Modulo di iscrizione_percorso sul vino

“ALLA SCOPERTA DEI PRODOTTI LOCALI – Un percorso sul vino”
- MODULO DI ISCRIZIONE Dati anagrafici
Il/La sottoscritt__
Nome e Cognome ______________________________________ nat __ il __________________
Residenza e Indirizzo
Comune
_____________________________________ prov. ____
Indirizzo Via/Piazza _____________________________________ n. ___
Contatti
Telefono
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indirizzo mail ________________________________@___________________
Social
Account FB
Account Twitter
Account Instagram
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CHIEDE
di poter partecipare al percorso “ALLA SCOPERTA DEI PRODOTTI LOCALI – Un percorso sul
vino” che avrà luogo ad Adelfia presso la Ex Stazione FSE, Via Marconi 30.
Il percorso si compone di n.7 incontri (6 teorici + 1 finale) che si terranno il venerdì dalle h. 18:00 alle
h. 20:00 e ha un costo complessivo di € 120,00 comprensivo:
→ della partecipazione ai 6 incontri teorici;
→ del materiale didattico e informativo previsto;
→ dell'evento finale (con l'aggiunta di n.1 ospite);
→ di un omaggio di vini pregiati delle Cantine locali;
→ della tessera di socio dell'APS Tipica Adelfia;
→ di uno sconto speciale del 10% sulla quota di partecipazione ad ognuno dei 3 percorsi futuri previsti
• Percorso sulla Frutta > mappatura, raccolta, caratterizzazione genetica, trasformazione e
valorizzazione della frutta urbana adelfiese
• Percorso sulla Storia > conoscenza della storia, dell'architettura e degli aneddoti, e racconto
social-fotografico dei borghi antichi dei rioni di Montrone e Canneto
• Percorso sulle Tradizioni > storia dei riti e socializzazione delle antiche tradizioni paesane
come per es. la salsa di pomodoro e le conserve.
Adelfia, ______________
FIRMA
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INFORMAZIONI SUL PAGAMENTO
Il pagamento del percorso può essere effettuato come segue:
→ in contanti, direttamente presso la sede dell'APS Tipica Adelfia (previo contatto telefonico);
→ attraverso un bonifico bancario/postale utilizzando i seguenti dati
• iban: IT 48 L 03599 01899 084608506165;
• ragione sociale: Associazione di Promozione del Territorio Tipica Adelfia;
• banca: BCC DI CASSANO DELLE MURGE E TOLVE S.C;
• causale: iscrizione al percorso “Alla scoperta dei prodotti locali – un percorso sul vino”.
CONTATTI
→ Info e Costi: Costantino Pirolo – Giuseppe Dinanna – Nunzio Santoro 3490981847
→ FB: Fermatakm11 – APS Tipica Adelfia
→ mail: [email protected]
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI
I dati personali conferiti saranno trattati nel rispetto del D. Lgs. 196/03 (“Codice in materia di protezione
dei dati personali”), dei principi di liceità e correttezza, garantendo riservatezza e protezione. I dati
saranno raccolti, trattati e utilizzati esclusivamente per lo svolgimento e il racconto video, fotografico e
social del percorso “ALLA SCOPERTA DEI PRODOTTI LOCALI – Un percorso sul vino” a cura dell'APS
Tipica Adelfia avente sede in Adelfia (BA) – Via G. Marconi 30 – 70010 Adelfia (BA).
Autorizzazione/consenso al trattamento ex. art. 23 D.Lgs. 196/03
Il/la sottoscritto/a _________________________________ nella qualità di interessato, presa visione
dell'informativa rilasciata ai sensi dell'art. 13 D.Lgs. n. 196/03,
AUTORIZZA/DÀ IL CONSENSO
al trattamento dei suoi dati personali, da svolgersi in conformità a quanto indicato nella suddetta
informativa e nel rispetto delle disposizioni del D. Lgs. n. 169/03.
FIRMA dell'interessato
LE ISCRIZIONI AL PERCORSO SCADONO IL 31 GENNAIO 2017,
OVVERO AL RAGGIUNGIMENTO DEL NUMERO DI 25 CORSISTI.