FEDERAZIONE ITALIANA DI ATLETICA LEGGERA NOTA DI

FEDERAZIONE ITALIANA DI ATLETICA LEGGERA
COMITATO REGIONALE EMILIA ROMAGNA
NOTA DI LIQUIDAZIONE PER RIUNIONI E TRASFERTE
Il sottoscritto
nato a
residente a
cap
il
Via
n°
Codice
Fiscale
codice
IBAN:
dichiara di aver effettuato in qualità di
le trasferte
COME DA ALLEGATO
dal giorno
al giorno
per
(indicare i totali per tutte le trasferte; le spese dettagliate per ogni trasferta
devono essere indicate nella seconda pagina)
1. SOMME DA RIMBORSARE
A)
B)
spese di viaggio (documentate)
SPAZIO RISERVATO
ALL’UFFICIO
autostrada (pedaggio)
€
biglietto aereo (autorizzazione allegata)
€
biglietto FF.SS.
€
servizi di linea
€
spese taxi
€
spese parcheggio
€
totale £.
spese di vitto e alloggio (documentate)
n°
pasti
a€
totale €.
n°
pernottamenti a €.
totale €.
2. INDENNITÀ CHILOMETRICA (autorizzazione allegata)
percorrenza da
a
km
3. I n d e n n i t à
n°
gg.
a €.
totale €.
a €.
Totale €.
•
bollo
€.
TOTALE LORDO €.
T O T A L E N E T T O €.
DICHIARAZIONE DEL PERCIPIENTE - Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, di aver effettuato la missione così come sopra indicato.
Data
(firma leggibile)
Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità di non aver superato, con il pagamento della suddetta indennità, il
limite di € 7.500,00 previsto dall’art.69, DPR 917/86. S’impegna, inoltre, a comunicare alla Federazione il superamento di
detto limite.
(firma leggibile)
(luogo e data)
(firma)
(firma del Dirigente)
Allegato: dettaglio delle spese di viaggio sostenute per ogni trasferta e dei gettoni di presenza richiesti
Luogo
Manifestazione
Data
Viaggio con
Il richiedente_____________________________________
Km
percorsi
Rimborso
chilometrico
Spese pasti
Autostrada
Indennità
Importo
totale