1|2009 - OMCeOMI

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1|2009 - OMCeOMI

Poste Italiane SpA - Spedizione in abbonamento postale D.L. 353/2003 (conv. in L. 27/02/2004 n.46) art.1, comma 2 DCB Milano)
Ordine Provinciale Medici Chirurghi
e Odontoiatri Milano
1|2009
ANNO LXII
GENNAIO - MARZO
Inchiesta
“Pacchetto
sicurezza”:
il no deciso
dei medici
Panti e Brucoli dibattono sulle scelte di fine vita
Deontologia o sanzioni amministrative?
Danno esistenziale: una sentenza cruciale
La profilassi antibiotica in odontoiatria
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Sommario
Anno LXII - 1/2009 Gennaio-Marzo
Editoriale
Scienza ed etica da difendere
Ugo Garbarini
2
Inchiesta
Un fronte compatto come non mai
Pierluigi Altea
4
Intervista
Le scelte di fine vita
Paolo Egasti
10
Attualità
Scuole di Specialità: la lunga attesa del bando
Ugo Garbarini
16
Medicina generale
Psichiatria e armi
Carlo Alfredo Clerici
17
Medico-Ospedale
Documento Milano
Dalila Patrizia Greco
18
Deontologia o sanzioni amministrative?
21
Stampa: Grafiche SIMA, Ciserano (BG)
Trimestrale
Poste Italiane SpA – Spediz. In abbonamento postale
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Vice Presidente
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Segretario
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Tesoriere
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Presidente Onorario
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Dino Dini, Claudio Gatti,Giovanni Campolongo,
Luigi Di Caprio, Raffaele Latocca,
Maria Grazia Manfredi, Luigi Paglia,
Massimo Parise, Giordano P. Pochintesta,
Ugo G. Tamborini, Maria Teresa Zocchi
Commissione Odontoiatri
Presidente
Valerio Brucoli
Segretario
Ercole Romagnoli
Componenti
Dino Dini, Claudio Gatti, Luigi Paglia
Collegio Revisori dei Conti
Presidente
Giovanni Canto
Componenti
Luciana Maria Bovone, Paola Pifarotti
Tito Pignedoli
Finestra sull’odontoiatria
La diagnosi per immagini nella pratica odontoiatrica
A.D. Dominici, S. De Nardi, U. Garagiola, G. Farronato
24
La profilassi antibiotica in odontoiatria
Lorenzo Damia, Luigi Paglia
27
Previdenza
Riscatto degli anni di laurea
Salvatore Altomare
30
Giurisprudenza
Danno esistenziale: pronuncia cruciale
Enrico Pennasilico
31
Deontologia e “dote sanitaria”
Roberto Carlo Rossi
34
Normativa
Medici e Odontoiatri extracomunitari
Roberto Carlo Rossi, Mariateresa Garbarini
36
Eventi ECM
37
In libreria
43
Concorso letterario
44
Dalle associazioni
48
EDITORIALE
Ugo Garbarini
Scienza ed etica da difendere
P
receduto nel recente passato dai
lucidi e incisivi scritti di Roberto
Anzalone, è con un certo imbarazzo
che mi accingo a scrivere
l’editoriale del Presidente.
Tenterò con queste pagine di
intessere con i Colleghi un
dialogo sui temi scottanti della
professione che, di volta in
volta, si affacciano all’orizzonte
sempre fosco della medicina.
Temi che, ahinoi!, non mancano.
Verrebbe da dire che i nodi stanno
venendo al pettine, che molti di
questi timorosamente sottaciuti,
pur non ignorandone l’esistenza,
sono emersi dalla profondità
delle coscienze, richiedendoci
rapide e condivise soluzioni.
D’altra parte e in modo imperativo,
i molti problemi che appartengono
alla nostra professione, che
di scienza ed etica vive, non
ci possono vedere ai margini:
dobbiamo avere la forza per farci
sentire ma questa nasce dalla
rappresentatività. E qui non stendo
un velo pietoso perché
qualcosa la debbo pur dire.
Nel mentre ringrazio coloro che
sono accorsi al voto per l’elezione
del nuovo consiglio dell’Ordine, devo
purtroppo rimarcare i troppi che
sono mancati al loro diritto-dovere.
Non è questo il momento per tentare
di comprenderne le motivazioni,
[bollettino OMCeOMI] 1/2009 GENNAIO-MARZO
2
ma certamente lo faremo.
Una, e non è la meno importante, la
possiamo anticipare, individuandola
nella tenace incapacità di
comprendere l’importanza degli
Ordini, voce non corporativa, ma
fonte e – nel contempo – custode
dei contenuti etici della professione
medica e della libertà di questa.
Prova ne è stata la loro soppressione
durante il “ventennio”, sostituiti
dalle Corporazioni e, espressione
della riacquistata libertà, la
loro ricostituzione, alla fine di
quello, con la legge del 1946.
Temi scottanti, come accennavo,
ce ne sono molti. L’anno, da poco
iniziato, ce ne sta offrendo anche
troppi: la conclusione della
vicenda di Eluana con tutti i suoi
contorni non sempre esemplari, il
recente emendamento della Legge
sui clandestini, la convenzione
per la Medicina Generale.
Non esiste ormai legge o norma
che, di fatto, inconsapevolmente a
pensarla bene, ma il più delle volte
dolosamente, a pensarla giusta, non
dimostrino di ignorare il nostro Codice
Deontologico, costringendo i medici
a violarlo in nome della Legge.
Il caso Englaro con le sue ineludibili
componenti etiche, trasformato in
una controversia ideologica: tutti
EDITORIALE
hanno parlato, spesso a sproposito,
ignorando alla fine una povera
inferma. Ognuno di noi sarà stato
colpito da quei colleghi che, con
le loro affermazioni apodittiche,
affermavano tutto e il contrario di
questo. La scienza, poverella, è
stata dileggiata e fatta a pezzi dalle
affermazioni di chi sosteneva che
dolce è il morir di sete, di chi al
contrario affermava che nulla sentiva
colei cui ci si preparava a togliere
pane ed acqua per farla morire di
fame, così come altrettanto patetici
sono parsi coloro che, dopo 17 anni,
aspettavano speranzosi un risveglio.
Tutti hanno parlato e sparlato,
nessuno ha avuto l’umiltà di
ammettere le molte incertezze
che gravavano sulla vicenda e
la vacuità e l’insussistenza delle
varie affermazioni a fronte del
mistero della vita e della morte.
Dopo la vicenda Englaro, ecco
quella sui clandestini. Siamo
tutti consapevoli della gravità del
problema, degli sforzi compiuti
per trovare una soluzione.
Ma non si può tollerare che,
violando il nostro codice morale,
si tenti, ope legis, di usare
il medico come strumento
risolutore della clandestinità.
Nella convenzione per la Medicina
Generale, con la complicità o
meglio con l’asservimento di alcuni
sindacati, si tenta di scardinare alcuni
aspetti etici del nostro codice.
Nessuno fiata, al più mugugna, e
chi parla, pochi, rimane inascoltato.
Prevale una grande rassegnazione,
nessuno si agita, tutti chinano il
capo, pur consapevoli di essere
trasformati da liberi professionisti
in burocrati mezzemaniche.
Migliori i tempi in cui il medico
che interessi l’uomo, che debbano
essere consultati come tali e non
perché costituiti da uomini di partito,
sindacati che hanno riacquistato
la dignità della loro funzione e
praticava il deprecato paternalismo,
che, quanto meno, ne faceva
una figura umana non robotica e
timerizzata con la giornata scandita
non dalle priorità ma dall’orologio.
Cari giovani Colleghi questa, che
sarà la medicina del presente e del
futuro non è la nostra medicina:
in essa non ci riconosciamo più e
la tolleriamo da sopravvissuti in
transito. Ma voi che rimanete e che
oltre tutto, rispetto al passato, siete
senza dubbio ancor più preparati
e – quindi – ancor più frustrati?
Come Luther King, come Barack
Obama, come tutti i loro imitatori,
anch’io ho fatto un sogno: Ordini forti,
presenti di diritto in ogni vicenda
non accorrano, impecoroniti, a
firmare tutto quanto gli si propina,
dimentichi che loro sono delegati a
rappresentare le istanze degli iscritti
contemperandole con quelle
dei cittadini. Si realizzerà questo
sogno? Se guardo alla partecipazione
mi viene da dubitare e per questo
ritorno all’inizio di questo scritto:
l’unione ci renderà forti, forti nel
reagire ai quotidiani attentati alla
professione, forti nel non sottostare
ai frequenti diktat, forti nella difesa
dei cittadini che alla fine pagano con
noi questi tentativi di svuotare la
più bella delle professioni dei suoi
valori con l’offerta di una fredda
tecnologia priva di calore umano. ■
3
INCHIESTA
Un fronte compatto
come non mai
Pierluigi Altea
La classe medica appare unita e determinata contro
le norme contenute nel ddl sicurezza: un’occasione
importante per riflettere sulla missione del medico
nella società contemporanea
on 154 voti favorevoli e
114 contrari, lo scorso
febbraio il Senato ha
approvato il ddl 2180, il disegno di
legge sulla sicurezza, oggi all’esame
delle commissioni riunite Giustizia e
Affari Costituzionali della Camera.
I punti principali contenuti nel
cosiddetto pacchetto sicurezza
riguardano l’introduzione di una
tassa sul permesso di soggiorno
per gli stranieri, il censimento dei
senzatetto, la legalizzazione delle
ronde di cittadini non armati e la
soppressione del comma 5 dell’articolo
35 del decreto legislativo del 25 luglio
C
1998, n. 286, meglio noto come Testo
unico sull’immigrazione. “L’accesso
alle strutture sanitarie da parte dello
straniero non in regola con le norme
sul soggiorno”, recita l’articolo,
“non può comportare alcun tipo di
segnalazione all’autorità, salvo i casi in
cui sia obbligatorio il referto, a parità
di condizioni con il cittadino”. Una
novità che ha subito destato grande
perplessità nel mondo sanitario per le
conseguenze a cui potrebbe portare.
I clandestini, si è detto, circa 240
mila nel nostro Paese, pari al 20% del
totale degli immigrati, per timore di
subire denunce da parte dei medici,
si sottrarrebbero alle cure, causando
gravi danni alla propria salute, ma
anche a quella della collettività, se
affetti da patologie infettive. Ma la
cancellazione del principio di non
segnalazione, hanno sostenuto altri,
i promotori dell’iniziativa, proprio
all’indomani dell’approvazione del
pacchetto sicurezza, rimuove solo
un divieto, senza introdurre alcun
obbligo. Peccato che le nuove norme
sulla sicurezza abbiano aggravato il
reato di immigrazione clandestina,
ponendo così il medico, in qualità di
pubblico ufficiale, nella condizione di
dovere sporgere obbligatoriamente
I PIÙ VULNERABILI
Una norma contenuta nel ddl in discussione e passata quasi inosservata
impedirebbe la registrazione alla nascita dei figli di cittadini stranieri irregolari. Un
fatto, denunciato dall’Associazione studi giuridici sull’immigrazione e sottoscritto
dall’Associazione Culturale Pediatri, in palese violazione della Costituzione e della
Convenzione ONU sui diritti dell’infanzia e dell’adolescenza. In pratica, la norma
impedirebbe all’ufficiale di stato civile di ricevere dai genitori privi di permesso di
soggiorno la dichiarazione di nascita del bambino che pertanto diverrebbe “invisibile”.
Vi sarebbe anche il rischio, sempre secondo quanto denunciato dall’Acp, che i
bambini nati in ospedale non vengano consegnati ai genitori clandestini e dichiarati
dunque in stato di abbandono. Per questo i medici pediatri temono che la norma
possa indurre le donne a partorire al di fuori del circuito sanitario, con gravi rischi
per la salute delle madri e dei neonati. Anche per questo ci auguriamo tutti che il
legislatore trovi nuove soluzioni in grado di conciliare i principi della legalità, condivisi
da tutti, con quelli del diritto alla cura e alla salute pubblica.
4
INCHIESTA
denuncia. Per questo, tutte le
sigle sindacali dei camici bianchi
impiegati nel Sistema sanitario
nazionale hanno detto no alla norma
contenuta nel ddl che vorrebbe
trasformare il medico in delatore.
Ma la missione di chi esercita l’arte
medica è un’altra, sostengono i medici
italiani appoggiati tra l’altro anche
dalla Società Italiana di Farmacia
Ospedaliera e dei Servizi farmaceutici
delle Aziende Sanitarie e dalla
Federazione Nazionale dei Collegi
Infermieri. Anche Amedeo Bianchi,
presidente della Fnomceo, dissente
da quanto contenuto nel disegno di
legge, così come i medici cattolici
italiani. Duro anche il commento di
Kostas Moschochoritis, direttore
generale di Medici Senza Frontiere,
sulla norma che potrebbe generare
una pericolosa marginalizzazione
sanitaria di una fetta della popolazione
straniera presente nel nostro Paese.
Gino Strada, medico e fondatore
di Emergency, richiama i dettami
contenuti nel giuramento di Ippocrate.
Gli addetti ai lavori, insomma, non
hanno dubbi: il pacchetto sicurezza,
così come approvato dal Senato, non
solo risulterebbe inefficace, visto che
i clandestini non si presenterebbero
più in ospedale, ma comporterebbe
anche gravi conseguenze di cui
evidentemente non si è tenuto
conto. Oltre ai rischi per l’igiene e
la sanità pubblica, gli effetti della
norma causerebbero anche danni
5
economici al sistema sanitario,
costretto comunque a porre rimedio
in extremis alle patologie nascoste
e poi aggravatesi oltre misura. In
altre parole, lo stesso principio di
prevenzione, su cui si basa la sanità
nei Paesi occidentali, verrebbe
fortemente minato. Per non parlare
del possibile sviluppo di un canale
sanitario parallelo, illegale, sul quale
non si avrebbe alcun controllo. Annao
Assomed, il principale sindacato dei
medici ospedalieri, ha minacciato il
ricorso alla Consulta se il Parlamento
non ritirerà l’emendamento
incriminato. Ma i medici vanno ancora
oltre, denunciando l’incostituzionalità
della legge che sarebbe in contrasto
con l’artico 32 secondo cui “la
INCHIESTA
Faustino Boioli,
Presidente dell’Associazione
Medici Volontari Italiani
Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell’individuo e
interesse della collettività, e garantisce
cure gratuite agli indigenti”. Secondo
i sindacati, inoltre, l’obbligo di
denunciare i clandestini, contenuto nel
pacchetto sicurezza, non troverebbe
analogie neppure con la stragrande
maggioranza dei Paesi europei, né
con le prescrizioni delle normative
comunitarie. Pertanto, se il Parlamento
non farà un passo indietro, ci sarà chi,
ormai è certo, ricorrerà alla Corte di
giustizia europea. Si tratta di vedere
se i 101 deputati della maggioranza,
dichiaratisi contrari alla norma
contenuta nel pacchetto sicurezza,
avranno un peso o se, invece, come
sostengono altri, resterà tutto com’è.
Se ciò accadesse, i medici sono pronti
a far valere le proprie istanze, in
fondo, le stesse dei pazienti di cui si
prendono cura, anche se clandestini.
Lo stupore dei medici
volontari italiani
Non lo nasconde affatto Faustino
Boioli, 40 anni di esperienza
in ospedale, oggi Presidente
dell’Associazione Medici Volontari
Italiani, lo stupore che ha provato
nel leggere la norma contenuta nel
pacchetto sicurezza che obbligherebbe
i medici a denunciare i clandestini.
«Mi sembra, questo, un metodo
– dice – inutile, oltre che dannoso: da
sempre l’epidemiologia e la medicina
ci insegnano che le patologie devono
emergere per essere comprese e
gestite al meglio. Spingere le persone
nella clandestinità significa creare le
condizioni perché nascano strutture
sanitarie parallele dequalificate,
quelle che poi impediscono di fatto
di avere un controllo sulle malattie
dalle possibili ricadute sociali». Boioli
non mette neppure in discussione
l’etica professionale, contro cui il ddl
andrebbe a scontrarsi con poche
possibilità di ottenere riscontro sulle
disposizioni contenute, contrarie
alla deontologia medica. Quello su
cui affonda la critica il Presidente
dell’Associazione Medici Volontari
Italiani è invece la scelta tecnica
intrapresa dal legislatore, ritenuta
dannosa per la collettività. «La nostra
professione – afferma – è occuparci
dei malati, nell’interesse dei cittadini.
Se un clandestino ha la scabbia, per
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esempio, solo per citare una malattia
non grave che genera però ripugnanza
tra le persone, è un bene per tutti che
tale patologia venga curata». Basterà
questo a modificare il ddl? «Credo che
non si farà marcia indietro – risponde
Boioli – perché tutti devono salvare
la faccia. Sono convinto però che la
norma verrà, per così dire, svuotata
e di fatto resterà tutto come prima».
Il merito, a quel punto, sarà anche
dei medici che non hanno esitato
neppure un istante a mettere in
evidenza le storture contenute nel
documento ora approdato all’esame
delle commissioni riunite Giustizia e
Affari Costituzionali della Camera. «In
effetti – asserisce Boioli – c’è stata una
forte mobilitazione della categoria.
Ci siamo divisi su questioni etiche,
sull’aborto e più di recente sul caso
Englaro: questa è forse l’unica volta in
cui i medici si sono trovati d’accordo
all’unanimità». Eppure, nonostante
lo stupore che la norma ha generato
tra la categoria, non va dimenticato
che non è la prima volta che si va a
caccia delle streghe. «Quando negli
anni ‘80 scoppiò la bomba dell’AIDS
– ricorda Boioli – anche allora ci fu chi
INCHIESTA
Pietro Marino, direttore
della Medicina d’Urgenza e
responsabile organizzativo
dei tre pronti soccorsi
dell’azienda ospedaliera
Fatebenefratelli di Milano.
sosteneva la necessità di denunciare i
pazienti, in particolare gli omosessuali,
obbligandoli a sottoporsi ai test per
verificarne la sieropositività». Ma
non è questa la strada, fa notare
ancora una volta Boioli, per difendere
la società. Cosa penseranno gli
immigrati di tutto questo? «Sono
preoccupati – dice Boioli – ce ne siamo
resi conto avendo contatti quotidiani
con le persone sulle strade. Anche
se di noi si fidano perché sanno che
non è nostra abitudine chiedere
i documenti. D’altronde è questo
l’atteggiamento di tutte le associazioni
che operano nel volontariato
sanitario. Ciò di cui avranno timore
in futuro, se dovesse passare la
norma, è il pronto soccorso».
Pazienti o clandestini?
Questo è il problema, secondo
Pietro Marino, direttore della
Medicina d’Urgenza e responsabile
organizzativo dei tre pronti
soccorsi dell’azienda ospedaliera
Fatebenefratelli di Milano. «Prima di
domandarsi se sia giusto o sbagliato
che un medico denunci un clandestino
– spiega Marino – bisognerebbe
comprendere il fenomeno della
clandestinità, un problema non solo
italiano. L’immigrazione appartiene
alla storia. I popoli poveri si sono
sempre spostati laddove c’era
più ricchezza. Anche noi italiani
lo abbiamo fatto quando siamo
andati in America. L’immigrazione
è un fenomeno inevitabile che va
solo governato meglio, questo è
il problema. E il medico di certo
non entra in questo gioco perché
la sua missione è un’altra, quella
di curare tutti, al di là del colore,
della provenienza e dello stato
sociale». Marino è ottimista, crede
ancora nella ragione. «Spero che il
legislatore – prosegue – prima della
discussione alla Camera, riveda
la norma in questione: non penso
che arriveremo a essere obbligati a
denunciare i pazienti extracomunitari
clandestini che accedono alle strutture
sanitarie». Nel 2008, su 100 richieste
di pronto soccorso giunte all’azienda
ospedaliera Fatebenefratelli di Milano,
circa 20 riguardavano pazienti extracomunitari. «Tra questi, ovviamente
– spiega Marino – c’è anche una quota
di clandestini che però non è possibile
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censire con esattezza. Il cittadino che
giunge al pronto soccorso in uno
stato di bisogno, infatti, non sempre
è provvisto dell’STP (Straniero
Temporaneamente Presente) e quindi
viene accolto come un cittadino
ordinario». La posizione di Marino è
comunque chiara e netta. «Il pronto
soccorso – dice – deve essere una
porta sempre aperta in grado di
garantire un servizio a tutti i cittadini
bisognosi di cure». E a chi sostiene
che la società, sempre più alla ricerca
di sicurezza, abbia bisogno anche
del medico per realizzarla, Marino
risponde così: «Credo che sulla
salute valga una sorta di solidarietà
trasversale di cui anche l’opinione
pubblica si fa portavoce. Il bisogno
di sicurezza non può calpestare il
diritto alla cura che interessa ogni
individuo. Una delle cose grandi del
nostro Paese è la sanità solidaristica,
universale: teniamocela stretta».
Un provvedimento contro
la prevenzione
È questa in sintesi l’idea di Luisa
Maria Nino, pediatra di famiglia
a Milano città, sul disegno di legge
INCHIESTA
IL PARERE DELL’ AVVOCATO
È quello di Emanuele Caimi, dello Studio Bricchetti-Caimi di Varese.
significa che all’omessa denuncia consegue la consumazione di
un reato, meglio di un delitto che, a sua volta, prevede una pena.
Avvocato Caimi, secondo le norme vigenti e il decreto
sicurezza approvato dal Senato, il medico impiegato in una
struttura pubblica, in quanto pubblico ufficiale, sarà obbligato
a denunciare il reato di clandestinità?
Credo che, qualora venisse introdotto l’articolo 10 bis nella
legge 286/98 così come previsto nell’art. 21 del ddl 2180,
il personale sanitario non potrà esimersi dall’inoltrare la
denuncia del nuovo fatto di reato. Pur costituendo la coscienza
di ciascuno una sorta di micro ordinamento individuale non
credo si possano, come taluno sostiene, sollevare obiezioni
di coscienza magari ancorate alla deontologia professionale
contenuta e non esaurita nel codice deontologico dell’anno
2006, pena la non tenuta del sistema normo positivo. Tuttavia
credo si possa valorizzare, in questa prospettiva, la ratio legis
che sottende la causa di non punibilità contemplata – con
riferimento però al referto- nell’art. 365 comma 2 c.p.. Il
fondamento è da ravvisarsi nella tutela e nella valorizzazione
del segreto professionale e, prendendo le mosse dall’art.
32 della Costituzione, nel dovere solidaristico che il dettato
costituzionale, appunto, esprime. Ovviamente, stante il
carattere eccezionale della previsione di cui all’art. 365 comma
2 c.p., non ne è possibile un applicazione analogica. Occorre
peraltro chiedersi se la ratio che la sottende possa giungere
a scriminare l’omissione eventualmente resa dal personale
sanitario impiegato, posto che l’art. 200 c.p.p consente al
sanitario di opporre il segreto professionale in relazione ai
fatti di cui è venuto a conoscenza svolgendo la professione, e
considerato che l’art. 622 c.p., a sua volta, reprime la violazione
del segreto che il professionista è tenuto a rispettare.
La condizione del medico libero professionista è diversa da
quella di colui che svolge la funzione di pubblico ufficiale?
Fermo restando la rilevanza pubblicistica della professione
sanitaria che, appunto l’art. 359 c.p. comma 1 qualifica
come servizio di pubblica necessità, da ciò non deriva,
automaticamente, la qualifica di pubblico ufficiale o incaricato
di un pubblico servizio in capo l’esercente. Sicuramente
soggiacciono all’obbligo di denuncia il personale sanitario
impiegato in strutture pubbliche o convenzionate mentre ne
rimarrebbe escluso, in quanto non riconducibile alla figura del
pubblico dipendente ovvero dell’incaricato di pubblico servizio,
il medico che eserciti in piena autonomia e indipendenza la
professione medica;
Infine, a suo avviso, il ddl in discussione, è davvero, come
sostengono alcuni, incostituzionale, in quanto in contrasto
con l’art. 32 secondo cui “la Repubblica tutela la salute
come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della
collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti”?
L’art. 32 contiene un impegno del nostro paese nei confronti di
ogni individuo e il termine utilizzato indica non solo i cittadini ma
qualsiasi individuo, appunto. Da questa prospettiva, se è ben vero
che, nel disegno di legge, non viene negato direttamente il diritto
di accedere alle strutture pubbliche o private convenzionate
poiché, in ogni caso, la prestazione sanitaria verrà resa al
richiedente, non si può nascondere che la previsione normativa
dell’obbligatorietà della denuncia presenti dei profili di criticità
in quanto potrebbe, in qualche modo, scoraggiare il clandestino
dal rivolgersi a un medico con l’ovvio pregiudizio che ne potrebbe
derivare alla propria salute e alla salute della collettività (per
esempio per l’ipotesi di malattie contagiose, infettive);
Cosa comporterà l’inosservanza di tale norma da parte del
medico?
Oggi, qualora il p.u. integri il delitto di omessa denuncia di reato
ex art.361 c.p. viene punito con la multa da 30 a 516 euro. Ciò
che sarà presto in discussione alla
Camera. «Se l’operato di noi pediatri
deve essere orientato alla prevenzione
– dice – coinvolgendo tutti i bambini
che vivono sul territorio italiano,
perché così dice la legge, perché
mai dovrei denunciare un bambino
clandestino? È una contraddizione:
in questo modo non si tutela la
salute del bambino, né quella degli
altri. Tutti quei provvedimenti
che limitano la tutela della salute
della collettività sono inadeguati e
contraddittori rispetto ai principi
generali sulla prevenzione». Insomma,
ormai è chiaro, le perplessità che
ha generato il pacchetto sicurezza
sul fronte della salute sono molte.
Come sarà affrontata, per esempio,
si chiede Nino, la questione delle
8
vaccinazioni che sono sempre state
assicurate a tutti i bambini, anche
a quelli clandestini per ragioni
di salute e di sanità pubblica? Un
bambino malato non può diventare
un rischio per la salute pubblica?
Più in generale, Nino ammette che
il problema non riguarderà in modo
particolare i pediatri di famiglia,
quanto il pronto soccorso. «Tuttavia, se
INCHIESTA
“
Perché mai dovrei denunciare un bambino clandestino?
È una contraddizione: in questo modo non si tutela
la salute del bambino, né quella degli altri.
”
un bambino non è iscritto nell’elenco
degli assistiti del Sistema sanitario
nazionale – fa notare la pediatra di
famiglia – nessuno potrà impedirci
di visitarlo in regime di libera
professione, anche gratuitamente.
Cos’altro dovremmo fare?
D’altronde c’è davvero il rischio che
questi bambini finiscano per non
essere più curati da nessuno». Ma
nonostante tutto, anche Luisa Maria
Nino è convinta che il legislatore,
in qualche modo, farà un passo
indietro, come è già successo sul
fronte scolastico. «Quando qualcuno
formulo l’ipotesi di impedire ai
bambini clandestini l’accesso alle
scuole – conclude Nino – ci fu una
mobilitazione generale a tutela del
diritto alla scuola. Poi tutto tornò
alla normalità». Speriamo, fa capire
Nino, che possa accadere altrettanto
e che il pacchetto sicurezza trovi la
sua giusta applicazione, lasciando
ai medici la possibilità di curare
tutti i bambini malati e di prevenire
le malattie di quelli sani.
Gli altri attori sulla scena
«Il pacchetto sicurezza in discussione
non è nato dal nulla, ha una sua
spiegazione», dice Mario Bergonzi,
direttore sanitario del Poliambulatorio
Opera San Francesco per i poveri
di Milano. «È il frutto di un sentire
collettivo diffuso – sostiene – della
paura o meglio della xenofobia
che ha investito il nostro Paese.
Ma è un fatto del tutto naturale
avere paura di chi è diverso da noi,
di chi parla una lingua che non
comprendiamo o ha abitudini molto
distanti dalle nostre». Ma i flussi
migratori incontrollati, ricorda
Bergonzi, hanno generato anche
problemi reali, tra cui la crescita della
delinquenza in molte città. «Con il
pacchetto sicurezza – spiega Bergonzi
– il legislatore ha dato voce alla
paura diffusa, ha voluto introdurre
norme più restrittive di quelle attuali
che possano garantire maggior
sicurezza all’interno della società».
Tuttavia, sottolinea il direttore
sanitario del Poliambulatorio Opera
San Francesco di Milano, sebbene
ciò possa essere ammissibile, il
legislatore forse, è il caso di dirlo,
ha scelto la strada sbagliata per
farlo, perlomeno sul piano pratico.
«Io personalmente non denuncerò
mai nessuno – dice Bergonzi
– ciò andrebbe contro la deontologia
professionale e il carisma dei Frati
Cappuccini che anima l’Opera San
Francesco. Chi bussa al convento trova
sempre qualcuno pronto ad aiutarlo:
è questo il nostro modo di agire».
Tra gli immigrati che frequentano il
poliambulatorio, fa sapere Bergonzi,
per ora non è cambiato nulla. «Anche
perché – spiega – nella cultura
9
dell’immigrazione vale il passaparola
e le persone che si rivolgono alla
nostra struttura sanno bene come
operiamo: per questo si fidano di noi».
Ma cosa accadrà se dovesse passare
la norma che obbliga i medici a
denunziare i clandestini? «Spero che
il decreto – dice il direttore sanitario
– venga sostanzialmente rivisto,
non dico cancellato, ma perlomeno
corretto. Diversamente potrebbe
creare molti problemi ai clandestini,
ma anche all’intera collettività:
le malattie infettive non curate
potrebbero trasmettersi con maggior
incidenza tra la popolazione». Ciò di
cui Bergonzi non ha dubbi è il modo
in cui affronterà la questione la classe
medica. «Siamo compatti – afferma – e
nessun medico, tranne forse qualche
possibile eccezione, si adeguerà a
quello che impone la norma».
Tuttavia, fa notare Bergonzi, qualora
venisse approvato il disegno di legge
in discussione, la disobbedienza
civile del medico non sarà sufficiente
a render vano il provvedimento.
«Il personale amministrativo
impiegato nelle strutture sanitarie
– ricorda Bergonzi – non è sottoposto
al giuramento di Ippocrate, per
questo forse non potrà sottrarsi a
quanto richiesto dalla legge».
Se ciò accadesse davvero, la battaglia
condotta dai medici risulterebbe
vana, perlomeno sul piano pratico. ■
INTERVISTA
Paolo Egasti
Le scelte di fine vita
Di questioni etiche connesse a questa attuale problematica,
dibattono Antonio Panti e Valerio Brucoli
Valerio Brucoli
Antonio Panti
Eluana Englaro si trovava in stato vegetativo
permanente dal 1992.
Da più di 10 anni era in corso una vicenda legale
avviata dal tutore, il padre, il cui fine era l’interruzione
dell’alimentazione assistita. Al termine della battaglia
legale il dibattito è passato a televisioni e giornali che
hanno sovente alzato i toni. A partire da questo caso
abbiamo parlato delle questioni etiche di fine vita con
Antonio Panti, presidente dell’Ordine dei Medici
Chirurghi e Odontoiatri della Provincia di Firenze e della
Federazione Regionale Toscana degli Ordini dei Medici
e membro della Commissione Deontologica Nazionale
della FNOMCeO e del Comitato Regionale di Bioetica,
e a Valerio Brucoli, presidente della Commissione di
Bioetica dell’Ordine dei Medici di Milano e nel Comitato
ristretto FNOMCeO per le Problematiche deontologiche.
Considerando gli aspetti mediatici della vicenda, abbiamo
chiesto loro che cosa hanno apprezzato e che cosa no.
10
«Non ho apprezzato sentir chiamare
assassino un padre che grandemente
mostrava di soffrire di questa
situazione – inizia Panti. – C’è stato un
clamore che mi è parso incivile. È un
problema che sento più come cittadino
che come medico. Il caso Englaro non
è da affrontare soltanto dal punto di
vista medico. È una questione che
pone problemi ai cittadini, tanto è vero
che il Parlamento sta lavorando a una
legge su questi temi».
Secondo Brucoli «Il caso Englaro
è un passaggio nell’ambito di un
processo di trasformazione che
investe tutta la società. Io salverei
tutti i comportamenti di chi si è
prodigato per alleviare le evidenti
sofferenze fisiche e spirituali, evitando
strumentalizzazioni funzionali solo a
scardinare principi fondamentali come
la difesa della vita».
Il linguaggio utilizzato dai media
è parso a tratti perfino violento
rispetto alla situazione molto
delicata che si era creata, anche per
la grandissima risonanza.
Brucoli sottolinea che, per quanto
riguarda la parola assassinio, «Occorre
guardare al contesto e valutare in
rapporto allo stato d’animo di chi
l’ha pronunciata. Se partiamo dal
presupposto che la vita è indisponibile,
nel momento in cui si vede qualcuno
decidere di togliere la vita a un’altra
INTERVISTA
persona, ciascuno usa la definizione
che ritiene più opportuna.
In alcuni casi il meccanismo perverso
dei mezzi d’informazione spinge
all’utilizzo di parole “più forti” per
avere attenzione, per denunciare la
gravità del fatto. Ho sentito parole
pesanti sia da una parte che dall’altra.
Ho sentito per esempio dire che
Eluana Englaro è morta 17 anni fa.
Io considero morta una persona in
presenza del cadavere. Non penso che
una persona che deglutisce, che ha le
mestruazioni ecc., si possa considerare
morta».
«Credo che queste cose vadano
discusse pacatamente e serenamente
– ribadisce Panti. – Nutro grandissimo
rispetto per l’opinione degli altri. Di
fronte a drammi così laceranti cerco
di capire perché alcuni chiedano
l’interruzione delle cure e perché un
cittadino la pensi diversamente da
un altro. Attualmente il discorso è
diventato troppo partigiano. La scienza
ci dà alcune certezze, ma il pubblico
non capisce bene come si faccia la
diagnosi, quanto valga la diagnosi,
cosa voglia dire probabilità di ripresa,
cosa accada nel cosiddetto risveglio
che è tutto fuori che un miracolo.
Insomma consiglio cautela, anche
per definire meglio i termini della
questione».
11
La grande risonanza mediatica
potrebbe avere contribuito a
formare una maggiore coscienza
del problema nel grande pubblico.
O viceversa ad aumentare la
confusione in materia.
«In questo momento si è messo sul
piatto un problema – nota Brucoli. – La
formazione della coscienza è questione
molto più complessa e probabilmente
ci si arriverà alla fine del dibattito.
Il problema su cui però c’è più
confusione è su un malinteso concetto
di libertà, che nella nostra società
è quasi equiparabile all’esercizio
del fare-quello-che-io-voglio, senza
responsabilità, in balìa dell’emozione
INTERVISTA
del momento. Nella società si stanno
evidentemente contrapponendo due
modelli, due principi assoluti: uno
che mette al centro l’individuo, con i
propri desideri ed egoismi; l’altro che
considera la relazione come centrale
nello sviluppo della società. Da un lato
l’autodeterminazione, un ognuno-lavede-a-modo-suo che comporta la
relativizzazione di tutti gli altri principi,
e dall’altro la coscienza di essere
partecipi di qualcosa di più ampio,
che porta a unire le proprie vite intese
come dono gli uni verso gli altri (e
pertanto, in quanto tali, indisponibili)».
Panti pone il problema da un altro
punto di vista: «Esiste una discussione
vivissima in questo paese: se il
corpo del cittadino sia realmente di
proprietà del cittadino oppure se sia
indisponibile (in quanto di proprietà
della collettività o di una divinità).
È un problema politico dei cittadini.
I medici possono essere chiamati
in causa in quanto cittadini, non in
quanto medici. Il codice deontologico
approvato all’unanimità nel 2006
indica comportamenti estremamente
consequenziali e precisi, nel rispetto
dell’autonomia del paziente: il medico
informa il paziente, ne acquisisce
il consenso, dopodiché può agire
essendo legittimato. Il medico
consiglia, partecipa, è coinvolto ma
non decide (come invece accadeva con
il cosiddetto paternalismo medico).
Il medico deve seguire le decisioni e
le disposizioni lasciate dal paziente
quando era cosciente, deve rispettare
nel paziente il cittadino. I medici
possono dare consigli sulla definizione
di morte, o anche fornire la garanzia
clinica dell’osservazione del paziente,
constatandone la vita o la morte. Ma
questi sono problemi tecnici».
L’impressione è che il vasto
pubblico percepisca confusamente
termini come eutanasia, fine vita,
interruzione dell’alimentazione.
Tutto sembra confluire in un
calderone indistinto. Il medico
potrebbe aiutare il cittadino a
districarsi da questo contesto
12
di termini dai significati poco
chiari. Anche perché la questione
richiede una tale serie di riflessioni
biologiche, filosofiche, spirituali
ed esistenziali che probabilmente
è facile aderire a una ideologia
preconfezionata, magari
semplificando la complessità
in gioco, anziché formarsi una
propria idea.
Antonio Panti ricorda che «L’articolo
35 del codice deontologico precisa che
il primo dovere del medico è fornire
una corretta informazione ai cittadini.
Per la complessità dei concetti in gioco,
il compito non è facile. Occorrerebbe
una moratoria e, nel frattempo, in
un dibattito pubblico con le società
scientifiche, compilare un glossario di
questi termini. Come i cavalli sapienti
dei Viaggi di Gulliver: si discute,
ma prima di discutere si decide il
significato delle parole».
«Le questioni sono tutt’altro che
semplici e molte volte si tifa per una
parte o per l’altra – ammette Valerio
Brucoli. – Per questo certe battaglie
INTERVISTA
“Esiste una discussione
vivissima in questo paese:
se il corpo del cittadino sia
realmente di sua proprietà
oppure se sia indisponibile
(in quanto di proprietà della
collettività o di una divinità).
È un problema politico.”
ideologiche sono combattute sull’onda
del sentimento popolare suscitato da
singoli casi a cui si cerca di dare una
valenza che non hanno. Parlando di
fine vita, si discute sempre di pochi
casi (Englaro, Welby, Nuvoli, Coscioni
ecc.) mentre di altre migliaia simili non
si sa niente. È abbastanza plausibile
che nel caso Englaro i giornalisti
fossero chiamati e che il caso umano
fosse usato per scardinare un certo
principio. La battaglia portata avanti da
alcuni politici è quella dell’eutanasia.
Bisogna stare attenti alle
strumentalizzazioni. Una persona è
molto più di un principio.
Spesso si tende a far identificare
le persone con una situazione mai
provata nella realtà: si chiede di
immaginare di vivere una condizione
drammatica con la coscienza attuale
dello star bene; la maggior parte delle
volte la risposta è un comprensibile
rifiuto della situazione dolorosa.
Oppure si sposta la questione al “più
libero sei meglio stai”. Ma in stato di
particolare debolezza la persona è
tutt’altro che libera, perché è proprio la
condizione in cui non si decide da soli
e altri proiettano su di noi la propria
visione della vita.
Il problema è come si considera la
morte. All’interno del concetto di
morte c’è il concetto di vita, con le sue
sofferenze e le sue angosce. E come al
solito torniamo lì, sul concetto di vita,
a cui ritengo non potremo mai dare
un significato compiuto, se non in un
unico modo: viverla comunque fino
in fondo. Parlare di morte significa
parlare di come organizzare la nostra
vita, significa affrontare i grandi
temi esistenziali, dal dove veniamo al
dove andiamo, che necessariamente
coinvolgono anche gli aspetti di fede. O
il loro rifiuto».
La questione dell’alimentazione
forzata, in particolare, è stata
oggetto di ampio dibattito.
«Il problema è se sia un atto dovuto
in ogni caso oppure no – dice
Brucoli. – Ad alcuni interessa solo
l’implicazione della necessità di un
13
Consenso Informato. Che rimanda
all’autodeterminazione della
persona. È un discorso strumentale,
che comunque non supera le
contraddizioni legate a un Consenso
Informato che dovrebbe essere attuale
ed è invece retrodatato».
Panti sottolinea che «Ci sono altri atti
medici di sostegno vitale: la trasfusione
di sangue (che il testimone di Geova
può rifiutare), la ventilazione artificiale,
l’antibiotico nella grave infezione, la
cardioversione. La medicina, fin dai
primordi sciamanici, è un intervento
artificiale teso a modificare il decorso
naturale della malattia, guarendo o
alleviando le sofferenze. Quindi il
parlamento può decidere che non si
può sospendere la nutrizione artificiale,
ma non perché non sia un atto
medico, bensì perché si è deciso che
la disponibilità del corpo è limitata. E
questa è una scelta dei cittadini».
Nel rapporto medico-paziente
il medico si pone forse come
consigliere. Il medico può e deve
INTERVISTA
consigliare il paziente dal punto di
vista di una corretta informazione,
in equilibrio tra emotività e
razionalità.
«Sicuramente sì – afferma Brucoli, – se
ci si riferisce al rapporto “etico” tra
medico e paziente. Altro discorso se
il rapporto è limitato a una vendita di
prestazioni. La realtà di tutti i giorni
è un misto tra queste due situazioni,
ed è necessaria un po’ di attenzione
da parte di tutti. L’allargamento del
dibattito a tutta la società potrebbe
essere un vantaggio, se stimolasse una
positiva crescita della coscienza di tutti
i cittadini. È un po’ come tra moglie
e marito, per mantenere il rapporto
non è sufficiente la coscienza di uno
dei due, serve quella di entrambi. Una
situazione positiva se affrontata con la
dovuta onestà intellettuale.
In mancanza di questa, e con il
prevalere dell’interesse economico,
diventa centrale la figura del terzo
garante (nel caso di un contratto il
garante è lo Stato). L’introduzione del
terzo garante relativizza il rapporto
diretto medico-paziente. Analoga la
figura del terzo pagante: la cronaca
ci fornisce esempi di situazioni in
cui è difficile considerare diretto
un rapporto medico–paziente
condizionato da linee di indirizzo
stabilite da chi gestisce il denaro».
«Certo, i medici sono chiamati a un
grande compito – sostiene Panti.
– Le discussioni avvengono sempre
come se la maggior parte dei cittadini
decidesse di rifiutare le cure. Se un
paziente (ed è il caso più comune)
accetta le cure, lasciando detto
per esempio che in caso di stato
vegetativo permanente vuole essere
curato, il medico deve sempre aiutare
il cittadino. Si potrà discutere il
comportamento del medico quando il
cittadino rifiuta le cure. Ma il medico,
compartecipe della sua sofferenza,
deve aiutarlo sempre e comunque. Gli
Ordini hanno sempre fermamente
sostenuto l’articolo 22 del codice: il
medico può rifiutare quegli atti che
vanno contro il suo convincimento
etico. Di fronte a una medicina che
sempre più si avvicina a medicalizzare
la fine e l’inizio della vita, lasciamo al
medico questa libertà di coscienza:
nel rapporto medico-paziente c’è uno
spazio per la coscienza del medico.
Il medico, da professionista, sa bene
che deve anche mantenere la propria
razionalità. Ma deve anche avere
empatia, immedesimarsi, comprendere
le sofferenze. Purtroppo le nostre
università trascurano le cosiddette
medical humanities. La medicina è
una scienza complicata che acquisisce
continuamente nuove conoscenze per
cui si perdono di vista gli aspetti di
umanesimo medico che dovrebbero
essere al centro dell’attenzione
didattica e formativa ma che finiscono
per essere trascurati».
In generale, considerando
le due grandi correnti
dell’autodeterminazione e
dell’indisponibilità della vita, ci si
può chiedere se filosoficamente
siano sullo stesso piano oppure se
una delle due sia preponderante
rispetto all’altra. Apparentemente,
chi è per l’autoderminazione non
influenza le decisioni di chi è per
l’indisponibilità, ma sembra non
valga il contrario.
«Sono due concetti a mio parere
antinomici da cui derivano due tipi di
società molto diverse – spiega Brucoli.
– Di fatto però in Italia al momento sono
14
due principi che coesistono e spiegano
perché giudici diversi, a fronte dello
stesso caso, traggono conclusioni
opposte: penso che prossimamente sarà
una delle questioni giuridicamente più
studiate.
Comunque non è vero che chi “aderisce”
all’autodeterminazione non influisca
sugli altri perché, vivendo in una
stessa società, siamo legati da regole
comuni. Parlare di autodeterminazione
significa relativizzare il concetto di
vita, che diventa «qualità di vita»
a proprio insindacabile giudizio. Il
passaggio successivo è la creazione
di un discrimine tra vite degne e non
degne di essere vissute. Dopo di che,
chi stabilisce se una vita è degna o no?
Il singolo individuo? Secondo quale
criterio? Quello di essere nella fase
terminale di una malattia incurabile?
O è sufficiente una diagnosi iniziale
come è già successo in Belgio? E perché
non allora una crisi esistenziale? Per
chi non è ritenuto in grado di decidere
chi decide? Il tutore? Un ente terzo
condiviso a maggioranza? E chi assicura
che questi criteri non vengano usati
a fini personali o per la gestione del
potere in un determinato momento?
Un paziente che si autodetermina crea
lo stesso squilibrio che provocava il
tanto deprecato paternalismo medico,
cioè una sorta di paternalismo alla
rovescia il cui protagonista è il paziente.
È una questione di scala gerarchica
di valori: se l’importante è stare
insieme, i valori che ci permettono
di farlo verranno prima quelli che si
riferiscono all’interesse del singolo. Un
esempio ne è la Medicina che non può
esistere senza la relazione, cioè senza la
contemporanea presenza del medico e
del paziente e relativa condivisione di
principi: se questo è prioritario, però
INTERVISTA
bisogna poi anche tenere conto delle
singole esigenze, pena l’interruzione del
rapporto.
Per altro questo problema della priorità
di valori è la causa di molti squilibri,
compresa la crisi che stiamo vivendo:
mettere il valore economico prima dei
valori umani ha trasformato tutto in
un business, compresa la sanità, nel
cui ambito la cura è diventata bene
commerciabile (cioè la prestazione: un
bene quantificabile in termini di tempo,
qualità ecc.). In questa ottica il medico
non è più una persona che cura un’altra
persona, ma una persona che vende
servizi e il rapporto con il cliente/
paziente è regolato da contratti di tipo
“notarile” (e nel caso contenzioso si ha il
ricorso al giudice, non a caso situazione
in aumento). Tornando alla relazione
medico–paziente, la cui forma compiuta
è l’Alleanza Terapeutica, i principi da
condividere sono quelli del Giuramento
Professionale Medico, principi a
valenza universale quali difesa della
vita, tutela della salute fisica e psichica
dell’uomo, sollievo della sofferenza.
Ecco che torniamo alla questione
dell’indisponibilità del bene vita. Qui,
a titolo di esempio sulla circolarità di
certi discorsi, si potrebbe riaprire la
discussione notando che alcuni al posto
di “vita” parlano di “qualità di vita”:
riapertura che ci riporta, a fronte della
domanda “chi giudica la qualità?”, sul
tema dell’autodeterminazione.
Al di là di ogni altra questione ci
tengo a sottolinearne una pratica,
che è esperienza di tutti: quando si
condividono i principi, il contratto
firmato passa in secondo piano rispetto
a un legame che viene dal profondo, la
cui espressione può essere una sincera
stretta di mano o una parola detta con
affetto, cioè il riflesso della coscienza
di fare l’uno il meglio per l’altro.
Questo ci fa tornare alla questione
iniziale, la crescita delle coscienze
che contrappongo allo sviluppo della
capacità di controllo da parte dello stato.
Ma il controllo totale è impossibile (oltre
che assurdo), soprattutto in un sistema
in cui tutto ciò che non è espressamente
vietato è di fatto consentito. Un sistema
che ha dato la possibilità, tanto per fare
una esempio, alle banche di smerciare
azioni “spazzatura” ai propri clienti.
Un giochino basato sul tradimento
della fiducia. E sulla tacitazione della
coscienza, che esiste anche se non
prevista per legge» conclude Brucoli.
Secondo Panti «La questione di che
cosa sia prevalente da un punto di vista
etico è improponibile. Il cattolico dirà
che è superiore il suo punto di vista e
il laico dirà che è superiore il proprio.
Dipende dai valori che ciascuno ha
in mente. L’autonomia, la fedeltà, la
religione, la fede, la carità. Ciascuno
li ordina per conto proprio. Se un
cittadino pensa che il proprio corpo sia
indisponibile, per scelta sua o perché
pensa la vita gli sia stata donata da una
entità superiore, decide di conseguenza.
E in nessun modo deve essere fatto
un atto che abbrevi arbitrariamente la
sua sofferenza o la sua vita. Non si può
dire a un cittadino che il valore in cui
crede è inferiore a un altro. È questione
di tolleranza e di libertà. Ogni medico
dovrebbe ragionare come se egli stesso
fosse malato prima di ergersi a giudice.
Il vero nodo sta nel riconoscimento
della capacità decisionale autonoma
di ciascun cittadino che, ove non leda
altri, non può tollerare vincoli che gli
siano imposti in nome di idee astratte
di fronte alla concretezza della sua
sofferenza e del suo senso della dignità
e della libertà». ■
15
ATTUALITÀ
Scuole di Specialità:
la lunga attesa del bando
Ugo Garbarini
Il ritardo va a discapito dei giovani colleghi: pianificare
il proprio futuro diviene drammaticamente difficile
l 14 gennaio 2009 il
Ministero dell’Istruzione,
Università e Ricerca con
nota prot. 67 avente a oggetto “D.Lgs.
n.368/99 – Contratti di formazione
specialistica A.A. 2008-2009 – Scuole
di specializzazione dell’area medica”,
ha comunicato il provvedimento
che comporta nel corrente anno
accademico la attivazione solo
delle scuole di specializzazione
con almeno tre contratti di
formazione medico-specialistica.
Sempre in base a questo
provvedimento si è stabilito che
non possono essere istituite e
attivate scuole che non abbiano
ottenuto nel precedente anno
accademico l’assegnazione di
almeno tre contratti ministeriali.
Pertanto, il Ministero ha invitato
gli Atenei, che hanno scuole di
specialità della stessa tipologia,
con esiguità di contratti, ad
attivare apposite procedure per
pervenire a un convenzionamento
con Atenei limitrofi, in modo
che, pur assegnando i contratti
a una sola scuola, referente del
procedimento amministrativo,
le altre scuole contribuiscano ad
ampliare la rete informativa.
I
Tuttavia, da alcuni mesi, le speranze
che il Ministero dell’Istruzione,
Università e Ricerca adempia
all’emissione del Bando per
l’Ammissione alle Scuole di
Specialità vanno affievolendosi.
Questo a discapito dei giovani colleghi
che, avendo da poco conseguita
l’abilitazione all’esercizio della
professione medica, sono, a oggi, in
un limbo di incertezza professionale
che ne condiziona drammaticamente
le scelte lavorative e familiari.
Anche a livello accademico la
sovrapposizione dei diversi
anni di corso genera particolare
preoccupazione per la possibilità
di ritardi e difficoltà nello sviluppo
dei percorsi formativi previsti.
Le proposte dell’Ordine
Proprio per far fronte a questa
situazione, l’Ordine dei Medici
di Milano, in collaborazione con
alti ordini provinciali, facendosi
interprete delle istanze degli
aspiranti specializzandi, ha chiesto
agli organi competenti di:
1. procedere all’immediata
pubblicazione dei bandi
per l’accesso alle scuole di
specializzazione, al fine di evitare
16
ritardi e disservizi a discapito
degli aspiranti specializzandi;
2. rinviare al prossimo anno
accademico 2009-2010 gli effetti
della nota MIUR prot. 67 del 14
gennaio 2009, qualora i tempi
tecnici non fossero sufficienti per
l’Adozione del provvedimento.
Consapevoli delle difficoltà che
sottostanno a questa situazione,
a volte troppo frettolosamente
tralasciate, l’Ordine dei Medici
di Milano vuole continuare
un’attiva collaborazione con
Ministero, Università e Regione
per affrontare al meglio quelle che
sono le sfide del futuro come:
1. la situazione anagrafica dei medici
specialisti: è prevedibile che un gran
numero di colleghi raggiungano l’età
pensionabile nel prossimo decennio, è
urgente ripensare la programmazione
del fabbisogno nazionale e regionale
e la formazione dei futuri specialisti.
2. l’adempimento del fabbisogno
di personale medico specialista:
esistono in altri Paesi modelli
alternativi al bando nazionale,
occorre studiarne l’applicabilità
per rendere più efficace il ricambio
generazionale, magari pensando a
sperimentazioni su base regionale. ■
MEDICINA GENERALE
Carlo Alfredo Clerici
Psichiatria e armi
Una ricerca universitaria sulla prevenzione
del rischio di abuso di armi da fuoco legali
abuso di armi da
fuoco costituisce una
primaria causa di
morte nei paesi più industrializzati.
Secondo i dati ISTAT relativi
all’anno 2002 si evidenzia che le
armi da fuoco sono state utilizzate
nel 14,9% dei casi di suicidio e nel
52,3% degli omicidi. La valutazione
e la certificazione dell’idoneità alle
licenze in materia di armi è una
procedura medica complessa sia per
la scarsità di studi empirici su cui
fondare i criteri di valutazione sia
per la scarsa formazione rispetto alla
prevenzione delle situazioni di rischio.
Non esiste a oggi una sistematica
formazione né durante il corso
di laurea né post–lauream per i
medici, fatto salvo alcuni eventi
formativi sporadici, organizzati da
ASL, ordini dei medici o questure,
sulla metodologia e i criteri per la
valutazione dell’idoneità al porto
d’armi. Oltre a ciò i medici di medicina
generale, psichiatri e psicologi
psicoterapeuti si trovano a dover
gestire situazioni cliniche di pazienti
potenzialmente a rischio di azioni
suicidarie e omicidarie senza poter
accedere a informazioni sull’eventuale
detenzione di armi dei loro assistiti.
Grazie alla collaborazione
dell’Ordine dei Medici di Milano,
particolarmente sensibile
all’argomento, è in corso una ricerca
L’
Il Consiglio Direttivo dell’OMCeO Milano in data 15/12/2008
ha deliberato di collaborare con il dott. Carlo Alfredo Clerici
per una ricerca dedicata ai Medici di Medicina Generale
relativamente alle procedure di valutazione dell’idoneità
psico-fisica relativa al rilascio del certificato anamnestico
per il porto d’armi.
in collaborazione fra le Cattedre
di Psicologia e di Criminologia
clinica della Facoltà di Medicina
dell’Università degli Studi di Milano.
Lo studio si propone di valutare
le problematiche incontrate dai
medici rispetto alla valutazione e
alla gestione clinica di pazienti che
detengono legalmente armi al fine di
costruire programmi di formazione
mirati all’acquisizione di specifiche
competenze. I dati raccolti inoltre
potranno servire da supporto
alle più volte annunciate riforme
legislative in materia di armi.
Gli interessati possono mettersi in
contatto con il dotto Carlo Alfredo
Clerici, ricercatore presso la Sezione
di Psicologia del Dipartimento di
Scienze e Tecnologie Biomediche della
Facoltà di Medicina dell’Università
degli Studi di Milano all’indirizzo
e-mail: [email protected]
Razionale del progetto
Le procedure di valutazione
dell’idoneità psicofisica alle licenze
di porto d’armi sono regolamentate
da una normativa specifica (D.M.
28 aprile 1998, “Requisiti psicofisici
minimi per il rilascio e il rinnovo
all’autorizzazione al porto di fucile
per uso di caccia e al porto d’armi
per uso dì difesa personale”).
Il processo di verifica del possesso dei
requisiti psicofisici minimi è articolato
17
in due fasi. La prima prevede che il
richiedente presenti un “certificato
anamnestico” compilato secondo un
modello prestabilito rilasciato dal
medico di fiducia non anteriore ai tre
mesi. La seconda fase prevede che
l’accertamento di tali requisiti sia
effettuato dagli uffici medico legali
o dai distretti sanitari delle Aziende
Sanitarie Locali o dalle strutture
sanitarie della Polizia di Stato. Ulteriori
accertamenti sono affidati alle
competenti strutture pubbliche e sono
prescritti dal “medico certificatore”
appartenente agli uffici medico
legali e agli altri enti sopra citati.
Periodicamente i mass media
riferiscono episodi di abuso di
armi da fuoco legali da parte di
soggetti con problemi psichici. Tale
abuso ha un’incidenza variabile a
seconda delle nazioni, costituendo
comunque una primaria causa di
morte nei paesi più industrializzati.
Obiettivo del questionario è
conoscere la situazione italiana
e la percezione del problema da
parte degli specialisti interessati.
I Colleghi Medici di Medicina
Generale e Assistenza Primaria
interessati, potranno scaricare
e completare il questionario dal
sito www.omceomi.it e inviarlo
al Dott. Carlo Alfredo Clerici
via fax al n. 02/50315993.■
MEDICO-OSPEDALE
Referente per l’Ordine del tavolo Tecnico
Documento Milano
Sicurezza per il paziente e mantenimento
di comportamenti professionali deontologicamente corretti
l 23 febbraio 2002 entrò
in vigore il decreto del
Presidente del Consiglio
dei Ministri che definisce i Livelli
essenziali di assistenza (LEA),
ovvero le prestazioni e i servizi
che il Servizio sanitario nazionale
è tenuto a fornire a tutti i cittadini,
con le risorse pubbliche raccolte
attraverso la fiscalità generale,
gratuitamente o dietro pagamento
di una quota di partecipazione
(ticket). Seguì l’istituzione di una
Commissione Nazionale per la
definizione e l’aggiornamento dei
livelli essenziali di assistenza, istituita
dalla legge 15 giugno 2002, n. 112.
Si incominciò così a legare il concetto
di appropriatezza non solo ai contenuti
clinici delle prestazioni, ma anche
al livello assistenziale utilizzato
per erogare detta prestazione. Ma
nella pratica non sempre è possibile
confrontare quanto erogato a un
concetto standard di appropriatezza,
in quanto l’appropriatezza può
avere contesti diversi, essendo la
complessità dell’assistenza sanitaria
diversificata nei vari contesti nei
quali viene erogata e dipendente
da numerose variabili quali:
la disponibilità di tecnologie
con diversa complessità e
I
continuamente rinnovate;
• le sperimentazioni gestionali;
• i modelli organizzativi;
• l’efficacia (provata e non)
dell’atto sanitario;
• le differenze ambientali e
sociali in cui si opera;
• le caratteristiche epidemiologiche
della popolazione;
• la disponibilità di risorse.
Inoltre l’aziendalizzazione ha fatto sì
che aziende ospedaliere strutturate
logisticamente e organizzativamente
nello stesso modo, ovvero per
livelli assistenziali, possano avere
mission strategiche differenti.
Chi decide cos’è appropriato?
A questo punto si pone il problema di
chi possa definire cosa è appropriato.
Sicuramente le società scientifiche,
grazie all’opinione degli esperti e
alle evidenze mediche, possono
porre delle indicazioni che
divengono una buona base di
partenza per i professionisti se
integrate da una normativa che
definisca gli standard strutturali.
Per questo motivo, non appena si
rese disponibile una bozza dei nuovi
livelli assistenziali, nella primavera
di quest’anno, l’Ordine dei medici di
Milano istituì un tavolo tecnico cui
18
parteciparono i rappresentanti di
alcune società scientifiche interessate
a quest’argomento e, nello specifico,
la Società Italiana di Chirurgia
Ambulatoriale e di Day Surgery
S.I.C.A.D.S, l’Associazione Chirurghi
Ospedalieri Italiani A.C.O.I.,
la Società Italiana per la Qualità
dell’Assistenza Sanitaria S.I.quaS
e i rappresentanti del mondo
della chirurgia della mano.
Questi professionisti, analizzando i
documenti precedenti, riguardanti
il passaggio delle prestazioni
chirurgiche atte al processo
di cura per cataratta e tunnel
carpale da day surgery a chirurgia
ambulatoriale, alla luce della proposta
di passaggio di ulteriori patologie
in regime ambulatoriale, quali
ernie ombelicali, inguinali e crurali,
imposto dalla nuova normativa
sui LEA, dopo aver considerato in
toto quanto enunciato nel nuovo
documento sui LEA, le precedenti
linee guida sulla day surgery e
la normativa sull’impiantistica,
decidevano di sintetizzare la
propria opinione in un documento
denominato documento Milano.
Tali considerazioni erano la naturale
conseguenza degli articolo 38 e
40 della bozza del nuovo piano
MEDICO-OSPEDALE
LEA in cui venivano enunciati
i criteri di appropriatezza del
ricovero ordinario e in regime
di day surgery, che di seguito
riporteremo come da documento.
Art. 38 criteri di appropriatezza
del ricovero ordinario:
1. si definiscono inappropriati i
ricoveri ordinari per l’esecuzione
di interventi o procedure che
possono essere eseguiti in day
hospital o in day surgery con
identico beneficio per il paziente
e con minor impiego di risorse
2. le Regioni adottano adeguate
misure per disincentivare l’esecuzione
in ricovero ordinario dei DRG elencati
nell’allegato 6A in numero superiore
a un valore percentuale/soglia di
ammissibilità, fissato dalle stesse
regioni sul totale dei ricoveri eseguiti
in regime ordinario per ciascun DRG.
Art. 40 criteri di appropriatezza
del day surgery:
1. si definiscono inappropriati
i ricoveri in day surgery per
l’esecuzione di interventi o
procedure che possono essere
eseguiti in regime ambulatoriale
con identico beneficio per il paziente
e con minor impiego di risorse
2. le Regioni adottano adeguate
misure per disincentivare l’esecuzione
in day surgery degli interventi
chirurgici elencati nell’allegato 6B
in numero superiore a un valore
percentuale/soglia di ammissibilità,
fissato dalle stesse regioni sul totale
dei ricoveri eseguiti in regime
ordinario per ciascun DRG.
Alla luce di quanto sopra esposto i
professionisti presenti, rappresentanti
della società scientifiche lamentavano:
• la mancanza di standard di
19
struttura e processo ripartiti sui
differenti livelli assistenziali che
consentissero di incanalare le
procedure in differenti strutture
(camera operatoria- ambulatorioambulatorio per piccoli interventi),
• la mancanza ne nostro paese
di un sistema di accreditamento
dei professionisti dei diversi ruoli
coinvolti nel processo di cura
chirurgico, accreditamento che in
alcuni paesi quali gli USA è alla
base delle norme sul processo di
cura chirurgico ambulatoriale,
• l’assenza nel nostro paese di alcune
figure professionali, all’interno
dell’equipe, quali le nurse di anestesia,
• la confusione ingenerata dall’allegato
6B che di fatto introduceva
nell’ambito chirurgico il concetto
di pack(prestazioni integrate),
eliminando il processo di prericovero
per le prestazioni chirurgiche
ambulatoriali, aggravando il disagio
organizzativo per il cittadino
• l’eliminazione della reperibilità
post-operatoria nelle prime 24
ore per quei pazienti che venendo
operati in regime ambulatoriale
non si sarebbero più giovati delle
precedenti intese sintetizzate nelle
linee guida della day surgery
• il rischio di non poter garantire
sicurezza ai percorsi dei pazienti in
particolare per quanto riguarda la
prevenzione delle infezioni, se detti
interventi non venissero più eseguiti
nell’ambito di camere operatorie
• l’assenza di normativa sui percorsi
assistenziali ambulatoriali e quindi
la possibilità di lasciare ampio
spazio alla discrezionalità sia dei
professionisti che delle aziende
nella costruzione dei percorsi
• la differente tipologia di
MEDICO-OSPEDALE
documentazione clinica necessaria
nei diversi livelli assistenziali,
tenuto anche conto per la nostra
Regione esiste un manuale della
cartella clinica con standard ben
definiti e differenti da quelli della
documentazione ambulatoriale
• la probabilità di dover diminuire la
qualità delle prestazioni, infatti un
regime ambulatoriale non prevedendo
la presenza anestesiologica il paziente
non potrà giovarsi di tecniche di
sedoanalgesia che attualmente
sono alla base del miglioramento
dell’outcome del paziente operato
in regime di day surgery.
La necessità di mantenere
standard di garanzia
Il cammino percorso negli ultimi
vent’anni dalla day surgery ha portato
da un concetto di dimissione veloce
a uno standard di cura con tutte le
garanzie di sicurezza per il paziente
migliorando addirittura l’outcome
intrinseco e percepito rispetto alla
degenza tradizionale. Tutto questo
percorso potrebbe essere messo in
discussione dal nuovo progetto LEA.
I professionisti non si oppongono
a ulteriori evoluzioni del modello
di cura per livelli assistenziali ma
vogliono veder mantenuti alcuni
standard che garantiscano:
• gli standard di sicurezza
per il paziente
• elevati standard di cura con la
possibilità di annullare il dolore
durante l’esecuzione delle procedure
chirurgiche o diagnostiche invasive
nell’ottica di un ospedale senza dolore
• la garanzia di un’assistenza lungo
tutto il processo di cura sia durante
la fase di utilizzo della struttura
ospedaliera sia nel post- dimissione
• la garanzia che la documentazione
clinica utilizzata sia utile a garantire
il processo di cura, documentale
per eventuali contestazioni e che la
manutenzione di tale documentazione
corrisponda al lasso di tempo della
normativa giuridica per azioni di
risalva da parte del cittadino.
• la garanzia che, nell’ottica di un
20
appropriato e corretto utilizzo
delle risorse e nel rispetto della
norma deontologica per ogni
paziente possano essere richieste
le corrette indagini preoperatorie
utili alla minimizzazione del
rischio operatorio e chirurgico
• la garanzia che la gestione
degli spazi utilizzati per l’attività
chirurgica o diagnostica invasiva
definita “ambulatoriale” abbia le
stesse specificità di una camera
operatoria per quanto riguarda:
• composizione dell’equipe
chirurgica operante,
• impiantistica,
• ricambi d’aria,
• sanificazione,
• documentazione della sterilizzazione,
• documentazione clinica
• utilizzo di ceck list e di tutte quelle
procedure già definite dal ministero
per la prevenzione dell’errore(corpi
estranei lasciati in situ - errore di lato).
Nella conclusione del documento
Milano i professionisti sollecitano
l’introduzione di un termine di
ambulatorio protetto o di ambulatorio
chirurgico che debba nel suo percorso
di cura utilizzare le precedenti
linee guida della day surgery o
eventuali loro evoluzioni rimanendo
aperti a modificazioni strettamente
nominali del percorso che debbono
riguardare essenzialmente
l’ambito amministrativo, quali
flussi rimborsi o partecipazione
alla spesa. Il documento Milano
è stato presentato dall’Ordine
dei medici di Milano in una
conferenza stampa ai giornalisti
e prossimamente verrà riattivato
il tavolo per supportare tutte
le iniziative utili a mantenere
percorsi sicuri per i pazienti e
per consentire ai professionisti
comportamenti professionali
deontologicamente corretti.■
MEDICO-OSPEDALE
Deontologia o sanzioni
amministrative?
Vicefiduciario Regionale FESMED
La tematica relativa allo standard della cartella clinica
non può essere ridotta a un sistema di vincoli amministrativi
a deliberazione di Giunta
sulla Determinazione in
ordine al controllo delle
prestazioni sanitarie e ai requisiti
di accreditamento del 26 novembre
2008, attualmente in discussione in
Commissione 3°, riunisce in un unico
documento indirizzi di governo clinico
e adeguamento delle prassi ai dettami
del codice deontologico; le conclusioni
della delibera sono il nuovo concetto
di rapporto della violazione delle
norma a un sistema amministrativo
economicamente sanzionatorio,
ovvero l’introduzione del concetto
di sanzione economica, la multa.
Questa metodologia appare abbastanza
strana e se da un lato pare doveroso il
principio di legare le prassi quotidiane
dei professionisti alla deontologia
normata dal codice professionale,
dall’altro ci appare arduo e non a tono
l’utilizzo della norma deontologica da
parte di istituzioni a ciò non preposte.
L
Le “buone prassi” dovrebbero
essere insite nell’operare
quotidiano
La deliberazione, che ha
l’ovvio obiettivo di:
- razionalizzare la spesa;
- indicare alcuni principi di
accreditamento delle strutture;
- indicare le figure responsabili
dell’applicazione di tale accreditamento;
- migliorare la qualità del sistema,
non riesce con la sua architettura
a mettere in rapporto tali obiettivi
e soprattutto non riesce a risolvere
il problema dell’inserimento delle
buone prassi nella realtà contingente.
Si potrebbe quasi ipotizzare che da
questa impostazione possano crearsi
situazioni agevoli allo spostamento di
alcuni segmenti del sistema in un’area
non virtuosa di risparmio, invece di
promuovere l’espansione nell’area
dell’appropriatezza e dell’equità
distributiva delle risorse, come
enunciato in varie parti del documento.
Crediamo che l’unico supporto per
ovviare a questo inconveniente sia il
“pretendere”, almeno per le patologie
a maggior incidenza “epidemiologica”
ed “economica”, da parte delle strutture
accreditate dei Percorsi Diagnostici
Terapeutici basati su prove di evidenza
scientifica, validati dalle Società
Scientifiche, condivisi dai professionisti
delle singole Aziende, contestualizzati
alle singole realtà aziendali.
Responsabilità condivise
Non corretto ci appare il lasciare
in capo al singolo professionista
tutta la responsabilità di scelte
ove oggi il vincolo economico e
di “provata efficacia ed efficienza”
sta facendosi via via più pressante.
Nella realtà quotidiana, in
particolare nella discussione di
budget, il vincolo economico
21
riesce a sconfiggere le indicazioni
dettate dalle evidenze mediche.
Crediamo che tale impostazione
possa servire solo a rendere ancora
più fragile e precaria la situazione del
Medico dipendente o convenzionato.
Sulle strutture esistono fior di controlli
incrociati e allora non può e non deve
essere il singolo medico dipendente/
convenzionato a farsi carico di tutte
le problematiche del sistema.
Le responsabilità debbono essere
ripartite per aree di competenza;
chiediamo quindi che tale
responsabilità sia in capo a chi esegue
controlli, a chi autorizza accreditamenti,
anche se la mole di punti dell’allegato
6, in cui vengono illustrate le “modalità
di assolvimento di alcuni requisiti
autorizzativi e di accreditamento”,
fa presupporre uno scenario per
il futuro prossimo estremamente
burocratizzato e difficilmente
affrontabile in un momento di
scarsità di risorse umane e possa far
prevedere la necessità di spostare
professionisti dall’area clinica all’area
della organizzazione e dei controlli,
rendendo ancora più difficoltosa
l’erogazione delle prestazioni.
Cartella clinica: uno strumento
migliorabile, ma come?
Per quanto riguarda la cartella clinica,
concordiamo sulla questione di
principio della necessità di completezza
MEDICO-OSPEDALE
e qualità della cartella clinica, ovvero
della documentazione clinica, ma se
“ovunque” tale documentazione è
carente o di cattiva qualità, dobbiamo
chiederci se la cartella, così come oggi
utilizzata nelle strutture sanitarie
e come rappresentata all’interno
del manuale della cartella clinica,
assolva il suo compito, ovvero essere
uno strumento utile ai professionisti
per documentare, pianificare e
programmare il percorso terapeutico
del paziente o non sia piuttosto
in questo mondo globalizzato e
iperveloce, uno strumento divenuto
obsoleto nella sua forma tradizionale
a noi conosciuta e mal utilizzata.
Lo stesso manuale della cartella clinica
a pag. 64 cita: “Non è infrequente
rinvenire documentazione sanitaria
di scarsa o inadeguata qualità: anche
le strutture sanitarie più attente al
problema hanno difficoltà ad attivare
una valutazione sistematica della
qualità documentale che vada oltre i
controlli previsti dalla normativa. Ciò
può dipendere anche dalla difficoltà
di definire quando una cartella clinica
sia di qualità a causa della molteplicità
degli attributi da analizzare e anche
ipotizzando di costruire tanti indicatori
- accelerato il processo di
informatizzazione del sistema;
- semplificata la “burocrazia”
del sistema;
- disegnato un nuovo modello di
cartella clinica che tenga contro
della presenza di differenti figure
professionali che concorrono nel
processo di cura, che integri le
competenze nell’ottica della gestione
del rischio clinico e della miglior
cooperazione fra professionisti;
- meglio definito il percorso della
documentazione e la corretta
tenuta della medesima, in
per quanti sono gli aspetti valutabili,
particolare per quanto riguarda
le modalità di assegnazione di un
l’archiviazione che ormai tende
giudizio qualitativo risulterebbero
sempre più a essere esternalizzata;
sempre oggetto di forte dibattito
- definita la tipologia della
oltre che condizionate dal contesto
documentazione in riferimento
organizzativo considerato…”.
al livello assistenziale in cui
Da quanto sopra riportato appare
la prestazione è erogata.
chiaramente che anche la Regione
La medicina moderna necessita di una
medesima ritiene che l’attuale
nuova formulazione di documentazione
documentazione, ovvero la cartella
clinica, possa non essere un documento clinica che deve avere l’obiettivo di
agevolare i percorsi clinico terapeutici
idoneo alla gestione del rischio clinico;
integrati ormai oggi pluriprofessionali
tuttavia decide di trasformarlo in un
e interdisciplinari, tale impostazione
elemento di valutazione per l’idoneità
- ripartisce la responsabilità sulle
al rimborso della prestazione.
singole competenze e comportamenti;
Tale impostazione profondamente
- favorisce la comunicazione
addolora perché non va nell’ottica
fra i professionisti;
del miglioramento del sistema, ma
- diminuisce l’errore;
nell’ottica di un burocratico controllo
- è adeguata al livello
dei 26 parametri qualitativi della
assistenziale adottato.
cartella (vedi Tabella 1), che non
L’importanza del tema cartella clinica
corrispondono minimamente alla
è tale che ci appare inappropriato
qualità del processo di cura, ma
trasformarlo in un sistema di vincoli
all’osservanza di atti burocratici,
amministrativi, in particolare legato
e questo non aiuta certamente
al rimborso delle prestazioni, così
a perseguire un obiettivo
come ci pare inappropriata la citazione
qualitativo del processo di cura.
all’interno di una delibera regionale di
Le aspettative dei professionisti capoversi del codice deontologico che
sono già alla base dei comportamenti
Come professionisti
del buon professionista. ■
auspichiamo che venga:
22
MEDICO-OSPEDALE
N°
REQUISITO
QUANDO È APPLICABILE?
01
La cartella clinica è disponibile per la consultazione?
Sempre
02
La SDO è firmata dal medico responsabile (anche sigla)?
Sempre
03
Il motivo del ricovero è indicato? (nel foglio di ricovero o nel diario medico in
1^ g. o nella documentazione di valutazione all’ingresso).
Sempre
04
L’anamnesi patologica prossima è presente?
Sempre
05
L’anamnesi patologica prossima è leggibile (cioè: è scritta con grafia leggibile)?
Sempre
06
L’esame obiettivo all’ingresso è firmato (anche sigla)?
Sempre
07
L’esame obiettivo all’ingresso è datato?
Sempre
08
L’esame obiettivo all’ingresso è leggibile?
Sempre
09
L’esame obiettivo all’ingresso comprende almeno apparato respiratorio +
cardiocircolatorio + sede del problema?
Sempre
10
Il diario medico è presente?
Sempre
11
Il diario presenta annotazioni in tutte le giornate di degenza?
Sempre
12
Le annotazioni riportate in diario medico sono firmate/siglate?
Sempre
13
Il diario infermieristico è presente/allegato?
Sempre
14
Il diario presenta annotazioni in tutte le giornate di degenza?
Sempre
15
Le annotazioni riportate nel diario infermieristico sono firmate/siglate?
Sempre
16
Nel consenso informato all’intervento chirurgico è presente sia la firma del
paziente che quella del medico?
Quando eseguita almeno 1
procedura chirurgica
17
Nel consenso informato all’intervento chirurgico è presente la data di compilazione?
18
La documentazione/cartella anestesiologica è presente/allegata?
In caso di procedura chirurgica
effettuata in anestesia generale
o loco regionale
19
Nella documentazione/cartella anestesiologica è documentato il monitoraggio intraoperatorio?
In caso di procedura chirurgica
effettuata in anestesia generale
o locoregionale
20
Nel referto operatorio è identificabile il primo operatore (il nome deve essere
leggibile)?
21
Nel referto operatorio è presente la data dell’intervento?
22
Nel referto operatorio è identificabile l’intervento eseguito?
Quando eseguita almeno1
23
È presente la lettera di dimissione?
Sempre
24
Nella lettera di dimissione è presente la data di stesura?
Sempre
25
Nella lettera di dimissione è identificabile il medico redattore (leggibile)?
Sempre
26
Nella lettera di dimissione è presente una sintesi descrittiva del decorso
clinico
Sempre
Tabella. I 26 requisiti di valutazione della cartella clinica
23
FINESTRA SULL’ODONTOIATRIA
La diagnosi per immagini
nella pratica odontoiatrica
La tecnologia TC Cone Beam, si è dimostrata
un ausilio diagnostico completo ed esaustivo
er quanto concerne la
diagnosi e la terapia,
l’odontoiatria si
avvale, anche nel paziente in età
pediatrica, della diagnostica per
immagini mediante raggi X.
Le indagini diagnostiche richieste
con maggior frequenza sono
l’Ortopantomografia delle arcate
dentarie, la Teleradiografia del cranio
in proiezione Latero-Laterale, PosteroAnteriore e Submento-vertice.
Le radiografie proiettive forniscono
una rappresentazione bidimensionale
di strutture tridimensionali del
cranio, potendo offrire per ogni
proiezione soltanto la valutazione
di due dimensioni (2D).
Questa caratteristica rappresenta
un limite e non permette di
effettuare uno studio reale e
puntuale nello stesso momento
(3D) del caso clinico al fine di
effettuare una corretta diagnosi.
Recentemente sono state introdotte
in commercio le T.C. volumetriche
dedicate all’odontoiatria che
si avvalgono di un fascio conico
di raggi X sostituendo il fascio a
A.D. Dominici***, S. De Nardi**,
U. Garagiola*, G. Farronato
Università degli Studi di Milano,
Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia,
direttore Prof. G. Farronato
* Professore a.c. Clinica Odontoiatrica ICP,
Università degli Studi di Milano
** Docente Corso di Perfezionamento in
Ortognatodonzia avanzata, Università
degli Studi di Milano
*** Odontoiatra specializzando in Chirurgia
Odontostomatologica, Università degli Studi
di Milano
P
Figura 1. Dose agli organi irradiata dai diversi dispositivi: MDCT Toshiba Aquilon
64 Multislice CBCT I-Cat Cone Beam Panoramic Sirona Orthophos XGplus
ventaglio delle T.C. Multislice.
La sempre più elevata capacità di
calcolo dei computer ha consentito
all’operatore di semplificare e
standardizzare le procedure
diagnostiche e cliniche. L’unione di
queste potenzialità informatiche,
con l’introduzione di protocolli
diagnostici semplificati, aumenta
la ripetibilità e la predicibilità delle
valutazioni senza diminuire la
24
precisione e la quantità d’informazioni
a disposizione. Al contrario di quelle
effettuate su radiografie proiettive,
le misurazioni lineari e angolari
rilevate sul 3D diventano reali.
La dose efficace di un esame
radiologico effettuato con la T.C. Cone
Beam mediante una esposizione di
raggi X di 10 secondi risulta essere
di poco superiore alla dose fornita
dalla tradizionale OPT e 20 volte
Figura 2
minore della Dose Efficace della
T.C Multislice Toshiba 64 Slice.
La distribuzione della dose ai vari
organi di un esame con T.C. Cone
Beam rispetto alla T.C. Multislice è
differente; la dose assorbita in organi
come la tiroide e le ghiandole salivari
è da 20 a 40 volte inferiore della dose
assorbita con T.C. Multislice.1-4
Utilizzi in ambito odontoiatrico
A oggi, tra i più comuni utilizzi
delle TC in ambito odontoiatrico si
evidenziano la chirurgia implantare
e la chirurgia ortognatodontica;
questa sempre più ampia diffusione è
giustificata dall’ottima visualizzazione
del dettaglio anatomico ottenuta da
un’alta definizione dell’immagine,
che consente di ottenere una
corretta pianificazione del
trattamento e il rispetto delle
strutture anatomiche coinvolte.
Grazie alla visualizzazione
tridimensionale delle formazioni
anatomiche con immagini
assiali, sezionali e panoramiche,
in implantologia la TC risulta
lo strumento diagnostico più
completo in termini d’informazioni
fornite al chirurgo sull’estensione
dell’osso nelle tre dimensioni
dello spazio e rappresenta quindi
un fondamentale aiuto per la
programmazione chirurgica e
per il successo della terapia.
A livello pre e intraoperatorio
attraverso la funzione di imaging,
la TC consente una puntuale
selezione del sito e dell’inclinazione
dell’impianto permettendo una più
semplice chirurgia senza lembo
e/o il carico immediato nonché la
visualizzazione in tempo reale della
perforazione e un monitoraggio
continuo del sito operatorio riducendo
l’eventualità di complicanze
postoperatorie come emorragie,
perforazioni o danneggiamento
del nervo alveolare inferiore.
Anche in chirurgia ortognatodontica
la TC, in associazione alla
cefalometria nella diagnosi e nel
piano di trattamento, rappresenta
una tecnica diagnostica ausiliaria
molto importante in particolar modo
nei casi di distrazione osteogenica
nei pazienti con diverso grado di
ipoplasia del ramo mandibolare
e/o apnea ostruttiva del sonno.
Agevola le scelte terapeutiche di
estrazione o recupero ortodonticochirurgico nei casi di elementi
dentali inclusi grazie a una
25
visualizzazione tridimensionale
della struttura in esame e di
quelle adiacenti fornendo cosi
un’immagine più completa del caso.
Risulta un efficace strumento anche
in caso di osteotomia sagittale
del ramo mandibolare nonche`
di espansione palatale rapida.5
In ambito ortognatodontico, l’analisi
cefalometrica 3D ci permette di
analizzare direttamente e visivamente
anomalie Dento-Scheletro-Muscolari
che si manifestano nei 3 piani dello
spazio (Sagittale, Assiale, Frontale),
senza dover interpolare diverse
misurazioni ricavate singolarmente
sui 3 piani dello spazio. (Figura 2)
A seguito dell’assegnazione da
parte dell’operatore dei piani di
riferimento e dei punti cefalometrici
rappresentanti le strutture
anatomiche in esame, la diagnosi
si basa principalmente sull’analisi
del Volume e del Centroide (punto
centrale del volume) del Mascellare
superiore e della Mandibola e
si avvale della ricostruzione 3D
del cranio del paziente, partendo
dai file Dicom ricavati da una
T.C. Volumetrica Cone Beam a
basso dosaggio del paziente.6-12
In parodontologia recenti studi
dimostrano l’efficacia della TC
Cone Beam nella valutazione
delle dimensioni e delle relazioni
tra le strutture dell’apparato
di attacco dentogengivale in
maniera del tutto non invasiva.13
La letteratura riporta casi di ricorso
alla TC anche in endodonzia, al
fine di confermare la presenza per
esempio di doppi canali palatali
di difficile individuazione.14
Non meno importante risulta l’ausilio
fornito in ambito protesico grazie
alla tecnologia combinata CADCAM e tomografia computerizzata;
esattamente come nella fase
chirurgica dell’implantologia,
consente di visualizzare in maniera
digitale e di produrre fisicamente un
manufatto protesico in maniera non
invasiva diminuendo notevolmente
in discomfort del paziente.15
Conclusioni
L’avvento della tecnologia TC Cone
Beam ha permesso un’evoluzione
della diagnosi e del piano di
trattamento in ambito odontoiatrico.
La TC Cone Beam è un’indagine
radiologica a basso dosaggio
comparabile alla dose efficace
di una Rx panoramica.
A oggi questa innovazione tecnologica
risulta applicata in maniera efficace
e ripetibile a tutte le branche
specialistiche in ambito odontoiatrico,
dimostrandosi un ausilio diagnostico
completo ed esaustivo.
Bibliografia
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volumetric and total body multislice
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Corrispondenza:
Prof. Giampietro Farronato
Università di Milano,
Via Commenda 10, 20100 Milano
Tel. +39 (0)55032520,
E-mail:
[email protected]
La profilassi antibiotica
in odontoiatria
Lorenzo Damia
Libero professionista-Milano
Luigi Paglia
Istituto Stomatologico Italiano-Milano
Solamente in determinate situazioni cliniche, un’opportuna
antibioticoterapia perioperatoria è consigliata per ridurre
le infezioni nel post operatorio
el corso degli ultimi
anni sono state
ripetutamente
motivo d’indagine le modalità
prescrittive dei chemioterapici.
Progressivamente ci si è resi conto che
in determinate situazioni cliniche la
somministrazione di piccole quantità
di antibiotico perioperatoriamente
riduceva drasticamente l’insorgenza
delle infezioni nel post operatorio.
Il razionale della somministrazione
profilattica è di impedire che
un’eventuale batteriemia sostenuta
da germi endogeni si trasformi
in una malattia infettiva locale o
sistemica. Infatti, oltre a ridurre la
quantità di antibiotico somministrata,
la durata del trattamento e il
costo economico dello stesso,
diminuisce notevolmente anche
le probabilità di insorgenza delle
resistenze. Spesso un uso improprio
dell’antibioticoterapia più che essere
indotto dall’implementazione di linee
guida è determinato dai principi
di una medicina “difensivistica”.
L’incidenza delle infezioni dopo
terapia estrattiva è molto bassa,
approssimativamente di circa l’1%;
La definizione di infezione
postchirurugica del siti estrattivo
dovrebbe prevedere la presenza di
N
cellulite (con fluttuazione, tensione
e calore locale), fuoriuscita di pus
dopo 72 ore dall’intervento, dolore
e gonfiore che si prolungano dopo
le 48 ore e persistente temperatura
corporea superiore ai 38 °C (Tabella 1).
Condizioni cliniche che richiedono
la profilassi
Sono condizioni cliniche in cui la
profilassi è comunque indicata
per ogni procedura che provoca
sanguinamento (e quindi batteriemia).
Tradizionalmente in questa
categoria si distinguono tre aree:
27
• la profilassi per
l’endocardite batterica
• presidi protesici e di altro tipo
• pazienti immunodepressi
a) Endocardite batterica
L’incidenza è di 1-5 casi ogni 100.000
abitanti/anno. Recentemente
l’American Heart Association (AHA)
ha notevolmente ridotto le indicazioni
profilattiche (Tabella 2) identificando
le condizioni che possono
realmente indurre endocardite e
conseguentemente minimizzando
le possibili reazioni avverse
imputabili a un indiscriminato
uso dell’antibiotico.
(Tabella 3 ).
b) Cateteri permanenti, shunt
neurochirurgici e altri presidi
Solitamente la presenza di cateteri
permanenti non impone la profilassi
a eccezione di quelli in prossimità
del cuore destro. Un significativo
rischio di infezione dello stent
si ha nelle prime due settimane
dal posizionamento. I dispositivi
sottocutanei per la somministrazione
sistemica di farmaci per lunghi
periodi inducono l’utilizzo della
profilassi quando il paziente
presenta una situazione immunitaria
compromessa e non finalizzata alla
presenza del catetere stesso. Pur non
essendo unanimemente condivisa in
molti centri i pazienti emodializzati
che presentano una fistola
aterovenosa vengono preventivamente
sottoposti a copertura antibiotica
in quanto lo shunt, per sua natura,
è particolarmente vulnerabile
alle colonizzazioni batteriche.
Nei pazienti con idrocefalo
le derivazioni ventricolo
atriali sono quelle in cui la
profilasi trova indicazione.
Per le altre tipologie di presidi
protesici (quali defibrillatori,
pacemaker, etc) non ci sono
evidenze che supportano l’utilizzo
routinario di antibiotico profilassi.
Particolare attenzione meritano
le protesi articolari (soprattutto
d’anca) infatti sia per la rarità sia per
i patogeni interessati (raramente gli
streptococchi orali) l’odontoiatra tende
a non somministrare la profilassi.
Tuttavia non è di infrequente riscontro
imbattersi in indicazioni profilattiche
Patologie cardiache che richiedono profilassi
RISCHIO ELEVATO
1
Protesi valvolari o materiale protesico utilizzato per la riparazione valvolare
2
Pregresse endocarditi
3
Cardiopatie congenite (CHD)
a) CHD cianogene (inclusi shunts non corretti e condotti)
b) CHD corrette chirurgicamente con protesi e altri dispositivi (nei 6 mesi
successivi l’intervento)
c) CHD corrette chirurgicamente in cui sono residuati difetti
4
Shunt sistemico-polmonare da atto chirurgico
5
Trapianto cardiaco in cui si è sviluppata una valvulopatia
RISCHIO MODERATO
1
Malformazioni cardiache congenite
2
Cardiomiopatia ipertrofica
3
Steno-insufficienza valvolare compreso prolasso mitralico con rigurgito
Patologie cardiache che NON richiedono profilassi
1
Portatori di pace-maker
2
Prolasso mitralico senza rigurgito
3
Presenza di soffio innocenti o fisiologici
4
Pregresso intervento di by-pass
5
Pregressa malattia di Kawasaki senza valvulopatia residua
6
Pregressa malattia reumatica senza valvulopatia residua
La profilassi non è prevista nei pazienti che già eseguono antibiotico profilassi chirurgica con i seguenti farmaci: amoxicillina/clavulanato, cafazolina, clindamicina, levofloxacina, teicoplanina, vancomicina. È indicata se le procedure odontoiatriche coinvolgono i tessuti gengivali, ossei, la regione
periapicale del dente o la manipolazione traumatica della mucosa orale
Tabella 1
suggerite dal collega ortopedico.
c) Pazienti immunocompromessi
I pazienti immunosoppressi
rappresentano una categoria
eterogenea. Durante il trattamento
chemioterapico si è rilevata una
particolare sensibilità alle infezioni.
Per questi pazienti la profilassi è
28
raccomandata in tutte le pratiche
che determinando sanguinamento
inducono batteriemia. Nei pazienti
sieropositivi in trattamento
con retro virali abitualmente
la profilassi non è indicata.
Altra importante categoria da
considerare è rappresentata dai
diabetici. Questi, soprattutto se
insulino- dipendenti, mostrano
una maggior suscettibilità
alle infezioni anche a causa di
una frequente e concomitante
disfunzione leucocitaria.
Posologia per la profilassi dell’endocardite
ADULTI
Antibiotico
Note
1 Amoxicillina-clavulanato 2 gr
Dose unica 60’ prima dell’intervento
Se allergia
La profilassi in età pediatrica
2 Clindamicina 600 mg
Alcune significative differenze vanno
considerate prima di un trattamento
antibiotico in età pediatrica:
• la notevole percentuale di acqua
nei tessuti a l’estesa componente
spongina dell’osso facilitano la
diffusione delle infezioni
• la difficoltà al mantenimento di
una corretta igiene orale associata
a una dieta ricca di carboidrati
aumentano il rischio di batteriemia
• le frequenti infezioni che
interessano l’anello di Waldeyer
con conseguente antibioticoterapia
aumentano la probabilità di resistenze.
Considerando ciò la profilassi
viene indicata a tutti gli interventi
chirurgici soprattutto se si sospetta la
presenza di un’alta carica microbica.
Le indicazione si possono inoltre
applicare ai seguenti casi:
• pazienti immunodepressi compresi
quelli in chemio-radioterapia.
• pazienti con problematiche
cardiache associabili a endocardite.
• pazienti con shunt, cateteri
permanenti o altri pazienti con presidi.
• casi di auto-trapianto dentale.
Bisogna considerare che non tutte le
procedure odontoiatriche inducono
batteriemia (come la conservativa
e la protesi) non motivando un
uso indiscriminato della stessa.
Utile è sempre ricordare i possibili
effetti nocivi dell’antibioticoterapia
che se anche infrequenti possono
risultare importanti. ■
3 Azitromicina 500 mg
BAMBINI
1 Amoxicillina-clavulanato 50 mg/kg
Se allergia
2 Clindamicina 20 mg/Kg
3 Azitromicina 15 mg/kg
Tabella 2
Indicazioni alla profilassi nel paziente sano
1
Chirurgia parodontale
e mucogengivale
Amoxicillina + ac clavulanico (2 gr 1 ora
prima + 1 gr ogni 8 ore per 2 volte)
2
Avulsioni dentarie multiple
(da 2 denti in su)
3
Avulsioni dentarie chirurgiche
(con elevazione di lembo e
osteotomia)
4
Interventi di chirurgia orale(cisti, Amoxicillina + ac clavulanico (2 gr 1 ora
chir. Preprotesica minore, etc)
5
Reimpianti e trapianti dentali
6
Inserimento di impianti
Amoxicillina + ac clavulanico
(2 gr 1 ora prima)
7
Chirurgia endodontica
8
Biopsie profonde
Se allergia alla penicillina
Clindamicina (600 mg 1 ora prima + 600 mg ogni 8 ore per 2 volte)
BAMBINI
Amoxicillina + ac clavulanico (50 mg/Kg 1 ora prima + 50 mg/kg ogni 8 ore per 2
volte)
Se allergia alla penicillina
Clindamicina (20 mg/Kg 1 ora prima + 20 mg/kg ogni 8 ore per 2 volte)
Tabella 3
29
PREVIDENZA
Riscatto degli anni di Laurea
Salvatore Altomare
Con l’entrata in vigore della legge 247/2007
sono state introdotte diverse e importanti novità
a legge n. 247/ 2007, in
vigore dal 1° gennaio 2008,
ha apportato importanti
novità sul riscatto degli anni di laurea.
Le novità introdotte sono diverse:
• il contributo potrà essere dedotto
direttamente dal reddito con
possibilità di rateizzare il pagamento
dei contributi fino a 10 anni senza
dover corrispondere alcun interesse;
• gli anni riscattati saranno
considerati validi al fine del
computo dell’età pensionabile;
• sarà possibile cumulare tutti i
contributi maturati in qualsiasi gestione
pensionistica per ottenere un’unica
pensione e il requisito contributivo
minimo per poter cumulare i periodi
contributivi maturati in ciascuna
gestione viene ridotto da 6 a 3 anni;
• i contributi versati all’INPS
vengono accantonati e, su domanda
dell’interessato, vengono trasferiti poi
all’ente di previdenza cui il medico
risulterà successivamente iscritto.
Quindi se un medico verrà assunto
in futuro da un’Azienda Ospedaliera
come dipendente i contributi
versati per il riscatto verranno
trasferiti dall’INPS all’INPDAP.
Sempre in riferimento alle novità
della legge sul welfare n.247/2007 è
da sottolineare un altro aspetto:
• il riscatto della laurea è possibile
anche se non si ha ancora un lavoro.
La domanda di riscatto può essere
L
presentata anche prima dell’inizio
dell’attività lavorativa. In questo
caso per calcolare il contributo da
versare per ogni anno da riscattare si
applica l’aliquota del 33% al minimo
contributivo dei lavoratori autonomi,
pari nel 2008 a 13.819,00 euro.
Il termine di riferimento, il minimale
degli autonomi è abbastanza
vantaggioso, soprattutto se il
primo impiego avverrà poi con
uno stipendio migliore. Inoltre il
contributo può essere detratto dai
genitori con aliquota del 19%.
Esiste di fatto una differenza di
pagamento del riscatto degli anni di
laurea tra i neolaureati che svolgono
attività lavorativa e i neolaureati
in attesa di occupazione.
• Nel primo caso (neolaureato che
lavora) se per esempio ha percepito
negli ultimi 12 mesi un reddito di lavoro
dipendente di 20.000, 00 euro, tenendo
conto che il suo corso di studio è durato
6 anni e che l’aliquota da applicare
è del 33%, il calcolo è il seguente:
20.000 x 33% = 6.600 euro
costo di riscatto annuo.
6.600 x 6 = 39.600,00
• Nel secondo caso (neolaureato in
attesa di occupazione), non essendoci
un reddito di riferimento, il reddito
minimo di riferimento è rappresentato
dal reddito minimo dei commercianti,
pari a 13.800 euro per il 2008.
Il calcolo è il seguente:
30
13.800 x 33% = 4.554 euro
costo di riscatto annuo
4.554 x 6= 27.324,00
Secondo la legge sul welfare n. 247/2007,
il pagamento di 27.324,00 potrà essere
dilazionato in dieci anni senza interessi:
27.324,00 : 120 mesi = € 227,7 onere
di riscatto mensile, cha all’anno
corrispondono a 2.732,4 euro.
Dal 1° gennaio 2008, nel caso di
soggetto privo di reddito tassabile, il
costo del riscatto può essere detratto
dall’imposta dovuta dal genitore.
Riprendendo l’esempio del secondo
caso il genitore potrà detrarre:
2.732,4 x 19% = € 512,56 onere detraibile.
Quindi riguardo al costo degli anni
riscattati, al giovane neolaureato
senza contratto di lavoro il riscatto
degli anni di studio costa oggi
all’anno circa 4.500 euro, mentre a
quello con contratto di lavoro costa
in misura proporzionale al reddito,
come previsto dal sistema precedente,
ma con il vantaggio di poter versare
l’importo in 10 anni e senza interessi,
invece che in 5 anni con interessi.
L’ENPAM, in qualità di ente
previdenziale privatizzato, non
rientra tra i destinatari della
legge sul welfare n. 247/2007
in vigore dal 1° gennaio 2008;
continuano altresì ad applicarsi le
disposizioni dei vigenti regolamenti
di previdenza della Fondazione. ■
GIURISPRUDENZA
Enrico Pennasilico
Patrocinante in Cassazione
Danno esistenziale:
pronuncia cruciale
Cassazione sezioni Unite Civili sentenza
24/6/-11/11/2008 n. 26972, la prima di quattro
sentenze storiche (26973 – 26974 – 26975)
nel maggio
1989,
sottoposto
a intervento chirurgico per ernia
inguinale sinistra, subì la progressiva
atrofizzazione del testicolo sinistro
che gli fu asportato nel giugno 1990 in
seguito a inutili terapie antalgiche.
Nel marzo del 1992 convenne in
giudizio il chirurgo e la ULLSS
competente, assumendo che il
secondo intervento era stato reso
necessario da errori connessi al
primo e domandando la condanna al
risarcimento di tutti i danni patiti.
Il Tribunale condannò i convenuti
al pagamento di un importo a
titolo di danno biologico.
L.A. impugnò la sentenza in
punto danni chiedendo anche il
danno esistenziale ma, la Corte
d’Appello respinse le domande.
Avverso tale sentenza L.A.
propose ricorso in Cassazione.
Tale Giudice, poiché la questione
riguardava il cosiddetto danno
esistenziale, chiedeva che la
controversia venisse decisa a
Sezioni Unite, e così è accaduto.
La pronuncia di cui in oggetto è di
straordinaria importanza perché
ridefinisce le questioni in tema di danno
non patrimoniale svolgendo la propria
L.A.
funzione nomofilattica e risolvendo
così due contrapposti orientamenti
giurisprudenziali: l’uno favorevole
alla configurabilità come autonoma
categoria del danno esistenziale, inteso
come pregiudizio non patrimoniale
distinto dal danno biologico in
assenza di lesione dell’integrità
psicofisica e dal cosiddetto danno
morale soggettivo, e l’altro contrario.
La questione è certamente molto
complessa da un punto di vista
tecnico-giuridico ma, certamente, di
grande interesse per tutti i sanitari
e in particolare per i medici legali.
Per essere il più fedele possibile
all’insegnamento della Corte riporterò
letteralmente molte delle sue magistrali
affermazioni di esemplare esercizio
della sua funzione nomofilattica,
invitando gli interessati a leggere
direttamente la pronuncia.
Il danno non patrimoniale
L’art. 2059 del codice civile stabilisce
che il danno non patrimoniale
deve essere risarcito solo nei
casi determinati dalla legge.
Le sentenze n. 8827 e n. 8828 del
2003 avevano affermato che il danno
non patrimoniale è risarcibile
non solo nei casi espressamente
previsti dalla legge secondo la
31
lettera dell’articolo 2059 c.c., ma
anche in tutti i casi in cui il fatto illecito
abbia leso un interesse o un valore della
persona di rilievo costituzionale non
suscettibile di valutazione economica.
Quanto ai contenuti, le stesse
pronunce ritennero che il danno
non patrimoniale poteva essere
distinto in pregiudizi di tipo diverso,
biologico, morale ed esistenziale.
La Corte Costituzionale, con sentenza
n. 233/2003, tributò un espresso
riconoscimento alla categoria del danno
esistenziale quale terza sottocategoria
di danno non patrimoniale.
Tale sottocategoria consisterebbe in
qualsiasi compromissione delle attività
realizzatrici della persona umana e si
distinguerebbe sia dal danno biologico
perché non presuppone l’esistenza
di una lesione in corpore, sia da
quello morale perché “non
costituirebbe un mero patema
d’animo interiore di tipo
soggettivo”. Le Sezioni Unite sono
state quindi chiamate a pronunciarsi
sui seguenti otto quesiti:
1. se sia concepibile un pregiudizio
non patrimoniale diverso tanto dal
danno morale quanto dal danno
biologico consistente nella lesione
del fare areddittuale della vittima
e scaturente dalla lesione di valori
GIURISPRUDENZA
costituzionalmente garantiti;
2. se sia corretto ravvisare le
caratteristiche di tale pregiudizio nella
necessaria sussistenza di una offesa
grave a un valore della persona e nel
carattere di gravità e permanenza
delle conseguenze da essa derivate;
3. se sia corretta la teoria che, ritenendo
il danno non patrimoniale tipico, nega
la concepibilità del danno esistenziale;
4. se sia corretta la teoria secondo
cui il danno esistenziale sarebbe
risarcibile nel solo ambito contrattuale e
segnatamente nell’ambito del rapporto
di lavoro ovvero debba affermarsi il
più generale principio secondo cui il
danno esistenziale trova cittadinanza e
concreta applicazione tanto nel campo
dell’illecito contrattuale quanto
in quello del torto aquiliano;
5. se sia risarcibile un danno non
patrimoniale che incida sulla salute
intesa non come integrità psicofisica
ma come sensazione di benessere;
6. quali debbano essere i criteri di
liquidazione del danno esistenziale;
7. se costituisca peculiare categoria
di danno non patrimoniale il
cosiddetto danno tanatologico
o da morte immediata;
8. quali siano gli oneri di allegazione
e di prova gravanti su chi domanda
il ristoro del danno esistenziale.
Le Sezioni Unite danno risposta
negativa a tutti i quesiti in quanto
postulanti la sussistenza della autonoma
categoria del danno esistenziale.
Con lunghissime e magistrali
argomentazioni le Sezioni Unite
hanno stabilito che il danno non
patrimoniale è categoria generale
non suscettiva di suddivisione in
sottocategorie variamente etichettate.
Le conseguenze di siffatta pronuncia
sono di particolarissimo momento;
Invero sostanzialmente tale pronuncia,
nella sua funzione nomofilattica, pone
fine a interpretazioni giurisprudenziali
talora fantasiose che avevano dilatato
inammissibilmente il concetto di danno
non patrimoniale con conseguenze
gravi per gli autori del danno.
Da ciò trarranno beneficio
coloro che, per colpa, hanno
provocato danno e naturalmente
le compagnie di assicurazione
con le quali gli autori avessero
stipulato contratti di assicurazione
per la responsabilità civile.
Principi affermati dalla sentenza
“Il danno non patrimoniale ex art.
2059 c.c. si identifica con il danno
determinato dalla lesione di interessi
inerenti la persona non connotati
da rilevanza economica. Il suo
risarcimento postula la verifica della
sussistenza degli elementi nei quali si
articola l’illecito civile extracontrattuale
definito dall’art. 2043 c.c.”.
L’art. 2059 non delinea una distinta
fattispecie di illecito produttiva
di danno non patrimoniale ma
consente la riparazione anche
dei danni non patrimoniali.
L’art. 2059 c.c. è norma di rinvio. Il
rinvio è alle leggi che determinano
i casi di risarcibilità del danno non
patrimoniale. Si tratta in primo luogo
dell’art. 185 c.p: “ogni reato, che abbia
cagionato un danno patrimoniale
o non patrimoniale, obbliga al
risarcimento il colpevole e le persone
che, a norma delle leggi civili, debbono
rispondere per il fatto di lui”.
“Al di fuori dei casi determinati dalla
legge, in virtù del principio della
tutela minima risarcitoria spettante
ai diritti costituzionali inviolabili, la
tutela è estesa ai casi di danno non
patrimoniale prodotto dalla lesione
di diritti inviolabili della persona
32
riconosciuti dalla Costituzione:
• diritto inviolabile alla salute art. 32
Cost. – denominato danno biologico;
• diritti inviolabili della famiglia artt.
2, 29 e 30 Cost. – danno da perdita o da
compromissione del rapporto parentale
nel caso di morte o di procurata
grave invalidità del congiunto;
• danno conseguente alla violazione del
diritto alla reputazione, all’immagine,
al nome, alla riservatezza, diritti
inviolabili della persona incisa nella
sua dignità – artt. 2 e 3 Cost.
Le Sezioni Unite hanno così superato
la tradizionale figura del cosiddetto
danno morale soggettivo transeunte.
Hanno quindi affermato non
meritevoli della tutela risarcitoria
invocata a titolo di danno esistenziale
i pregiudizi consistenti in disagi,
fastidi, disappunti, ansie e in ogni altro
tipo di insoddisfazione concernenti
gli aspetti più disparati della vita
quotidiana, riconoscendo che non
vale, per dirli risarcibili, invocare
diritti del tutto immaginari come
il diritto alla qualità della vita, allo
stato di benessere, alla serenità, in
definitiva il diritto a essere felici.
Al di fuori dei casi determinati
dalla legge ordinaria solo la
lesione di un diritto inviolabile
della persona concretamente
individuato è fonte di responsabilità
risarcitoria non patrimoniale”.
In base a tali principi vennero respinte
domande risarcitorie per il pregiudizio
sofferto per la perdita di un animale
o per le conseguenti stressanti
dell’installazione di un lampione a
ridosso del proprio appartamento
compromettente serenità e sicurezza.
La pronuncia quindi ha ritenuto che
la lesione dei diritti inviolabili della
persona che abbia determinato un
danno non patrimoniale comporta
GIURISPRUDENZA
sessualità a pena di incorrere in
duplicazione risarcitorie, così come
il pregiudizio consistente
nell’alterazione fisica di tipo
estetico non può essere liquidato
I cosiddetti contratti
separatamente, ma come voce del
di protezione
Quanto sopra esposto è particolarmente danno biologico che incorpora
appunto il cosiddetto danno estetico.
rilevante nei cosiddetti contratti di
Il danno non patrimoniale costituisce
“protezione” quali sono quelli che si
danno conseguenza che deve essere
concludono nel settore sanitario.
Una cospicua giurisprudenza della
Cassazione ha già avuto modo
di inquadrare, nell’ambito della
responsabilità contrattuale, la
responsabilità del medico e della
struttura sanitaria riconoscendo
tutela oltre che al paziente, a soggetti
terzi ai quali si estendono gli effetti
protettivi del contratto e quindi,
oltre alla gestante, al nascituro,
subordinatamente alla nascita,
e al padre nel caso di omessa
diagnosi di malformazione del feto e
conseguente nascita indesiderata.
allegato e provato. Non è condivisibile
Altro principio particolarmente
rilevante è che il risarcimento del danno la tesi che nel caso di lesioni di valori
della persona il danno sarebbe in
alla persona deve essere integrale, nel
re ipsa e ciò perché la tesi “snatura
senso che deve ristorare interamente
la funzione del risarcimento che
il pregiudizio ma non oltre essendo
compito del Giudice accertare l’effettiva verrebbe concesso non in conseguenza
dell’effettivo accertamento di un
consistenza del pregiudizio allegato a
danno, ma quale pena privata per
prescindere dal nome attribuitogli.
un comportamento lesivo”.
Le conseguenze di tale pronuncia
sono quelle di evitare duplicazioni
di risarcimento, come spesso in
Sui mezzi di prova
passato accaduto, applicando le
Per il danno biologico la normativa
tabelle di alcuni Tribunali italiani,
vigente (artt. 138 e 139
eliminando la congiunta attribuzione
D.Lgs n. 209/2005) richiede
del danno biologico e del danno
l’accertamento medico-legale.
morale e la congiunta attribuzione
Trattasi di strumento usuale ma non
del danno morale e del danno da
esclusivo e necessario. Rientra nei
perdita del rapporto parentale.
poteri del giudice non solo disattendere
Nel danno biologico è assorbito
motivamente le opinioni del C.T.U.,
il cosiddetto danno alla vita
ma anche il potere di non disporre
di relazione, così come il pregiudizio
l’accertamento medico-legale quando
da perdita o compromissione della
impossibile o superfluo, ponendo
l’obbligo di risarcire tale danno quale
che sia la fonte della responsabilità
contrattuale o extracontrattuale.
33
a fondamento della sua decisione
tutti gli elementi utili acquisiti al
processo (documenti, testimonianze),
avvalendosi delle nozioni di comune
esperienza e delle presunzioni.
Per gli altri pregiudizi non patrimoniali
potrà farsi ricorso alla prova
testimoniale, documentale e presuntiva.
Il ricorso alla prova presuntiva è
destinato ad assumere particolare
rilievo e il danneggiato dovrà allegare
tutti gli elementi che, nella concreta
fattispecie, siano idonei a fornire la
serie concatenata di fatti noti che
consentano di risalire al fatto ignoto.
Sulla base di tutti tali considerazioni
le Sezioni Unite hanno ritenuto che, al
danno biologico va riconosciuta portata
tendenzialmente omnicomprensiva
confermata dalla definizione normativa
adottata dal D.Lgs n.209/2005
(codice delle assicurazioni private).
Il futuro
Nel nostro ordinamento la
giurisprudenza non è fonte di diritto
ma, certamente, la magistralità e
monumentalità della pronuncia
sopra commentata impone a giudici,
avvocati, medici, assicuratori e a
tutti coloro interessati alla questione
di tenerla nel debito conto. ■
GIURISPRUDENZA
Roberto Carlo Rossi
Deontologia
e “dote sanitaria”
Tematiche delicatissime, su cui è costante
la vigilanza dell’Ordine
a Regione Lombardia
ha introdotto, nella DGR
n. 8501 del 26/11/2008
il concetto di “dote sanitaria”. Nel
testo della delibera (all’allegato 9)
si legge “è possibile ipotizzare una
L
interventi previsti dal PDTA e dal
numero di pazienti affetti da patologia
cronica. Su questa base il gruppo, che
può anche avere dei compiti negoziali
con gli erogatori, coordinandosi con
la ASL, diventa il vero riferimento
della quota di “dote” utilizzata. Sulla
base dei risultati misurati saranno
definiti gli incentivi da assegnare al
gruppo di MMG ricomprendendo
anche eventuali contributi per
l’acquisto di strumentazioni o di
acquisizione di personale di studio”.
Le osservazioni dell’Ordine
sperimentazione con l’assegnazione di
una “dote” a gruppi di MMG, ovvero
a comunità di professionisti (che
comprendono anche gli specialisti
territoriali)” … “L’ammontare della
“dote” assegnata a ogni gruppo è
definito con l’utilizzo della BDA e di
costi standard che sono determinati
dal numero e dalla tipologia degli
della patologia cronica con compiti
di integrazione locale dei servizi, di
supporto “terzo” per gli assistiti e
di valutazione e monitoraggio della
appropriatezza dei percorsi diagnostico
terapeutici. A consuntivo sarà verificato,
a cura del Distretto, per singolo
paziente preso in carico: il livello di
completezza del percorso e l’ammontare
34
Tale dispositivo di Legge è stato
giudicato non privo di profili
antideontologici dal Consiglio
dell’Ordine dei Medici di Milano che,
nella seduta del 15 dicembre 2008,
all’unanimità, ha deliberato di scrivere
al Governatore, all’Assessore alla
Sanità e al Direttore Generale Sanità
lombardi per renderli edotti in merito
alle considerazioni dell’Ordine. Infatti,
a parere del Consiglio dell’Ordine, il
contenuto di questa disposizione è in
contrasto con quanto disposto dall’art.
27 del vigente Codice di Deontologia
Medica che qui di seguito si riporta: “La
libera scelta del medico e del luogo di
cura da parte del cittadino costituisce il
fondamento del rapporto tra medico e
paziente” … “È vietato qualsiasi accordo
tra medici tendente a influire sul diritto
del cittadino alla libera scelta”. Tuttavia,
l’aspetto di maggiore criticità riguarda
la violazione dell’articolo 31 che recita:
“Ogni forma di comparaggio è vietata”.
Infatti, in nessun modo, questo Ordine
professionale potrà consentire che
eventuali risparmi, realizzati nella cura
GIURISPRUDENZA
e nell’assistenza del paziente, vengano
utilizzati per remunerare il lavoro
dei professionisti medici coinvolti nel
progetto”. La lettera auspicava un
cambiamento della Delibera di Giunta
anche al fine di evitare “l’intervento
dell’Ordine ex post nei casi in cui ci
venissero segnalate violazioni delle
vigenti norme deontologiche” ed era poi
portata a conoscenza di tutti gli iscritti
mediante la newsletter dell’Ordine.
medici di medicina generale coinvolti
nella sperimentazione non sarà
quindi legata a eventuali risparmi
ma sarà esclusivamente legata al
miglioramento misurato di adesione
dei pazienti ai percorsi diagnostico
terapeutici che li riguardano”. La
lettera si concludeva con “la proposta
di un tavolo di lavoro congiunto che
possa al meglio presidiare questi temi”.
La risposta dell’Assessore
Le ulteriori precisazioni
dell’Ordine
Il 28 gennaio 2009 l’Assessore alla
Sanità della Regione Lombardia,
entrando nel merito delle osservazioni
avanzate dall’Ordine di Milano, citava
la propria circolare del 16 dicembre
2008, esplicativa alla delibera di
Giunta di cui trattasi: “Si tratta quindi
in estrema sintesi, in continuità con
le iniziative sviluppate in questi anni,
di modificare in modo significativo
la prospettiva del lavoro mettendo
realmente al centro il paziente e
definendo una sua dotazione di risorse
attese, per il primo anno relativamente
alla specialistica ambulatoriale e alla
farmaceutica, che rappresentano, per
lui, l’obiettivo appropriato di servizi.
La “Dote” è quindi un obiettivo e
un riferimento operativo e non una
disponibilità di risorse realmente
preassegnata al gruppo di medici di
medicina generale”. Inoltre, continuava
l’Assessore, “…La premialità per i
Il 5 febbraio 2009 l’Ordine risponde
alla lettera dell’Assessore: “osserviamo
che sia la circolare esplicativa da Lei
citata sia i contenuti della Sua lettera un
poco ci rasserenano. Infatti, riteniamo
senz’altro auspicabile che i MMG
prendano globalmente in carico le
patologie croniche del paziente e siano
per questo adeguatamente incentivati.
Inoltre, riteniamo ulteriormente
auspicabile che i percorsi terapeutici
e assistenziali debbano essere
condivisi tra i professionisti medici
(e possibilmente anche dai cittadini)
e debbano diventare momento di
confronto e di crescita culturale.
Cosa diversa (e del tutto esecrabile)
è, invece, obbligare il MMG e il
cittadino a seguire PDT diagnostici,
terapeutici e assistenziali rigidamente
predeterminati e a forzare i
pazienti a dover essere curati in un
determinato ambulatorio o struttura,
35
oltretutto promettendo ai medici
denari sui risparmi operati. Come
già precisavamo, siamo senz’altro
disponibili a raccogliere il Suo
invito a partecipare a un tavolo
congiunto su questo e su altri temi”.
Continua l’attività di vigilanza
dell’Ordine
In questi giorni sono iniziate le
trattative per attuare la “dote sanitaria”
in alcune ASL lombarde e in una ASL
della provincia di Milano. Dalle prime
notizie sembra che, effettivamente,
tutto si ridurrà all’affidamento
al MMG della gestione di alcune
patologie croniche (diabete,
ipertensione ecc.) così come si stava
già facendo sulla base di alcuni
Accordi Aziendali. Inoltre, sono
iniziate le riunioni con l’Assessorato
che speriamo, per il futuro, possano
essere utili per dare pareri preventivi
di carattere deontologico senza
dover arrivare a stigmatizzare
ex post delibere e dispositivi di legge
regionali. In ogni caso, l’Ordine
ha recentemente riconfermato la
costituzione della Commissione
“aspetti deontologici di contratti,
convenzioni e dispositivi di Legge”
che ha avuto e avrà come compito
principale proprio quello
di continuare a vigilare e portare
all’attenzione del Consiglio
questi delicatissimi temi. ■
NORMATIVA
Roberto Carlo Rossi
Mariateresa Garbarini
Medici e Odontoiatri
extracomunitari
n Collega d’oltreoceano
si reca periodicamente in
almeno due città italiane
per visitare e arruolare piccoli pazienti
da sottoporre a una particolare
terapia riabilitativa negli Stati Uniti (a
un costo, per ogni singolo paziente,
di circa 300mila euro). L’agenda
degli appuntamenti italiani è molto
ben gestita via internet. Un Medico
nostro iscritto, nel sottolineare che
la stessa terapia viene effettuata
in un Centro milanese in maniera
completamente gratuita (ancorché per
pochi pazienti), ci chiede quali siano
le norme che regolano l’attività dei
Medici extracomunitari non iscritti
ad alcun Ordine dei Medici italiano.
U
Le basi normative
La materia è ancora oggi regolata
dall’articolo 100 del TU delle Leggi
Sanitarie R.D. 1265/34 e dalla stessa
Legge istitutiva degli Ordini (DLCPS
233/46) che, all’articolo 8, prevede che,
al fine dell’esercizio della professione
medico chirurgica e odontoiatrica
sia necessaria l’iscrizione a un Albo
provinciale. Detta iscrizione è richiesta
a prescindere dalla nazionalità e dal
Paese ove è stato conseguito diploma
di laurea e abilitazione professionale.
Naturalmente, per quanto concerne i
Medici e gli Odontoiatri comunitari,
la norma statuita dall’articolo 100
del TU ha subito, nel tempo, varie
modifiche e deroghe ma, per quanto
concerne i cittadini non comunitari,
l’articolo è rimasto sempre in vigore
anche se, mancando una specifica
regolamentazione, molte volte è stato
disatteso e gli Ordini, a causa della
carenza normativa non hanno potuto
esercitare la vigilanza sull’esercizio
professionale che è di loro spettanza.
Il Parere del Consiglio di Stato
Il Ministero della Salute, a seguito
di sollecitazioni di molti Ordini
provinciali e della Federazione,
ha richiesto parere al Consiglio di
Stato che si è così espresso (parere
n. 3273/2003 del 4.2.2004):
1. sulla materia sarebbe opportuna
un’iniziativa di carattere normativo che
introduca adeguate forme di vigilanza
anche sulle prestazioni occasionali rese
dai professionisti extracomunitari;
2. nell’attualità, l’esercizio dell’attività
professionale medica da parte
di cittadini non comunitari è
ancora disciplinata dall’art. 100
del TU delle Leggi Sanitarie;
3. pertanto, il medico extracomunitario
può svolgere prestazioni solo a carattere
occasionale e soltanto su domanda e in
presenza di un altro medico chirurgo,
legittimato all’esercizio della professione
in Italia (come avviene nel c.d. consulto).
La circolare della FNOMCeO
Il Consiglio di Stato e di conseguenza
la FNOMCeO (cfr la circolare della
Federazione n° 64 del 3 giugno
36
2004) hanno quindi stabilito che
la prestazione medica svolta da un
professionista non comunitario debba
essere preceduta da una richiesta
specifica proveniente da un Medico o
un Odontoiatra italiano, debba avere
i caratteri della saltuarietà e della
peculiarità clinica (cioè il caso dovrà
essere peculiare, ovvero di speciale
difficoltà o particolarità) e debba
svolgersi in presenza di un Medico o un
Odontoiatra iscritto a un Albo italiano.
La circolare FNOMCeO precisa
anche che “I medici extracomunitari
sono legittimati a prestare la propria
attività occasionale solo nei limiti
e alle condizioni dinanzi indicate,
ed è a loro esclusa qualsiasi attività
professionale presso una struttura
sanitaria, sulla base di un rapporto
di collaborazione continuativa”.
In conclusione
Un Medico o un Odontoiatra
extracomunitari possono esercitare
in Italia, se non iscritti a un
Ordine italiano, solo se invitati
da un professionista italiano, solo
saltuariamente e per peculiari
situazioni cliniche e solo in presenza
di un Medico o un Odontoiatra
iscritti a un Ordine italiano.
Situazioni al di fuori di questi limiti
andranno segnalate all’Ordine di
competenza che provvederà poi a
informarne il Ministero della Salute
per gli adempimenti di competenza. ■
ISCRIZIONI ECM
Iscrizione agli eventi ECM dell’Ordine
dei Medici e degli Odontoiatri di Milano
L’iscrizione ai Corsi ECM organizzati dall’Ordine dei Medici di Milano può essere effettuata a mezzo Internet all’indirizzo
www.omceomi.it nella sezione ECM per chi è già registrato Medikey. La registrazione on-line
consente al Medico di avere in tempo reale la conferma della propria iscrizione all’evento. All’interno
del sito (sezione ECM) si deve procedere alla compilazione del form. Qualora il Medico non avesse
accesso al sito Internet, potrà inviare via fax al n. 0293661588 la scheda di seguito riportata
*Nome/Cognome.......................................................................................................................................................................................................
*Luogo e data di nascita...........................................................................................................................................................................................
*Anno di Laurea............................................................*Specialità........................................................................................................................
*Qualifica.....................................................................................................................................................................................................................
Istituto...........................................................................................................................................................................................................................
Indirizzo professionale...................................................................................................................................................................n.......................
CAP...........................................................Città...........................................................................................................................Prov........................
Residente a..................................................................................................................................................................................................................
Indirizzo domicilio..........................................................................................................................................................................n.......................
CAP....................................................Città..........................................................................................................................................Prov...............
Tel. ab...................................................................................................................................................Osp.................................................................
Cellulare.........................................................................................................Fax.......................................................................................................
E-mail............................................................................................................................................................................................................................
*Codicefiscale.............................................................................................................................................................................................................
❑ 1. Disordini temporo-mandibolari
e dolore oro-facciale:
quali correlazioni?
Sabato 9 maggio 2009
❑ 3. Corso avanzato di implantologia in 3 moduli
1° modulo
Venerdì 22 maggio 2009
2° modulo
Venerdì 22 maggio 2009
3° modulo
Venerdì 26 giugno 2009
❑ 2. La patologia articolare dell’anca
❑ 4. La chirurgia dell’obesità patologica: quando,
come, perché
Consenso al trattamento dei dati personali
Il trattamento dei dati personali che La riguardano viene svolto nel rispetto di quanto stabilito dalla Legge 196/2003 sulla tutela dei dati personali.
Si raccomanda di compilare la scheda di iscrizione in tutte le sue parti, compreso il codice fiscale, indispensabile al fine di ottenere l’attribuzione dei crediti formativi.
❑ Accetto
❑ Non accetto
Firma............................................................................................................................................................................................................
L’accettazione al consenso del trattamento dei dati è fondamentale ai fini dell’iscrizione.
INFORMAZIONI GENERALI
• L’iscrizione al Corso è gratuita.
• Il Corso è in fase di accreditamento presso il Ministero della Salute: verrà rilasciato un attestato di partecipazione con crediti formativi attribuiti
dalla Commissione E.C.M.
• L’attestato verrà rilasciato solo a coloro che parteciperanno all’intera durata dei lavori e compileranno il questionario di valutazione/apprendimento
e il modulo di valutazione dell’evento.
CORSI ECM
1
Disordini temporo-mandibolari e dolore oro-facciale:
quali correlazioni?
Sabato 9 maggio 2009 – ore 8.15-14.30
Auditorium Don Alberione – Periodici San Paolo - Via Giotto 36 – Milano
Coordinatore
Dott. Claudio Gatti
Consigliere Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Milano
Moderatore
Dott. Luigi Paglia
8.15-8.45
Registrazione Partecipanti
8.45-9.00
Dott. Luigi Paglia
Introduzione
9.00-10.00
Dott. Domenico Viscuso
Responsabile Centro del Dolore Oro-facciale
Scuola di Specializzazione in Ortognatodonzia – Università degli Studi di Cagliari
Introduzione ai disordini temporo-mandibolari e al dolore oro-facciale
10.00-11.00
Dott. Massimiliano Di Giosia
“Certificate in Orofacial Pain” – University of Kentucky
Libero Professionista
Il dolore delle articolazioni temporo-mandibolari
11.00-11.30
Intervallo
11.30-12.30
Dott. Domenico Viscuso
Il dolore dei muscoli masticatori
12.30 -13.30
Dott.ssa Marzia Segù
Presidente Società Italiana Disfunzioni ed Algie dell’Articolazione
Temporomandibolare (SIDA)
Il dolore neuropatico: diagnostica differenziale
13.30-14.00
Discussione di casi clinici
14.00-14.30
Compilazione schede di valutazione e di verifica
n. 290 posti disponibili
Accreditato per Odontoiatra
38
CORSI ECM
2
La patologia articolare dell’anca
Coordinatore
Prof. Giovanni Zatti
Direttore Clinica Ortopedica – Università degli Studi di Milano-Bicocca - A. O. San Gerardo – Monza
PROGRAMMA
8.30-9.00
9.00-9.15
9.15-10.45
9.15-9.45
9.45-10.15
10.15-10.45
Presentazione del Corso
I SESSIONE
La patologia dell’anca dal punto di vista ortopedico
Dott. Stefano Guerrasio
Dirigente Medico – Clinica Ortopedica
Università degli Studi di Milano-Bicocca - A. O. San Gerardo – Monza
La patologia articolare dell’anca nell’età evolutiva
Dott. Marco Bigoni
Dirigente Medico– Clinica Ortopedica
La patologia articolare dell’anca nell’adulto
Prof. Giovanni Zatti
La patologia articolare dell’anca nell’anziano
10.45-11.00
Intervallo
11.00-12.00
II SESSIONE
La gestione integrata del paziente
Dott. Roberto Carlo Rossi
MMG di Assistenza Primaria, Vice Presidente OMCeO Milano
La patologia articolare dell’anca nell’ambulatorio del MMG
e le problematiche del paziente in dimissione
Prof. Giorgio Annoni
Direttore Struttura Complessa clinicizzata di Geriatria
Il ruolo/contributo del geriatra nel paziente anziano
• Epidemiologia della patologia articolare degenerativa e traumatica
dell’anca nel grande anziano
• Peculiarità nella gestione ospedaliera del paziente grande anziano
con patologia articolare dell’anca: l’ortogeriatria
Tavola Rotonda con i Relatori
Gestione integrata del paziente
11.00-11.30
11.30-12.00
12.00-13.00
13.00-13.30
Accreditato per Medico Chirurgo
39
CORSI ECM
3
Presentazione del Corso avanzato di implantologia
Perché un corso di implantologia che inizia, con una modalità inconsueta, subito dopo
una attenta analisi della letteratura su successi, insuccessi e complicanze, proprio con
il tema delle complicanze, il loro trattamento e il ritrattamento degli insuccessi?
L’implantologia si è rapidamente evoluta e negli ultimi anni si sono affermate nuove
tecniche (ricostruzioni ossee, carico immediato, interventi computer assistiti ecc.)
che hanno reso possibile il suo utilizzo in un numero maggiore di situazioni cliniche.
Parallelamente la comunità scientifica ha preso coscienza dell’aumento di incidenza
di complicazioni e insuccessi. Questi sono in parte dovuti ad applicazioni non
corrette delle terapie implantari, in parte alla errata scelta dei pazienti (pensiamo
ai pazienti con parodontiti gravi non trattate o trattate in modo incongruo) e in
parte al fatto che l’applicazione sempre più estesa e in più varie situazioni cliniche
ha reso maggiormente evidente l’incidenza di complicazioni e insuccessi.
È sufficiente qui ricordare che la letteratura, con studi a 10 anni, si badi bene realizzati
in sedi universitarie o centri specialistici, riporta fino al 10% di complicanze biologiche
(perimplantiti) e fino al 38% di complicanze protesiche. Naturalmente la aspettativa e la
speranza è che la sopravvivenza delle riabilitazioni implanto-protesiche sia decisamente
superiore, 20-30 anni. Forse allora gioverà ricordare che spesso non ci si dovrà più
domandare SE avremo complicanze, ma QUANDO, DOVE e COME queste avverranno.
Questo corso si occuperà principalmente di tali argomenti, sia da un punto di
vista chirurgico che protesico. Verrà data evidenza alle modalità terapeutiche per
prevenire le complicanze e alle possibilità di trattamento delle stesse, al difficile
ritrattamento degli insuccessi, alle applicazioni cliniche complesse (settori estetici),
alle varie soluzioni implanto-protesiche valutandone vantaggi e svantaggi e alle
complesse riabilitazioni dei pazienti con deficit ossei, da modesti a grandi.
Il corso è rivolto sia a coloro che vogliono iniziare a cimentarsi con le nuove tecniche
implanto-protesiche che ai colleghi che praticano da tempo l’implantologia e desiderano
avere un approfondito aggiornamento sui temi proposti, temi che si stanno imponendo
all’attenzione della categoria anche per i notevoli risvolti medico-legali che comportano.
Claudio Gatti
Consigliere Ordine dei Medici Chirurghi e Odontoiatri di Milano
Referente Odontoiatri Commissione Aggiornamento Professionale
40
CORSI ECM
Corso avanzato di implantologia in 3 moduli
I modulo
II modulo
III modulo
Venerdi 22 maggio 2009 ore 9.00-13.30
Venerdi 22 maggio 2009 ore 14.30-18.30
Venerdì 26 giugno 2009 ore 14.30-19.00
Coordinatore
Dott. Claudio Gatti
Moderatore
Dott. Luigi Paglia
PROGRAMMA
1° modulo
9.00-9.30
9.30-9.45
9.45-11.00
11.00-11.15
11.15-12.45
12.45-13.30
2° modulo
14.30-14.45
14.15-16.15
Venerdì 22 maggio 2009 ore 9.00-13.30
Dott. Luigi Paglia
Introduzione
Dott. Fulvio Gatti
Specializzando in
Chirurgia Odontostomatologica
Frequentatore dell’U. O. di Chirurgia Orale
A. O. San Paolo – Milano
Dott. Marco Zaniboni
Frequentatore dell’U. O. di Chirurgia Orale
Sopravvivenza, successi, complicanze
e insuccessi delle riabilitazioni
implanto-protesiche
Intervallo
Dott. Claudio Gatti
Libero Professionista a Milano e Parabiago
Complicanze delle riabilitazioni
implanto-protesiche e loro trattamento
Il ritrattamento degli insuccessi
Dott. Luigi Paglia
Discussione
16.15-16.30
16.30-17.45
17.45-18.30
3° modulo
14.30-14.45
14.45-16.15
16.15-16.30
16.30-17.45
Venerdì 22 maggio 2009 ore 14.30-18.30
Dott. Claudio Gatti
Introduzione
Dott. Paolo Casentini
Docente ai Corsi di Perfezionamento
in Implantologia e Chirurgia Orale
17.45-18.30
18.30-19.00
Le riabilitazioni implanto-protesiche
di rilevanza estetica
Intervallo
Dott. Claudio Procopio
Specialista in Chirurgia Odontostomatologica
Libero Professionista a Milano
Scelte implanto-protesiche nelle
diverse situazioni cliniche
Dott. Luigi Paglia
Discussione
Venerdì 26 giugno 2009 ore 14.30-19.00
Dott. Claudio Gatti
Introduzione
Prof. Matteo Chiapasco
Direttore U. O. di Chirurgia Orale
Dipartimento di Medicina,
Chirurgia e Odontoiatria
Le riabilitazioni chirurgico-implantari
dei difetti ossei
Intervallo
Prof. Roberto Brusati
Direttore Cattedra e U.O.di Chirurgia
Maxillo Facciale Università degli Studi
di Milano – A. O. San Paolo – Milano
Le ricostruzioni chirurgiche
dei grandi difetti ossei
Dott. Luigi Paglia
Discussione
Compilazione schede di valutazione
e di verifica
È obbligatoria la partecipazione a tutti e 3 i moduli per ottenere i crediti ECM.
Accreditato per Odontoiatra
41
CORSI ECM
4
La chirurgia dell’obesità patologica: quando, come, perchè
Moderatore
Prof. Raffaele Pugliese
Direttore Dipartimento Polispecialistico di Chirurgia
Direttore Struttura Complessa di Chirurgia Generale I e Videolaparoscopica
A. O. Ospedale Niguarda Ca’ Granda – Milano
Coordinatore
Dott. Giovanni Carlo Ferrari
Dirigente Medico – Struttura Complessa di Chirurgia Generale I e Videolaparoscopica
PROGRAMMA
8.15-8.45
8.45-9.00
9.00-9.20
9.20-9.40
9.40-10.00
10.00-12.00
10.20-10.40
10.40-11.10
11.10-11.30
11.30-11.50
11.50-12.20
12.20-12.45
12.45-13.15
Prof. Raffaele Pugliese
Introduzione
Dott. Antonello Forgione
Dirigente Medico – Struttura Complessa Chirurgia Generale I e Videolaparoscopica
“Il peso dell’obesità”: epidemiologia, morbilità e costo sociale
Dott.ssa Olga Disoteo
Dirigente Medico – U. O. di Diabetologia
Obesità, sindrome metabolica, diabete mellito
Dott. Franco Poterzio
Consulente Psichiatra – Centro per i Disturbi del Comportamento Alimentare
Aspetti psichiatrici del paziente bariatrico
Dott. Ettore Corradi
Dirigente Medico – U. O. di Dietetica e Nutrizione clinica
Valutazione pre-operatoria del paziente bariatrico:
importanza di una corretta indicazione
Intervallo
Dott. Giovanni Carlo Ferrari
Soluzione chirurgica all’obesità: tipi di interventi in chirurgia bariatrica
Dott. Antonello Forgione
Dalla chirurgia bariatrica alla chirurgia metabolica
Dott.ssa Paola Onida
Dirigente Medico – U. O. di Dietetica e Nutrizione clinica
Valutazione nutrizionale post-operatoria e follow-up
Dott.ssa Cecilia Brambilla
Medico Chirurgo
Struttura Complessa di Chirurgia Generale I e Videolaparoscopica
Caso clinico: dalla tavola al tavolo operatorio:
il percorso del paziente bariatrico a Niguarda
Discussione
Accreditato per Medico Chirurgo
42
LIBRI
Una Vita per la Vita.
Il ginecologo Gian Carlo Bertolotti
Angelo Comini
Paoline Editoriale Libri, 2008, Milano
Con l’autorevole prefazione del Cardinale Dionigi Tettamanzi, Arcivescovo di Milano, è
uscita quest’anno e si trova nelle librerie cattoliche la biografia del ginecologo Giancarlo
Bertolotti , scritta dal Monsignor Angelo Comini, sacerdote pavese.
Oriundo di Sant’Angelo Lodigiano, il Dottor Bertolotti ha titolo per essere ricordato anche
dai Colleghi milanesi al cui Ordine Professionale appartenne fino all’istituzione di Lodi
e provincia. Un’altra radice della sua personalità è in terra ambrosiana: la formazione
umanistica avuta nel collegio Rotondi di Gorla Minore nel quale frequentò come allievo
interno il ginnasio – liceo classico. A Milano era diventato poi consulente del C.A.M.E.N.
(Centro Ambrosiano per la diffusione dei metodi naturali).
Convinto della loro validità, li insegnava nei consultori cattolici e nella Clinica Universitaria
di Pavia dove trascorse la vita, meritando unanime apprezzamento. Fautore del parto
per via naturale, attuava, quando possibile, nelle presentazioni anomale il rivolgimento
del feto, prevenendo il ricordo al taglio cesareo. Dopo l’approvazione della Legge
194/1978, scese in campo come obiettore di coscienza, adoperandosi per scongiurare le
interruzioni volontarie di gravidanza con la persuasione delle madri a portare a termine
la gestazione.
Ciò spesso otteneva con il supporto della sua competenza professionale e la collaborazione
delle case d’accoglienza alla vita. Nel triennio trascorso dalla sua improvvisa scomparsa
in un incidente automobilistico, la Clinica di Pavia lo ha più volte ricordato in occasioni
ufficiali. A lui è intitolato lo sportello che il Movimento per la vita ha aperto per offrire
ascolto, consigli e sostegno alle madri in difficoltà. Il libro descrive anche gli aspetti più
umani della ricca personalità del nostro valoroso collega. La sua lettura, resa avvincente
dalla penna brillante del sacerdote, scrittore e amico dello scomparso, non dovrebbe
deludere i lettori, medici o profani, perché offre a tutti spunti di riflessione e di sollievo
per lo spirito.
Ettore Cuboni
La peste passato e presente
Giorgio Cosmacini, Andrea W. D’Agostino
Editrice San Raffaele, 2008, Milano
Il volume intende corrispondere a un’esigenza di aggiornamento su di un temaproblema importante, relativo alla malattia dotata in passato della massima e più
funesta preminenza, ma minacciosa, a nostra insaputa, anche nel presente: la peste
Ogni malattia epidemico-contagiosa del passato – vaiolo, colera, tubercolosi,
“spagnola” – ha avuto infatti nella peste la misura della propria violenza.
Peste del duemila è stata detta l’AIDS.
Le peste stessa è anche la pietra di paragone delle odierne malattie infettive attestate
nell’Africa nera o nell’Estremo Oriente e che di tanto in tanto si profilano inquietando.
In più sedi del globo, anche nel Middle West nordamericano, il contagio si annuncia
come “peste silvestre” di roditori, pronta a fare il salto interspecifico in “peste
domestica” con destinazione uomo. Il libro segue la storia delle tre grandi pandemie
che hanno flagellato l’umanità, dalla pesta romano-gotica, a quella medievale-moderna
che fa da cornice al Decameron e ai Promessi Sposi fino a quella attuale, esordita a
fine Ottocento e non ancora estinta. La pubblicazione del libro rappresenta anche
l’occasione di informare i lettori esiste, presso la Bibilioteca dell’Ospedale San Raffaele,
esiste un Fondo archivistico sul contagio nei secoli, disponibile per essere consultato
da storici, medici, infettivologi ed epidemiologi, clinici e igienisti, ricercatori, studiosi
e studenti in vari campi del sapere. È un patrimonio di eccezionale importanza, donato
all’Università Vita-Salute dal professor Andrea W. D’Agostino, che firma la seconda
parte del libro.
43
CONCORSO LETTERARIO
Angelo Cesare Amboldi
Medici scrittori
Tanti colleghi si sono cimentati nella stesura di racconti,
tra i quali non è stato facile scegliere i migliori
Nebbia di neve
Brezza leggera, fredda, gradevole,
discreta, ombra di sole al tramonto
che vela d’arancio, stremato,
alberi, viali, acque e prati.
Camminando piano nel Parco, e usando
attenzione, puoi creare suggestioni
sonore dalla ghiaia uniforme, smossa
e pressata dal cuoio delle suole:
ritmi, scricchiolii, risonanze, rumore
di risacca, piccoli gridi, scrosci.
«Caro Giulio, perdoni il ritardo:
ho soppesato e criticato i suoi
interminabili esami, confrontato
ogni dato, controllato». La voce del
dottore è tranquillizzante, nella
penombra del tunnel d’edera fuori
dallo studio. Passo veloce e leggero.
«Ne sono onorato ma, non mi
fraintenda, sono convinto di
conoscere bene ciò che vuole
rivelarmi», replica Giulio.
i è finalmente concluso il 1° Concorso Letterario indetto dall’Ordine dei Medici «Prego?» La bella e solida figura
e Odontoiatri di Milano. Il “finalmente” esprime, e ne chiediamo scusa, le
dell’anziano dottore ha un piccolo,
difficoltà incontrate, difficoltà di ordine organizzativo, essendo completamente infastidito, involontario sussulto.
digiuni di questo tipo di attività. Devo, a questo proposito, ringraziare Ulrico Hoepli
Molto piccolo. Un alone dorato, che
per i suoi preziosi consigli e alcuni dei componenti la Giuria giudicatrice certamente
non inesperti come il sottoscritto, di cose letterarie: i professori Cosmacini, Conconi uniforma l’insieme, attenua dissonanze
e Fassati. Ma devo ringraziare soprattutto coloro i quali vi hanno entusiasticamente o cedimenti, restituendogli in pochi
partecipato e che non sono stati pochi. Grazie a loro per due motivi: per l’alta
secondi autorità e sicurezza.
qualità dei loro elaborati, anche di quelli non entrati nella graduatoria finale e per
«Non avevo intenzione di
la consapevolezza che ci è stata data dell’esistenza “ancora” di medici dall’ampia
interromperla», risponde Giulio,
cultura, medici di una volta ma giovani di oggi. Questo è un elemento di speranza
pentito. «Non in quel modo
che ci suggerisce di proseguire in questa come in altre iniziative culturali (esiste
sgradevole, voglio dire».
un’apposita Commissione ordinistica) per dar modo a chi lo voglia di potersi
esprimere anche al di fuori della professione.
«Possiamo camminare lungo il viale,
se preferisce, o andare nello studio».
Il Presidente
«Lungo il viale, per favore.
S
44
CONCORSO LETTERARIO
È un buon tramonto».
La luce arriva d’infilata, sfiorando
e possedendo la superficie erbosa,
trasformandola in morbido e
rilucente velluto, impreziosito,
contrastato dai riflessi nitidi e
immobili di acque artificiali.
Il suono della ghiaia, ora,
è lontano, ovattato.
«Ho imparato a non fare giri di frase,
con lei, così esporrò la conclusione
e accennerò appena alle possibilità
che ho dovuto considerare».
«La prego. Sono qui per una questione
di stima. Conosco la conclusione. Mi
scuso». Giulio vuole apparire attento,
curioso: fissa gli occhi del dottore.
«Bene. Così è molto facile, devo
convenire. Lei ha sospettato ogni
cosa, nei minimi dettagli. Confesso
che è riuscito a stupirmi».
«Stupirla?»
«Già». C’è più vento, ora. «Non
serve un intervento. Né otterrebbe
reali vantaggi a farsi bombardare
o intossicare dai nostri apparati».
«Non sono poi così irragionevole».
«È la prima persona che sia riuscita
a far apparire irragionevole me».
«Sono libero, dunque?»
«Se la mette in questo modo».
«Libero di morire. Non è da tutti!»
«No».
«Addio, dottore. Buona serata».
«Addio, caro amico. Buona fortuna».
Una stretta di mano prolungata.
Il dottore ha un ultimo dubbio, si
trattiene, osserva il cielo, l’acqua, l’edera,
i riflessi frenetici del piccolo lago.
«Ha dimenticato qualche dettaglio?»
lo sollecita Giulio, quasi con dolcezza.
«Non mi pare». I riflessi scompaiono
«Sì. Manca un tassello».
«Prego?»
«Il dolore. Lei non ha dolore!»
D’improvviso l’atmosfera si oscura.
Giulio avverte un brivido. È quasi buio.
Rumori fastidiosi di mezzi meccanici.
Luci artificiali a ripetizione, asincrone.
Il lampeggìo arancione del semaforo
sul metallo del cancello automatico.
La luce dello studio è lontana.
Nel calore dell’auto, soggiogato
dalla musica, Giulio permette ai
pensieri di liberarsi senza freni.
Assenza di dolore.
Deve fare molto freddo all’esterno. Il
parabrezza è aggredito da minuscoli
agglomerati di cristallo in trama
finissima. Forse il riscaldamento si è
guastato. Serve la sciarpa, il cappotto
sulle spalle, servono i guanti. Il dolore
esiste ora, lo riconosce chiaramente,
non era affanno. Non tensione. Un
dolore crescente, fastidioso, prepotente,
intollerabile, incrostato di paura, di
buio, di gelo opaco, biancastro.
È nebbia? Densa, a grani rumorosi. È
nebbia? A grani visibili ora, leggeri,
quasi dei fiocchi, fiocchi fitti, fiocchi
intricati, candidi, compenetrati,
densi, resistenti. Non vede più nulla.
Giulio sollecita i sensi e i pensieri,
le associazioni, le elaborazioni
inceppate dal ricordo di mezzo
secolo di esperienze; inutili.
Ferma l’auto nell’enorme massa
lattiginosa, farinosa, cedevole. Cessa
la musica. La portiera è pesante,
lo sforzo accresce il ricordo del
dolore, l’irrigidimento del collo, la
confusione della mente, l’impaccio
totale. È freddo puro, come di
metallo. Le singole particelle di
quella materia stimolano le singole
cellule accessibili: naso, palpebre,
guance, orecchie, capelli, gola. È
istintivo allungare le mani, tastare,
divaricare, allontanare, afferrare.
45
Distingue, c’è una tregua, riconosce
il marciapiede, intravede l’insegna
del droghiere, dell’ortolano, la
leggera salita del viale, avverte il peso
della borsa di tela ricolma di piccoli
involti, il braccio destro indolenzito;
il bar, l’odore di vino e di fumo, il
cancello da aprire con la chiave di
ferro corroso, il respiro tranquillo.
Giulio è sotto casa, nel giardino senza
segreti, la nebbia è quasi scomparsa,
avverte la luce e gli odori della cena, è
libero: concluso lo studio, la ripetizione,
la lista della nonna, la lista della
mamma, il cancello sprangato. Un
po’ di freddo alla zona scoperta delle
gambe, sotto il cappotto pesante.
L’amichevole suono della ghiaia
gelata. È in casa. Non ha finito: c’è
la terrina con l’impasto che aspetta
di essere mescolato, a lungo. Anche
stavolta il nonno concede il privilegio.
È tardi, si sente stanco. Tuttavia
è uno dei suoi incarichi preferiti.
Dopo cena frittelle con le mele.
Profumo, tepore, piacere. Il sonno.
La colazione di fretta. La strada con
la cartella di cuoio stracolma, la neve
ammucchiata, l’aula stipata di banchi,
odore d’inchiostro e di gesso.
Il maestro, insolitamente brusco
e minaccioso, vagola tra i banchi,
appare nervoso, inquieto:
«Avrete un compito in classe, il
prossimo mese. Un po’ diverso dal
solito, più impegnativo, più complesso.
Qualcosa di globale. Vi conviene
ripassare tutto quanto ho insegnato:
matematica, grammatica, storia,
religione, geografia. Voglio che
dimostriate a me, ai vostri genitori e
al preside che la vostra conoscenza
è qualcosa di più dell’elementare,
dell’orientativo, del basilare. Lo
CONCORSO LETTERARIO
dimostrerete per iscritto, per esteso, in
profondità, con criterio, con sapienza.
Con talento. Gli avvenimenti del
mondo ci sovrastano, ci irridono,
modificano la nostra vita senza
clemenza, di continuo, senza preavviso,
nell’intimo. Voglio tutta la rabbia
del primo sapere; ne voglio essere
investito. Non giustificherò assenze».
I compagni sono impauriti, confusi.
Giulio è impietrito, pervaso da una
sensazione di estraneità, di avversità,
di ripugnanza fisica. Dalla speranza di
uscire dal sogno. Una nausea pesante.
Minestra di verdure con pasta stracotta.
Formaggio e prosciutto. Una mela.
Il doposcuola. La mano dura e calda
di papà, insolitamente puntuale.
Da dove cominciare? Come si prepara
un compito in classe globale? La nonna
ha bisogno di riso e pasta. Potrebbe
essere l’idea che serve. Giulio è di
nuovo fuori, nel freddo, nel buio. C’è
nebbia. Ha dimenticato il cappello
e la sciarpa; il droghiere è vicino.
Nebbia di fitti granuli ghiacciati; molto
fitti. Simili a neve, ora, a una fitta
nevicata trasversale. Con mulinelli.
Con effetto soffocante, solido.
Giulio perde l’orientamento, barcolla,
sente un freddo esorbitante, e male
alle gambe scoperte, male al torace,
bruciante, insopportabile, crescente. Un
dolore che gli strappa un grido. Un urlo.
Urta materia solida, una massa oscura.
È sicuramente un sogno. Trova una
maniglia, si aggrappa. Qualcosa cede.
È seduto, adesso; su una sedile comodo,
avvolgente; richiude la portiera.
Tutto si placa.
La chiave è inserita, il riscaldamento
riprende a funzionare; pulisce con
la mano il finestrino, il parabrezza.
I tergicristalli contrastano la
crosta di ghiaccio, allontanandola
in sottili blocchi senza appiglio.
I pensieri si formano in modo
automatico, nell’ipnotica tranquillità
del nuovo benessere.
«Non temo niente. Non io. Non la
morte, che non può assalire il mio
corpo, non il mio. Non il dolore, che
posso sopportare all’infinito. Il dottore
mi crede rassegnato, mi ammira. È
46
abituato ad avvenimenti comuni, a
reazioni stereotipate: grida, pianti, pie
rassegnazioni. Mi crede privilegiato
dalla mancanza di una tessera. Non
sono un mosaico comune, io, proprio
per niente: ho avuto il dolore, forse
l’ho ancora, ma non ne soffro; mostro
di non temere l’estinzione solo perché
ne sono esente. Non ho concesso tutti
i dati che servivano, d’altra parte.
Potrei fissare all’infinito questo bianco
che si avventa contro il parabrezza, non
guardare più le lancette dell’orologio.
Farò di meglio: disubbidirò ai comandi,
non starò alle regole, vivrò in modo
normale. I fatti non accadono così
automaticamente come gli uomini sono
abituati a credere: le istruzioni sono
sbagliate. Il problema è capire dove si è
finiti, in che paese, in che dimensione,
in che momento, in quale strada, in
quale direzione, in che tempo».
I cartelli indicatori sono grandi,
colorati, luminosi, rassicuranti.
Conducono a casa, alla cena, al
divano, alla musica preferita, ai
visi dei bambini, della moglie.
Nostalgia di gesti, sguardi, sorrisi,
occhiate. Profumi. Odori. Pane.
Caffelatte. Marmellata ribollente.
Torta di mele tiepida. Mughetto.
Cacao. Sapone. Gardenia. Cuoio. Erba
tagliata. Pioggia. Mare serale. Neve.
Dorme fino al mattino, mentre spasimi
spietati sconvolgono il suo corpo, senza
pause, senza svegliarlo. Senza incubi.
Lo ridesta un bacio: «Fai colazione?»
«Come?»
«Fai colazione lo stesso?»
«Che vuoi dire?»
«Hai passato la notte sul divano;
magari hai cambiato altre abitudini».
Giulio è intontito, indolenzito, adora
CONCORSO LETTERARIO
Linda, ha voglia di stiracchiarsi.
È esposto alla luce del giorno. È
in forma. Cerca i figli con occhi
brucianti, solo un po’ pallido:
«Colazione, colazione doppia!»
Un altro bacio. Baci dei bambini.
Nel mezzo dell’ultima notte sul divano
Giulio si sveglia di soprassalto: un
vuoto e un silenzio impensabili. Gli
sembra di non riuscire a respirare,
eppure si muove liberamente. Il cuore
non batte, almeno non pare, non
sono avvertibili pulsazioni, tuttavia la
mente è libera, pronta, chiara. Serve
uscire, senza disturbare, andare al più
presto all’esterno, coperto e protetto.
Il mese è trascorso. Lo attende una
prova importante. Quale? Ne ha una
vaga e fastidiosa percezione. Mentre
chiude il portone. Mentre si immerge
deciso nella nebbia e nel buio.
Non può più rientrare, lo capisce,
ma gli sfugge il motivo di un così
grande mutamento. La soluzione è
nell’aria tagliente, nel vortice furioso
della neve, che sbarra la porta alle
sue spalle, che lo risucchia e impone
percorsi obbligati, confondendo
sagome e riferimenti, liberando il
corpo da vincoli e limitazioni.
Il fragore delle spirali e l’intensità
dell’impatto rendono impercettibile
lo schianto che lo dilania, cui assiste
come da un’altra dimensione, con
tenerezza e comprensione.
È in grado di percepire l’asperità
del terreno che calpesta, attraverso
la consunzione delle suole. Non è
attrezzato a dovere, non avrebbe
dovuto uscire, la nonna lo aveva
avvisato, è una sera troppo inclemente.
La casa è vicina, comunque; può
tornare indietro pentito, rassicurato.
Il nonno gli rifila del vino
caldo e speziato, e lo avvolge
in uno scialle amaranto.
«Sei pronto per domani?» gli sussurra
mentre lo aiuta a infilarsi nel letto.
«Domani?» chiede Giulio, i piedi
appoggiati allo scaldino, il volto
seminascosto dalle coperte.
«Il compito in classe. Ne parli
da un mese», continua la nonna,
serena e preoccupata.
«Credo. Sì. Penso di sì», geme Giulio
scivolando in un sonno ondulante.
Il bacio morbido sui capelli,
profumo di sapone.
Il maestro è implacabile. Accorcia la
notte, vanifica il riposo, rende ostile
il risveglio e aspra la colazione.
Il duro e basso banco di legno.
Compagni spaventati.
La giornata è splendida. Il sole
aggredisce gli oggetti polverosi
della classe. Calore sulla pelle
morbida ed elastica delle mani.
Vapori d’inchiostro profumato.
Il maestro ha l’aria seria, è immobile
a fianco della cattedra. Le sue labbra
pronunciano con enfasi le singole
lettere del titolo del tema, lentamente,
senza legami, permettendone la
dispersione nel pulviscolo abbagliante.
I movimenti di tutti appaiono
rallentati, incoerenti, afinalistici.
La lavagna è solcata dalle tracce a
spirale del cancellino bagnato.
C’è luce e calore, ci sono riflessi
abbaglianti ovunque. Il volto
del maestro è sempre più chiaro
e trasparente, indefinito.
Tutti scrivono, spaventati e decisi,
forsennatamente, fogli e fogli. La fiasca
di vetro a riempire di nuovo i calamai.
Qual è il titolo? Quale il tema? Perché
non puoi uscire dall’aula e correre,
giocare, rotolarti nell’erba, infangarti,
47
impolverarti, stancarti, ferirti?
Giulio tocca il foglio, lo sfiora più volte,
con attenzione. La tensione scompare,
comprende, tutto è chiaro. Si alza,
consegna lo svolgimento, per primo.
Il maestro è crudele, beffardo: «Un
foglio bianco? Un foglio... bianco?»
Giulio lo fulmina con lo sguardo,
gli si avvicina, lo ammansisce
con movenze automatiche, lo
investe di parole tranquille:
«È il mio svolgimento. Lei osserva
troppo le norme, si autolimita. Ci
sono linee su quelle quattro facciate,
sottili e precise linee orizzontali
e verticali, che si intersecano: ne
può sentire il rilievo e le peculiarità
usando il tatto nel modo appropriato.
Hanno piccole asperità quelle righe,
un linguaggio, e formano croci alle
intersezioni: le ho sfiorate una a una, le
ho percorse e conosciute. Una a una».
Il maestro lo osserva con stupore.
Giulio continua: «Le istruzioni
costringono a violare quei fogli,
a imbrattarli, a porre un termine,
una fine, a sottostare ai limiti
del tempo e dello spazio. Io sono
speciale: ho violato la consegna».
Il maestro è impaurito, incerto, riesce
solo a sussurrare: «A che scopo?»
Giulio fissa la luce del sole, avverte il
tocco di particelle infinite di pulviscolo.
I compagni scrivono con disperazione,
i pennini graffiano e incidono pagine
e pagine, schizzi d’inchiostro su
banchi e piastrelle, pelli tatuate.
«A che scopo?» lo incalza il maestro,
con sgradevole e impaziente dolcezza.
«Lei insegna ma non vuole imparare.
Ha avuto ogni dato, lei non è il dottore.
Le ho consegnato ciò che mancava
e l’ha giudicato carta bianca. Non
riuscirà a varcare i limiti. La mia
vita, da ora, non ne ha più». ■
DALLE ASSOCIAZIONI
Il coraggio di impegnarsi
nel “nostro” terzo mondo
Sono stato spinto a scrivere al
Bollettino dal bell’articolo di A.
Ferrari Bravo - “Andare in pensione.
E poi?” (2/2008) - che racconta che
dopo il pensionamento, a cui è
arrivato “sfinito” da aziendalizzazioni,
budget e derivati (esperienza che ci
accomuna), ha trovato nuovo interesse
per la professione, quella vera, grazie
a esperienze di volontariato nel
terzo mondo: Africa, Asia, America
Latina… mondi lontani, di culture
profondamente diverse dalla nostra,
caratterizzati da condizioni sanitarie
drammatiche, che colpiscono in
particolare i più deboli: le donne
e i bambini. Realtà che il medico
ha il vantaggio di poter avvicinare
in modo positivo, offrendo l’aiuto
della sua professionalità, entrando
così in un rapporto empatico con le
persone, ben diverso dall’approccio
turistico che spesso pone i visitatori
nel punto di vista dell’entomologo
che studia o meglio osserva
strani esseri da lui ben diversi.
Questo approccio “operativo” richiede
spirito di sacrificio e anche un po’ di
coraggio; e di tempo: noi pensionati
ne abbiamo (tempo) ma gli altri
colleghi? Per non parlare del coraggio.
Ma chi vuole confrontarsi con realtà
anomale dal punto di vista della
salute, può fare utili esperienze senza
dover ricorrere all’aeroplano:
un pezzo di terzo(e quarto mondo)
si è trasferito qui da noi, con i
suoi problemi (che anzi si sono
aggravati dato lo straniamento
spaziale e culturale a cui sono
sottoposti i migranti da terre
lontane) compresi quelli relativi alla
salute (clima diverso, condizioni
di vita fonti di rischi ulteriori...).
Affrontare i problemi sanitari di
questa popolazione, composita ed
eterogenea, è un’esperienza che ci
porta lontano dalla routine usuale:
anche se in situazioni meno esotiche, ci
si trova a operare in situazioni inusuali
(Unità Mobili; Centri di raccolta per
senza tetto... ), a contatto con persone
talora disperate, spesso con difficoltà
di comunicazione; si incontrano, in
una solo turno di lavoro, persone
delle più disparate etnie. E magari ci
si accorge che non lontano da casa
nostra, come nei film di fantascienza,
si supera una barriera spazio/tempo
e ci si trova in una realtà sconosciuta,
per esempio in un campo rom. In
queste situazioni la nostra professione
è un aiuto prezioso, praticabile
liberamente, ma più difficilmente
che nell’ambito del Sistema Sanitario
nel quale siamo abituati a operare:
capita di essere soli, come i nostri
pazienti, di fronte a problemi che
non si riescono a risolvere, data
l’inerzia e le contraddizioni della
burocrazie e delle norme esistenti.
Per non parlare dei problemi di
comunicazione, che riguardano
non solo le barriere linguistiche,
ma anche quelle culturali.
E capita di accorgersi che nei campi
rom, al centro di morbosa attenzione
negli ultimi mesi, più due terzi dei
presenti sono minori e donne, che
sono le vere vittime alla fin fine della
situazione che si è creata, tanto più
che erano vittime anche prima.
Medici di famiglia, pediatri,
dermatologi... sono preziosi;
è una attività che si svolge in modo
discreto, nelle pieghe della città...
dopo il nostro abituale lavoro, e
dopo questo viaggio nella quarta
dimensione, si torna a casa stanchi, e
non sempre gratificati (il lavoro è duro
e i pazienti non facili) ma comunque
reduci da un viaggio che ricorda non
tanto quelli della ricerca esistenziale
di B. Chatwin quanto il “viaggio
attorno alla mia camera”
di X. De Maistre; o meglio
attorno alla nostra città.
Faustino Boioli
48
Nasce l’associazione
“La mano del bambino”
L’Associazione “La mano del bambino”
nasce da un gruppo di volontari
– medici, psicologi, fisioterapisti
e altre figure professionali – che
lavorano ogni giorno a contatto con
bambini affetti da patologie congenite
o acquisite dell’arto superiore.
Sede e fulcro dell’Associazione è il
Reparto di Chirurgia della Mano del
Policlinico Multimedica di Sesto San
Giovanni, Milano, creato e diretto
dal professor Giorgio Pajardi. Scopo
dell’Associazione è quello di fornire
consulenza, assistenza e cure ai
Piccoli Pazienti e alle loro Famiglie
attraverso il lavoro di un equipe
polispecialistica che includa tutte le
figure professionali necessarie nella
presa in carico di un bambino con
una patologia congenita o traumatica
della mano e/o dell’arto superiore.
Un anno ricco di iniziative
L’Associazione Mogli Medici Italiani,
nel ringraziare e salutare il Presidente
uscente Dott. Roberto Anzalone,
si congratula con il nuovo, Dott.
Ugo Garbarini al quale formula i
migliori auguri per un buon lavoro.
Comunica altresì ai lettori che ha
in programma diverse conferenze
e gite culturali in Italia e all’estero
e inoltre alla fine dell’anno sociale
festeggerà il trentacinquennale della
Sezione di Milano. L’Interregionale
delle Sezioni del Nord si svolgerà a
Forlì, l’Interregionale delle Sezioni
del Centro avrà luogo a Cassino e
l’Interregionale del Sud si effettuerà
a Taranto. Nel Mese di Maggio a
Pescara si terrà il XV Congresso
Nazionale AMMI nell’ambito del
quale si terranno le elezioni per il
rinnovo delle cariche nazionali del
Comitato Esecutivo, del Collegio dei
Revisori dei Conti e del Collegio dei
Probiviri. Nel mese di ottobre l’AMMI
festeggerà il Patrono dei Medici San
Luca con una Tavola Rotonda che
tratterà il Tema Nazionale scelto
durante il Congresso di Pescara.
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1|2009 - OMCeOMI

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