Gestione di un limite fra accanimento ed eutanasia

Società Medico-Chirurgica Vicentina.
Prendersi cura di chi cura.
Vicenza, 27.10.2007
Gestione di un limite
fra accanimento ed eutanasia
Nereo Zamperetti
Dipartimento di Anestesia e Rianimazione
Ospedale San Bortolo - Vicenza
Per millenni, la medicina è stata
attività essenzialmente descrittiva
(e palliativa).
Il morire, processo intoccabile.
La morte, evento olistico.
All’improvviso,
la medicina intensiva.
la medicina intensiva
supporti vitali
la medicina intensiva
modificazione radicale
(manipolazione)
del processo di morire
Idealmente, in caso di arresto cardiaco …
•
•
•
•
•
BLS
ALS
…
Circolazione extracorporea
Trapianto cardiaco
[Fumagalli R., Int J Artif Organs 2004; 27(5): 410-413]
Nella realtà operativa …
180 pazienti in arresto cardiaco
17 eligibili per ECLS
14 in ECLS efficace
7 sopravvissuti a 24 ore
3 dimessi senza deficit neurologici
[Megarbane B, Intensive Care Med, 2007]
La realtà quotidiana:
One third to one half of Americans
spend time in an ICU during their
final year of life …
[Dartmouth atlas of health care. American Hospital Publishing, 1999]
[Barnato AE, et al. Health Serv Res 2004; 39:363–375]
… and one fifth die there.
[http://www. cdc.gov/nchs/data/dvs/mortfinal2002_work309.pdf]
[Angus DC, et al. Crit Care Med 2004; 32:638–643]
Beyond death rates, suffering is
common among ICU patients.
[The SUPPORT Principal Investigators. JAMA 1995;274:1591-98]
[Puntillo KA. Heart Lung 1990; 19:526–533]
[Bergbom-Engbert I, et al. Crit Care Med 1989; 17:1068–1072]
Substantial dissatisfaction among
relatives and friends of
ICU patients indicates that suffering
is not limited to the patients.
[Azoulay E, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:135–139]
[Abbott KA, et al. Crit Care Med 2001; 29:197–201]
“… a critical reflection on what we
are doing in the ICU is mandatory.”
[Druml W. Long term prognosis of patients with
acute renal failure. Is intensive care worth it?
Intensive Care Med. 2005; 31(9):1145-1147.]
I supporti intensivi:
a) istituiti spesso in emergenza;
b) si (auto)giustificano;
c) tendono all’espansione ...
d) … ed alla cronicizzazione;
e) correlazione temporale fra
sospensione e decesso.
la malattia critica
è l’oggetto della cura in TI.
?
la malattia critica
è l’oggetto della cura in TI ?
… il malato diventa un accidente della
malattia, il substrato biologico che
permette alla malattia di manifestarsi
ed attraverso cui la malattia può e deve
essere combattuta con ogni mezzo.
la malattia critica
è l’oggetto della cura in TI ?
… diventa impossibile gestire un limite,
anche nelle situazioni più disperate.
Il malato critico
è il soggetto della cura in TI.
Il malato
è il soggetto della cura.
la medicina è un mezzo opportuno
e lecito finché è espressione del
prendersi cura del malato,
nel suo esclusivo interesse.
il clinico non gestisce la vita e
la morte, ma dati clinici, capacità
tecnica, esperienza, farmaci ed
attrezzature per assicurare la
miglior qualità di vita (residua),
ogniqualvolta abbia un senso.
Nel momento in cui un approccio non
possa più ragionevolmente essere di
qualche utilità al malato, perché non più
in grado di offrirgli una sopravvivenza
con una qualità di vita che egli stesso
consideri accettabile, essa va limitato.
Va invece massimizzata la palliatività.
“Non è ingiustificato il timore che la
assistenza terapeutica, applicata
indiscriminatamente, possa superare il
limite del reale beneficio per il paziente
e produrre una esistenza puramente
biologica, nella quale la qualità della vita
è estremamente bassa, aggiungendosi
anzi alle sofferenze insite nella malattia
quelle connesse agli stessi trattamenti”.
“L'accanimento terapeutico è il segno
di una medicina che ha perso il vero
obiettivo della cura: una medicina che
non si rivolge più alla persona ma alla
malattia, e che avverte la morte non
come evento naturale ed inevitabile,
ma come una sconfitta”.
(CNB, Questioni bioetiche relative alla fine della vita umana, 1995)
Il medico, anche tenendo conto delle
volontà del paziente laddove espresse,
deve astenersi dall’ostinazione in
trattamenti diagnostici e terapeutici da
cui non si possa fondatamente attendere
un beneficio per la salute del malato e/o
un miglioramento della qualità della vita.
CDM, art. 16, Accanimento diagnostico-terapeutico
Il malato
è il soggetto della cura.
Il malato va coinvolto
nelle decisioni che riguardano
la gestione della sua salute.
“Il medico deve fornire al paziente la
più idonea informazione sulla diagnosi,
sulla prognosi, sulle prospettive e le
eventuali alternative diagnosticoterapeutiche e sulle prevedibili
conseguenze delle scelte operate. …”
(Codice di deontologia medica, art. 33)
“Il medico non deve intraprendere
attività diagnostica e/o terapeutica
senza l’acquisizione del consenso
esplicito ed informato del paziente.”
(Codice di deontologia medica, art. 35)
“In ogni caso, in presenza di
documentato rifiuto di persona capace,
il medico deve desistere dai conseguenti
atti diagnostici e/o curativi, non essendo
consentito alcun trattamento medico
contro la volontà della persona.”
(Codice di deontologia medica, art. 35)
“Il medico, se il paziente non è in
grado di esprimere la propria volontà,
deve tenere conto nelle proprie scelte
di quanto precedentemente manifestato
dallo stesso in modo certo e
documentato.”
(Codice di deontologia medica, art. 38)
"I desideri relativi ad un intervento
medico espressi in precedenza da un
paziente che non è, al momento
dell'intervento, in grado di poter
esprimere i suoi desideri devono
essere presi in considerazione."
Convenzione di Oviedo (Art. 9), 1997
Ratificata con L. 145/2001 (G.U. 24/4/2001).
Comitato Nazionale per la Bioetica.
Dichiarazioni anticipate di
trattamento.
(18 dicembre 2003)
http://www.governo.it/bioetica/testi/
Dichiarazioni_anticipate_trattamento.pdf
Le dichiarazioni anticipate (DA)
… a favorire una socializzazione dei momenti
più drammatici dell’esistenza e ad evitare che
l’eventuale incapacità del malato possa
indurre i medici a considerarlo non più come
una persona con la quale concordare il
programma terapeutico ottimale, ma soltanto
come un corpo, da sottoporre ad anonimo
trattamento.
(CNB, punto 3)
… in una prospettiva di corretta politica
legislativa, una catalogazione legale delle
DA dovrebbe essere preceduta da una
adeguata serie di norme in grado di
sciogliere il nodo generalissimo e
fondamentale della rilevanza da riconoscere
giuridicamente alla volontà del paziente
rispetto alla potestà medica di curare,
stabilendo i limiti, le facoltà e gli obblighi a
questa inerenti ...
(CNB - punto 9)
… una disciplina più generale circa la
rilevanza della volontà del paziente
nell’attività medico-chirurgica, da tempo
attesa e reclamata da dottrina, classe
medica e giurisprudenza, al fine di porre
rimedio a una situazione, come quella
attuale, che è fonte di importanti spazi
di “incertezza del diritto”.
Dichiarazioni anticipate di trattamento, CNB, 2003
predisporre dei percorsi di cura
riconosciuti dall’Azienda
che salvaguardino la dignità dei malati
e possano tutelare gli operatori
Comitato di Etica per la Pratica Clinica