Richiesta informazioni anagrafiche / certificazioni

Richiesta informazioni anagrafiche / certificazioni
Al Sindaco del Comune di San Gregorio d’Ippona
Via Aldo Moro, 3
89853 San Gregorio d’Ippona
Fax 0963.261455
Email:[email protected]
Il sottoscritto ______________________________________(cognome – nome)
Nato a _____________________________________ il _________________
Residente a ____________________________(comune) ________(c.a.p.)
Prov.________ Via/piazza_________________________________ n°______
tel. ________________ Documento d’identità __________________________
n° ____________________ rilasciato da ________________ il ____________
CHIEDE
il certificato / l’informazione anagrafica ________________________________
relativo a ________________________________________ (cognome – nome)
per il seguente motivo _____________________________________________
____________________________________________________________
San Gregorio d’Ippona, _________
Il Richiedente __________________
(firma per esteso e leggibile)
Si informa il Richiedente, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003, che i dati comunicati
formano oggetto di trattamento da parte del Comune di San Gregorio d’Ippona, nel rispetto della normativa citata.
Il trattamento verrà effettuato per l’evasione della presente richiesta e per gli altri scopi consentiti dalla legge,
anche attraverso l’ausilio di strumenti elettronici, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza dei dati
stessi. ll Richiedente potrà esercitare in qualsiasi momento i diritti di cui all’articolo 7 del D. Lgs. 196/2003.
Firma per assenso dell’impiegato che rilascia l’informazione / il certificato
__________________________
Si allega alla presente copia documento di identità.