PRIVACY NUOVA_Informativa Med Information

MODULO DI RICHIESTA INFORMAZIONI SU MEDICINALE O
COMPOSTO IN FASE DI SPERIMENTAZIONE CLINICA
(1)(ex art. 113, co. 2°, lett. b del D.Lgs. 219/06)
*Nome e cognome
*Professione
*e-mail
Telefono
Indirizzo
*Campo obbligatorio
QUESITO
(1)
Si precisa:
i. che il presente quesito è una richiesta precisa e non sollecitata di informazioni sul medicinale/composto in fase di
sperimentazione clinica.
ii. che come tale non costituisce "pubblicità" ai sensi del co. 2°, lett. (b), art. 113 del D. Lgs. 219/06 e non è soggetto
ai limiti ed alle prescrizioni di cui ai successivi art. 119-120-121, salvo ulteriori, del medesimo D.Lgs.
iii.che il presente quesito, formulato autonomamente da professionista autorizzato alla prescrizione e/o
somministrazione di medicinali, viene inoltrato da GSK SpA alla propria struttura di Medical Information, che
provvederà a fornire al più presto adeguata, precisa e tempestiva risposta al richiedente.
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Informativa Medical Information per Quesiti scritti di Medici e Farmacisti Ospedalieri / al Pubblico - ed. 16.10.14
INFORMATIVA PRIVACY MEDICAL INFORMATION PER MEDICI E
FARMACISTI AI SENSI DELL’ART.13 CODICE IN MATERIA DI
PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI [D. LGS. 30.6.2003, N. 196]
Gentile Dottoressa, Egregio Dottore
Con la presente La informiamo che GlaxoSmithKline S.p.A. (“GSK”), con sede Legale in Verona, Via A.
Fleming, 2, capitale Sociale € 65.250.000,00 int. versato, società unipersonale sottoposta all'attività di
direzione e coordinamento di GlaxoSmithKline plc, n. di iscrizione al Registro delle Imprese di Verona,
Codice Fiscale e Partita I.V.A.:00212840235 utilizzerà (anche tramite altra azienda legata a GSK da rapporti
di co-promotion) i dati personali che La riguardano o quelli di Suoi pazienti da Lei forniti spontaneamente, ai
sensi del D.Lgs. 30.6.2003 n.196 “Codice in materia di protezione dei dati personali”, come di seguito
precisato:
MEDICAL INFORMATION: al fine di fornirLe risposta a una richiesta precisa e non sollecitata di informazioni
su un determinato medicinale GSK/composto in fase di sperimentazione clinica, in conformità al D.Lgs.
219/06. I dati da Lei forniti unitamente alla Sua richiesta saranno raccolti, registrati e utilizzati al fine di
assicurare una gestione efficiente delle attività di Medical Information svolte dal gruppo di società
GlaxoSmithKline a livello globale, attraverso un sistema che consenta la comunicazione, la trasparenza e la
tracciabilità dei quesiti e delle risposte all’interno di tutti i servizi di Medical Information di detta società.
Nel caso Lei ci informasse di un evento avverso occorso ad un Suo paziente, i dati personali che La
riguardano saranno utilizzati per gestire la Sua segnalazione, ed eventuali follow up, secondo le normative in
vigore per la FARMACOVIGILANZA mentre tutti gli eventuali riferimenti a dati personali e/o sensibili del
paziente verranno cancellati e la segnalazione sarà gestita in forma anonima.
I dati forniti e trattati per le finalità di cui sopra possono comprendere: Nome, cognome, recapiti quali
indirizzo e-mail, indirizzo postale, numero di fax e telefono ecc. oltre alla Sua richiesta e la corrispettiva
risposta fornita da GSK; in caso di quesiti di Medical Information i Suoi dati personali saranno protetti, gestiti
su carta e/o elettronicamente e potranno essere trattati da GSK nonché comunicati e/o trasferiti in Italia e/o
all’estero -anche al di fuori dell’Unione Europea- alle società del Gruppo GlaxoSmithKline e/o a terzi
specificamente designati (quali, a titolo esemplificativo, fornitori di servizi connessi alla realizzazione di
quanto sopra) per successivi trattamenti correlati alle finalità qui descritte. I Suoi dati personali potranno
essere forniti alle Autorità Regolatorie di competenza (ASL/AIFA), su loro richiesta, in ottemperanza alle
normative in vigore per la Farmacovigilanza (D.Lgs 219/2006 e successive modifiche).
GSK si impegna a non divulgare, trasmettere, condividere, cedere o utilizzare i Suoi dati personali al di fuori
di quanto stabilito nella presente Informativa, senza il Suo consenso.
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GlaxoSmithKline S.p.A.
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