Prevenzione della stipsi nella popolazione anziana

Transcript

Traduzione a cura di
Massimo Rivolo – Infermiere esperto
in Wound Care. [email protected]
Azienda Ospedaliero-Universtiaria di
Bologna Policlinico S.Orsola Malpigli Italia www.evidencebasednursing.it
Prevenzione della stipsi
nella popolazione anziana
1
2
Program Team:
Tazim Virani, RN, MScN, PhD(candidate)
Program Director
Josephine Santos, RN, MN
Program Coordinator
Stephanie Lappan-Gracon, RN, MN
Program Coordinator – Best Practice Champions Network
Heather McConnell, RN, BScN, MA(Ed)
Program Manager
Jane M. Schouten, RN, BScN, MBA
Program Coordinator
Bonnie Russell, BJ
Program Assistant
Carrie Scott
Administrative Assistant
Julie Burris
Administrative Assistant
Keith Powell, BA, AIT
Web Editor
Registered Nurses’ Association of Ontario
Nursing Best Practice Guidelines Program
111 Richmond Street West, Suite 1100
Toronto, Ontario M5H 2G4
Website: www.rnao.org/bestpractices
3
Revision Panel Members (2005)
Jean Benton,
Christina Madigan, RN
RN(EC), BScN, PHCNP, CGN(C), NCA
Team Leader
Primary Health Care Nurse Practitioner
County of Renfrew Municipal Homes
for the Aged Bonnechere Manor (Renfrew)
and Miramichi Lodge (Pembroke), Ontario
Clinical Resource Nurse
Sisters of Charity of Ottawa Health Services –
Saint Vincent Hospital Site
Complex Continuing Care Program
Ottawa, Ontario
Melissa Northwood, RN, MSc,
GNC(C), NCA
Jennifer Skelly, RN, PhD
Clinical Educator
St. Peter’s Hospital
Hamilton, Ontario
Associate Professor
School of Nursing
McMaster University
Director, Continence Program
St. Joseph’s Healthcare
Hamilton, Ontario
Jenny Ploeg, RN, PhD
Associate Professor
School of Nursing
Faculty of Health Sciences
McMaster University
Hamilton, Ontario
Barbara Cassel, RN, MN, GNC(C)
Advanced Practice Nurse
West Park Healthcare Centre
Toronto, Ontario
Laura Robbs, RN, BScN, ET, NCA,
Staff Nurse
Specialty Care Woodhall Park
Brampton, Ontario
MN(cand)
Nurse Continence Advisor
Trillium Health Centre – Queensway Site
Etobicoke, Ontario
Stephanie Lappan-Gracon, RN, MN
Kathleen Romano, RN, NCA
Linda Gray, RN
Facilitator, Program Coordinator
Toronto, Ontario
Adult and Pediatric Urology and
Incontinence Treatment Centre
Thunder Bay, Ontario
Cathy Lyle, RN, MSc, GNC(C)
Anita Saltmarche, RN, MHSc
Clinical Nurse Specialist
Providence Continuing Care Centre
St.Mary’s of the Lake Hospital Site
Kingston, Ontario
Josephine Santos, RN, MN
President – Health Care Associates
Toronto, Ontario
Facilitator, Program Coordinator
Toronto, Ontario
Declaration of interest and confidentiality were made by all
members of the guideline revision panel.
Further details are available from the Registered Nurses
Association of Ontario.
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Shirley Whitfield, RN, BScN, NCA
The RNAO also wishes to acknowledge
Diane Legere, RN, APCCN, BScN,
MScN(candidate) for her work as a
ResearchAssistant in conducting the quality
appraisal of the literature and preparation of
evidence tables for the revision of this
guideline.
Nurse Consultant, Geriatrics
Geriatric Assessment Program
Windsor Regional Hospital – Western
Campus
Windsor, Ontario
Original Contributors
Development Panel Members (2000)
Shirley Whitfield, RN, BScN, NCA
Jean Benton, RN(EC), BScN, CGN(C),
NCA
Nurse Consultant
Windsor Regional Hospital
Windsor, Ontario
Team Leader
Primary Health Care Nurse Practitioner
County of Renfrew
Bonnechere Manor (Renfrew) and
Miramichi Lodge (Pembroke), Ontario
Kathleen Romano, RN, NCA
Nurse Continence Advisor/
Clinical Resource Nurse
Saint Elizabeth Health Care
Jennifer Skelly, RN, PhD
Associate Professor
School of Nursing
McMaster University
Hamilton, Ontario
Jenny Ploeg, RN, PhD
Sue O’Hara, RN, MScN
Nurse Practitioner/Clinical Nurse Specialist
St. Joseph’s Health Care, Parkwood Hospital
London, Ontario
Assistant Professor, Researcher
McMaster University
Hamilton, Ontario
Anita Saltmarche, RN, MHSc
Linda Gray, RN
Vera M. Davis Community Care Centre
Bolton, Ontario
President, Health Care Associates
Toronto, Ontario
Clinical Associate
Faculty of Nursing
University of Toronto
Toronto, Ontario
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Riconoscimento
La Registered Nurses’ Association of Ontario desidera riconoscere ai seguenti individui e/o gruppi il
loro contributo nella revisione di questa nursing best practice guideline e il prezioso feedback
instaurato durante l'iniziale sviluppo di questo documento (2000-2002):
Kim Belluz
Staff Nurse, Nurse Continence Advisor, Saint Elizabeth Health Care,
Marg Brunetti
Nutritionist, Windsor Regional Hospital, Windsor, Ontario
Tish Butson
Clinical Nurse Specialist, Hamilton Health Sciences Corporation, Hamilton, Ontario
Merrill Carmichael
Consumer Reviewer
Catherine Duncan
Director of Care, Vera M. Davis Community Care Centre, Bolton, Ontario
Mary Edwards
Director, Seniors Health, Hamilton Health Sciences Corporation, Hamilton, Ontario
Pat Ford
Clinical Nurse Specialist, St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario
Nenita Gepraegs
Staff Nurse, Vera M. Davis Community Care Centre, Bolton, Ontario
Barb Gray
Nurse Manager, Victorian Order of Nurses, Niagara Branch, Niagara Falls, Ontario
Helen Johnson
Physiotherapist, Geriatric Assessment Program, Windsor Regional Hospital,
Windsor, Ontario
Penny Keel
Consumer Reviewer
Linda Keery
Clinical Nurse Specialist, Nurse Continence Advisor, Hamilton Health Sciences
Corporation, Hamilton, Ontario
Dr. Niedoba
Medical Director, Vera M. Davis Community Care Centre, Bolton, Ontario
Janis North
Executive Director, Victorian Order of Nurses, Hamilton, Ontario
Melissa Northwood
Staff Nurse, Nurse Continence Advisor, Hamilton Health Sciences Corporation,
Hamilton, Ontario
Donna Pickles
Staff Nurse, St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario
Susan Pilatzke
Nurse Manager, Saint Elizabeth Health Care, Thunder Bay, Ontario
Ida Porteous
Nurse Manager, St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario
Meg Reich
Program Manager, Windsor Regional Hospital, Geriatric Assessment Program,
Windsor, Ontario
Dr. P. Soong
Family Physician, Windsor Regional Hospital, Geriatric Assessment Program,
Windsor, Ontario
Dr. S. Pierre
Soucie Chief, Medical Staff, Sisters of Charity of Ottawa Health Services, Ottawa,
Ontario
Barb Swail
Joe Taylor
Staff Nurse, Windsor Regional Hospital, Windsor, Ontario
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Kathy Topping
La RNAO desidera inoltre riconoscere alle seguenti organizzazioni di Londra e Ontario, per il loro
ruolo di pilot testing delle linee guida originali:
Chateau Gardens Queens
Chelsea Park Retirement Community
Extendicare, London
London Health Sciences Centre
St. Joseph’s Health Care, Parkwood Hospital
RNAO riconosce sinceramente la leadership e la dedizione degli infermieri ricercatori che hanno
diretto la fase di valutazione di questa Nursing Best Practice Guideline nell’anno 2000.
Principal Investigators:
Dr. Nancy Edwards, Dr. Barbara Davies – University of Ottawa
Evaluation Team Co-Investigators:
Dr. Maureen Dobbins, Dr. Jenny Ploeg, Dr. Jennifer Skelly –
McMaster University
Dr. Patricia Griffin – University of Ottawa
7
Disclaimer
Queste linee guida di miglior pratica sono relative solo alla pratica infermieristica e non progettate per
entrare nel merito dell’efficienza fiscale. Queste linee guida non sono obbligatorie per gli infermieri ed
il loro uso dovrebbe essere flessibile per conformarsi ai desideri degli assistiti, delle loro famiglie e
delle situazioni locali. Esse non costituiscono un dovere o l’esenzione da un dovere. Mentre è stato
fatto ogni sforzo per assicurare l’accuratezza dei contenuti al momento della pubblicazione, nessuno
degli autori né la Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO) danno garanzie sull’accuratezza
dell’informazione in esse contenuta né accettano responsabilità rispetto a perdita, danno, infortunio o
esborsi derivati da errori od omissioni nei contenuti di questo lavoro. Eventuali riferimenti a specifici
prodotti farmaceutici, presenti in questo documento e prodotti a scopo esemplificativo, non devono
essere impiegati in senso pubblicitario per nessun prodotto.
Copyright
Prima pubblicazione gennaio 2002 dalla Registered Nurses’ Association of Ontario. Questo documento
è stato revisionato a marzo 2005.
Fatta eccezione per alcune parti per le quali appare la proibizione o la limitazione di copia, il resto di
questo documento può essere riprodotto e pubblicato in ogni modalità, anche elettronica per scopi
formativi o non commerciali, senza richiedere il consenso o il permesso della Registered Nurses’
Association of Ontario, garantendo che sia esplicitamente dichiarata la fonte citando la Registered
Nurses’ Association of Ontario (2005).
Registered Nurses’ Association of Ontario (2005). Prevention of Constipation in the Older Adult
Population. (Revised). Toronto, Canada: Registered Nurses’ Association of Ontario.
Preventi
on of Constipation in the Older Adult Population
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Come si usa questo documento
Questa linea guida di migliore pratica infermieristica, è un documento completo che
fornisce le risorse necessarie a supportare l’evidenza di miglior pratica infermieristica. Il documento
deve essere analizzato e applicato tanto sulla base dei bisogni specifici dell’organizzazione pratica
locale quanto sui bisogni e i desideri dei clienti.
Le linee guida non devono essere applicate come fossero un libro di cucina, ma usate come strumento
di assistenza sia per decidere l’erogazione di cure individualizzate, sia per assicurare che le strutture e i
supporti siano idonei a provvedere la miglior cura possibile.
Infermieri, altri professionisti della sanità ed amministratori che coordinano e facilitano i cambiamenti
nella pratica troveranno questo documento un importante strumento per lo sviluppo delle politiche,
delle procedure, dei protocolli, dei programmi educativi, della valutazione e della documentazione, ecc.
E’ raccomandato l’utilizzo delle linee guida di miglior pratica come una risorsa. Non e’ necessario, nè
pratico, che ogni infermiere abbia una copia dell’intera linea-guida.
Gli infermieri che provvedono direttamente alla cura del cliente troveranno benefici nel visionare le
raccomandazioni, le evidenze che supportano le stesse ed i processi che sono stati usati per lo sviluppo
delle linee guida. Tuttavia è altamente raccomandato che l’organizzazione pratica pubblichi queste
linee guida sotto forma di opuscoli che possano essere facilmente e quotidianamente usati dagli utenti.
Questa linea guida ha diversi formati proposti proprio per essere adattabili all’ambiente e al tipo di
lavoro.
Le organizzazioni che desiderano usare la linea guida possono decidere di farlo in diversi modi:
• Valutare la pratica infermieristica e le pratiche sanitarie in vigore usando le raccomandazioni
della linea guida di riferimento.
• Identificare le raccomandazioni che indirizzano verso i bisogni individuati o le lacune del
servizio.
• Organizzare sistematicamente un piano di implementazione delle raccomandazioni usando in
associazione strumenti e risorse.
RNAO è interessata a capire come Lei ha implementato questa linea guida. Per favore ci contatti per
condividere con Noi la Sua storia. Le risorse per l'implementazione saranno disponibili attraverso il sito
web RNAO all'indirizzo www.rnao.org/bestpractices per assistere gli individui e le organizzazioni
nell'implementazione delle linee guida di miglior pratica.
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Indice
Riassunto delle raccomandazioni
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Interpretazione delle evidenze
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Responsabilità dello sviluppo delle linee guida
15
Obiettivi e scopi
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Processo di sviluppo originale delle linee guida – 2000
17
Processo di revisione – 2005
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Definizione dei termini
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Background
23
Raccomandazioni per la pratica
24
Raccomandazioni per l’educazione
34
Raccomandazioni per l’Organizzazione & la politica
35
Lacune della ricerca e implicazioni future
37
Valutazione e monitoraggio delle linee guida
38
Strategia per l’implementazione
41
Processo di Aggiornamento/Revisione delle linee guida
43
Riferimenti
44
Bibliografia
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10
Appendice A: Strategie di ricerca dell’Evidenza Esistente
49
Appendice B: Prevenzione della Costipazione – Algoritmo
53
Appendice C: Esempio di Record per l’Eliminazione Intestinale
54
Appendice D: Valore delle fibre nella dieta per cibi selezionati
57
Appendice E: Cibi ricchi di fibra
60
Appendice F: Svegliati e vai con i biscotti
Appendice G: Risorse per avere Informazioni sulla stipsi
62
64
Appendice H: Descrizione del Toolkit
65
11
Riassunto delle Raccomandazioni
RACCOMANDAZIONI
Raccomandazioni
nella pratica
*LIVELLO DELL’EVIDENZA
1.0 Valutare la stipsi attraverso una storia completa del paziente
2.0 Ottenere informazioni riguardo:
Usuale quantità e tipo di liquidi introdotti giornalmente, con
particolare attenzione alla quantità di caffeina e alcool
Ordinaria introduzione di fibra e quantità di cibo ingerito
Ogni patologia medica e/o chirurgica pertinente che può
essere relativa alla stipsi come: disturbi neurologici, diabete,
ipotiroidismo, insufficienza renale cronica, emorroidi, ragadi,
diverticolosi del colon , sindrome da intestino irritabile,
precedente chirurgia sull’intestino, depressione, demenza o
confusione acuta.
3.0 Registrare i farmaci che assume il cliente per identificare
quelli che possono aumentare i rischi di sviluppo della
stipsi, inclusi l’uso cronico di lassativi e la pregressa
assunzione di lassativi.
3.1 Stimare il rischio polifarmacologico, inclusa la
duplicazione di prescrizioni, farmaci da banco e i loro
effetti collaterali
4.0 Identificare le abilità funzionali del cliente riferite alla
mobilità, alimentazione, idratazione, e condizioni mentali
relative alle capacità di comunicare i bisogni e seguire
semplici istruzioni.
5.0 Condurre un accertamento fisico dell'addome e del retto.
Valutare la forza muscolare addominale, suoni
dell’intestino, massa addominale, costipazione/fecalomi,
emorroidi e riflesso anale intatto.
6.0 Prima di iniziare con il protocollo per la stipsi, identificare
le caratteristiche delle evacuazioni (frequenza e carattere
delle feci, momento abituale dell’evacuazione), episodi
di stipsi e/o incontinenza, assunzione abituale di liquidi e
alimenti (tipo di liquidi e quantità) e metodo per evacuare,
mediante l’uso di un diario settimanale delle evacuazioni.
7.0 L'introduzione di liquidi dovrebbe essere compresa tra
1500-2000 millilitri (ml) al giorno. Incoraggiare il cliente ad
assumere sorsi di liquidi durante tutta la giornata, e ogni
qualvolta sia possibile minimizzare bevande alcoliche e a
base di caffeina.
8.0 L’assunzione di fibra dovrebbe variare da 25 a 30 grammi al
giorno.
12
IV
IV
III
III
III
IV
IV
III
III
Raccomandazioni
nell’educazione
L’introduzione di fibra dovrebbe essere gradualmente
aumentata una volta che il cliente assume liquidi in modo
costante nell’ordine di 1500 ml/24 ore. La consultazione
con un dietologo è altamente raccomandata.
9.0 Promuovere l’evacuazione regolare e costante ogni giorno
sulla base “del primo pasto”. Salvaguardare il riserbo
visivo ed uditivo del cliente quando è in bagno.
9.1 La posizione squat dovrebbe essere usata per facilitare il
processo di defecazione. Per i clienti che non sono in grado
di usare il bagno (es. costretti a letto) simulare la posizione
accosciata (squat) mettendo il cliente sdraiato nella
posizione laterale sinistra, curvando le ginocchia e
avvicinando le gambe verso l'addome.
10.0 L'attività fisica dovrebbe essere impostata in base alle
abilità fisiche dell'individuo, condizioni di salute,
preferenza personale, inoltre dovrebbe essere fattibile per
essere certi che l’individuo possa praticarla. La
frequenza, l'intensità e la durata dell’esercizio
dovrebbero essere adattate alla tolleranza di cliente.
10.1 Per gli individui che hanno una completa o ridotta
mobilità è raccomandato camminare (15-20 minuti
una o due volte al giorno; 30-60 minuti al giorno o da 3 a
5 volte alla settimana). Deambulare almeno 50 passi due
volte al giorno è raccomandato per individui con mobilità
limitata.
10.2 Per le persone incapace di camminare o che sono costrette a
letto, sono raccomandati esercizi come l’inclinazione
pelvica, rotazione del tronco verso il basso ed il singolo
sollevamento delle gambe.
11.0 Valutare la risposta del cliente e il bisogno di interventi in
corso, attraverso l’uso di un record per l’alvo che mostri:
frequenza, carattere e quantità delle evacuazioni, episodi di
costipazione /incontinenza fecale, utilizzo di lassativi
(orale e rettale). Valutare la soddisfazione del cliente
mediante pattern intestinali, e la percezione del cliente nel
conseguimento del fine relativo ai pattern.
12.0 Programmi di istruzione miranti a ridurre la stipsi e a
promuovere la salute intestinale dovrebbero essere
organizzati e sviluppati dagli infermieri con specifico
interesse o che hanno una preparazione avanzata nella
promozione della continenza (es.Nurse Continence Advisor,
Clinical Nurse Specialist, Nurse Clinician). Questi
programmi dovrebbero puntare a sensibilizzare tutti i livelli,
amministratori sanitari, clienti e famiglie/caregivers.
Per valutare l'efficacia del programma per la stipsi,
dovrebbero essere inclusi meccanismi di valutazione
integrati, come la gestione della qualità e verifiche nel
13
III
III
IV
IV
IV
IV
IV
processo di pianificazione.
Raccomandazioni
13.0 Le organizzazioni sono incoraggiate a stabilire un approccio
nell’Organizzazione
interdisciplinare per prevenire e gestire la stipsi.
e nella Politica
14.0 Le linee guida per la miglior pratica infermieristica possono
essere implementate efficacemente solamente dove vi è
adeguata pianificazione, risorse, supporti organizzativi ed
amministrativi, così come l’appropriato cambiamento
può avvenire mediante agevolatori specializzati.
L’implementazione della linea guida deve tenere conto
delle circostanze locali e dovrebbe essere disseminata
attraverso un programma formativo ed istruttivo. A questo
riguardo, RNAO (attraverso un panel di infermieri,
ricercatori ed amministratori) ha sviluppato il Toolkit:
L’implementazione delle Clinical Practice Guideline,
basato su evidenza disponibili, prospettive teoriche e
consenso. Il Toolkit è raccomandato per guidare
l’implementazione delle RNAO Nursing Best Practice
Guideline Prevenzione della Stipsi nella Popolazione
Anziana.
Vedere pagina 15 per il dettaglio “interpretazione delle evidenze”
14
IV
IV
Interpretazione delle Evidenze
Livello delle evidenze
Ia Evidenza ottenuta attraverso meta-analisi o revisioni sistematiche di trial randomizzati e
controllati
Ib Evidenza ottenuta da almeno un trial randomizzato e controllato
IIa Evidenza ottenuta da almeno uno studio ben disegnato senza randomizzazione
IIb Evidenza ottenuta da almeno un altro tipo di studio ben disegnato quasi sperimentale senza
randomizzazione
III Evidenza ottenuta da uno studio descrittivo non sperimentale ben disegnato, come uno
studio comparativo, studi correlati, case studies
IV Evidenze ottenute da reports di comitati d’esperti o opinioni e/o esperienze cliniche di
autorità rispettate
Responsabilità dello sviluppo delle linee guida
The Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO), con il finanziamento da parte del
Governo dell’Ontario, ha intrapreso un programma a lungo termine di sviluppo, implementazione
pilota, valutazione e disseminazione di linee guida di miglior pratica infermieristica. Una delle aree di
forza è sulla prevenzione della costipazione nella popolazione anziana. Questa linea guida fu
originariamente stilata nel 2002 e successivamente revisionata nel 2005 da parte di un gruppo di
infermieri e ricercatori convocati da RNAO, che condussero il proprio lavoro indipendentemente da
ogni condizionamento o influenza da parte del Governo dell’Ontario.
La prevenzione e la riduzione della stipsi sono considerati un intervento chiave nella prevenzione e
gestione dell'incontinenza urinaria. Per questa ragione, questa linea guida è stata revisionata
congiuntamente con la nursing best practice guideline Promuovere la Continenza Usando lo
Svuotamento Guidato (RNAO, 2005). Questa linea guida è disponibile effettuando il download dal sito
web della RNAO (www.rnao.org/bestpractices), o acquistandola direttamente dalla RNAO.
La linea guida per la miglior pratica infermieristica: Promuovere la
Continenza Usando lo Svuotamento Guidato è disponibile sul sito web
della RNAO: www.rnao.org/bestpractices
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Obiettivi e Scopi
Lo scopo di questa linea guida è di ridurre la frequenza e la gravità della stipsi nella popolazione
anziana attraverso l’idratazione, l’adeguata introduzione di fibre, le evacuazioni costanti e regolari e
l’attività fisica. Realizzando e mantenendo un modello d’eliminazione intestinale normale si preverrà la
stipsi, e si diminuirà l'uso dei lassativi, come conseguenza si realizzerà una migliore qualità della vita
per le persone anziane. Non vi è nessun consenso unanime sulla definizione di stipsi tra clinici e la
comunità scientifica (Koch, Voderholzer Klauser & Muller - Lissner,1997). Alcuni autori sostengono che
definire la stipsi sulla base dei sintomi può essere fuorviante (Probert, Emmett & Heaton, 1995).
Questa linea guida ha rilevanza in tutte le aree della pratica clinica, incluse le aree critiche, le comunità
e le strutture di lungo-degenza. Comunque le raccomandazioni dovrebbero essere implementate
cautamente con le persone che bevono meno che 1.5 litri di liquidi al giorno, o per quelli con disturbo
intestinale neurogenico (malattia del motoneurone).
Non applicare ai pazienti con restrizioni idriche, in nutrizione enterale, o su persone che ricevono cure
palliative o analgesia con narcotici. È importante indirizzare le persone ai necessari trattamenti in casi
di stipsi acuta ed impaction della feci prima di implementare questa linea guida.
La linea guida concentra le sue raccomandazioni su quattro aree: (1) Raccomandazioni Pratiche per
sostenere gli Infermieri e la pratica infermieristica; (2) Raccomandazioni Educazionali per sostenere le
competenze richieste per la pratica infermieristica; (3) Organizzazione e Raccomandazioni sulle
Politiche dirette al setting della pratica e dell’ambiente per facilitare la pratica infermieristica; (4)
Valutazione e Monitorizzazione degli indicatori.
Questa linea guida contiene raccomandazioni per i RNs (Registered Nurses) e per i RPNs (Registered
Practical Nurses) . E’ riconosciuto che cure efficaci per gli assistiti dipendono da un approccio
interdisciplinare e coordinato che contempli anche la comunicazione tra gli operatori sanitari e clienti,
tenendo sempre in considerazione le preferenze personali e ogni bisogno specifico del singolo assistito.
16
Processo dello sviluppo originale della linea
guida – 2000
Nel gennaio del 2000 fu istituito dalla RNAO un gruppo di infermieri con esperienza nella pratica
e nella ricerca relative alla costipazione e incontinenza urinaria.
Il panel cercò le migliori linee guida pubblicate sulla prevenzione della stipsi. Una iniziale ricerca fu
condotta col seguente criterio:
Linee guida in lingua inglese
Linee guida datate non prima del 1995
Linee guida strettamente inerenti al tema trattato
Linee guida basate sull’evidenze (es. contenenti riferimenti, descrizione delle evidenze, fonti delle
evidenze).
Linee guida disponibili, accessibili da reperire
Le linee guida furono valutate utilizzando lo “Strumento di valutazione delle linea guida pratiche
canadesi” (Appraisal Instrument for Canadian Clinical Practice Guidelines), che è uno strumento
adattato da Cluzeau, Littlejohns, Grimshaw, Feder & Moran (1997). Il gruppo di conseguenza
identificò le seguenti tre linee guida per l’uso come documenti base:

Hert, M. & Huseboe, J. (1996). Linea guida – Gestione della costipazione. Research-based
protocol.
University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Centre, Research
Dissemination Core.
Mentes, J. C. (1998). Iowa Guideline – Gestione dell’idratazione. Research based protocol.
University of Iowa Gerontological Nursing Interventions Research Centre, Research issemination
Core.
Sisters of Charity of Ottawa Health Services – Nursing Services (1996). Clinical practice
guidelines:Iigiene Intestinale. Ottawa, Canada: Sisters of Charity Ottawa Health Services.
Una revisione sistematica della letteratura pertinente fu condotta per aggiornare le evidenza relative
alla prevenzione della stipsi. E’ riconosciuto che le raccomandazioni riferite alla prevenzione della
costipazione mancano di una solida base di ricerca. Attraverso un processo di consenso e mediante
l’opinione degli esperti, le linee guida furono sviluppate. Vari gruppi di stakeholder, inclusi
consumatori, staff infermieristici, medici, dietologi, e amministratori fecero una revisione delle linee
guida ed un elenco degli stakeholders è incluso in questa linee guida. Questo orientamento fu raffinato
ulteriormente sei mesi dopo la fase pilota d’implementazione in reparti selezionati identificati mediante
un procedimento di adesione volontaria.
17
Nursing Best Practice Guideline
Processo di revisione –2005
The Registered Nurses’ Association of Ontario (RNAO) si è assunta l’impegno di assicurare
che questa linea guida di miglior pratica sia basata sulle migliori evidenze disponibili. Al fine di
raggiungere questo obiettivo è stato stabilito un monitoraggio e un processo di revisione per ogni linea
guida pubblicata.
Il personale per lo sviluppo delle linee guida ha fatto una rassegna degli abstract pubblicati nei
database chiave sul tema della prevenzione della stipsi, concentrandosi su revisioni sistematiche, trial
randomizzati e controllati (RCTs) e recenti linee guida pratico-cliniche su una base trimestrale fin da
quando furono pubblicate le originali le linee guida, Prevenzione della Stipsi nella Popolazione
Anziana. L’obiettivo di questa revisione era di identificare le evidenze che avrebbero potuto incidere
sulle raccomandazioni, richiedendo una totale revisione prima della registrazione triennale.
Durante il monitoraggio non fu identificata nessuna evidenza di questa natura e questa linea guida fu
revisionata/corretta come stilata originariamente.
Nel settembre 2004, fu convocato un gruppo di infermieri esperti nella stipsi, selezionato in una
gamma di ambiti (includendo: istituzioni, comunità e settori accademici)
Questo gruppo fu invitato a partecipare come agente di revisione e correzione della linea guida
Prevenzione della Stipsi nella Popolazione Anziana che fu originariamente pubblicata nel gennaio
2002. Questo gruppo comprendeva sia i membri che avevano sviluppato le linee guida originali, sia
altri specialisti consigliati.
Al gruppo fu dato il mandato di revisionare la linea guida, focalizzandosi su raccomandazioni e
evidenze correnti, mantenendo lo scopo originale del documento.
Questo lavoro portò a quanto segue:
Pianificazione

Furono identificati quesiti clinici per strutturare la ricerca della letteratura.
La ricerca dei termini fu stimolata dall’input del team leader per ogni raccomandazione della linea
guida.
La ricerca della letteratura fu condotta da un esperto in pubblicazioni medico-scientifiche.
Verifica di qualità

I risultati della ricerca furono revisionati da un assistente ricercatore assegnato al gruppo di lavoro
per l’inclusione/esclusione dei quesiti clinici. Consultare l’appendice A per una dettagliata
descrizione della strategia di ricerca.
Sono riportati gli studi/linee guida che hanno incontrato i criteri di inclusione/esclusione. La
verifica della qualità e lo scorporo dei dati furono condotti dall’assistente ricercatore. Questi
risultati furono riassunti e distribuiti al gruppo.
18
Gruppo di revisione

I membri del gruppo di lavoro revisionarono le tabelle dei dati ricavati, le revisioni sistematiche, e,
se opportuno, gli studi originali e le linee guida cliniche.
Come richiesto, furono identificate le raccomandazioni per le strategie di ricerca aggiuntive.
Attraverso un processo di discussione e consenso, furono identificate le raccomandazioni per le
revisione della linea guida.
Il gruppo di revisione trovò che non vi erano nuove evidenze significative. Comunque, furono
aggiornate le raccomandazioni originali e la discussione delle evidenze.
L’interpretazione originale delle evidenze (forza dell’evidenza A-C), è stata modificata in analogia
con i Livelli di Evidenza (livello Ia-IV) correntemente usati dalla RNAO.
Sono state incluse ulteriori appendici che devono essere usate come strumento per incrementare
l’applicazione della linea guida.
Definizione dei termini
Diario intestinale: Un diagramma di flusso che permetta di documentare la funzionalità
intestinale (frequenza delle evacuazioni, tipologia delle feci,quantità), introduzione di liquidi,
quantità di fibra assunta e uso di lassativi. Un'agenda per la funzionalità intestinale è usata per dati
di base che aiutano a determinare il tipo d’intervento adatto e per registrare la risposta del cliente agli
interventi sanitari.
Igiene intestinale: L'uso di misure salutari come l’introduzione adeguata di liquidi e alimenti,
opportuna risposta allo stimolo defecatorio attraverso un orario costante, e l'attività fisica regolare.
Linee guida della Pratica Clinica o Migliori Linee Guida della Pratica
Clinica:Sviluppo sistematico di affermazioni (basate sulle migliori evidenze disponibili) per
assistere gli operatori ed i clienti nelle decisioni circa le cure appropriate per specifiche circostanze
cliniche (pratiche).(Field & Lohr, 1990).
Consenso:
Un processo di presa di decisioni politiche, non un metodo scientifico per creare
nuove conoscenze. Lo sviluppo del consenso permette semplicemente il miglior utilizzo delle
informazioni disponibili, siano esse derivate da dati scientifici o dalla saggezza collettiva dei
partecipanti.(Black et al., 1999).
Stipsi (Primaria o Idiopatica): Associata
all’immobilità o a decrescenti livelli di attività
fisica, introduzione inadeguata di liquidi e fibra, mancata risposta alla spinta per defecare, uso
cronico di lassativi stimolanti, ed aumento del livello di progesterone nelle donne (Koch, 1995).
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Definizione di multidisciplinare verso interdisciplinare
Multidisciplinare e interdisciplinare sono termini che sono stati usati in modo interscambiabile.
Tuttavia quando si esaminano le definizioni più da vicino ci sono sottili differenze. La definizione di
Garner di multidisciplinare descrive il concetto di “gatekeeper” (“portiere”) dove uno
determina quali altre discipline sono invitate a far parte di un team per discipline specifiche,
indipendente, che conduce valutazioni separate, pianificazioni ed erogazioni di servizi con un
coordinamento minimo. Questo processo implica la presa di decisioni indipendenti piuttosto che la
coordinazione delle informazioni. (Garner, 1995).
Il team interdisciplinare dei processi stabilisce i traguardi del team che lavora in
collaborazione e produce un piano di servizio, nel quale i membri del gruppo sono coinvolti nella
risoluzione dei problemi oltre i confini della propria disciplina.(Dyer, 2003).
In accordo con the American Heritage Dictionary (2000), multidisciplinare è definito come “di,
relativo a, o facente uso di” diverse discipline contemporaneamente: un approccio multidisciplinare
per l’insegnamento è definito sia interdisciplinare sia “di, relativo a, o comprensivo di” due o più
discipline accademiche che sono usualmente considerate distinte.
Non è necessario che ogni membro del team multidisciplinare valuti tutti i singoli clienti. Tuttavia la
conoscenza collettiva, le capacità e le esperienze cliniche dello staff professionale dovrebbero
riflettere la competenza multidisciplinare necessaria a realizzare i programmi desiderati e le finalità
dei clienti.
Per questa linea guida verrà usato il termine interdisciplinare
Dieta a base di Fibra: Una componente naturale dei prodotti della pianta, come frutta, vegetali
e grani. Essa produce una massa nel colon necessaria ad una corretta eliminazione Le
raccomandazioni per una corretta assunzione variano da 25 a 30 grammi al giorno.
Raccomandazioni nell’Educazione:
Asserzioni di requisiti istruttivi e di
approcci/strategie per l'introduzione, la realizzazione e la sostenibilità delle linee guida della miglior
pratica.
Dati epidemiologici: Raggruppamento di informazioni che trattano incidenza, distribuzione
e controllo di una malattia nella popolazione.
Evidenze: Un’osservazione, un fatto o un gruppo di informazioni strutturate offerti per supportare
o per giustificare le deduzioni o le opinioni nella dimostrazione di qualche asserzione o
dell’argomento in discussione. (Madjar & Walton, 2001, p. 28).
20
Facilitazioni:
E’ una tecnica attraverso la quale una persona rende più facili le cose ad altri. I
facilitatori hanno un ruolo chiave nell’aiutare gli individui e i teams a capire cosa hanno bisogno di
cambiare e come possono farlo applicando le evidenze alla pratica (Rycroft-Malone, Kitson, Harvey,
McCormack, Seers, Titchen, et al., 2002).
Famiglia:
Chiunque la persona definisca come famiglia. I membri della famiglia possono
comprendere: genitori, bambini, fratelli, vicini di casa e/o altre persone significative.
Gestione dell’idratazione:
La promozione del bilancio idrico adeguato per previene
complicazioni da anormale o diminuito livelli di fluidi (Mentes & Th Iowa Veterans Affairs Nursing Research
Consortium, 2004). Gli scopi di questa linea guida sulla riduzione e prevenzione della stipsi si
focalizzano sull’assicurare un livello di assunzione di liquidi che aiuti a prevenire la stipsi.
Supporti informali: Supporti e risorse procurate da una persona associata ad un’altra che riceve
una cura. Le persone che forniscono supporti informali alla persona possono comprendere: famiglia,
amici, membri di una comunità spirituale, vicini di casa, ecc.
Meta-analisi: L’uso di metodi statistici per sintetizzare i risultati di studi indipendenti, così che si
possano produrre stime più precise degli effetti della cura della salute derivarti da singoli studi
individuali contenuti in una revisione. (Alderson, Green & Higgins, 2004).
Normale Eliminazione Intestinale: Uguali a/o meno di
3 evacuazioni al giorno o una
evacuazione quotidiana o almeno un giorno sì e un giorno no; feci soffici, marroni, formate, pari a
250 ml fino a 500 ml, con uso limitato di lassativi e/o ammorbidenti fecali e agenti formanti-massa
(Sisters of Charity of Ottawa Health Services – Nursing Services, 1996).
Raccomandazioni organizzative e politiche:
Formulazione delle condizioni richieste
per un ambiente lavorativo, che permettono il successo dell’implementazione della LINEA GUIDA
di miglior pratica. Le condizioni di successo consistono prevalentemente nella responsabilità
dell’organizzazione, benché ci possano essere implicazioni politiche di alto livello governativo o
sociale
Raccomandazioni per la pratica:
Sono le affermazioni di miglior pratica dirette alla pratica
degli operatori sanitari e sono basate su evidenze.
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Studi randomizzati controllati:
Per il risultato di questa linea guida, uno studio in cui i
soggetti sono scelti a caso e dove almeno una delle condizioni è un controllo o simile.
Stipsi da Transito Rallentato:
Un difetto primario caratterizzato da un movimento più
lento della parte prossimale rispetto a quella distale del colon e retto. La base per la stipsi da transito
rallentato può essere dietetica o anche culturale. Potrebbe avere anche una vera base fisio-patologica
anche se poco si conoscono questi meccanismi. Vi sono due sottotipi di stipsi da Transito
Rallentato:
(1) inerzia del colon, probabilmente dovuta a contrazioni decrescenti in altezza-ampiezza. Si pensa
che queste sequenze peristaltiche siano il meccanismo per il movimento della massa fecale nel
colon. La loro assenza è espressa attraverso prolungati tempi di residenza dei residui fecali nel colon;
(2) aumento dell'attività motoria senza coordinazione nel colon distale che produce una barriera
funzionale o una resistenza ad un normale transito. Questa distinzione richiede una manometria del
colon per la sua corretta definizione, anche se questa tecnica non è generalmente disponibile e non è
adatta per la maggior parte di pazienti, eccetto nei servizi di ricerca.
(Locke III, Pemberton & Phillips, 2000).
Stakeholder:
Lo stakeholder è un individuo, un gruppo o un’organizzazione, con interesse
riconosciuto nelle decisioni e nelle azioni delle organizzazioni, che può tentare di influenzare (Baker et
al., 1999). Gli stakeholders sono tutti gli individui o i gruppi che saranno direttamente o indirettamente
interessati al cambiamento o alla soluzione dei problemi. Possono essere di vario tipo e possono
essere divisi in oppositori, di supporto o neutrali (Ontario Public Health Association, 1996).
Revisioni sistematiche: Applicazione di un rigoroso approccio scientifico alla preparazione
della revisione di articoli (National Health and Medical Research Council, 1998). Le revisioni sistematiche
stabiliscono dove gli effetti della cura sono consistenti e cercano risultati che possono essere applicati
alla popolazione, agli ambienti e alle differenze nei trattamenti (p.e. il dosaggio) e dove gli effetti
possono variare significativamente. L’uso di metodi espliciti e sistematici di revisione limita i bias
(errori sistematici) e riduce gli effetti casuali, in tal modo produce risultati più affidabili prima di
arrivare alle conclusioni e prendere delle decisioni (Alderson et al., 2004).
Evacuazione: Un momento pianificato per l'evacuazione delle feci (30 a 40 minuti dopo che il
cliente ha iniziato il pasto) in una posizione che approssimativamente è la posizione accosciata
(squat), e durante questo momento al cliente viene garantito il giusto tempo e privacy (Sisters of Charity
of Ottawa Health Services – Nursing Services, 1996).
22
Background
La stipsi è una preoccupazione assai frequente nelle persone anziane e negli operatori sanitari
che induce un continuo trattamento. Vi è un aumento della prevalenza della stipsi con l’età,
particolarmente dopo i 70 anni (Higgins & Johanson, 2004). Dati epidemiologici suggeriscono che riscontri
soggettivi della stipsi e l’aumento dell’uso dei lassativi aumenta con l’età (Cheskin & Schuster, 1994). E’
stimato che dal 30% al 50% degli anziani in comunità/abitazione usano lassativi regolarmente e questo
uso aumenta con l’istituzionalizzazione (Campbell, Busby & Horvath, 1993; Harari, Gurwitz & Minaker 1993).
Dati epidemiologici forniscono evidenze che il vero aumento della stipsi si ha con l’età malgrado
l'assenza di un cambio fisiologico dell'intestino con il normale invecchiamento (Harari e al, 1993)
Stili i vita che contribuiscono alla stipsi includono: livelli inadeguati liquidi e fibra (Meza, Peggs &
O’Brien, 1984; Neal, 1995; Wrenn, 1989); prolungato uso ed abuso di agenti lassativi (Neal, 1995; Towers,
Burgio, Locher, Merkel, Safaeian & Wald, 1994); ignorato stimolo alla defecazione; stile di vita sedentario
(Corazziari, Materia, Bausano, Torsoli, Badali, Fanucci & Fraracci, 1987; Donald, Smith, Cruikshank, Elton & Stoddart,
1985; Richards-Hall, Rakel,Karsten, Swansen & Davidson, 1995) e trattamento poli-farmacologico (Towers et al,
1994; Whitehead, Drinkwater, Cheskin, Heller & Schuster, 1989).
Bassi livelli d’introduzione di liquidi associati ad una dieta povera di fibre aumenta il rischio di
costipazione e fecalomi. Le strategie puntano a migliorare il livello di idratazione complessivo prima
di aumentare l’introito di fibra dietetica, e a stabilire un orario costante per l’evacuazione che sostenga
il riflesso alla defecazione; tali indicazioni hanno dimostrato avere un impatto sull’aumento della
frequenza dell’evacuazioni, una diminuzione dell'incontinenza fecale e del bisogno di lassativi. Vedi
Appendice B algoritmo per la prevenzione della stipsi.
Questa linea guida non si può applicare a quei clienti con condizioni
mediche per cui è necessaria una restrizione idrica, ai pazienti in
trattamento con oppiacei, pazienti terminali, o alimentati con
nutrizione enterale. Dovrebbe essere usata con cautela nei pazienti
immobili (costretto a letto), con quelli che hanno evacuazioni limitate o
che hanno un intestino neurogeno (malattia di neurone).
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Raccomandazioni per la pratica
Raccomandazione 1.0
Valutare la stipsi attraverso una storia completa del paziente. (Livello di evidenza = IV)
Discussione dell’evidenza
Ottenere una storia particolareggiata di una persona che soffre di stipsi è il passo più importante
nell'identificazione dei fattori eziologici (Folden, Backer, Maynard, Stevens, Gilbride, Pires et al., 2002). Tra le
maggior parte delle cause di stipsi includiamo: immobilità obbligata, cambiamento delle abitudini
nell’evacuazioni, modificazioni dietetiche, farmaci e stress; una storia particolareggiata iniziale e i
relativi stili di vita possono identificare i fattori eziologici (Folden et al., 2002; Prather & Ortiz-Camacho,
1998). Un’anamnesi intestinale include:
Descrizione di un pattern che rappresenti le evacuazioni (frequenza, caratteristiche delle feci, tempo
per la defecazione).
Tipo di misure adottate per evacuare, incluso l’uso di lassativi (tipo, quantità usata), e l'efficacia di
tali interventi.
Credenze del cliente sulle evacuazioni.
Storia del problema della stipsi (inizio e modello).
L'abilità di sentire lo stimolo alla defecazione.
Per persone con disturbi cognitivi, le informazioni riguardo alle manifestazioni comportamentali del
cliente circa il bisogno di evacuare dovrebbero essere ottenute dal curante del cliente.
Raccomandazione 2.0
Ottenere informazioni riguardo:
Usuale quantità e tipo di liquidi introdotti giornalmente, con particolare attenzione alla
quantità di caffeina e alcool
Ordinaria introduzione di fibra e quantità di cibo ingerito
Ogni patologia medica e/o chirurgica pertinente che può essere relativa alla stipsi come:
disturbi neurologici, diabete, ipotiroidismo, insufficienza renale cronica, emorroidi, ragadi,
diverticolosi del colon , sindrome da intestino irritabile, precedente chirurgia sull’intestino,
depressione, demenza o confusione acuta. (Livello di evidenza = IV)
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Vi è una limitata evidenza nella letteratura scientifica pertinente alla prevenzione e valutazione delle
persone con stipsi. La seguente discussione è quindi basata in modo consistente sull’opinione degli
esperti.
La considerazione di tutti i fattori che pongono a rischio le persone è considerato un approccio logico
per prevenire tutti i tipi di stipsi. Le condizioni fisiologiche aumentano la probabilità della stipsi.
Persone con diabete mellito possono avere una disfunzione del sistema nervoso autonomico che
determina la perdita del riflesso gastrocolico. Donne, specialmente le multipare possono avere subito
un danno alla radice del nervo sacrale da trauma ostetrico, mentre individui con sclerosi multipla
hanno chiare evidenze cliniche di malattie dei nervi spinali che possono provocare stipsi (Chia, Fowler,
Kamm, Henry & Lemieux, 1995; Haines, 1995).
Le malattie/condizioni citate come la causa della stipsi da transito rallentato includono: cancro del
colon, disidratazione, diabete mellito, ipercalcemia/ipokaliemia, immobilità, scarso introito di fibra
dicarboidrati, malattia di Parkinson e ictus.
Mentre non può sempre essere possibile eliminare i fattori di rischio (es. paziente neoplastico in
trattamento palliativo), la prevenzione è più economica e costante con la qualità della vita degli
anziani. (Gattuso & Kamm, 1994).
Raccomandazione 3.0
Effettuare una rassegna dei farmaci del cliente per identificare quelli associati ad un aumentato
rischio di sviluppare stipsi, incluso: uso cronico di lassativi e storia dell’uso dei lassativi.
(Livello di evidenza = III)
Antipertensivi, analgesici ed antidepressivi contribuiscono ad aumentare l’insorgenza di stipsi
attraverso il loro effetto anticolinergico. I farmaci possono avere effetti diretti o indiretti sulla funzione
intestinale. La stipsi è un effetto collaterale molto comune di molte categorie di farmaci, che sono
perciò un fattore di rischio per l’insorgenza di stipsi. Gli effetti dei farmaci sul tratto intestinale sono
stati identificati attraverso vari trials clinici (Hert & Huseboe, 1996).
Queste farmaci includono le seguenti categorie:
Anticolinergici
Antidepressivi
Antiemetici
Antistaminici
Antipertensivi
Antiparkinsoniani
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Antipsicotici
Antiacidi contenenti alluminio
Analgesici
NSAIDs
Anti H2
Ipnotici
Diuretici
Sedativi
Terapia marziale
Oppiodi/narcotici
Lassativi
(Brocklehurst, 1977; 1980; Hinrichs & Huseboe, 2001; Lehne, Moore, Crosby & Hamilton, 1994; Meza, Peggs & O’Brien,
1984; Wrenn, 1989).
Raccomandazione 3.1
Stimare il rischio polifarmacologico, inclusa la duplicazione di prescrizioni, farmaci da banco e
i loro effetti collaterali (Livello di evidenza = III)
Il trattamento polifarmacologico è un fattore comune che predispone alla stipsi cronica (Golden e al 2002).
Trattare persone con stipsi cronica richiede una profonda storia delle loro abitudini intestinali, abitudini
nell’evacuazioni, così come una particolareggiata valutazione dello stato di salute, della storia
farmacologica e medica. Le prescrizioni del cliente e i farmaci da banco devono essere registrati.
Speciale attenzione dovrebbe essere data all’identificazione dei farmaci che predispongono l’individuo
alla stipsi (come oppiodi) e al corrente e passato uso di lassativi, inclusi i rimedi erboristici.
Raccomandazione 4
Identificare le abilità funzionali del cliente riferite alla mobilità, alimentazione, idratazione, e
condizioni mentali relative alle capacità di comunicare i bisogni e seguire semplici istruzioni.
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L'incidenza della stipsi aumenta nelle persone con diminuite abilità funzionali e conoscitive e
nell’anziano fragile (Campbell e al, 1993; Golden e al 2002). L’identificazione delle abilità funzionali e
cognitive può condurre il personale a capire meglio il cliente. Gli strumenti per la valutazione delle
funzioni e delle abilità cognitive possono essere trovati nelle linee guida della RNAO su Screening for
Delirium, Dementia and Depression in Older Adults (2003) Valutazione del Delirio, Demenza e
Depressione negli Anziani (2003) e Caregiving Strategies for Older Adults with Delirium, Dementia
and Depression (2004) Strategie di Caregiving per gli Anziani con Delirio, Demenza e Depressione
(2004). Ambo le linee guida sono disponibili sul sito web della RNAO www.rnao.org/bestpractices.
Raccomandazione 5
Condurre un accertamento fisico dell'addome e del retto. Valutare la forza muscolare
addominale, suoni dell’intestino, massa addominale, costipazione/fecalomi, emorroidi e riflesso
anale intatto. (Livello di evidenza = IV)
La clinica e le opinioni degli esperti indicano che una corretta valutazione fisica include l’ispezione,
l’auscultazione, la palpazione e la percussione dell'addome per accertare il funzionamento
dell'intestino. L’esame rettale è usato per stimare il funzionamento dello sfintere anale e la presenza di
feci nel retto. Episodi di stipsi acuta o di fecalomi devono essere indagati prima di implementare
questa linea guida.
La realizzazione e il mantenimento di una normale abitudine
all’evacuazione sarà in grado di prevenire la stipsi, diminuire l'uso dei
lassativi, e migliorare la qualità della vita negli anziani.
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Raccomandazione 6
Prima di iniziare con il protocollo per la stipsi, identificare le caratteristiche delle evacuazioni
(frequenza e carattere delle feci, momento abituale dell’evacuazione), episodi di stipsi e/o
incontinenza, assunzione abituale di liquidi e alimenti (tipo di liquidi e quantità) e metodo
per evacuare, mediante l’uso di un diario settimanale delle evacuazioni.
(Livello di evidenza = IV)
Non è stato ricercato nessuno specifico strumento di valutazione dell’eliminazione intestinale.
L’opinione degli esperti sostiene che le informazioni di base, relative alle abitudini intestinali di un
cliente, sintomi della stipsi/fecalomi, idratazione e alimentazione, siano la base per la valutazione e
per la pianificazione della cura. (Briggs, 2000; Orr, Johnson & Yates, 1997).
Avere dati di base accurati è essenziale per un appropriato assessment, pianificazione e valutazione
dell’intervento. Si è visto che chiedere ai clienti di ricordare la frequenza, quantità di liquidi e cibi
ingeriti è inattendibile. La documentazione e l’osservazione diretta attraverso l’uso di una strumento di
registrazione come un'agenda per la rilevazione delle evacuazioni della durata di 7 giorni è
sicuramente più affidabile (Orr e al.; 1997). Vi è ulteriore letteratura che dimostra come sia maggiore
l’affidabilità nel valutare la quantità di cibo introdotto nelle 24 ore registrando la quantità di alimenti
ingeriti, versus l’attuale osservazione che mira a domandare al cliente di ripensare a quello che ha
mangiato il giorno precedente (Orra e al., 1997).
Vedi Appendice C per un semplice record di registrazione.
L’ effettiva cura del cliente dipende da un approccio interdisciplinare e
coordinato che incorpori la comunicazione tra professionisti e clienti..
Raccomandazione 7
L'introduzione di liquidi dovrebbe essere compresa tra 1500-2000 millilitri (ml) al giorno.
Incoraggiare il cliente ad assumere sorsi di liquidi durante tutta la giornata, e ogni qualvolta
sia possibile minimizzare bevande alcoliche e a base di caffeina.
28
Non è stato eseguito nessun trials randomizzato e controllato che misuri l'effetto dell'introduzione di
varie quantità di liquidi sulla funzionalità intestinale. Comunque, una scarsa introduzione di liquidi
(meno 1000 cc nelle 24 ore) è stata collegata a un lento transito del colon e scarsa produzione di feci.
Una maggior introduzione di liquidi, pari a 1.5 litri deriva da rapporti aneddotici e da opinioni
d'esperti.
Gli anziani possono consumare insufficienti quantità di liquidi che li predispongono alla stipsi (Klauser
& Muller-Lissner, 1993). Gli anziani sono a rischio di disidratazione per varie ragioni (Hert & Huseboe,
1996).La disidratazione sub-clinica è molto comune persone anziane istituzionalizzate.
Nella letteratura disponibile, risulta essere controversa la quantità di liquidi considerata adeguata, e se
questo intervento può fare la differenza nella prevenzione della stipsi - 1500 ml di liquidi sono citati
normalmente come l'ammontare giornaliero richiesto per funzionamento fisiologico e normale del
corpo (Harari e al., 1993; Hogstel & Nelson, 1992). L'acqua è il liquido di prima scelta, anche se gli altri
liquidi come succhi sono ugualmente benefici (Gibson, Opalka, Moore, Brady & Mion,1995; Karam & Nies,
1994; Neal, 1995). Caffè, tè, ed alcol dovrebbero essere evitati a causa delle loro proprietà diuretiche
(Gibson e al, 1995; Karam & Nies, 1994; Meza al. ,1984; Neal,1995).
Almeno un studio dimostrò che una volta che un individuo giunse ad introdurre 1500 ml di liquidi
nelle 24/h su una base relativamente costante, cominciò ad avere una normale funzionalità intestinale,
ed a quel punto poté avviare lo svezzamento dai lassativi (Benton, O'Hara Chen, Harper & Johnston 1997).
Dovrebbe essere minimizzato l'uso di caffè, tè ed alcol a causa dei loro
effetti diuretici.
Raccomandazione 8
L’assunzione di fibra dovrebbe variare da 25 a 30 grammi al giorno. L’introduzione di fibra
dovrebbe essere gradualmente aumentata una volta che il cliente assume liquidi in modo
costante nell’ordine di 1500 ml/24 ore. La consultazione con un dietologo è altamente
raccomandata. (Livello di evidenza = III)
Numerosi studi hanno focalizzato l'attenzione sull'efficacia di alte quantità di fibra nel prevenire la
stipsi. In una revisione sistematica, Kenny e Skelly (2001), evidenziarono che non vi è una forte o
consistente evidenza per l'efficacia del trattamento della stipsi negli anziani istituzionalizzati mediante
l'uso di fibra dietetica, e questo è in parte dovuto al tipo di studio effettuato che presenta un disegno
debole. Gli autori della revisione sistematica conclusero che sono necessari trial standard per misurare
se la fonte di fibra dietetica possa produrre consistenti evidenze.
29
Nonostante la scoperta della revisione sistematica di Kenny e Skelly (2001), il gruppo di revisione della
linea guida continua a sostenere la raccomandazione di usare la fibra per prevenire e/o gestire la stipsi.
Alcuni studi hanno mostrato che la fibra dietetica influenza il tempo di transito dell'intestino, il peso
delle feci e la frequenza dei movimenti intestinali. La fibra dietetica è un naturale componente dei
prodotti delle piante come frutta, vegetali, grani e aumenta la massa fecale. Quando passa attraverso il
colon, si comporta come una spugna assorbendo acqua e rendendo le feci più voluminose e soffici. Feci
più grosse e più molli si muovono attraverso l'intestino consentendo moti più rapidi, facili e più
regolari. La fibra dietetica può essere classificata come sostanza insolubile. La fibra insolubile si trova
nei vegetali, grani interi e crusca di grano. La fibra insolubile non dissolve in acqua ed è perciò più
efficace nel prevenire la stipsi. La fibra solubile si trova nei fagioli, alcuni frutti e vegetali, crusca
d'avena ed orzo. La fibra solubile, quando è mescolata con acqua, forma un gel ed è meno efficace nel
prevenire la stipsi (Waldrop & Doughty, 2000).
Nessuno studio ha chiarito la quantità di fibra dietetica necessaria a prevenire la stipsi; comunque, più
studi in letteratura raccomandano circa 25 - 30 grammi di fibra dietetica al giorno (Brown & Everett,
1990; Cheskin Kamal, Crowell, Schuster & Whitehead, 1995; Muller-Lissner,1988) e anche la letteratura sulla
prevenzione del cancro all'intestino fornisce questa quantità. I supplementi di fibra come “Power
Pudding” (è una ricetta gustosa che usa prugne per aiutare la funzione intestinale), ricette a base di
“frutta" e altri articoli densi di fibre che possono essere usati in combinazione con diete ad alte dosi di
fibra, si sono dimostrati essere efficaci (Brown & Everett, 1990; Al di et di Gibson., 1995; Neal, 1995).
Anche se aumentando la fibra dietetica è possibile migliorare la consistenza e le dimensioni delle feci, i
soggetti immobili possono avere difficoltà ad espellere le feci. Possono presentare anche ritenzione
fecale a livello del retto e incontinenza, specie se non vi è alcuna opportunità o capacità di favorire i
momenti per evacuare. Una dieta ricca di fibra è controindicata nelle persone immobili (costrette a
letto) o in coloro che non consumano almeno 1.5 lt. di liquidi/die. (Donald et al., 1985; Kenny & Skelly,
2001).
Vedi Appendice D per il valore in fibra dietetica dei vari cibi selezionati; Appendice E per una lista di
cibi ricchi di fibra; Appendice F per la ricetta “Svegliati e vai con i Biscotti”. L'appendice G include
una risorsa supplementare sui valori dei nutrienti di alcuni cibi comuni.
Raccomandazione 9
Promuovere l’evacuazione regolare e costante ogni giorno sulla base “del primo pasto”.
Salvaguardare il riserbo visivo ed uditivo del cliente quando è in bagno.
Raccomandazione 9.1
La posizione squat dovrebbe essere usata per facilitare il processo di defecazione. Per i clienti
che non sono in grado di usare il bagno (es. costretti a letto) simulare la posizione accosciata
(squat) mettendo il cliente sdraiato nella posizione laterale sinistra, curvando le ginocchia e
avvicinando le gambe verso l'addome.
30
Molti studi hanno esaminato l'efficacia dell'evacuazione programmata in combinazione con gli altri
interventi, ma il loro contributo non è stato isolato. Il maggior contributo per una costante evacuazione
è qualitativo. La soppressione della spinta a defecare contribuisce a creare stipsi, come l'inibizione
prolungata può dare luogo alla progressiva inefficacia del riflesso defecatorio. Una evacuazione
programmata, routinaria e costante ha prodotto notevoli benefici (Gibson e al., 1995). Una volta che un
metodo è stabilito, l'individuo non ha bisogno di provare ad evacuare ogni giorno se il modello fissato
è un giorno sì e un giorno no od ogni tre giorni.
Il riflesso gastrocolico che dà luogo ad una peristalsi della massa intestinale è più forte quando lo
stomaco è vuoto.
Per questa ragione, la colazione è vista come, il “pasto iniziale o primo pasto”, e l'evacuazione è
suggerita da 5 a 15 minuti dopo (Karam & Nies, 1994). Un'altro studio, suggerisce comunque che
l'evacuazione dovrebbe avvenire da 30 a 40 minuti dopo il pasto a causa della stimolazione dei riflessi
gastrocolico e di duodenocolico (Folden e al., 2002; Harari e al., 1993; Leslie, 1990). È particolarmente
importante permettere tempi d'evacuazione costanti a tutte le persone affette da deficit cognitivo e
depressione, in quanto sono ad alto rischio di rimandare la defecazione (Folden., 2002;Harari., 1993). Per i
clienti che richiedono assistenza, come i pazienti costretti a letto è importante stabilire tempi
nell'evacuazione che tengano conto delle costrizioni del caregiver.
Questo assicurerà consistenza e partecipazione dei caregivers (al di et di Benton., 1997; Al di et di Folden.,
2002). È inoltre importante salvaguardare il riserbo visivo ed uditivo del cliente quando evacua.
L'evacuazione in un bagno pubblico o in prossimità di altre persone può causare la soppressione della
spinta a defecare a causa di suoni imbarazzante ed odori. (Folden et al., 2002; Hall, Karstens, Rakel, Swanson &
Davidson, 1995; Waldrop & Doughty, 2000).
La posizione per la defecazione è considerata un importante componente dell'intervento
dell'evacuazione. Una giusta posizione seduta facilita l'evacuazione intestinale (Karam & Nies, 1994).
Mettendo le ginocchia più in alto rispetto alle anche in una posizione accosciata si aumenta la
pressione addominale e si aiuta il movimento della massa fecale nel retto. Posizionati sul w.c., l'uso di
un sgabello sotto i piedi aiuterà la defecazione.
Per i clienti costretti a letto, la posizione sul lato sinistro facilita il movimento delle feci attraverso il
colon trasverso e nel colon discendente (Sharkey & Hanlon, 1989). Curvare le gambe verso l'addome
facilita l'uso dei muscoli addominali che aiutano la defecazione (al di et di Harari., 1993; Leslie, 1990; Waldrop
& Ardito, 2000).
Raccomandazione 10.0
L'attività fisica dovrebbe essere impostata in base alle abilità fisiche dell'individuo, condizioni
di salute, preferenza personale, inoltre dovrebbe essere fattibile per essere certi che
l’individuo possa praticarla. La frequenza, l'intensità e la durata dell’esercizio dovrebbero
essere adattate alla tolleranza di cliente.
31
Per gli individui che hanno una completa o ridotta mobilità è raccomandato camminare (1520 minuti una o due volte al giorno; 30-60 minuti al giorno o da 3 a 5 volte alla settimana).
Deambulare almeno 50 passi due volte al giorno è raccomandato per individui con mobilità
limitata.
Per le persone incapace di camminare o che sono costrette a letto, sono raccomandati esercizi
come l’inclinazione pelvica, rotazione del tronco verso il basso ed il singolo sollevamento delle
gambe. (Livello di evidenza = IV)
L'esercizio è visto come un importante componente nella prevenzione e gestione della stipsi,
comunque, l'evidenza che supporta questa raccomandazione non è stata conclusiva (al di et di Folden.,
2002; Peters, DeVries, Vanberge-Henegouwen & Akkermans 2001). Studi di ricerca nell'efficacia dell'esercizio
fisico sulla prevenzione della stipsi hanno coinvolto primariamente piccoli gruppi di persone sane,
comunità e i risultati sono stati contraddittori. La maggior parte degli studi hanno valutato l'attività
fisica, in combinazione con introduzione di adeguati liquidi e fibra dietetica. Nessuno studio ha isolato
il contributo dell'esercizio sulla prevenzione della stipsi, comunque, la mancanza di esercizio e la
scarsa mobilità è associata all'insorgenza di stipsi (Donald et al., 1985; Everhart, Go, Johannes, Fitzsimmons,
Roth & White, 1989; Higgins & Johanson, 2004; Sandler, Jordan & Sheldon, 1990).
L'esercizio e l'attività sono essenziali per mantenere il sistema muscolo-scheletrico e la risposta
fisiologica dell'intestino . Si pensa che l'attività migliori la peristalsi e diminuisca il tempo di transito
nel colon (Wald, 1990).
Le raccomandazioni relative alla frequenza e al tipo d'esercizio variano. Per i clienti completamente
mobili o per quelli con mobilità limitata, sono raccomandate camminate con una frequenza che può
variare da 15-20 minuti, una o due volte al giorno (Karam & Nies, 1994) , a 30-60 minuti al giorno da 3 a
5 volte alla settimana (Meshkinpour, Selod, Movahedi, Nami, James & Wilson, 1998; Robertson, Meshkinpour,
Vanderberg, James, Cohen & Wilson, 1993; Waldrop & Doughty, 2000).
Per le persone che sono incapaci di camminare o costrette a letto, esercizi quali l'inclinazione pelvica,
rotazione del basso ventre e l'elevazione di ogni singola gamba sono vivamente raccomandati. Karam e
Nies (1994) consigliano questo tipo di esercizio almeno due volte al giorno per almeno 15-20 minuti,
mentre Waldrop e Doughty (2000) suggeriscono di effettuarlo quotidianamente o seduti su una sedia.
32
Valutare la risposta del cliente e il bisogno di interventi in corso, attraverso l’uso di un record
per l’alvo che mostri: frequenza, carattere e quantità delle evacuazioni, episodi di costipazione
/incontinenza fecale, utilizzo di lassativi (orale e rettale). Valutare la soddisfazione del cliente
mediante pattern intestinali, e la percezione del cliente nel conseguimento del fine relativo ai
pattern. (Livello di evidenza = IV)
La letteratura sostiene la necessità di documentare attraverso un record la registrazione della
funzionalità intestinale (vedi Appendice C), anche se questa indicazione è basata largamente su
opinioni d'esperti (Hinrichs & Huseboe, 2001). La documentazione offre un rapido sommario del progresso
quotidiano e settimanale del cliente (Kim, McFarland & McLane 1997).
Vi è l'evidenza della realizzazione dei seguenti outcomes risultanti dagli interventi basati sui rapporti
dei clienti:

Modificazioni della dieta;
Aumentato dell’attività fisica;
Costituzione di una routine dell’evacuazione senza l'uso di supposte, enteroclismi o lassativi orali;
Opportune risposte allo stimolo a defecare;
Sensazione del passaggio completo delle feci;
Feci soffici, formate, evacuate ogni 2 - 3 giorni;
Uso raro di supposte.
(Iowa Outcomes Project, 2000; Kim et al., 1997).
Vedere Appendice C per un record semplice dell’evacuazione.
33
Raccomandazioni per l’educazione
Programmi di istruzione miranti a ridurre la stipsi e a promuovere la salute intestinale
dovrebbero essere organizzati e sviluppati dagli infermieri con specifico interesse o che hanno
una preparazione avanzata nella promozione della continenza (es.Nurse Continence Advisor,
Clinical Nurse Specialist, Nurse Clinician). Questi programmi dovrebbero puntare a
sensibilizzare tutti i livelli, amministratori sanitari, clienti e famiglie/caregivers. Per valutare
l'efficacia del programma per la stipsi, dovrebbero essere inclusi meccanismi di valutazione
integrati, come la gestione della qualità e verifiche nel processo di pianificazione.
La letteratura rivela che ben pochi studi hanno analizzato il ruolo dell'educazione sui seguenti
argomenti:

Salute intestinale.
Prevenzione della stipsi.
Utilizzazione di indicatori per l'idratazione e la fibra dietetica.
Risposta allo stimolo defecatorio in maniera opportuna ed adatta.
Vi sono soltanto opinioni d'esperti a sostenere le raccomandazioni dalle quali gli infermieri, altri
operatori sanitari, i clienti e le loro famiglie potrebbero trarre beneficio dall'educazione intestinale.
Specifici temi per la salute intestinale includono:

Fisiologia intestinale e defecazione.
Rischio per la stipsi.
Strategie sanitarie per massimizzare la funzione dell'intestino.
Eradicazione di false credenze come la necessità d’evacuazioni quotidiane.
Impatto dei farmaci sul funzionamento intestinale.
Impatto dell'intestino danneggiato sullo svuotamento vescicale, infezioni delle vie urinarie.
Effetto dell'uso prolungato dei lassativi.
Confronta Appendice G per un elenco di risorse informative sulla stipsi.
Il programma educativo dovrebbe essere fornito da un infermiere con
interesse specifico, o con preparazione avanzata, nella cura della
continenza.
34
Raccomandazioni nell’Organizzazione e nella
Politica
Le organizzazioni sono incoraggiate a stabilire un approccio interdisciplinare per prevenire e
gestire la stipsi.
L'approccio interdisciplinare per la prevenzione della stipsi è necessario per trattare questo tipo di
problema di salute. I membri del team possono includere: infermieri, fisioterapisti, terapisti
occupazionali, farmacisti, dietologi, fornitori di cure in genere, con la partecipazione di medici e
specialisti. Riconoscendo l'importanza della sovrapposizione dei ruoli, sarà importante che il team
lavori insieme per aiutare ad alleviare il problema della stipsi.
I fisioterapisti valutano: mobilità, trasferimenti, equilibrio e forza. I terapisti occupazionali valutano gli
ambienti fisici e sociali, incluso l'abilità di ogni cliente a compiere le attività del vivere quotidiano,
come la gestione dell'abbigliamento e dell'evacuazione. I farmacisti assisteranno con la revisione dei
farmaci per identificare le terapie che possono contribuire alla stipsi. I dietologi informeranno i clienti
riguardo alle modifiche dietetiche, all'introduzione di liquidi e all'assunzione di caffeina e di fibra.
I fornitori di cure senza titoli riconosciuti, aiutano durante l'evacuazione, igiene e gestione
dell'incontinenza. Spesso tali operatori sono i primi ad identificare i problemi di stipsi. Gli infermieri
compiono un'iniziale valutazione e sviluppano piani di trattamento comportamentali. Gli Infermieri
esperti nella Continenza possono fare una valutazione di secondo livello e possono sviluppare piani di
trattamento comportamentale. La consultazione dei medici può riferirsi ad ognuno dei sopra menzionati
professionisti con assistenza nella gestione dell'incontinenza e della stipsi.
È necessario essere informati dello status del trattamento di ogni cliente dopo le raccomandazioni.
Una volta che la valutazione è stata completata, i clienti possono richiedere un ulteriore accertamento e
trattamento medico o chirurgico da specialisti, come: gli urologi e ginecologi. La comunicazione tra
professionisti è essenziale per identificare e gestire questo problema di salute.
35
Le linee guida per la miglior pratica infermieristica
possono essere implementate
efficacemente solamente dove vi è adeguata pianificazione, risorse, supporti organizzativi ed
amministrativi, così come l’appropriato cambiamento può avvenire mediante agevolatori
specializzati. L’implementazione della linea guida deve tenere conto delle circostanze locali e
dovrebbe essere disseminata attraverso un programma formativo ed istruttivo. A questo
riguardo, RNAO (attraverso un panel di infermieri, ricercatori ed amministratori) ha
sviluppato il Toolkit: L’implementazione delle Clinical Practice Guideline, basato su evidenze
disponibili, prospettive teoriche e consenso. Il Toolkit è raccomandato per guidare la
realizzazione delle RNAO Nursing Best Practice Guideline Prevenzione della Stipsi nella
Popolazione Anziana.
La Registered Nurses’ Association of Ontario (attraverso un gruppo di infermieri, ricercatori ed
amministratori) ha sviluppato il Toolkit: Implementazione delle Linee Guida di Pratica Clinica
(RNAO, 2002), basato sull'evidenze disponibili, prospettive teoriche e consenso. Il Toolkit è
raccomandato per guidare la realizzazione della linea guida Prevenzione della stipsi nella popolazione
anziana RNAO.
Il successo dell'implementazione delle linee guida di miglior pratica richiede l'uso di un processo di
pianificazione sistematico e strutturato, forte leadership da parte degli infermieri in grado di
trasformare le raccomandazioni evidence-based in politiche e procedure in modo che abbiano un
impatto sulla pratica all'interno dell'organizzazione. Questa struttura concettuale è sostenuta
ulteriormente da Rycroft-Malone e colleghi (2002) i quali propongono
che il successo
dell'implementazione dell'evidenza nella pratica richiede l'interazione di tre elementi di chiave: (1)
l'evidenza; (2) contesto ambientale; e (3) la facilitazione.
Vedi Appendice H per una descrizione del Toolkit.
36
Ricerca di Gaps & Implicazioni Future
Il gruppo di revisione, nel fare una rassegna dell'evidenza per l'aggiornamento di questa linea guida
ha identificato molti gaps (lacune) nella letteratura ricercata relativa alla prevenzione della stipsi. Nel
considerare questi gaps, il gruppo ha identificato le seguenti aree prioritarie di ricerca:

Efficacia della fibra dietetica, introduzione di liquidi, costante e regolare evacuazione e attività
fisica/esercizio/camminate nella prevenzione della stipsi.

Ruolo interdisciplinare della squadra nella prevenzione della stipsi.

Effetto della stipsi nella qualità della vita nell'anziano.

Supporti richiesti per l'implementazione del programma di training intestinale.
L'elenco citato, anche se non è esauriente, è comunque un tentativo di identificare e di dare priorità
all'enorme quantità di ricerca che è stata necessaria in questa area. Alcune delle raccomandazioni nella
linea guida sono basate su evidenze ricavate da ricerca sperimentale. Le altre raccomandazioni sono
basate su consenso ed opinione di esperti. L'ulteriore ricerca effettiva è costretta a convalidare
l'opinione competente. Aumentando la ricerca si potrà avere un impatto sulla conoscenza e sulla pratica
dei clienti affetti da stipsi.
37
Valutazione & Monitorizzazione delle Linee
Guida
Le organizzazioni che implementano le raccomandazioni di questa linea guida sono incoraggiate a
considerare come l'implementazione ed il suo impatto saranno esaminati e valutati. La tavola seguente,
basata sulla struttura delineata nel RNAO Toolkit: L'implementazione delle Linee Guida di Miglior
Pratica (2002), illustra alcuni indicatori per monitorare e valutare.
Livello degli
Indicatori
Obiettivo
Struttura
Valutare i supporti
disponibili
nell'organizzazione
che permettano agli
infermieri di
implementare la
prevenzione degli interventi
sulla stipsi
Processo
Outcome
Valutare i cambi della pratica
che conducono verso
l'implementazione degli
interventi
per la prevenzione della
stipsi.
Valutare l'impatto
dell'implementazione di questa
linea guida.
Modifiche costanti delle
politiche e/o procedure con
le raccomandazioni di
migliore pratica.
Politiche e procedure relative
agli standard delle aspettative
di cura coerenti con le linee
guida.
Sviluppo di form o sistemi
di documentazione che
sostengano la
documentazione
nell'accertamento clinico
della salute intestinale e
procedure concrete di
riferimento per quando gli
infermieri stanno
compiendo la valutazione.
Programma di orientamento,
inclusi i contenuti relativi alla
prevenzione e gestione della
stipsi.
Valutare i supporti
disponibili
nell'organizzazione
che permettano ai fornitori di
cure di
implementare le linee guida.
Organizzazione/Unità
Presenza di politiche
e procedure attinenti.
Numero e tipo di opportunità
formative.
La disponibilità di risorse
educative per il cliente
costanti con le
raccomandazioni di miglior
pratica.
Identificazione e disposizioni
di fondi /prospettive adatte a
sostenere la realizzazione
e mantenimento nel cambio
della pratica.
Continuo investimento nella
formazione del personale
per provvedere a migliorare
l'alta qualità della cura nel
paziente anziano con stipsi.
Tassi di partecipazione nella
formazione, opportunità e
comitati.
Disposizione di persone
risorsa accessibili agli
infermieri
per consulto e supporto in
corso dopo l'iniziale
periodo d'implementazione.
38
Raccomandazioni interne ed
esterne.
Soddisfazione del personale col
fornitore di
processo/supporto.
Livello degli
Indicatori
Struttura
Processo
Outcome
Disponibilità di un form per
assistere mediante
documentazione
l'accertamento, l'intervento
e la valutazione degli
interventi infermieristici
riferiti alla prevenzione della
stipsi.
Infermieri
Percentuale di infermieri a
tempo pieno, part -time
e occasionali che
frequentano le sessioni
formative della migliore
pratica sulla prevenzione
della stipsi.
Gli infermieri autovalutano le
conoscenze dell’assessment
intestinale:

Storia e accertamento
fisico.

Fattori di rischio per
stipsi.

Uso di un record/diario
intestinale.

Indicatori sanitari
conosciuti per
sostenere l'ottimale
funzionamento del
tratto gastrointestinale.
Documentazione adatta
degli interventi infermieristici
e risposte del cliente.
Percentuali di insegnamento
per clienti idonei.
Consapevolezza e aderenza
alle politiche e
procedure attinenti.
Evidenza costante nella
documentazione del
record del cliente con le
raccomandazioni delle linee
guida:
a) Accertamento
b) Diario Intesinale
c) Piano di Cura
Avere una pianificazione
corrente in loco per
tutti i clienti che soffrono i
stipsi.
Evidenza di uno screening
d'alto rischio e
valutazione intestinale
dettagliata costante con la
migliore pratica.
Cambio delle conoscenze negli
infermieri relative alla
prevenzione della stipsi.
Cambio negli atteggiamenti e
credenze degli infermieri sul
loro ruolo relativo alla
cura dell'intestino.
Proporzione di infermieri
impegnati nell'insegnamento al
cliente.
39
Livello degli
Indicatori
Clienti/Famiglia
Struttura
Percentuale di clienti con
stipsi e/o fecalomi.
Processo
Percentuale di clienti e/o
famiglie che hanno ricevuto
periodi di formazione e
supporto per la prevenzione
della stipsi.
Outcome
Riduzione del numero
identificato di clienti
che ha il problema della stipsi
senza un piano di cura
identificato.
Migliorata Qualità della vita per
clienti.
Soddisfazione del cliente
grazie alla cura.
Utilizzo generale delle risorse.
Costi
Approvvigionamento di
adeguate risorse
finanziarie ed umane
per implementare le linee
guida.
Costi relativi
all'implementazione delle
linee guida:

Educazione ed accesso
ai supporti sul posto di
lavoro.

Nuovi strumenti di
documentazione.

Sistemi di supporto.

Costi di valutazione.
Costi di assistenza del follow
up, formazione continua
(diretta e indiretta).
40
Costi dei materiali per
l'educazione del cliente
(sviluppo, produzione
acquisizione).
Costi iniziali di formazione e
supporti in corso d'opera.
Costi per monitorare la pratica.
Strategie d'implementazione
La Registered Nurses’ Association of Ontario e il gruppo di revisione delle linee guida ha
compilato un elenco di strategie d’implementazione per assistere le organizzazioni sanitarie o le
discipline che si occupano di sanità che sono interessate a implementare questa linea guida. Un
sommario di queste strategie prevede:

Almeno una persona dedicata, come un infermiere risorsa clinica, che offrirà supporto, esperienza
clinica e leadership. L'individuo dovrebbe avere anche buone abilità interpersonali, facilitazioni e
gestione del progetto.

Condurre una valutazione delle necessità organizzative relative alla prevenzione della stipsi per
identificare le conoscenze correnti di base e gli ulteriori requisiti istruttivi.

L'iniziale necessità della valutazione può includere un approccio analitico, esami e un questionario,
approcci con gruppi configurati (es. focus group), ed incidenti critici.

Stabilire un comitato di governo chiave compreso gli stakeholders e membri interdisciplinari
impegnati nella conduzione iniziale del cambio. Identificare mete a breve e a lungo termine. Tenere
un piano di lavoro per tracciare attività, responsabilità e termini.

Creare una visione per aiutare direttamente lo sforzo del cambio, sviluppare strategie per realizzare
e sostenere la visione.

Il disegno del programma dovrebbe includere:
o Target della popolazione
o Mete ed obiettivi;
o Outcome
o Risorse richieste (risorse umane, mezzi,attrezzatura);
o Attività di valutazione.

Offrire sessioni istruttive e supporti in corso d'opera per la realizzazione, una sessione di istruzione
focalizzata, variando da 2.0 a 3.5 ore, che faccia una rassegna del problema della stipsi e della
prevenzione. La sessione formativa dovrebbe essere disegnata sulla raccomandazione contenuta in
questa linea guida. Le sessioni formative possono consistere in presentazioni, guide in grado di
agevolare, comunicati, e studi di casi. Raccoglitori, posters e schede da tasca possono essere usate
come promemoria nel corso dell'addestramento. Le sessioni e i piani di formazione interattivi,
includano soluzione dei problemi, indirizzino problemi concernenti immediati e offrano
opportunità nell’esercitare le nuove abilità (Davies & Edwards, 2004).

Offrire appoggio organizzativo, avendo strutture in luogo per facilitare la realizzazione.
Per esempio, assumendo personale di sostituzione così che i partecipanti non saranno distratti da
preoccupazioni sul lavoro ed avendo una filosofia organizzativa che rifletta il valore delle migliori
pratiche attraverso politiche e procedure. Sviluppare nuovi accertamenti e strumenti di
documentazione (Davies & Edwards, 2004).
41

Implementare questa linea guida con uno o due clienti alla volta.

Identificare e supportare campioni di miglior pratica in ogni unità per promuovere e sostenere
l'implementazione.
Celebrare pietre miliari e risultati dando merito per il lavoro svolto correttamente (Davies &
Edwards, 2004).
Le organizzazioni che implementano questa linea guida dovrebbero adottare una serie di autoapprendimento, gruppi d'apprendimento, mentorship e strategie di rinforzo che ritengono più
opportune, col tempo costruiranno la conoscenza e la fiducia degli infermieri nell'implementazione
di questa linea guida.
Lavori di gruppo, valutazioni collaborative, progetti per il trattamento con il cliente e la famiglia
attraverso il lavoro interdisciplinare, si sono dimostrati benefici. È essenziale essere a conoscenza e
fornire le risorse che sono disponibili nella comunità. Un esempio dovrebbe collegare le
associazioni e sviluppare partnership con programmi regionali geriatrici per raccomandare il
processo.
La RNAO’s Advanced/Clinical Practice Fellowship (ACPF) Project è un'altra risorsa dove gli
infermieri dell'Ontario possono fare domanda e possono avere un'opportunità di lavorare con un
mentore che ha esperienza clinica nella prevenzione e gestione della stipsi. Con l'ACPF, la volontà
dell’infermiere può trovare espressione nell’imparare di più in merito alle nuove risorse.
Oltre ai punti sopra menzionati, la RNAO ha sviluppato risorse disponibili sul website. Un Toolkit
per perfezionare le linee guida può essere utile se usato appropriatamente. Una breve descrizione su
questo Toolkit può essere trovata in Appendice H. Una versione completa del documento in
formato pdf è anche disponibile sul sito RNAO, www.rnao.org/bestpractices.

42
Processo per l’Aggiornamento/Revisione delle
Linee Guida.
La Registered Nurses’ Association of Ontario propone di aggiornare questa linea guida di
migliore pratica infermieristica come segue:
1. Ogni linea guida di miglior pratica infermieristica sarà rivista da un team di specialisti
(Review Team) nell'area del tema, ogni tre anni seguendo l'ultimo set di revisioni.
2. Durante il periodo di tre anni tra lo sviluppo e la revisione, il personale del Programma Linee
Guida Infermieristica di Miglior Pratica RNAO, esaminerà la letteratura attinente nel campo
regolarmente.
3. Basandosi sui risultati della monitorizzazione, il personale del programma può raccomandare
un periodo più ravvicinato di revisione.
L'appropriata consultazione con i membri del team compresi i membri del gruppo originale
e gli altri specialisti nel campo, aiuteranno a fornire una decisione sul fare o no una rassegna e
una revisione della linea guida prima di tre anni dalla pietra miliare.
4. Tre mesi prima dello scadere dei tre anni dalla rassegna della pietra miliare, il personale del
programma comincerà la pianificazione del processo di revisione mediante:
a) Specialisti nel campo invitati a partecipare nel Team di Revisione . Il Team di
Revisione sarà compreso di membri del gruppo originale così come da altri specialisti
raccomandati.
b) Compilazione dei feedback ricevuti, domande sorte durante la fase di disseminazione
così come altri commenti ed esperienze nei luoghi d'implementazione.
c) Compilazione delle nuove linee guida clinco-pratiche nel campo, revisioni
sistematiche, meta-analisi, riviste, revisioni tecniche e trial randomizzati e controllati e
altra letteratura attinente.
d) Lo sviluppo di un dettagliato piano di lavoro con obiettivi datati per la consegna.
La revisione della linea guida subirà una disseminazione basata su strutture e processi stabiliti.
43
Riferimenti
44
45
46
Bibliografia
47
48
Appendice A: Ricerca della Strategia
per l’ Evidenza Esistente
La strategia di ricerca utilizzata durante la revisione di questa linea guida si è concentrata su due aree
chiave. Una era il l'identificazione di nuove linee guida pubblicate sul tema della prevenzione della
stipsi fin dall'originale linea guida pubblicata nel 2002, e la seconda era identificare le revisioni
sistematiche, e gli studi primari pubblicati in questa area dal 2001 al 2004.
STEP 1 - Ricerca su DATABASE
Una ricerca su database per l'evidenza esistente relativa alla prevenzione della stipsi fu condotta su una
biblioteca universitaria di scienze della salute. Una ricerca iniziale su Medline, Embase e i database di
CINAHL per linee guida e studi pubblicati dal 2001 al 2004, furono condotti nell’agosto 2004. Questa
ricerca fu strutturata per rispondere alle seguenti domande cliniche:

Quali sono i fattori o gli indici di predizione che contribuiscono alla stipsi nella popolazione
anziana?
Quanto sono effettivamente reali i seguenti elementi nella prevenzione della stipsi:
• fibra dietetica/nutrizione
• introduzione di liquidi/idratazione
• attività fisica/esercizio/camminate
Quali sono le strategie di successo quando implementiamo il programma istruttivo per promuovere
la salute intestinale?
L'evacuazione costante e regolare effettuata ogni giorno dopo l’inizio del pasto previene la stipsi?
Che tipo di supporti sono necessari per consentire il successo nell'implementazione del programma
di training intestinale?
Come possono essere istruiti gli infermieri e gli altri operatori sanitari, sulla prevenzione e gestione
della stipsi ?
Cosa dovrebbe comportare il programma di istruzione?
La sequenza dettagliata delle ricerche sviluppate per indirizzare questi quesiti sono disponibili sul sito
web RNAO all'indirizzo www.rnao.org/bestpractices.
STEP 2- Ricerca Strutturata su siti Web
Un individuo ricercò un elenco stabilito di siti web con contenuto relativo all'area del tema, nel luglio
2004.
Questo elenco di siti, fu revisionato ed aggiornato nel maggio 2004, compilato sulla base delle
conoscenze esistenti su siti web di evidence-based practice, creatori conosciuti di linee guida, e
raccomandazioni dalla letteratura.
La presenza o l'assenza di linee guida fu notata per ogni sito ricercato, così come i dati ricercati. I siti
web al momento non indirizzano una linea guida, ma ad un altro website o fonte per la ricerca di linee
49
guida. Le linee guida furono scaricate solo se disponibili in versione completa o ordinate
telefonicamente o tramite e-mail.
50
STEP 3- Motore di Ricerca Web
Una ricerca su siti web per le linee guida pratiche esistenti sulla prevenzione della stipsi fu condotta
tramite motore di ricerca “Google”, usando termini chiave. Un individuo condusse questa analisi,
notando i risultati della ricerca, la revisione dei websites, i dati ed un sommario dei risultati. I risultati
furono ulteriormente revisionati da un secondo individuo che identificò linee guida e letteratura non
precedentemente recuperata.
STEP 4 - Contributi di ricerca in gruppi e su carta
Inoltre, ai membri del gruppo fu chiesto di effettuare una revisione di archivi personali per identificare
linee guida non precedentemente trovate attraverso la strategia di ricerca sopra citata. I risultati di
questa strategia non rivelarono supplementari linee guida clinico pratiche.
RICERCA RISULTATI:
La strategia di ricerca sopra descritta diede luogo all’osservazione di 409 abstract sul tema della stipsi.
Questi abstract furono analizzati poi da un Assistente di Ricerca relativamente al criterio di
inclusione/esclusione. Un totale di 35 abstract fu identificato per ricerca dell'articolo e valutazione
della qualità. La valutazione della qualità fu condotta da un infermiere esperto con un Master nella
valutazione critica. Lo strumento utilizzato per condurre questo lavoro fu sviluppato dal Effective
Public Health Practice Project (EPHPP) per la valutazione degli studi quantitativi.
In conclusione, tre recenti linee guida di pratica clinica pubblicati furono oggetto di revisione. Questi
linee guida inclusero:
51
52
Appendice B:
Prevenzione della Stipsi - Algoritmo
Accertamento
. Anamnesi intestinale
. Anamnesi dietetica
. Revisione dei farmaci
. Funzionalità
. Conoscenza
. Fisico
. Record/diario
settimanale della
funzionalità intestinale
Evacuare in un momento
costante ogni giorno.
Aumento dell'introduzione
di liquidi tra 1500-2000
ml/die.
Aumento nell’assunzione di
fibra dietetica di
circa 25-30 grammi/die.
Valutazione utilizzando un
record dell'evacuazioni
settimanali.
53
Stabilire un programma
d’attività fisica
personalizzato
Appendice C: Semplice Record per
l'Evacuazione Intestinale
Nome Paziente/Cliente:_______________________________________________________________
Data:
Notti
Giorni
Pomeriggi
Data:
Notti
Giorni
Pomeriggi
Pomeriggi
Data:
Notti
Giorni
Pomeriggi
BM
Tempo
Continente
Natura
Quantità
Evacuazione
Liquidi introdotti
Introduzione 24 ore
Introduzione fibra
Trattamento
Consulenze
Totale # di BMs
# Episodi di
costipazione/
incontinenza
Iniziali
Data :
Notti
Giorni
BM
Tempo
Continente
Natura
Quantità
Evacuazione
Liquidi introdotti
Introduzione 24 ore
Introduzione fibra
Trattamento
Consulenze
Totale # di BMs
# Episodi di
costipazione/incontine
nza
Iniziali
54
Nome Paziente/Cliente:_______________________________________________________________
Data:
Notti
Giorni
Data :
Notti
Giorni
Pomeriggi
Data:
Notti
Giorni
Pomeriggi
Pomeriggi
Data:
Notti
Giorni
Pomeriggi
BM
Tempo
Continente
Natura
Quantità
Evacuazione
Liquidi introdotti
Introduzione 24 ore
Introduzione fibra
Trattamento
Consulenze
Totale # di BMs
# Episodi di
costipazione/
incontinenza
Iniziali
BM
Tempo
Continente
Natura
Quantità
Evacuazione
Liquidi introdotti
Introduzione 24 ore
Introduzione fibra
Trattamento
Consulenze
Totale # di BMs
# Episodi di
costipazione/incontine
nza
Iniziali
Legenda: BM (Movimenti Intestinali/evacuazioni):
entro il tempo stabilito: Continente:
=
Continente; I = Incontinente
Quantità: S = poco (<250ml); M = normale (>250 -< 500ml); L = abbondante (> 500ml);
Natura: N = normale (soffici, formate, marroni, non maleodoranti); H = dure, secche; W = acquose, liquide;
P = pastose; B = voluminose e non formate
Evacuazione: T = water; C = comoda; B = padella; SL = sdraiato su un lato;
Introduzione di liquidi: Segnare su apposito record l'ammontare consumato per turno. Calcolare
l'introduzione nelle 24-ore.
55
Introduzione di fibra: Registrare la quantità di fibra consumata.
Trattamenti: PRN lassativi, supposte, clismi, stimolazioni rettali. Da quanto tempo il trattamento è cominciato
e l’inizio. I lassativi regolarmente prescritti sono registrati sulla scheda terapia (MAR).
Consulenze: D =dietista; NCA = infermiere consulente sulla continenza; OT = terapista occupazionale; P =
farmacista; PT = fisioterapista;
Inserire totale # di BMs
Inserire totale degli episodi di costipazione/incontinenza fecale
Disclaimer: Il seguente record per le evacuazioni è stato sviluppato dal RNAO Gruppo Revisione
Linee Guida (2005) ed è stato creato a semplice scopo dimostrativo.
56
Appendice D: Valutazione della quantità di
Fibra dietetica per tipo di Cibo selezionato
Cibo
Quantità
Fibra Dietetica
Cereali, Grano, Pasta
Kellogg’s 40% Bran
Fiocchi
Crusca e uva passa
Kellogg’s All Bran
Crusca in gemme
Acino d'uva e Noci
Grano grattugiato
Cheerios
Kellogg’s Cornflakes
Rice Krispies
Wheaties
Crema di Grano
Avena (istantanea, rapida)
Quaker Avena Crusca
Spaghetti, caldi, solidi
Riso, bianco
Riso, scuro
1/2 tazza
1/2 tazza
1/3 tazza
1/3 tazza
3 cucchiai
1/2 tazza
3/4 tazza
3/4 tazza
3/4 tazza
3/4 tazza
1/2 tazza
1/2 tazza
1/2 tazza
1/2 tazza
1/3 tazza
1/3 tazza
1/3 tazza
3,1 grammi
2,9 grammi
8,8 grammi
7,8 grammi
1,6 grammi
2,5 grammi
1,2 grammi
0,3 grammi
0,9 grammi
1,8 grammi
0,5 grammi
1,9 grammi
2,1 grammi
0,9 grammi
0,5 grammi
1,6 grammi
1,6 grammi
1/3 tazza
1/3 tazza
1/3 tazza
1/4 tazza
3,8 grammi
3,8 grammi
8,2 grammi
2,9 grammi
1/2 tazza
1/2 tazza
1 orecchio (6 pollici)
1/2 tazza
1/2 tazza
3/4 tazza
6 grammi
5,1 grammi
3,6 grammi
4,4 grammi
4,4 grammi
5,3 grammi
Fagioli essiccati, piselli,
lenticchie
Fagioli rene, inscatolati
Fagioli bianchi, cucinati
Piselli occhi neri
Piselli cotti al forno, inscatolati
Vegetali amidacei
Mais, inscatolato
Mais scremato, inscatolato
Mais in pannocchia, cucinato
Fagioli di Lima, inscatolati
Piselli dell'orto, surgelato
Spremuta di ghiande, pestate
57
Cibo
Quantità
Fibra Dietetica
Pane
Pane di grano intero
Pane di segale
Pane di zucca
Pane bianco
Bagel
Focaccina inglese
Tortilla di mais
1 fetta (1 oz.)
1 fetta (1 oz.)
1 fetta (1 oz.)
1 fetta (1 oz.)
1/2 (3 1/2 pollice)
1/2 (3 1/2 pollice)
1 (6 pollice)
1,5 grammi
1,0 grammi
3,8 grammi
0,5 grammi
0,5 grammi
0,8 grammi
2,7 grammi
3 crackers
3/4 oncia
4 crackers
1 (2 pollice) il cubo
2,1 grammi
1,0 grammi
3,0 grammi
1,4 grammi
1 tazza
1 tazza
1 tazza
1/2 tazza
1 tazza
1 tazza
1/2 tazza
1/2 tazza
1 tazza
1/2 tazza
1/2 tazza
1/2 tazza
1 tazza
1 tazza
1 tazza
4,6 grammi
3,1 grammi
2,8 grammi
3,6 grammi
3,6 grammi
3,0 grammi
3,1 grammi
3,1 grammi
5,0 grammi
2,7 grammi
2,7 grammi
2,6 grammi
4,6 grammi
3,1 grammi
Crackers, snacks
Graham crackers
Pretzel, bastoncini o anelli
Ryekrisp
Cornbread
Vegetali
Asparago, crudo
Fagiolo germogli, crudi
Broccoli, crudo
Cavoli Brussels, cucinati
Carote, crudo
Cavolfiore, crudo
Funghi, inscatolati
Funghi, crudi
Cipolle, crude
Baccelli di pisello, cucinati
Crauti, inscatolati
Spinaci, inscatolati
Cavolo cappuccio cinese, crudo
Cipolle verdi, crude
Zucchini, crudi
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Cibo
Quantità
Fibra Dietetica
Frutta
Mela, non pelata
Salsa di mele
More, crude
Mirtilli, crudi
Nocepesca
Pere, inscatolate
Lamponi, crudi
Fragole
Mandarino
Albicocche, essiccate
Fichi, essiccati
Prugne, non cucinate
Uva passa
1 (2 1/4 pollice)
1/2 tazza
3/4 tazza
3/4 tazza
1 (2 1/2 pollice)
1/2 tazza
1 tazza
1 1/4 tazza
2 (2 3/8 pollice)
7 metà
1½
3 medie.
2 cucchiai
2,1 grammi
2,1 grammi
6,7 grammi
3,7 grammi
3,3 grammi
2,8 grammi
9,1 grammi
4,1 grammi
3,4 grammi
5,8 grammi
5,2 grammi
4,0 grammi
1,2 grammi
Ristampato con permesso.
Hinrichs, M. & Huseboe J. (2001). Gestione della stipsi protocollo basato sull’evidenza In M. G. Titler
(Series Ed.), Series on Evidence-Based Practice for Older Adults, Iowa City, IA: The University of
Iowa College of Nursing Gerontological Nursing Interventions Research Center, Research Translation
and Dissemination Core.
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Appendice E: Cibi Ricchi in Fibra
Cibo e quantità
Quantità di fibra
per porzione
Pane/Amidi
2 grammi
Quantità giornaliera
raccomandata
6 porzioni di pane,
amidi, e cereali
Gran intero o
pane di segale (1 fetta)
Bagel di grano intero o
pane pita (1/2)
Focaccina di crusca di avena (1/2)
Crackers di intero-grano (4)
Pasta di intero-grano, mais, o piselli (1/2 tazza)
Popcorn, (3 tazze)
Germe di grano (1 1/2 tbsp.)
Cereali
4-8 grammi
Combinato
con pane ed amidi
Grano intero o
crusca di cereali, freddi (1 oncia)
Farina d'avena,
crusca di avena, o grani(1/2 tazza, asciutto)
Vegetali
2 grammi
3 porzioni
2 grammi
2 porzioni
Asparagi cotti, fagioli verdi, broccoli
cavolo cappuccio, carote, cavolfiore,
verdure cipolle, piselli di neve, spinaci, spremuti,
pomodori inscatolati, patate con pelle (1/2 tazza)
Broccoli Crudi, cavolo cappuccio, carote,
cavolfiore pomodori, sedano, pepi verdi,
zucchini (1 tazza)
Frutta
Mela, pescanoce, arancia, pesca, banana
(1 porzione media)
Pompelmo, pera (1/2)
Bacche (1 tazza)
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Fagioli
5 grammi
Optionale
Garbanzo, fagioli rene, lenticchie, lima,
piselli divisi, fagioli di pinto (1/2 tazza)
Noci e Semi
2 grammi
Optionale
Mandorle (10), noci (6) burro di noccioline
(1 cucchiaio), noccioline (15), semi di sesamo
(1 cucchiaio), semi girasole (2 cucchiaio)
Ristampato con permesso.
Hinrichs, M. & Huseboe J. (2001). Gestione della stipsi protocollo basato sull’evidenza In M. G. Titler
(Series Ed.), Series on Evidence-Based Practice for Older Adults, Iowa City, IA: The University of
Iowa College of Nursing Gerontological Nursing Interventions Research Center, Research Translation
and Dissemination Core.
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Appendice F: Svegliati e vai con i biscotti
Ricetta:
1/2 tazza di margarina o burro
1 tazza zucchero di canna
1/2 tazza di purée di prugna
1 uovo
1 tazza di salsa di mele - qualsiasi tipo
2 tazze di All Bran
1 1/2 tazze di farina
1/2 cucchiaino di baking soda e 1 cucchiaino da tè di cannella o altre spezie per condimento
Optional: da 1/2 a 1 tazza di uva passa, o scaglie di cioccolato, semi di girasole, noci.
Istruzioni: In una grande ciotola, ridurre in crema la margarina con zucchero. Aggiungere l'uovo, poi
il purée di prugna e salsa di mele. Mescolare bene. Aggiungere gli ingredienti asciutti. Mescolare bene.
Lasciare cadere a cucchiaiate sopra 3 fogli di biscotti -12 biscotti un foglio. Cuocere in forno a 350º per
circa 15 minuti. Raffreddare su tegami per alcuni minuti e poi rimuovere. Congelare i biscotti e
cominciare col mangiarne 2 al giorno.
Purée di prugna: una borsa di 375 grammi = approssimativamente 50 prugne. Mettere in una
piccola pentola con 1 tazza di acqua. Scaldare fino a che sia caldo. Raffreddare e mescolare. Riporre il
purée non usato in frigo. Aggiungere una scorza di limone grattugiata mentre si cucina per aggiungere
profumo.
O si Mescolano le prugne con alcuni succhi o si usa il purée di prugna per il bambino.
Ogni biscotto = 80.6 calorie, 2.8 grammo di grasso, 1.67 grammi di fibra.
Ricetta con baso contenuto di grassi
usare 1/4 di tazza di margarina e aumentare la salsa di mele a 1 1/4 tazze.
usare 2 albumi o prodotti di sostituzione dell'uovo come Eggbeaters ® invece di 1 uovo intero.
Ogni biscotto = 68.6 calorie, 1.4 grammi di grasso, 1.67 grammi di fibra.
Ricetta con basso contenuto di zucchero e grassi
usare 1 tazza di Zucchero Twin® di canna o zucchero bianco.
usare salsa di mele non addolcita.
Ogni biscotto = 62.6 calorie, 1.4 grammi di grasso, 1.67 grammi di fibra.
Ricetta ad alto contenuto di fibra

usare 3/4 tazza di farina di grano intero con 3/4 tazza o usare 1/2 tazza di farina bianca di grano
intero con 1/2 tazza di grano bianco con 1/2 tazza di farina d'avena. Può essere necessario per
aumentare la salsa di mele da 1/4 a 1/2 tazza per rendere i biscotti più masticabili.
Ogni biscotto = 89.4 calorie, 2.8 grammi di grassi, 1.97 grammi di fibra.
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Ricordare:
La fibra assorbe acqua per ammorbidire le feci. È necessario bere molta acqua sempre che la dieta lo
permetta, tale misura è indispensabile per poter far si che questi biscotti agiscano.
© 2002 Programma per la Continenza, St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario
Ristampato con il permesso: Jennifer Skelly, RN, Dottorato, Professore Associato, Università di McMaster
Scuola per infermieri, Direttore, Programma per la Continenza St. Joseph’s Healthcare, Hamilton, Ontario.
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Appendice G: Risorse per avere
Informazioni sulla stipsi
I seguenti siti web offrono informazioni sulla stipsi. Queste sono solo semplici risorse, e non sono
intese come una lista completa.
Canadian Celiac Association – www.celiac.ca
Health Canada: Nutrient Value of Some Common Foods http://www.hc-sc.gc.ca/food-aliment/ns-sc/nr-rn/surveillance/pdf/e_NVSCF_eng.pdf
Iowa Health Book: Internal Medicine: Virtual Hospital: Constipation: A guide for patients –
http://www.vh.org/Patients/IHB/IntMed/Gastro/Constipation.html
Management of Constipation Protocol (The University of Iowa College of Nursing Gerontological
Nursing Interventions Research Center, Research Translation and Dissemination Core) – To order
the protocol, access www.nursing.uiowa.edu/centers/gnirc/disseminatecore.htm or e-mail at
[email protected]
National Digestive Disease Information Clearinghouse: Constipation – http://www.niddk.nih.gov
The American Gastroenterological Association – http://www.gastro.org/public/constipation.org
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Appendice H: Descrizione del Toolkit
Toolkit: L'implementazione delle LInee Guida Clinico Pratiche
Le linee guida di miglior pratica possono essere implementate con successo solamente
se
vi è: pianificazione adeguata, risorse, supporto organizzativo ed amministrativo così come appropriata
facilitazione. RNAO, attraverso un gruppo di infermieri, ricercatori ed amministratori hanno sviluppato
il Toolkit: L'implementazione delle linee guida Clinical Practice basate sull'evidenza disponibile,
prospettive teoriche e consenso. Il Toolkit è raccomandato per indirizzare l’implementazione di ogni
linea guida Clinical Practice in un'organizzazione sanitaria.
Il Toolkit offre un passo alla volta, direzioni ad individui e gruppi coinvolti nella progettazione,
coordinamento, e facilitazione per l'implementazione delle linee guida. Specificamente, il Toolkit
indirizza i seguenti passi chiave nell'implementare una linea guida:
1. Identificazione di un corretto sviluppo, delle linee guida evidence-based clinical practice
2. Identificazione, accertamento ed ingaggio di stakeholders
3. Accertamento della prontezza ambientale per la realizzazione delle linee guida
4. Identificazione e progettazione delle strategie d'implementazione delle evidenze
5. Progettazione e Implementazione della valutazione
6. Identificazione ed assicurazione delle risorse richieste per la realizzazione
Implementare le linee guida nella pratica, riuscendo a modificare i comportamenti in grado di
condurre risultati di successo è un positivo impatto clinico in ambito lavorativo è un'impresa
complessa. Il Toolkit è una risorsa chiave per gestire questo processo.
Il Toolkit è disponibile attraverso l'associazione Registered Nurses’ Association of
Ontario.
Il documento è disponibile in un formato rilegato ad una quota nominale, ed è
anche disponibile gratis sul sito web della RNAO. Per ulteriori informazioni, in
merito al form o sul modo di scaricare il Toolkit, per favore visitare il sito web
della RNAO all'indirizzo www.rnao.org/bestpractices.
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A cura di Paolo Chiari e Massimo Rivolo
Centro Studi EBN Direzione Servizio Infermieristico e Tecnico
Azienda Ospedaliero-Universitaria di Bologna
Via Massarenti, 9 - 40138 Bologna - Italia
www.ebn1.it - www.evidencebasednursing.it
[email protected]
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