MODULO RICHIESTA DIETA 2014.2015

Al Responsabile
Ufficio Ristorazione Comunale
Via Monti, 16
20094 Corsico (MI)
RICHIESTA DIETA SANITARIA O ETICO-RELIGIOSA
ANNO SCOLASTICO 2014/2015
Io sottoscritto ______________________________________________________________________
genitore di: __________________________________________________________________
(indicare nome e cognome del/della bambino/a)
Nuovo/a iscritto/a al Servizio Asilo-Nido
□ Anno Scolastico 2014-2015
Già frequentante il Servizio Asilo-Nido presso
□ Asilo-Nido Giorgella
□ Asilo-Nido Monti
CHIEDO
che sia somministrata a mio/a figlio/a la dieta di seguito indicata □ per l’intero anno scolastico
□ dal _________
Dichiaro inoltre che mio figlio
□
al _________
è iscritto al servizio di post orario ed usufruisce della
merenda pomeridiana
□
non è iscritto al servizio di post orario e non
usufruisce della merenda pomeridiana
Per urgenze o delucidazioni è possibile contattarmi ai seguenti recapiti telefonici:
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____________________________________________________________________________________
Sede Municipale
Servizi Educativi Sportivi e per i Giovani
Via Roma, 18 20094 – CORSICO (MI)
Via Monti, 16 20094 - CORSICO (MI)
Centralino 02.44.801 Fax. 02.44.09.906
Tel. 02.44.80.493/492/473 Fax. 02.44.80.471
e.mail: [email protected]
e-mail: [email protected]
Codice Fiscale e Partita IVA 00880000153
www.comune.corsico.mi.it
MODULO RICHIESTA DIETA
Dieta sanitaria per:
□ allergia
□ intolleranza
□ celiachia
□ malattia genetica
□ ipercolesterolemia
□ obesità
□ prove di esclusione
□ altro (specificare): ___________________________________
La somministrazione di diete speciali per patologie alimentari è subordinata alla
presentazione, ogni anno della richiesta, con allegato certificato medico, attestante
la dieta da seguire.
Dieta etico-religiosa con l’esclusione dei seguenti alimenti:
□ carne di maiale e derivati
□ tutte le carni ed i derivati
□ dieta vegetariana (esclusione di carne e pesce)
□ altro (specificare): ___________________________________
La richiesta di diete speciali per motivi etico-religiosi deve essere presentata ogni
anno.
Corsico, _____________________
Firma ________________________________
CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI
A norma del D. Lgs. 196/2003 si informa che i dati raccolti nella presente domanda saranno trattati per le finalità
istituzionali connesse all’erogazione del servizio, secondo le modalità previste dalle disposizioni normative vigenti e su
supporto cartaceo/magnetico; saranno comunicati agli uffici/servizi interessati al procedimento.
Il Responsabile del trattamento dei dati è il Dirigente del Settore Istituzionale e Diritti di Cittadinanza.
Titolare del trattamento: il Sindaco Pro-Tempore del Comune di Corsico.
Il sottoscritto acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento di dati sensibili, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs.
196/2003, presta il suo consenso per la diffusione dei dati ai soggetti indicati nell’informativa.
Corsico, _____________________________
Firma ________________________________
Sede Municipale
Servizi Educativi Sportivi e per i Giovani
Via Roma, 18 20094 – CORSICO (MI)
Via Monti, 16 20094 - CORSICO (MI)
Centralino 02.44.801 Fax. 02.44.09.906
Tel. 02.44.80.493/492/473 Fax. 02.44.80.471
e.mail: [email protected]
e-mail: [email protected]
Codice Fiscale e Partita IVA 00880000153
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