Ministero delle Comunicazioni - Ispettorato Territoriale Toscana

Ministero delle Sviluppo Economico
ISPETTORATO TERRITORIALE TOSCANA
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
(modello predisposto ai sensi dell’art. 48 DPR 28.12.2000, n. 445)
_l_ sottoscritt_____________________________________nat_ a_________________________________
il ____________ , residente in____________________________via________________________ n.c.____
in qualità di legale rappresentante dell’impresa_________________________________________________,
con sede legale in _______________________________________________________________________,
ai sensi dell’art. 47, DPR 28.12.2000, n. 445, consapevole delle sanzioni penali cui può andare incontro per
le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come previsto dall’art. 75 e 76 del predetto decreto;
DICHIARA
che le informazioni rese nella dichiarazione (DIA) presentata in data ____________ , allo scopo di offrire al
pubblico in luoghi presidiati il servizio di comunicazione elettronica _____________________________
(specificare
se trattasi di internet point, phone center o fax ),
ai sensi dell’art. 25, Dlgs 01.08.2003, n. 259, hanno
subito le seguenti variazioni:
la sede legale e/o operativa è stata spostata da ________________________________________________
a___________________________________________________________________________________;
l’apparato e/o sistema di rete utilizzato per l’offerta del servizio di comunicazione elettronica in premessa,
è stato sostituito con altro avente funzioni di _________________________ (modem; modem/router; router; fax;
centralino telefonico;),
marca _________________________, modello _______________________________;
di aver aperto un’ulteriore sede operativa in via ____________________________________ , nr._____ ,
comune _________________________________________ , provincia (_____) e di utilizzare il seguente
apparato e/o sistema di rete avente funzioni di ________________________ (modem; modem/router; router; fax;
centralino telefonico;),
marca ________________________, modello ________________________________;
di aver cessato l’unità locale ubicata in via ________________________________________ , nr._____ ,
comune _________________________________________ , provincia (______);
di cessare l’esercizio dell’offerta del servizio di comunicazione elettronica specificato in premessa a far
data dal ______________ e quindi di rinunciare alla relativa autorizzazione generale.
Dichiara inoltre di essere informat_, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del Dlgs 196/03, che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
_______________________ lì, ________________
(luogo e data)
IL DICHIARANTE
____________________________
NOTA: Ai sensi dell’art. 38, DPR 28.12.2000, n. 445, la presente dichiarazione deve essere sottoscritta ed inviata unitamente alla fotocopia di un documento
di identità, oppure prodotta direttamente e quindi firmata in presenza del funzionario competente a ricevere la documentazione.
Visto del funzionario competente a
ricevere la documentazione