona
l’approccio chirurgico: neoplasie in stadio II si giovano della lobectomia, mentre lo stadio III A viene trattato con pneumonectomia. L’estensione del tumore
alla scissura, l’invasione dei vasi principali, del bronco principale o il coinvolgimento dei bronchi lobari superiori o inferiori precludono la lobectomia e rendono
necessaria la pneumonectomia (III A). L’invasione di
un bronco principale a meno di 20 mm dalla carena
definisce lo stadio T3 e l’interessamento della carena
o dei linfonodi controlaterali determina la progressione oltre lo stadio III A e preclude l’intervento chirurgico1,2. La tomografia computerizzata (TC) è la
metodica di imaging di scelta per la stadiazione dei
tumori polmonari, tuttavia ha un’accuratezza nella
valutazione dell’invasione delle strutture mediasti-
Materiali e metodi
Sono stati arruolati nello studio 25 pazienti con diagnosi di neoplasia polmonare centrale precedentemente
diagnosticata con esame Rx del torace (2 proiezioni) e
confermata con citologia per brushing e/o prelievo endobronchiale o con ago sottile TC guidato. Dalle immagini
assiali è stato misurato il diametro maggiore traverso
della nodulazione, sono stati valutati i margini in rapporto al parenchima contiguo (lisci, lobulati, spiculati) e
la densità intrinseca della nodulazione (omogenea-eterogenea per necrosi e/o microcalcificazioni).
Dalle immagini ricostruite mediante algoritmo multiplanar reformation (MPR) sono stati localizzati, in base all’anatomia segmentale, il nodulo ilare ed i rapporti
con la pleura scissurale. Dalle ricostruzioni maximum
intensity projection (MIP) (figura 1) multiplanari è stato valutato il rapporto topografico tra nodulo e vaso in
termini di encasement circonferenziale espresso in gradi (180-270-360) integrato da valutazione vessel tracking per l’estensione dei rapporti di contiguità unitamente alla valutazione di eventuale trombosi da infiltrazione. Le ricostruzioni con algoritmo minimum intensity projection (MinIP), con associata broncoscopia
virtuale 3D volume rendering (VR) (figura 2), hanno permesso la valutazione di eventuali stenosi infiltrative
contigue o la valutazione di atelettasie ostruttive.
1Dipartimento di Internistica Clinica e Sperimentale F. Magrassi, Seconda Università di Napoli; 2Dipartimento di Chirurgia Toracica, Università di Perugia; 3Dipartimento di Medicina e Chirurgia, Università di Salerno; 4Dipartimento di Radiologia, Azienda
Ospedaliera S. Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona, Salerno; 5Dipartimento di Radiologia, Ospedale S. G. Moscati, Aversa; 6Struttura
Complessa di Radiologia, Università di Perugia.
Pervenuto il 26 giugno 2013.
404
Recenti Progressi in Medicina, 104 (7-8), luglio-agosto 2013
Figura 1. Immagine MIP del polmone in scansione coronale.
Risultati
Il criterio dimensionale volumetrico nello studio non
mostra correlazione significativamente statistica con la
percentuale di positività mediastinica all’N. L’aumento
di percentuale di N positivi (confermata all’atto chirurgico ed all’istochimica) in termini del 20-25% si è verificato in tutti i noduli, a parità di dimensioni, con pattern
morfologico “solido”. Le ricostruzioni MIP e MinIP curved, orientate mediante navigazione endoscopica virtuale secondo l’asse del vaso (V) e/o del bronco (B) in esame i cui rapporti con il nodulo (N) da studiare sono
espressi in termini di ampiezza dell’angolo diedro dell’interfaccia N/V, N/B, se <180 o >180, correlano direttamente con la scelta terapeutico-chirurgica: lobectomia
se l’ampiezza angolare è <180 o pneumectomia se >180,
oppure criterio di non resecabilità se la distanza N/carena è <20 mm o vi è infiltrazione diretta.
Discussione
La TC del torace viene diffusamente eseguita
per la stadiazione del cancro del polmone perché
fornisce informazioni sulla lesione primaria, sullo
stadio linfonodale, sulla pleura, sulla parete toracica, sulle strutture mediastiniche e sull’addome
superiore4-7. Le immagini MPR eliminano completamente la sovrapposizione di pixel estranei al piano selezionato, mentre vengono visualizzati tutti i
valori di attenuazione compresi nel piano riformattato. Le ricostruzioni MPR sono impiegate per
visualizzare su piani sagittali o coronali set di dati ottenuti da acquisizioni assiali, e possono anche
fornire visioni oblique o curvilinee delle strutture
in esame8-10.
Le ricostruzioni MIP evidenziano le strutture
molto dense contro uno sfondo poco denso. Nello
studio del torace vengono impiegate per aumentare la percezione dei noduli. Ciò permette, nella
ricerca delle nodulazioni polmonari, di velocizzare notevolmente il riconoscimento di lesioni solide
Figura 2. Immagine VR del polmone in scansione coronale.
contro il parenchima polmonare, che rappresenta
uno sfondo ipodenso ideale. Analogamente, possono essere impiegate per meglio visualizzare
strutture iperdense dopo somministrazione di
mezzo di contrasto, come i vasi sanguigni. Il decorso dell’intero vaso può essere visualizzato mediante ricostruzioni MPR curved, orientate secondo l’asse del vaso in esame. Tuttavia le ricostruzioni MIP non sempre consentono la visualizzazione di difetti di riempimento intraluminali1215. La tecnica di più recente introduzione per creare immagini simil-angiografiche per i vasi polmonari è la tecnica VR, che utilizza tutti i dati presenti nel volume acquisito ed è pertanto in grado
di visualizzare contemporaneamente vasi e parenchimi mantenendo inalterati i reciproci rapporti spaziali, consentendo un’accurata valutazione del coinvolgimento vascolare da parte della
neoplasia16-19. Mediante l’algoritmo di ricostruzione MinIP è possibile esplorare strutture ipodense contro uno sfondo naturalmente iperdenso;
pertanto nello studio del torace, vengono delineate le strutture bronchiali contro il parenchima
polmonare, che risulta relativamente più denso2024. Mediante VR, l’albero bronchiale viene visualizzato virtualmente come in broncoscopia, rendendo accurata la visualizzazione del lume delle
vie aeree e la valutazione di stenosi o compressioni dall’esterno25-30.
Conclusioni
Gli algoritmi di ricostruzione MIP, MinIP e VR
consentono un accurato studio dei rapporti tra la
lesione tumorale e le strutture vasculobronchiali
mediastiniche contigue, consentendo un attendibile giudizio di resecabilità e rappresentando un valido ausilio diagnostico nella pianificazione preoperatoria24,25,31,32.
A. Reginelli et al.: Valutazione con TC multistrato di noduli polmonari ilari per l’eventuale infiltrazione delle strutture vascolo-bronchiali
Bibliografia
1. Hollings N, Shaw P. Diagnostic imaging of lung cancer. Eur Respir J 2002; 19: 722-42.
2. Nair A, Klusmann MJ, Jogeesvaran KH, Grubnic S,
Green SJ, Vlahos I. Revisions to the TNM staging of
non-small cell lung cancer: rationale, clinicoradiologic implications, and persistent limitations. Radiographics 2011; 31: 215-38.
3. Armstrong P. Preoperative computed tomographic
scanning for staging lung cancer. Thorax 1994; 49:
941-3.
4. Patz EF Jr, Erasmus JJ, McAdams HP, et al. Lung
cancer staging and management: comparison of contrast-enhanced and nonenhanced helical CT of the
thorax. Radiology 1999; 212: 56-60.
5. Aziz ZA, Padley SP, Hansell DM. CT techniques for
imaging the lung: recommendations for multislice
and single slice computed tomography. Eur J Radiol
2004; 52: 119-36.
6. Remy-Jardin M, Remy J. Spiral CT angiography of the
pulmonary circulation. Radiology 1999; 212: 615-36.
7. Perandini S, Faccioli N, Zaccarella A, Re T, Mucelli
RP. The diagnostic contribution of CT volumetric
rendering techniques in routine practice. Indian J
Radiol Imaging 2010; 20: 92-7.
8. Zompatori M, Poletti V, Rimondi MR, Battaglia M,
Carvelli P, Maraldi F. Imaging of small airways disease, with emphasis on high resolution computed tomography. Monaldi Arch Chest Dis 1997; 52: 242-8.
9. Chooi WK, Matthews S, Bull MJ, Morcos SK. Multislice computed tomography in staging lung cancer:
the role of multiplanar image reconstruction. J Comput Assist Tomogr 2005; 29: 357-60.
10. Rebonato A, Vannini E, Giganti M, et al. Oncocitoma renale di piccole dimensioni (≤4 cm): pattern di
enhancement quali-quantitativi alla TC spirale trifasica. Recenti Prog Med 2012; 103: 477-82.
11. Pusiol T, Scialpi M. Role of computed tomography in
the preoperative diagnosis of giant benign solitary
fibrous tumor pleura. Lung India 2013; 30: 82-5.
12. Mazzei MA, Guerrini S, Genovese EA, et al. Accuratezza della TC multistrato con approccio multiparametrico nel restaging di pazienti affetti da carcinoma
polmonare non a piccole cellule con positività mediastinica sottoposti a chemioterapia neoadiuvante.
Recenti Prog Med 2012; 103: 465-70.
13. Rebonato A, Pierotti L, Barberini F, Rosi G, Macarini
L, Scialpi M. Carcinoma renale di piccole dimensioni
(≤4 cm): pattern di enhancement con TC spirale multistrato trifasica. Recenti Prog Med 2012; 103: 471-6.
14. Stallone G, Infante B, Grandaliano G, et al. Rapamycin for treatment of type I autosomal dominant
polycystic kidney disease (RAPYD-study): a randomized, controlled study. Nephrol Dial Transplant
2012; 27: 3560-7.
15. Volterrani L, Mazzei MA, Banchi B, et al. MSCT
multi-criteria: a novel approach in assessment of mediastinal lymph node metastases in non-small cell
lung cancer. Eur J Radiol 2011; 79: 459-66.
16. Raimondi F, Migliaro F, Sodano A, et al. Can neonatal lung ultrasound monitor fluid clearance and predict the need of respiratory support? Crit Care 2012;
16: R220.
17. Spagnuolo G, Ametrano G, D’Antò V, et al. Microcomputed tomography analysis of mesiobuccal orifices and major apical foramen in first maxillary molars. Open Dent J 2012; 6: 118-25.
18. Sammartino G, Riccitiello F, Trosino O, Marenzi G,
Cioffi A, Mortellaro C. Use of piezosurgery device in
management of oral surgery complications: clincal
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
case and clinical experience report. Minerva Stomatol 2012; 61: 225-31.
De Vendittis A, Amato M, Mickniewicz A, et al. Regulation of the properties of superoxide dismutase
from the dental pathogenic microorganism Streptococcus mutans by iron- and manganese-bound co-factor. Mol Biosyst 2010; 6: 1973-82.
Santini M, Fiorello A, Di Crescenzo VG, Vicidomini
G, Busiello L, Laperuta P. Use of unidirectional endobronchial valves for the treatment of giant emphysematous bulla. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;
139: 224-6.
Di Serafino M, Maurea S, Vallone G. Nodular fasciitis of the chest: case report of a rare presentation.
Musculoskelet Surg 2011; 95: 251-3.
Santini M, Fiorelli A, Vicidomini G, Laperuta P, Di
Crescenzo VG. Iatrogenic air leak successfully treated
by bronchoscopic placement of unidirectional endobronchial valves. Ann Thorac Surg 2010; 89: 2007-10.
Brunese L, Greco B, Setola FR, et al. Non-small cell
lung cancer evaluated with quantitative contrastenhanced CT and PET-CT: net enhancement and
standardized uptake values are related to tumour
size and histology. Med Sci Monit 2013; 19: 95-101
Scialpi M, Cappabianca S, Rotondo A, et al. Malattia
polmonare cistica congenita nell’adulto. Aspetti semiologici in tomografia computerizzata spirale, correlazioni istopatologiche e trattamento. Radiol Med
2010; 115: 539-50.
Cappabianca S, Porto A, Petrillo M, et al. Preliminary
study on the correlation between grading and histology of solitary pulmonary nodules and contrast enhancement and [18F] fluorodeoxyglucose standardised uptake value after evaluation by dynamic multiphase CT
and PET/CT. J Clin Pathol 2011; 64: 114-9.
Cattaneo F, Iaccio A, Guerra G, Montagnani S, Ammendola R. NADPH-oxidase-dependent reactive
oxygen species mediate EGFR transactivation by
FPRL1 in WKYMVm-stimulated human lung cancer cells. Free Radic Biol Med 2011; 51: 1126-36.
Dragoni S, Laforenza U, Bonetti E, et al. Vascular
endothelial growth factor stimulates endothelial colony forming cells proliferation and tubulogenesis by
inducing oscillations in intracellular Ca2+ concentration. Stem Cells 2011; 29: 1898-907.
Dialetto G, Reginelli A, Cerrato M, et al. Endovascular stent-graft treatment of thoracic aortic syndromes:
a 7-year experience. Eur J Radiol 2007; 64: 65-72.
Muto M, Perrotta V, Guarnieri G, et al. Vertebroplastica o cifoplastica: amici o nemici? Radiol Med 2008;
113: 1171-84.
Bianco A, Mazzarella G, Rocco D, Gasperi M, di Marco R, Brunese L. FDG/PET uptake in asymptomatic
multilobar chlamydia pneumoniae pneumonia. Med
Sci Monit 2010; 16: CS67-70.
Di Crescenzo V, Laperuta P, Napolitano F, Carlomagno C, Vitale M, Garzi A. Pulmonary sequestration
presented as massive left hemothorax and associated with primary lung sarcoma. BMC 2013, in press.
Di Crescenzo V, Laperuta P, Napolitano F, Carlomagno C, Garzi A, Vitale M. Migration of surgical clips
through a right lobectomy stump mimicking an
asthmatic syndrome. BMC 2013, in press.
Indirizzo per la corrispondenza:
Dott. Alfonso Reginelli
Università di Napoli
Dipartimento di Scienze Radiologiche
Piazza Miraglia 2
80138 Napoli
E-mail: [email protected]
405