modello domanda Al SINDACO del Comune di OSIMO Piazza del

modello domanda
Al SINDACO
del Comune di OSIMO
Piazza del Comune n.1- 60027 Osimo
RICHIESTA DI ASSEGNAZIONE IN USO DI PALESTRE SCOLASTICHE
(in orario extrascolastico) PER L’ANNO SPORTIVO 2012/2013
Il sottoscritto ………………………..……………………..…………………………..……..…….
residente a ……………………………………Via ……………………………..…….n. ……..…..
Tel ………………………Fax ……………….….. Cell. …………………………………
E-mail…………..……………………………………………………..…….………………………
nella sua qualità di:
O Presidente
O Responsabile
della – del (barrare la casella che ricorre):
o Federazione, Ente di promozione sportiva- Società Sportiva affiliata a Federazioni del CONI
……………………………………………………………………………………………..
o Associazione
iscritta
all'albo
comunale
delle
libere
forme
associative
……………………………..
o Organizzazione amatoriale, di volontariato e del tempo libero senza fini di lucro iscritte
all’albo delle forme associative……………………….………………………………………
o Organizzazione amatoriale di volontariato e del tempo libero senza fini di lucro
o Aggregazione spontanea di cittadini……………………..…………………………………...
o soggetti aventi finalità di lucro…………………………………..…………………………...
Denominata/o:________________________________________________________________________________________________________________________________________
Anno di fondazione:__________CF/_____________________P.IVA_____________________
Con sede sociale in ___________________via:_____________________n._____cap_________
CHIEDE
L’assegnazione in uso delle palestre, negli orari, nei giorni e per le discipline indicate nel seguente
prospetto per il periodo dal ………………..……………….. al ……………………………………
DISCIPLINA
Masch.Femm. PALESTRA
giorni
orario
Periodo richiesto
Misto
M F MS
lu ma me gi ve dalle
alle
M F MS
lu ma me gi ve dalle
alle
M F MS
lu ma me gi ve dalle
alle
M F MS
lu ma me gi ve dalle
alle
M F MS
lu ma me gi ve dalle
alle
Sabato: se richiesto specificare se allenamento o partita e indicare orario:……………………
Data……………
Firma ________________
ALLEGARE ALLA DOMANDA COPIA DEL PAGAMENTO RELATIVO ALL’ANNO 2011/2012.
N.B NON VERRANNO ASSEGNATE PALESTRE A SOCIETA'/GRUPPI/ASSOCIAZIONI CHE
PRESENTANO MOROSITA' NEI CONFRONTI DELL'AMMINISTRAZIONE COMUNALE E/O DEI
CONCESSIONARI/GESTORI.
------------------------------------------------------spazio riservato all’ufficio ---------------------------------avvenuto pagamento per l’utilizzo degli impianti dell’anno precedente SI NO