Scarica l`Abstract - Fondazione Disturbi del Sonno

Stato Vegetativo e disturbi di Coscienza
Lo Stato vegetativo (VS) è tra le condizioni cliniche meno comprese ed eticamente più
difficili da affrontare. Si tratta di una condizione neurologica complessa ed unica
caratterizzata da una apparente dissociazione tra i due elementi cardine della coscienza:
la consapevolezza e la vigilanza.
I pazienti in stato vegetativo sembrano essere “vigili” ma non hanno alcuna
consapevolezza di sè stessi o dell’ambiente che li circonda. Lo stato vegetativo segue
generalmente ad uno stato più o meno lungo di incoscienza e di coma e può essere acuto
e reversibile o cronico e generalmente irreversibile. Nel momento in cui viene fatta la
diagnosi, non vi è alcuna prova sostenuta di attività volontaria comportamentale in seguito
a stimoli visivi, uditivi, tattili, nocivi o tantomeno risposte consapevoli a stimoli verbali.
Tra i disturbi di coscienza, una categoria relativamente meno grave è quella definita come
stato di minima coscienza (MCS) e si distingue dallo VS per la presenza di comportamenti
associati alla consapevolezza che si verificano in modo saltuario ed incoerente, anche se
riproducibili a tal punto da essere differenziabili dalle sole risposte “riflesse”. I pazienti che
escono dallo stato vegetativo spesso entrano nello stato di minima coscienza che, di per
sé, può rappresentare il punto finale del miglioramento clinico oppure ancora una fase
temporanea con possibilità di ulteriore recupero, sino alla ripresa completa della
coscienza.
Proprio per la peculiarità della condizione di VS o di MCS, numerose sono le procedure
che vengono adottate per interpretare queste condizioni potenzialmente reversibili. Oltre
alla valutazione clinica, che rimane il “gold standard”, l’imaging funzionale (PET, SPECT e
fMRI) si è rilevato di estrema utilità per misurare la presenza o meno di attività neurale,
evidenziata
dalla presenza di risposte emodinamiche a stimoli di varia misura. A tale
proposito diversi studi di neuroimaging funzionali sono stati condotti al fine di evidenziare
i correlati neuronali della (in) consapevolezza.
Gli studi PET su un numero limitato di pazienti hanno mostrato che la consapevolezza
non sia legata ad un livello globale di funzionamento del cervello, ma alla conservazione
di una grande rete che comprende la corteccia fronto-parietale ed i suoi collegamenti con
i nuclei talamici. Inoltre, una disconnessione tra aree sensoriali primarie e cortecce
associative è stata dimostrata da studi PET. In linea con la loro condizione clinica, i
pazienti con MCS mostrano una conservazione parziale delle reti associative,
gravemente alterate nei VS.
Le tecniche di Risonanza Magnetica funzionale (fMRI), metodica oggi sempre più in uso
per la non invasività e ripetibilità d’esecuzione dell’esame, sono sempre più utilizzate per
l'analisi dei disturbi della coscienza. La Risonanza Magnetica funzionale (fMRI)
attualmente permette, mediante l’uso di apparecchiature ad alto campo magnetico, di
bobine e di software dedicati, di evidenziare le aree di corteccia encefalica in fase di
attività durante una specifica funzione. La fMRI basata sull’effetto BOLD è uno strumento
potente per lo studio non invasivo di funzioni semplici e complesse dell’encefalo mediante
task funzionali di varia tipologia (motoria, sensoriali, emotivi) sia in corso di normalità che
in corso di processi patologici. Negli ultimi anni ha suscitato molto interesse la
valutazione dell’attività cerebrale intrinseca basale a riposo il cosiddetto “Resting state”;
tale condizione è caratterizzata da una attività cognitiva ricca, energicamente dispendiosa
che viene interrotta o annullata da compiti o task complessi. Studi recenti hanno
dimostrato una netta e precisa organizzazione di network con essa implicati, ben
organizzata nei soggetti sani. La valutazione della disintegrazione dell’organizzazione
funzionale cerebrale ha assunto quindi un ruolo importante non solo durante l’attività
evocata da task, ma appunto osservata nel Resting State.
Ancora, esistono altre tecniche avanzate di RM quali l’imaging RM del Tensore della
Diffusione (DTI) e la Spettroscopia RM (MRS).
La DTI è basata sulla tecnica di diffusione, cioè sull’abbattimento del segnale nelle
sequenze ecoplanari provocato dalla migrazione delle molecole di acqua. Mediante DTI è
possibile rappresentare l’anisotropia delle diffusione delle molecole di acqua, dalla quale
è possibile desumere il decorso delle fibre nervose. Con la tecnica DTI è possibile
verificare l’integrità delle fibre nervose e il loro decorso in relazione ai processi patologici.
La spettroscopia a risonanza magnetica (MRS) è una tecnica non invasiva che permette
di ottenere informazioni localizzate di carattere biochimico da tessuti ed organi “in vivo”,
quindi di misurare le concentrazioni di metaboliti cerebrali, che si modificano in base al
fenotipo clinico e agli stadi di malattia.
La combinazione tra clinica e tecniche avanzate di RM consente di comprendere le
modificazioni dell’attività cerebrale e della connettività in seguito a lesioni periferiche e/o
centrali, descrivendo non solo “dove” e “quando” qualcosa accade nel cervello ma anche
“come”, consentendo di individuare per la prima volta non solo le aree coinvolte in un
stato funzionale, ma anche i meccanismi sottostanti a questo tipo di attività.
Studi recenti documentano che la ridotta attività cerebrale di fondo, presente nel Resting
State, con ridotta connettività funzionale non sia una caratteristica peculiare del cervello
nello stato vegetativo o di minima coscienza. Al contrario, l'aumento della connettività è
presente nello VS e di MCS, relativamente al sistema limbico suggerendo come circuiti
dopaminergici corticomesolimbici possano avere un ruolo importante nel downregulating
della connettività intrinseca funzionale nello stato di riposo ed un effetto dysregulating
con il coinvolgimento di una rete capillare di strutture neurali di natura fondamentalmente
emozionale con meccanismo di “ricompensa” capace di creare una condizione di
gratificazione tale da impedire la riconquista di coscienza. E’ proprio la valutazione delle
modificazioni delle connessioni cerebrali con disregolazione di specifici circuiti neuronali
che potrebbe aprire nuove strategie nella terapia dei disturbi della coscienza con
potenzialità farmacologiche inaspettate e da verificare.
1. Che cosa si intende per Stato Vegetativo:
-
stato di vigilanza senza consapevolezza
-
stato di vigilanza con consapevolezza
-
stato di consapevole risveglio
2. La tecnica BOLD usata in fMRI misura:
-
le funzioni cerebrali
-
i metaboliti cerebrali
-
gli impulsi elettrici cerebrali
3. Il Resting State è una condizione cerebrale di:
-
attività neuronale a riposo
-
riposo senza sonno
-
stato limbico
4. La tecnica DTI in fMRI valuta:
-
le connessioni cerebrali
-
i livelli di dopamina
-
i canali del calcio