OS_Rivista_Aprile - Obiettivo Sicurezza
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LA SALUTE a cura di Pompeo Pindozzi L’arresto cardiaco Anche i vigili del fuoco impegnati contro l’arresto cardiaco. Intervento salvavita con i defibrillatori La morte improvvisa non è prevenibile perché non ci sono sistemi per identificare i pazienti a rischio, ad eccezione di quelli che hanno già subito un infar to o un arresto cardiaco o che sono ad alto rischio per insufficienza cardiaca. Ciò è un peccato perché queste persone non possono beneficiare degli impor tanti progressi ottenuti nel campo del trattamento delle aritmie e dell’ischemia miocardia acuta. Le uniche possibilità di ridurre il fenomeno della morte improvvisa sono per tanto rappresentate dalla diffusione dei defibrillatori automatici sul territorio, dalla maggior efficienza dei servizi di emergenza (118) e dalla prevenzione del fenomeno attraverso i check-up dei medici di famiglia. Come funziona il defibrillatore I defibrillatori automatici esterni sono più piccoli di una 24 ore, pesano circa due chili e sono molto facili da usare. Ecco le operazioni da compiere: 1. mettere in funzione l’apparecchio 2. applicare i due elettrodi al petto del paziente 3. premere il pulsante per provocare una scarica elettrica. L’apparecchio può essere usato da chiunque, senza dover prendere alcuna decisione di tipo medico in quanto emette chiare indicazioni acustiche e solo in presenza di una fibrillazione ventricolare potenzialmente letale, provoca la scarica elettrica dall'intensità modulata necessaria a interrompere la fibrillazione. Le probabilità di salvare il paziente sono tanto più elevate quanto più breve è l'intervallo tra l’inizio dell'arresto cardiaco e la defibrillazione. Per aumentare le probabilità di sopravvivenza è dunque necessario aumentare la disponibilità e facilitare l’accesso ai defibrillatori automatici e semiautomatici sul territorio. Sarebbe inoltre auspicabile l’identificazione preventiva dei pazienti a rischio, in modo tale da sottoporli ad impianto di defibrillatori impiantabili. Il rischio e le cause di morte improvvisa La morte improvvisa colpisce in Italia più di 50.000 persone l'anno con un tasso d'incidenza che si aggira sui 3 casi ogni 2.000 abitanti. Chi è più a rischio La popolazione a più elevato rischio di morte improvvisa è rappresentata da chi ha già subito una grave patologia cardiovascolare: sopravvissuti ad arresto cardiaco, infartuati, scompensati. Per queste persone esistono alcuni provvedimenti preventivi. La maggior parte delle morti improvvise, però, interessa una popolazione a minor rischio e oggi purtroppo non vi sono modi per identificare coloro che hanno elevate probabilità di un 67 obiettivo sicurezza LA SALUTE L’arresto cardiaco La morte improvvisa cardiaca può colpire individui di qualunque età Le tachiaritmie ventricolari decesso improvviso sia tra la popolazione generale che in quella ad elevato rischio cardiovascolare che non ha subito un infar to o uno scompenso cardiaco. Morte improvvisa ed età La morte improvvisa cardiaca può colpire individui di qualunque età, ma nell’arco della vita cambiano però le cause del fenomeno. Oltre i 40 anni la causa di gran lunga più frequente è rappresentata dalla malattia coronarica. In età pediatrica e nel giovane prevalgono le malattie del muscolo cardiaco e alcune malattie “elettriche” geneticamente determinate. Aritmie e morte improvvisa da arresto cardiaco Talora si verifìcano dei ritmi cardiaci anormali, estremamente rapidi, che vengono chiamate tachiaritmie. I segnali elettrici possono originare dai ventricoli invece che dal pacemaker naturale, il nodo seno-atriale, determinando un tipo di aritmia definita tachicardia ventricolare (TV), che può causare una forte accelerazione del battito cardiaco. L’accelerazione cardiaca determina una riduzione della capacità di pompa cardiaca, in quanto il muscolo cardiaco non ha tempo sufficiente per riempirsi di sangue; se questa condizione persiste si possono avere deficit di ossigenazione a livello del cer vello e possono verificarsi svenimenti, malori, ver tigini, visione alterata sino alla perdita di coscienza e all’arresto cardiaco. Un altro tipo di aritmia è la fibrillazione ventricolare (FV) che può originare in diversi punti dei ventricoli. In questo caso il battito cardiaco è estremamente accelerato, sino a 300 battiti al minuto (invece dei normali 70 di media) e le contrazioni cardiache non sono più efficaci (le camere cardiache invece di contrarsi “vibrano”); questa condizione determina un arresto cardiaco. Sia la TV che ha causato perdita di conoscenza che la FV, se non interrotte in brevissimo tempo, determinano danni irreversibili ai tessuti cerebrali e mor te. Le tachiaritmie ventricolari si possono verifìcare in individui di tutte le età. Si verificano più frequentemente in cardiopatici, ma si possono presentare anche in persone apparentemente sane. Talora la TV può trasformarsi in FV. Per evitare o interrompere le tachiaritmie possono essere usati farmaci o procedure chirurgiche; in molti casi può essere utilizzato il defibrillatore impiantabile (ICD). Il defibrillatore eroga energia elettrica al cuore per rallentarlo o interrompere l'aritmia e riportare un ritmo normale. Gli ICD vengono solitamente impiantati per trattare aritmie cardiache troppo rapide, ma la maggior parte dei sistemi è in grado di trattare anche ritmi lenti (bradicardie). La diagnosi precoce delle aritmie potenzialmente fatali Molte persone soffrono di aritmie pericolose. Non è sempre facile arrivare alla diagnosi delle aritmie ventricolari. E’ possibile utilizzare inizialmente l'elettrocardiogramma ma solitamente sono necessari ulteriori test per determinare la causa o i possibili trattamenti di TV o FV. Lo studio elettrofisiologico, registrazione dell'attività elettrica cardiaca endocavitaria effettuata in ospedale dall’elettrofìsiologo che posiziona dei cateteri a 68 obiettivo sicurezza LA SALUTE L’arresto cardiaco livello del cuore tramite i quali registra i segnali elettrici cardiaci normali e la reazione agli impulsi indotti, può essere estremamente utile. Le cause di morte improvvisa L’aiuto dei defibrillatori Cardiomiopatia ipertrofica La morte improvvisa nei giovani Vi sono quattro malattie che sono alla base della maggior parte dei casi di morte improvvisa in età pediatrica e nel giovane: 1. la sindrome del QT lungo 2. la sindrome di Brugada 3. la cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro 4. la cardiomiopatia ipertrofica Nella sindrome del QT lungo la mutazione di una proteina costitutiva dei canali che regolano il passaggio degli elettroliti attraverso la membrana cellulare rende il paziente vulnerabile alla fibrillazione ventricolare con conseguente morte improvvisa, in pieno benessere. Questa entità è responsabile probabilmente della metà dei casi di mor te improvvisa del lattante. Un ecocardiogramma eseguito precocemente, nella prima settimana di vita, è in grado di identificare i bambini a rischio e può quindi orientare le misure preventive. In un’altra malattia, la sindrome di Brugada, il rischio di morte improvvisa aritmica (in pieno benessere) si manifesta in genere più tardivamente. Esistono strette analogie genetiche fra questa malattia e la sindrome del QT lungo. Se il portatore della sindrome di Brugada ha già sviluppato una chiara evidenza di aritmie esiste l’indicazione all’impianto (chirurgico) di un pace-maker in grado di riconoscere l’aritmia e di interromperla automaticamente, il cosiddetto defibrillatore automatico. E’ quindi utile mettere a disposizione, nell’ambiente familiare o lavorativo delle persone a rischio dei defibrillatori “intelligenti” (in questo caso esterni), cioè automatici e/o semiautomatici, da utilizzare al momento dell’arresto cardiaco. La cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (ARVD) è causata da un’alterazione genetica del miocardio, il tessuto muscolare del cuore. E’ dovuta a un processo di degenerazione del miocardio del ventricolo destro: in seguito alla morte delle cellule muscolari del cuore, il tessuto muscolare viene sostituito da tessuto adiposo e connettivo. Il processo è progressivo e perciò nel corso del tempo l’area interessata dalla malattia aumenta, fino a coinvolgere tutta la parete del ventricolo destro che col tempo si assottiglia. L’ARVD può essere asintomatica per lungo tempo. Il primo campanello di allarme è rappresentato dalla comparsa di aritmie (battiti irregolari) e senso di fatica. A volte le aritmie sono particolarmente gravi e possono essere fatali: spesso i casi di morte improvvisa di giovani atleti sono causati da ARVD, diagnosticata purtroppo solo in seguito all’esame autoptico. La cardiomiopatia ipertrofica interessa in Italia un elevato numero di pazienti compreso fra 56.000 e 112.000. Comporta principalmente l'eccessivo ingrossamento del muscolo cardiaco in seguito alla presenza di pressione arteriosa elevata (ipertensione) o di un prolungato ed intenso allenamento sportivo. Tuttavia nella cardiomiopatia ipertrofica l’ingrossamento del muscolo avviene senza una causa apparente; esso può essere presente fin dalla nascita o dall’adolescenza. Fonte Intermedia - Società italiana di cardiologia 69 obiettivo sicurezza