Savelli sonosalpingografia

SONOSALPINGOGRAFIA
(Hystero-Salpingo Contrast Sonography, HyCoSy)
L’infertilità colpisce il 10-15% delle coppie nei Paesi Sviluppati e circa la metà delle cause sono riferibili a
fattori legati alla donna. Diversi studi riportano come la patologie tubarica interessi dal 30 al 50% delle
(1-3)
pazienti sterili
. Il danno tubarico può essere la conseguenza di malattia infiammatoria pelvica,
(4)
endometriosi, pregressa chirurgia pelvica, appendicite, gravidanza tubarica e aborto settico . Inoltre circa il
(2)
10% delle pazienti sterili presenta anomalie strutturali congenite o acquisite dell’utero , che possono essere
(4)
anche causa di abortività ripetuta .
L’iter diagnostico della paziente sterile deve quindi comprendere la valutazione della pervieta’ tubarica e
della morfologia della cavità uterina.
La metodica diagnostica ideale deve essere accurata, sicura, di facile e veloce esecuzione, poco costosa,
(5)
non invasiva e soprattutto ben tollerata dalla paziente .
Diverse tecniche sono state proposte in passato: isterosalpingografia (HSG), insufflazione utero-tubarica,
falloppioscopia, cromocelioscopia ed altre ancora ma nessuna soddisfa appieno tutte le caratteristiche
nominate.
Fino all’ultimo decennio l’esame ambulatoriale tradizionalmente e maggiormente utilizzato è stato la
(5-7)
isterosalpingografia (HSG) che ha tuttavia numerosi svantaggi: la scarsa tollerabilità
(8)
, i costi , l’utilizzo di
(9)
radiazioni ionizzanti (raggi X) e di un mezzo di contrasto iodato non esente da complicanze allergiche , il
mancato studio delle ovaia e del profilo esterno dell’utero
(8,10,11)
e l’esecuzione dell’esame da parte di un
radiologo piuttosto che dal ginecologo.
Seppur la laparoscopia diagnostica con cromoscopia associata all’isteroscopia rappresentino ancora oggi il
(1,12,13)
gold standard per la valutazione tubarica
(8,13)
e della cavità uterina
, i costi elevati (dovuti alla necessità
di ricovero, all’utilizzo di una sala operatoria e dell’anestesia generale), i rischi chirurgici ed anestesiologici e
(14)
talvolta i lunghi tempi di attesa non ne fanno l’approccio diagnostico di primo livello
.
Queste limitazioni hanno portato allo sviluppo di un approccio diagnostico della paziente infertile basato
sull’ecografia e che si avvale in particolare modo della sonoisterosalpingografia (Hysterosalpingo contrast
sonography, HyCoSy) che permette un’accurata valutazione della morfologia della cavità uterina e della
(5,8,15,16)
pervietà tubarica associato allo studio della struttura dell’utero e delle ovaia
. È basata sull’utilizzo di
un mezzo di contrasto ecografico (es. Echovist, Levovist, Albunex, Infoson, aria e soluzione salina) che
viene iniettato nella cavità uterina potendo osservarne il passaggio attraverso le tube fino nella cavità
peritoneale. Tale tecnica si è dimostrata efficace e accurata e deve essere considerata l’esame diagnostico
(1,9,12,15-18)
di primo livello
. Inoltre, comparata alla laparoscopia ed alla isterosalpingografia, è poco costosa,
meno invasiva, permette di annullare il rischio di reazioni allergiche e l’esposizione delle ovaia a radiazioni
(9,19)
ionizzanti
(4)
. Viene eseguita dal ginecologo
(7,9,19)
ed è un esame rapido e ben tollerato dalla paziente
. Lo
svantaggio di questa procedura consiste nel fatto che essa non può fornire informazioni circa la morfologia
delle tube (in particolar modo delle fimbrie) e la presenza di aderenze peritubariche, anche quando risultano
(9)
pervie .
Tecnica
Al pari della sonoisterografia, anche questo esame andrebbe eseguito nella prima parte di un ciclo
mestruale, ovvero nel periodo proliferativo iniziale. Questo accorgimento è utile al fine di evitare la presenza
di un ispessimento endometriale tale da ostacolare il passaggio del contrasto dall’utero alle salpingi. Inoltre
in questo periodo la probabilità di una gravidanza iniziale in corso è più bassa. Prima di iniziare l’esame, è
mandatorio eseguire una scansione transvaginale della pelvi che permette di ottenere una vasta quantità di
informazioni utili per valutare la capacità riproduttiva di una donna: (a) di tipo anatomico, identificando o
escludendo la presenza di patologie a carico dell’apparato genitale interno che possano ridurre il potenziale
riproduttivo (ad es. endometriosi, aderenze, fibromatosi/adenomiosi uterina, malformazioni uterine etc); (b)ti
tipo funzionale (presenza di follicolo dominante, valutazione delle modificazioni cicliche dell’endometrio); (c)
di tipo prognostico (ad es. conta dei follicoli antrali per la valutazione della riserva funzionale ovarica). È
inoltre necessaria al fine di escludere la presenza di processi infiammatori acuti e cronici a carico delle
salpingi che costituiscono una controindicazione all’esecuzione dell’esame con mdc. In ultimo è importante
al fine di identificare il grado di flessione dell’utero, la posizione delle ovaia e la porzione interstiziale della
tuba in scansione trasversale, dati fondamentali per ridurre la durata dell’esame e la quantità di mdc
utilizzato.
Questa metodica richiede l’utilizzo di un catetere apposito a due vie che, come i Foley vescicali, è dotato di
un palloncino alla sua estremità distale. Il catetere viene introdotto nella cervice uterina oppure nella cavità
uterina ed il palloncino riempito con 1.0-1.5 ml di soluzione fisiologica. Quindi il catetere viene raccordato
alla siringa riempita con il mezzo di contrasto. Esistono in commercio numerosi mezzi di contrasto (Echovist,
Levovist, Albunex, Infoson) che possono essere impiegati e generalmente le immagini ottenute con questi
(12,20)
sono chiare, grazie alla loro forte ecogenicità
. In questo caso il passaggio attraverso le salpingi si
manifesta con la comparsa di una sottile striscia iperecogena ai lati dell’utero, pressappoco a livello del
legamento utero-ovarico di ambo i lati. La tollerabilità di queste sostanze è documentata da diversi studi,
(9)
tuttavia sono possibili reazioni allergiche . Inoltre la forte ecogenicità rende difficoltoso lo studio della cavità
(9,21,22)
uterina per cui tale studio viene eseguito da alcuni Autori con la istillazione di soluzione fisiologica
.
(9)
Inoltre tali mezzi di contrasto non sono sempre facilmente reperibili e il loro costo ne limita l’impiego . Alcuni
autori hanno consigliato l’impiego aggiuntivo del power Doppler e del Doppler pulsato per visualizzare il
(1,20,23,24)
flusso dell’aria all’interno delle salpingi
, ma non tutti reputano questa aggiunta metodologica
(1,5)
soddisfacente a causa dei molti artefatti che mascherano la visualizzazione delle tube
. Recentemente è
(1,5,17)
stato proposto l’impiego di aria e soluzione fisiologica quale mezzo di contrasto ecografico
: in questo
caso la siringa viene riempita con 10 ml di soluzione fisiologica e 20 ml di aria. Sarà sufficiente inclinare la
siringa per iniettare alternativamente acqua o aria.
La metodica classica prevede prima lo studio della cavità uterina: vengono iniettati in cavità uterina alcuni ml
di soluzione fisiologica al fine di confermare la corretta posizione del catetere e di visualizzare chiaramente
la mucosa endometriale in ogni sua parte (fase sonoisterografica), ecludendo così patologie endocavitari. Si
iniettano quindi 5-10 ml di aria in cavità uterina mentre con la sonda visualizza il fondo dell’utero in
scansione trasversale, a livello degli ostii tubarici. Il passaggio dell’aria viene osservato prima a questo livello
e quindi lungo i tratti intermedi e distali delle salpingi di ambo i lati, a volte sino al punto di visualizzarne il
passaggio all’interno della cavità addominale. Dopo che entrambe le tube sono state visualizzate con l’aria, il
palloncino viene sgonfiato e la cavità endometriale può essere nuovamente studiata con l’impiego di
soluzione fisiologica.
Allahbadia et al nel 1992 e successivamente Volpi et al nel 1996 hanno descritto una metodica di
esecuzione lievemente modificata (Sion Test) che prevede l’utilizzo di aria e soluzione fisiologica sterile e
(1,25)
che, secondo la Nostra esperienza rende l’esame più semplice e accurato
. La differenza fondamentale
sta nella sequenza degli eventi: viene prima iniettata l’aria e successivamente la soluzione fisiologica. Tale
accorgimento permette di osservare il lume tubarico come una linea (continua o tratteggiata) iperecogena,
reperto ecografico molto simile a quello ottenuto con altri mdc come Echovist etc. L’ esame va condotto in
maniera metodica: pertando l’operatore prima di inettare l’aria deve individuare in una scansione trasversale
la porzione interstiziale della tuba per poi seguire il movimento delle bolle d’aria all’interno del lume tubarico
spostandosi lateralmente in direzione dell’ovaio. Fuoriuscite dall’ostio addominale della tuba, le bolle di aria
si spandono fra le anse intestinali e attorno all’ovaio provocando una turbolenza ecogena visibile alla TVS.
Difficilmente sarà possibile visualizzare il passaggio attraverso la salpinge per tutta la sua lunghezza in una
sola scansione ecografica. Il criterio minimo di diagnosi di pervieta’ delle salpingi è l’osservazione del
movimento delle bolle di aria attraverso la porzione prossimale (interstiziale-istmica) della tuba (Tabella 1).
Successivamente viene iniettata la soluzione fisiologica che determina un rapido movimento delle bolle di
aria dalla cavità uterina lungo le tube. Una volta che la cavità uterina è stata completamente “ripulita” dalle
bolle di aria è possibile eseguire la fase della isterosonografia. Al termine dell’indagine può essere presente
una piccola raccolta di liquido a livello dello scavo del Douglas, espressione del passaggio della soluzione
fisiologica dalla cavità uterina alla cavità peritoneale.
Tabella 1. Criteri per la dimostrazione della pervietà tubarica (Volpi, 1996)
1. Passaggio di aria per almeno 8-10 secondi attraverso la porzione interstiziale della tuba
2. Visualizzazione del movimento di aria e fisiologica nel lume tubarico
3. Movimento di bolle di aria attorno all’ovaio
4. Comparsa di fluido e di aria nel Douglas
5. Comparsa di flusso al Color Doppler a livello del lume tubarico
Uno studio randomizzato ha messo a confronto l’accuratezza diagnostica della HYCOSY eseguita con
Echovist rispetto a quella eseguita con aria rilevando un tasso di concordanza sovrapponibile con i reperti
(9)
della laparoscopia . Bisogna inoltre considerare che i mdc classici possono essere causa di reazioni
allergiche, non sono sempre facilmente reperibili, sono costosi e non permettono uno studio accurato della
(9)
cavità uterina . Si stima che la sonosalpingografia abbia un costo di circa 1/10 rispetto a quello della
(26)
laparoscopia quando eseguita con mdc appositi
(1,9)
mdc l’aria
che può essere ulteriormente ridotto utilizzando come
. Recentemente inoltre è stato introdotto l’utilizzo di cateteri di Foley pediatrici (5-6 Fr) molto
(19,22)
meno costosi ed ugualmente efficaci rispetto a quelli appositamente prodotti e maggiormente costosi
.
Con tale accorgimento il costo per il materiale monouso necessario all’esecuzione dell’esame (vedi tabella
(19)
2) varia da 30 a 55 euro
.
Tabella 2. Materiale necessario per l’esecuzione della HYCOSY
1. Speculum monouso
2. Catetere monouso (caterere pediatrico di Foley 6Fr)
3. Siringa da 60 ml
4. 10 cc di soluzione fisiologica
5. 10 cc di mdc (ARIA)
6. Disinfettante
7. Batuffoli
8. Klemmer/portabatuffoli
In caso di impervietà tubarica bilaterale la cavità uterina rimane distesa nel corso dell’indagine (che deve
durare almeno 15-20 minuti) e l’introduzione ulteriore di fisiologica ed aria suscita dolore. Le bolle di aria
rimangono ferme addossate alla mucosa endometriale che riveste la parete anteriore o posteriore dell’utero
(rispettivamente negli uteri antiversi e retroversi), senza spostarsi verso gli ostii tubarici e la porzione
interstiziale delle salpingi.
La mancata visualizzazione delle tube può essere causata, oltre che dall’occlusione tubarica vera e propria,
anche dallo spasmo della muscolatura liscia durante l’iniezione di aria, aderenze peritubariche e, più
comunemente, dalla differente permeabilità delle due tube per cui il mezzo di contrasto segue solo la via
dotata di minor resistenza. Infatti, se una tuba risulta pervia con facilità l’aria passerà preferibilmente in
questa. In questo caso alcuni autori suggeriscono di ruotare la paziente dalla posizione supina al decubito
laterale per elevare il lato non visualizzato e facilitare il passaggio delle bolle d’aria attraverso il corno
(5)
uterino . Questa difficoltà tecnica è comune a tutte le metodiche impiegate per la valutazione della pervietà
(9)
tubarica .
Accuratezza
In letteratura esiste una discreto numero di lavori che confrontano l’accuratezza diagnostica della
sonoisterosalpingografia con quella della laparoscopia diagnostica con dye test (Tabella 3).
Esistono inoltre diversi studi che hanno confrontato l’accuratezza diagnostica di HYCOSY e
isterosalpingografia, i due esami ambulatoriali a disposizione per la valutazione della pervietà tubarica, nei
confronti dei reperti laparoscopici non rilevando differenze statisticamente significative (tabella 4).
Una metanalisi del 1997 ha raccolto 1007 pazienti sottoposte a sonosalpingografia e successivamente a
laparoscopia oppure ad isterosalpingografia e successiva laparoscopia e ha rilevato un tasso di
(6)
concordanza rispettivamente del 83.1% e del 83.3% .
Due recenti ha invece messo a confronto il tasso di gravidanze dopo IUI su cicli di stimolazione in pazienti
studiate con laparoscopia diagnostica, isterosalpingografia o sonosalpingografia. Infatti se l’esame che si
decide di utilizzare è accurato nella valutazione della pervieta’ tubarica, il tasso di gravidanza non deve
esserne influenzato. Il tasso di gravidanze nei tre gruppi è risultato comparabile, dimostrando così come non
sia più giustificabile sottoporre tutte le pazienti sterili a laparoscopia in considerazione dei rischi
(26,27)
anestesiologici, dei costi e del ritardo nella diagnosi e nel trattamento
.
La sonosalpingografia va pertanto utilizzato come indagine diagnostica di primo livello nella valutazione della
(26)
paziente sterile valutando l’indicazione a indagini più invasive come la laparoscopia solo nei casi dubbi
.
Tabella 3. Dati sull’accuratezza della sonoisterosalpingografia
Autore
Anno
Concordanza (%)
Mitri
1991
72
Schlief
1991
90
Tufekci
1992
76.3 (totale)
Sens
Spec
VVP
VPN
mdc
Sol. Salina
89
100
100
56
Echovist
Sol. salina
21.0 (parziale)
Degenhardt
1995
Yarali
1994
91.6
Echovist
93
83
Sol.
Salina+
color
doppler
Heikkinen
1995
85
Battaglia
1996
86
Volpi
1996
89.3
Dietrich
1996
82.5
Spalding
1997
90
63
100
100
88
Sol. salina e aria
93
60
100
100
93
Sol. salina e Echovist
Tekay
1997
86
Kleinkauf-Houcken
1997
92
96
56
Aria+ sol. salina
Color doppler
85
91.6
85
91.6
Aria e sol. salina
Echovist+doppler
Sol.salina e aria
95
85
94
85
Echovist+colour
doppler
Ayida
1997
84
Echovist
Reis
1998
85.2
71.9
85.2
71.9
92.9
Echovist
Inki
1998
89
90
83
95
75
Aria + sol. salina
Strandell
1999
80
27
90
75
88
Echovist+sol.salina
Dijkman
2000
72
42
83
50
79
Echovist+sol.salina
Jeanty
2000
79
86
77
55
71
Sol. salina + aria
Hauge
2000
90.9
92.8
96.2
92.8
98.1
Sol. salina + echovist
Tanawattanacharoen
2000
80.0
Exacoustos
2003
86.7
Radic
2005
85
100
77
70
100
Sol. salina+echovist
Chan
2005
91
100
67
89
100
Echovist+ 3D
Hamed
2009
78.1
76.1
79.4
71.4
83.1
Sol.salina e aria
Lanzani
2009
77
91
71
55
95
Aria +sol. salina
85
87
84
69
94
Sonovue
Tabella 4. Confronto di accuratezza di Sonoisterosalpingografia e di isterosalpingografia utilizzando come
metodica di riferimento la laparoscopia con dye test.
Autore
anno
Concordanza verso LPS
HYCOSY
HSG
Reis
1998
85.2
84.1
Battaglia
1996
86
93
Strandell
1999
80
83
Dijkman
2002
72
77
Exacoustos
2003
86.7
86.7
Hamed
2009
78.1
79.9
Complicanze
Le complicazioni della sonosalpingografia sono in genere lievi e transitorie (Tabella 5), più rare rispetto ad
altre metodiche (circa il 6% delle pazienti)
(28)
.
Tabella 5. Possibili complicazioni dell’HyCoSy
1. Dolore pelvico simil-mestruale
2. Scapolalgia
3. Reazione vasovagale: ipotensione, lipotimia, sincope
4. Sanguinamento vaginale protratto (> 3 gg)
5. Flogosi pelvica
Il dolore pelvico similmestruale è il sintomo più frequente ed è presente con una frequenza variabile tra il
(1,7,19)
70% e il 100% a seconda delle casistiche
ma è di solito di scarsa intensità. Un dolore intenso è raro,
(1,19, 21,24)
con un’incidenza variabile dallo 0.6% al 9% nei diversi studi clinici
(1,7,19)
procedura è riportata nel 2-24% dei casi
. La necessità di analgesia post-
. Un recente studio condotto nel Nostro Centro ha messo in
evidenza come la sonosalpingografia sia un esame ben tollerato dalle pazienti. Infatti è stato registrato un
score del dolore (rilevato con NRS tra 0 e 10) assente o lieve nell’80% dei casi (compreso tra 0 e 4), un
(19)
basso tasso di altri effetti collaterali e nessuna complicanza a lungo termine
. Nella nostra esperienza il
dolore causato dall’indagine è nella maggioranza dei casi lieve, simile al dolore mestruale, e si risolve
spontaneamente in pochi minuti; solo raramente somministriamo un analgesico per accelerarne la
scomparsa. Per limitare al massimo l’incidenza di effetti collaterali è consigliabile: (a) inserire il catetere
all’interno del canale cervicale (piuttosto che in cavità uterina) cuffinadolo lentamente con non più di 1 ml di
soluzione fisiologica; (b) identificare prima la porzione interstiziale delle tube; (c) solo successivamente
(19)
iniettare piccoli boli di 1-2 ml di mezzo di contrasto;(ridurre al minimo la quota di mdc iniettata
. Con questi
accorgimenti il dolore provocato dall’esame sarà pressoché nullo.
Talvolta al termine dell’esame è presente una scapolalgia destra: il passaggio dell’aria in addome può
provocare una transitoria irritazione del nervo frenico.
(19)
Reazioni vasovagali severe sono presenti in meno dell’1% dei casi
. La reazione vasovagale è una
complicanza comune ad ogni esame strumentale che preveda la manipolazione della cervice e sopratutto il
passaggio di uno strumento attraverso il canale cervicale: questi gesti devono necessariamente essere
eseguiti con la massima delicatezza. Gradi lievi di reazioni vasovagali possono essere risolti con il
sollevamento degli arti inferiori, mantenendo la paziente sdraiata in posizione supina per qualche minuto. E’
raccomandabile comunque avere a disposizione in ambulatorio una siringa riempita con 0.5-1 mg di atropina
da somministrare al bisogno.
(7,19)
La comparsa di malattia infiammatoria pelvica post procedura è un evento raro
. Il sanguinamento
vaginale protratto viene riportato nelle diverse casistiche con un’incidenza variabile da 0 al 12%
(7,19)
. Va
ricordato pertanto che è preferibile non eseguire l’esame nel caso in cui la paziente presenti sintomi e senti
suggestivi di una vaginite in atto, così come qualora si rilevi la presenza di una sactosalpinge mono- o
bilaterale.
Molti Autori consigliano la somministrazione di farmaci antidolorifici e antibiotici prima dell’esecuzione
(1,12,29)
dell’esame
(9, 21)
altri della sola profilassi antibiotica
.
Data la scarsità di effetti collaterali severi altri Autori non ritengono altresì opportuno somministrare
(4,19)
antinfiammatori, antispastici e antibiotici a scopo profilattico ad ogni paziente prima di eseguire l’esame
.
Esistono inoltre diversi studi che hanno confrontato la tollerabilità della HYCOSY rispetto alla
(30)
Isterosalpingografia. Mentre Stacey et al nel 2000
ha evidenziato un maggior tasso di complicanze nella
sonoisterosalpingografia, altri studi non hanno evidenziato differenze significative nella indicenza e durata
(7,22)
degli effetti collaterali
. Pertanto, dati i vantaggi della sonosalpingografia (studio dell’utero e delle ovaia,
assenza di esposizione a raggi X, esecuzione da parte del ginecologo) quest’ultima è da preferire come
(7)
esame di I livello nella valutazione della paziente sterile .
Ruolo diagnostico o anche terapeutico
Molti studi hanno valutato se le indagini a disposizione per la valutazione della pervietà tubarica possano
determinare un aumento del tasso di gravidanze spontanee. La principale teoria che spiegherebbe tale
ipotesi è che il passaggio di fluidi attraverso le tube potrebbe liberare le salpingi dalla presenza di minime
(31)
aderenze o da muco addensato nel lume. Una review della Cochrane del 2000
ha dimostrato che l’utilizzo
di un mezzo di contrasto olio-solubile determina un tasso di gravidanza significativamente più elevato
rispetto ad un contrasto idrosolubile o alla mancata esecuzione di indagini per la valutazione della pervietà
tubarica. Solo un recente studio randomizzato in doppio cieco ha messo a confronto il tasso di gravidanze di
168 pazienti sottoposte a HYCOSY rispetto a 166 donne che non hanno eseguito alcun esame non
(32)
rilevando alcuna differenza statisticamente significativa nei sei mesi di follow-up
.
Conclusioni
Per la sua facilità di impiego, la ottima tollerabilità da parte della paziente, il buon rapporto costo beneficio, la
sicurezza, l’accuratezza e le informazioni accessorie fornite circa lo stato dell’endometrio, dell’utero e delle
ovaia, la sonosalpingografia si propone come esame di primo livello nello screening delle pazienti sterili.
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