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Spett.le
Associazione Teatro in Movimento - Moviteatro
“Spazio Teatro Rem” Via Leopardi 3. 20021. Bollate.
Milano
Tel. 0249782935 cel. 331 1408151
CF 93545400157 PI:09259010966
[email protected] www.spazioteatrorem.it
Il/La sottoscritto/a _________________________________ , nato/a a __________________ (___) il____________ ,
residente a __________________________ CAP ___________ Prov. _____ Via/Piazza________________________________n._____
Codice Fiscale _______________________________
telefono ______/________________ , cellulare ______/________________ ,
e-mail ______________________________ ,
per conto proprio
quale esercente la potestà genitoriale sul minore _
_______________________________ nato/a a __________________ (___) il___________ ,
residente
a
__________________________
Via/Piazza___________________________________________ n. ____ ,
Codice Fiscale _______________________________ ,
CAP
___________
Prov.
_____
CHIEDE
di poter essere ammesso in qualità di socio all’Associazione “ Teatro in Movimento-Moviteatro” e
DICHIARA
•
•
•
di aver preso visione dello Statuto dell’Associazione e dei Regolamenti interni dello “Spazio Teatro REM” e
di accettarli e rispettarli in ogni loro punto;
di impegnarsi al pagamento della quota associativa annuale e dei contributi associativi a seconda
dell’attività scelta;
di acconsentire al trattamento dei dati personali da parte dell'Associazione, ai sensi dell’art. 13 D.lgs. n.
196/2003. In particolare si presta il consenso al trattamento dei dati personali per la realizzazione delle
finalità istituzionali dell’Associazione, nella misura necessaria all’adempimento di obblighi previsti dalla
legge e dalle norme statutarie
•
•
Luogo e data _____________________
Firma ________________________
al trattamento, anche a mezzo internet, del materiale inerente a spettacoli e corsi effettuati dal sottoscritto
(fotografie, filmati, nomi…) a fini promozionali della attività in cui prendo parte.
Luogo e data _____________________
Firma ________________________
alla comunicazione dei miei dati anagrafici ad Enti ai quali l’associazione è affiliata
Luogo e data _____________________
Firma _______________________