Prodotti per il trattamento della pediculosi

Dialogo sui farmaci • n. 4/2006
172 > OSSERVATORIO FARMACEUTICO
PRODOTTI PER IL TRATTAMENTO DELLA PEDICULOSI
un mercato inadeguato
„ A Carpeggiani, Farmacista di Verona
Sconsigliati i prodotti
per la prevenzione.
Pettini e prodotti chimici
restano le terapie più efficaci.
Una novità interessante
per efficacia e sicurezza?
Una preparazione galenica
a base di dimeticone.
PREMESSA
A distanza di cinque anni1, si sente l’esigenza di rifare il punto sulle strategie migliori per affrontare la pediculosi del capo, alla luce dei nuovi prodotti
e delle evidenze di efficacia riportate dalla letteratura. Diverse, infatti, possono
essere le cause che portano ad un insuccesso della terapia: l’utilizzo di un
prodotto di non provata efficacia, l’insorgenza di resistenza da parte del pidocchio a principi attivi largamente utilizzati2 e la mancata osservanza delle loro
modalità d’impiego. Altri fattori possono influenzare, in modo indiretto, il successo della battaglia. Principalmente, l’intempestiva od omessa segnalazione
da parte dei soggetti infestati alle comunità frequentate, che, provocando un
ritardato o mancato controllo della capigliatura, favoriscono la diffusione del
contagio (box 1).
LA RILEVAZIONE
box 1
COME AVVIENE IL CONTAGIO
Il contatto diretto “testa-testa” è la principale modalità di contagio: il pidocchio
non salta. Le modalità di gioco e la stretta
convivenza portano a far sì che siano i
bambini in età scolare i soggetti più colpiti,
e, di conseguenza, i loro famigliari. La vergogna, che diffusamente si registra tra i genitori, è ancora legata all’erronea convinzione che i pidocchi siano indice di scarsa igiene. Al contrario, nella nostra realtà,
infestano tutti, a prescindere dalla pulizia
personale. Data la limitata sopravvivenza
dei parassiti lontano dall’uomo (1 o 2 giorni), il contagio indiretto, attraverso spazzole, pettini, biancheria ed abbigliamento è
più difficile e meno frequente.
In caso d’infestazione, procedere ad un lavaggio in acqua calda, sopra i 60° gradi
di: biancheria da letto e da bagno, vestiti ed
accessori che sono venuti a contatto con i
capelli o la testa della persona infestata.
Quando non sia possibile un lavaggio, risulta efficace il lavaggio a secco o, in alternativa, richiudere l’oggetto in un sacchetto
di plastica e lasciarvelo per almeno una
decina di giorni per far morire le ninfe nate da eventuali uova presenti.
Lavare in acqua calda pettini e spazzole.
L’infestazione si presenta in modo subdolo in quanto, soprattutto nella fase iniziale, la pediculosi del capo è asintomatica. Il prurito, causato da
una reazione allergica alla saliva del parassita, si presenta solo in alcuni
soggetti (15-36%) e può manifestarsi anche dopo tre mesi. Nei soggetti che
presentano prurito è frequente rilevare piccole croste, dovute alle escoriazioni provocate dal grattarsi. Le escoriazioni si possono infettare causando
una piodermite. È determinante un accurato controllo per effettuare una
diagnosi precoce. Nei bambini si consiglia di controllare sempre la capigliatura ad ogni lavaggio, anche tutti i giorni, nel caso di infestazioni presenti nelle comunità che il bambino frequenta. Se un soggetto risulta affetto da pediculosi, tutte le persone che abbiano avuto contatti con lui nell’ultimo mese vanno sottoposte a controllo. Come già detto, quindi, è importante avvertire subito tutte le comunità frequentate dal soggetto per evitare o ridurre successive infestazioni.
Per effettuare la diagnosi si consiglia di ricercare le uova piuttosto dei pidocchi, in quanto questi ultimi si muovono. Le uova, più piccole della capocchia di uno spillo, sono bianche, traslucide e, a differenza della forfora,
sono saldamente attaccate alla base del capello. La zona della nuca e
quella dietro alle orecchie vanno controllate con particolare attenzione,
poiché rappresentano le aree dove la femmina preferisce deporre le uova.
Per una rilevazione efficace si consiglia di scegliere un luogo ben illuminato, di pettinare ciocca per ciocca i capelli umidi con un pettine a denti fitti,
tenendo la testa sopra di un foglio di carta per rilevare la caduta del pidocchio o passare successivamente il pettine su di un tessuto, per verificare la
presenza di uova. Mentre il mercato italiano negli anni ‘90 offriva solo “pettinelle” per la crosta lattea, di recente sono stati immessi in commercio una
serie di pettini utili, non solo per la rimozione meccanica delle uova, ma anche per la diagnosi della pediculosi (tabella 1).
TRATTAMENTO
I prodotti a base di sostanze naturali o chimiche ad attività pediculocida si possono ricondurre essenzialmente a due principi attivi: piretrine e
malathion. Le piretrine sono estratti naturali, tra esse, per analoga azione
insetticida, ma di derivazione sintetica, permetrina e fenotrina.
Il malathion è un pesticida organo-fosforico, che agisce bloccando irreversibilmente le colinesterasi dell’insetto.
Non vi sono dimostrazioni di maggiore efficacia di un principio attivo rispet-
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OSSERVATORIO FARMACEUTICO < 173
schema 1
TRATTAMENTO DELLA PEDICULOSI DEL CAPO6
SOSPETTA INFESTAZIONE DA PIDOCCHI
•
•
OSSERVARE LE CIOCCHE
CON UN APPOSITO PETTINE
prurito e escoriazione
presenza di pidocchi nei famigliari e/o nelle comunità frequentate
INFESTAZIONE ATTIVA
ASSENZA DI INFESTAZIONE
Trattamento pediculocida +
eliminazione meccanica
Non trattare.
Pettinare e osservare regolarmente
Ripetere il trattamento dopo 7-10 giorni
Osservare e pettinare le ciocche dopo
1 settimana dal secondo trattamento
Assenza di pidocchi
=
Presenza di pidocchi
=
TRATTAMENTO EFFICACIE
APPLICAZIONE CORRETTA?
TRATTAMENTO ALTERNATIVO:
se le prime applicazioni sono state a base
di pietrine, passare a malathion
SÌ =
RESISTENZA
NO =
INFORMARE
IL PAZIENTE
Presenza di pidocchi vivi
e assenza di lendini
=
RE-INFESTAZIONE
CONTROLLARE
I CONTATTI
box 2
to ad un altro. Come già anticipato, una delle possibili cause di inefficacia è
la resistenza, dovuta a mutazioni genetiche dei pidocchi, sviluppatasi nei
confronti dei prodotti più impiegati ossia piretrine e permetrina2. Le procedure da seguire in caso di infestazione sono descritte nello schema 1.
EFFICACIA DEI PRODOTTI
Un elemento importante ai fini dell’efficacia del trattamento è la formulazione del prodotto3. Sono da preferirsi gel, schiume, creme e lozioni per
il maggiore potere penetrante nelle uova. Nel caso di lozioni alcoliche, va ricordato che possono essere controindicate negli asmatici, poiché potenziale
causa di broncospasmo (tabella 2/a). Gli shampoo sono sconsigliati in quanto
vengono diluiti in acqua ed il tempo di contatto è troppo breve per esercitare
un’azione ottimale. Le polveri non penetrano le uova ed è molto difficile effettuarne una distribuzione omogenea su tutta la capigliatura (tabella 2/b).
L’efficacia dipende anche dal corretto utilizzo del prodotto, che va applicato in giusta quantità ed in modo uniforme. È bene utilizzare la pettinella o un
pettine a denti fitti, per impregnare i capelli ciocca per ciocca, senza dimenticare di trattare tutto il cuoio capelluto. È inoltre indispensabile rispettare il
tempo di applicazione del prodotto, dai 10–15 minuti fino a qualche ora. Il trattamento va ripetuto a distanza di 7-10 giorni, impiegando lo stesso prodotto.
Nessuno dei prodotti in commercio, utilizzato “in vivo”, possiede la capacità di uccidere tutte le uova, per cui è consigliabile, dopo il primo trattamen-
NOTIFICA: A CHI COMPETE?
I medici che diagnosticano l’infestazione
hanno l’obbligo (D.M. 15/12/90) della notifica
presso al Servizio Igiene Sanità Pubblica
(SISP) del Dipartimento di Prevenzione.
La pediculosi rientra tra le malattie per le
quali sono applicabili le “misure di profilassi per esigenza di sanità pubblica”, vale a
dire misure di prevenzione, sia a livello individuale sia collettivo che permettono l’interruzione della catena di contagio.
È raro che ci si rivolga al proprio medico per
un problema di pediculosi: spesso è il farmacista l’unico sanitario consultato al riguardo.
Il farmacista non ha alcun obbligo di notifica ma riveste un ruolo molto importante sia nel consigliare i prodotti da utilizzare,
sia sottolineando l’importanza di avvertire
subito tutte le comunità frequentate dal soggetto, sia suggerendo di far controllare tutti
i componenti della famiglia dal medico del
Distretto o dal medico curante.
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tabella 1
PETTINI PER RIMOZIONE MECCANICA
PRODOTTO / CARATTERISTICHE
COMMENTO
COSTO (7)
Assy
Pettine in acciaio con denti fitti, lunghi,
microscanalati.
Utile sia in combinazione che in alternativa a trattamenti di tipo chimico. Lavabile in acqua calda. Presenta microscanalature.
18,50
BaByliss
Pettine elettrico.
Abbina il metodo meccanico ad un’attività elettrica, che il produttore dichiara rendere il
pidocchi incapaci di riprodursi. Non risultano dati di maggiore efficacia. Controindicato in
portatori di pacemaker e malati cardiaci.
Combylice
Pettine in metallo e plastica a denti lunghi
fitti, con micro-tessitura.
Utile sia in combinazione che in alternativa a trattamenti di tipo chimico. Lavabile in acqua calda. Presenta una microtessitura dei denti.
Lendix
Pettine in acciaio a denti fitti e lunghi.
Utile sia in combinazione che in alternativa a trattamenti di tipo chimico. Lavabile in acqua calda.
12,00
Mom pettine
Pettine a denti fitti in plastica.
Pettinella per crosta lattea. Da verificare se meno efficace rispetto ad altre tipologie di
pettine. Visivamente gli spazi tra un dente e l’altro sono maggiori rispetto ad altri.
3,60
19,90
8,70
to, l’eliminazione meccanica delle uova rimaste. A tale scopo possono essere utilizzati i pettini a denti fitti (tabella 1).
Per facilitare il distacco delle uova si possono inumidire i capelli con acqua
ed un po’ di aceto, quindi passare più volte ciocca per ciocca, pulendo il pettine tra una passata e l’altra sotto il getto d’acqua corrente, meglio calda.
L’operazione richiede almeno mezz’ora, tutti i giorni per due settimane. L’aceto non va impiegato né subito prima né subito dopo l’utilizzo di un pediculocida poiché può renderlo inattivo. In alternativa, le lendini possono essere sfilate a capelli asciutti una ad una con le dita o si può tagliare il singolo capello. Non è necessario tagliare tutti i capelli.
box 3
GRAVIDANZA E ALLATTAMENTO
In questi casi si può effettuare, pur con i limiti già citati, la rimozione totalmente
manuale sia delle uova che dei pidocchi.
Nel caso di un trattamento di tipo chimico,
seguendo le indicazioni della letteratura
disponibile e le raccomandazioni degli organismi internazionali (Centre of Disease
Control), la scelta ricade sull’impiego di
prodotti a base di permetrina, più sicuri in
gravidanza. La permetrina è infatti scarsamente assorbita dalla cute intatta (< 2%) e
non ha dimostrato attività teratogena nell’animale o nell’uomo. Riguardo all’allattamento, il passaggio al latte materno è risultato scarso negli studi sugli animali e, anche se non esistono dati relativi all’uomo, si
può supporre che il suo utilizzo sia relativamente sicuro. Per quanto riguarda il dimeticone, non risulta assorbito per via transdermica, quindi il suo uso potrebbe essere
considerato in gravidanza.
RIMOZIONE MECCANICA
La rimozione meccanica di uova e pidocchi può essere un’alternativa
in caso di controindicazioni o d’intolleranza ai prodotti di tipo chimico, al di
fuori di questi casi non sembra corretto consigliarla (box 3). La rimozione
meccanica associata al trattamento chimico aumenta il successo della
terapia6. Non risultano disponibili, studi sull’efficacia di un tipo di pettine rispetto ad un altro che giustifichino le differenze di prezzo rilevate. I produttori dovrebbero inoltre dichiarare la distanza tra un dente e l’altro (dato
difficilmente rilevabile al solo esame visivo), elemento che sembrerebbe influenzare l’efficacia del pettine stesso. Un recente contributo sulla comparazione della rimozione meccanica rispetto al trattamento chimico (permetrina o malathion) è stato fornito da uno studio4 in cui emerge una maggiore efficacia della rimozione meccanica (57%) effettuata con un particolare
kit di pettini (non disponibili in Italia). Tuttavia la scarsa efficacia rilevata
per i prodotti chimici (13%) ne fa supporre un loro utilizzo inadeguato oppure un bias di selezione. È però verosimile che la rimozione meccanica sia
un trattamento di per sé efficace5.
L’ALTERNATIVA: DIMETICONE 4%
Una promettente alternativa presentata da un recente studio7 è la lozione di dimeticone. Nello studio è stata impiegata una lozione al 4%, applicata per due volte a distanza di 7 giorni. Ogni applicazione prevede un
tempo di contatto di 8 ore o tutta la notte. L’efficacia della lozione è stata
confrontata con una lozione di fenotrina allo 0,5%, mantenuta sulla capi-
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OSSERVATORIO FARMACEUTICO < 175
tabella 2/a
box 4
PEDICULOCIDI: PRODOTTI CONSIGLIABILI
DIMETICONE 4%:
PREPARAZIONE GALENICA
PRINCIPIO
ATTIVO
NOME
COMMERCIALE
CONCENTRAZIONE
PRINCIPIO ATTIVO
COSTO
(7)
1%
8,60
0,4%
11,50
PIRETRINE
Permetrina
NIX crema fluida
Fenotrina
MOM gel
MILICE schiuma
Pietrine 0,165%*
Piperonilbutossido 1,65%
13,90
CRUZZY lozione**
Bioalletrina 0,18%*
Piperonilbutossido 0,6%
9,80
Piretrine +
Piperonilbutossido
MALATHION
AFTIR
gel antiparassitario
0,50%
13,50
4%
9,00***
DIMETICONE
Dimeticone 4%
lozione galenica
* Le concentrazioni ottimali delle associazioni con piperonilbutossido non sono note
** Lozione alcolica, controindicata negli asmatici
*** Il prezzo è riferito a 100 ml di lozione ed è indicativo, poiché in parte dipende dal costo dei componenti, che variano a seconda della ditta fornitrice.
gliatura per 12 ore o tutta la notte. Nel gruppo trattato con dimeticone i soggetti curati sono risultati 84 su 121 (69%), mentre nel gruppo trattato con
fenotrina i soggetti erano 90 su 116 (78%). Pur con una percentuale di efficacia inferiore a fenotrina, il dimeticone risulta essere una sostanza attiva contro i pidocchi, meno irritante rispetto ai prodotti disponibili e priva
di problemi di resistenza da parte dei parassiti. In Italia non sono disponibili prodotti industriali preconfezionati a base di dimeticone al 4%. È
quindi necessario predisporre una preparazione galenica, che può essere
eseguita in farmacia su prescrizione medica (box 4).
A completamento del quadro illustrato, si segnala che uno studio8 ha confrontato la permertina all’1% topica e il trimetoprim/sulfametoxazolo per
os, da soli o in associazione, per la pediculosi del capo. I risultati indicano
una maggiore efficacia dell’associazione, antibiotico per bocca più soluzione topica. Se ne sconsiglia però l’utilizzo per gli effetti collaterali che
una terapia orale comporta e per il possibile instaurarsi di resistenze. In
Italia, inoltre, i prodotti farmaceutici a base di trimetoprim/sulfametoxazolo non sono autorizzati per questa indicazione.
Oltre ai prodotti chimici sopra descritti, di recente sono stati introdotti nel
mercato italiano dei prodotti a base di principi attivi naturali (Paranix, SOS
Pidok), che vantano la capacità di soffocare i pidocchi, arrivando ad ucciderli. Nelle confezioni viene fornito anche un pettine a denti fitti, da utilizzare in combinazione con il prodotto. Per stabilire la loro reale efficacia
manca uno studio di confronto rispetto alla semplice rimozione meccanica
con il medesimo pettine. Pertanto, al momento, non possono rappresentare una valida alternativa ai prodotti prima indicati.
PRODOTTI PER LA PREVENZIONE
In commercio sono disponibili numerosi prodotti che vantano un’azio-
FORMULA
1. Dimetil polisilossano 4%
2. Ciclometicone q.b. a 100% (m/m)
Secondo la Legge n. 94/98, il medico può
prescrivere (e di conseguenza il farmacista
può allestire) preparazioni magistrali esclusivamente a base di principi attivi presenti
nelle Farmacopee Europee dei Paesi dell’Unione Europea. Se la preparazione magistrale è destinata all’uso esterno, può includere principi attivi diversi da quelli di cui
sopra, qualora siano contenuti in prodotti
cosmetici regolarmente in commercio nei
Paesi dell’Unione Europea.
CARATTERISTICHE DELLE SOSTANZE
1. Dimetil polisilossano (dimeticone, polidimetilsilossano): prodotto di polimerizzazione (idrolisi e policondensazione) del diclorodimetilsilano e clorotrimetilsilano,
con grado di polimerizzazione di 20
<n<.400, avente PM = 14 000 - 21 000. Ne esistono tipi diversi, distinguibili dal numero
generalmente posto dopo il nome della sostanza, il quale indica il valore della viscosità nominale. Trattasi di fluidi incolori idrorepellenti con una bassa tensione superficiale. Sono iscritti nelle seguenti Farmacopee: BP, FUI, PH, EUR, PH, FR, USP.
2. Ciclometicone: silicone ciclizzato. È ottenuto per condensazione delle parti terminali del polimero siliconico, con formazione
di un ottametiltetrasilossano ciclico; è possibile anche ottenere il pentamero. Trattasi
di fluidi incolori non untuosi idrorepellenti
con bassa tensione superficiale. Largamente impiegati nell’industria cosmetica perché atossici e ad elevata DL50 e non penetranti attraverso la cute.
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tabella 2/b
PEDICULOCIDI: PRODOTTI SCONSIGLIABILI PER LA FORMULAZIONE INADEGUATA
PRINCIPIO
ATTIVO
NOME
COMMERCIALE
CONCENTRAZIONE
PRINCIPIO ATTIVO
COSTO (7)
PIRETRINE
Fenotrina
Fenotrina +
Tetrametrina
Piretrine +
Piperonilbutossido
BIBLIOGRAFIA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
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Ferri M e Carpeggiani A. Occhio al pidocchio. Dialogo sui Farmaci 2001; 3: 120-124.
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with 4% dimeticone lotion: randomised controlled
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Ronaldo B. Head lice infestation: single drug versus combination therapy con one percent permethrin and trimethoprim/sulfamethoxazole. Pediatrics 2001; 107: E30.
Si ringraziano il Prof. Realdon di
Padova e il dott. Padovani di Verona per la gentile consulenza prestata nella stesura dell’articolo.
CRUZZY shampoo
potenziato alla sumitrina
0,5%
9,80
MEDIKER A.P. shampoo
antiparassitario
0,23%
9,50
MOM
shampoo schiuma
0,3%
10,20
MOM shampoo
Fenotrina 0,368%
Tetrametrina 0,276%
9,00
NEOMOM polvere
antiparassitaria
Fenotrina 0,4%
Tetrametrina0,4%
6,65
CRUZZY shampoo
Bioalletrina 0,075
Piperonilbutossido 0,5%
9,80
ne preventiva del contagio. Si tratta di prodotti a base di benzoato di benzile (Mom lozione), sostanza impiegata come repellente per zanzare e mosche, oppure a base di estratti vegetali, che creerebbero un ambiente sfavorevole all’insediamento dei pidocchi. Tali affermazioni, non sono supportate da rigorosi studi. La mancata efficacia di questi prodotti si può tradurre in un’inutile spesa, e, soprattutto, in una riduzione del controllo del
capo. D’altro canto, anche l’impiego di prodotti più o meno efficaci, indicati
per il trattamento (tabella 2/a e 2/b), deve avvenire solo in caso di infestazione dato che, se utilizzati in modo indiscriminato e con frequenza ingiustificata, favoriscono l’insorgere di resistenze esponendo le persone ad antiparassitari inutili.
CONCLUSIONI
Sul mercato italiano sono disponibili numerosi prodotti per la pediculosi. Solo 5 di questi, più una preparazione galenica, sono consigliabili (tabella
2/a). Agli sconsigliabili, per inadeguatezza nella formulazione elencati nella
tabella 2/b, si aggiungono anche quelli di non dimostrata efficacia (Pre Aftir
lozione, Pre Aftir olio shampoo, Aftir shampoo, Freelice shampoo, Step 2, Seres olio di pid, Paranix, S.O.S. Pidok) e con inadeguata concentrazione del
principio attivo di per sé efficace, il Pre clean Mom (0,4% di permetrina), che
viene indicato per la disinfestazione degli indumenti dei soggetti colpiti.
L’industria farmaceutica, in questi ultimi anni ha commercializzato per lo
più prodotti ad attività preventiva la cui efficacia non è scientificamente
supportata. La politica perseguita pare rispondere più all’esigenza del marketing di coprire una fetta di mercato incline all’acquisto d’impulso o preda
del “panico pidocchi”, anziché offrire nuovi prodotti di documentata efficacia a prezzi inferiori agli attuali.
Il Ministero della Salute e l’AIFA dovrebbero garantire un adeguato controllo, limitando le autorizzazioni a quelli di comprovata efficacia ed impedendo che i messaggi pubblicitari esaltino effetti non documentati, con parole
talvolta fuorvianti.