Domanda di contributo per assistenza a figli portatori di handicap
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Domanda di contributo per assistenza a figli portatori di handicap
Servizio prestazioni Ufficio prestazioni integrative e Firr Via Antoniotto Usodimare, 31 00154 Roma MODELLO 9004 DOMANDA DI CONTRIBUTO PER ASSISTENZA A FIGLI PORTATORI DI HANDICAP FONDAZIONE ENASARCO Via Antoniotto Usodimare, 31 - 00154 Roma, Italia Contact Center 199.30.30.33 - www.enasarco.it Servizio prestazioni Ufficio prestazioni integrative e Firr Via Antoniotto Usodimare, 31 00154 Roma MODELLO 9004 - CONTRIBUTO PER ASSISTENZA A FIGLI PORTATORI DI HANDICAP Ai sensi del Programma dei criteri e delle procedure delle prestazioni integrative di previdenza - anno 2016 INFORMAZIONI UTILI La domanda dovrà essere inviata entro e non oltre il 30/06/2016. Si può scegliere l’invio con: ►► posta elettronica certificata (PEC) all’indirizzo [email protected]; ►► raccomandata A/R a: Fondazione Enasarco - Servizio prestazioni - Ufficio prestazioni integrative e Firr - via Antoniotto Usodimare 31, 00154 Roma. La domanda dovrà essere corredata della seguente documentazione: ►► certificazione in copia conforme all’originale, contenente la diagnosi o classificazione medica dello stato di handicap con condizioni di gravità (ex art.3, comma 3, legge 104 del 1992) del figlio; ►► copia del documento di identità valido del richiedente. Per ottenere la prestazione è necessario che il richiedente ne faccia annualmente richiesta. 2 Mod. 9004 FONDAZIONE ENASARCO Servizio prestazioni Ufficio prestazioni integrative e Firr Via Antoniotto Usodimare, 31 00154 Roma MODELLO 9004 - CONTRIBUTO PER ASSISTENZA A FIGLI PORTATORI DI HANDICAP Ai sensi del Programma dei criteri e delle procedure delle prestazioni integrative di previdenza - anno 2016 IL/LA SOTTOSCRITTO/A Data di nascita Comune Residenza CAP Provincia Email Provincia Comune Telefono Fax PEC Codice fiscale Matricola Enasarco Banca/Ufficio postale Codice IBAN PAESE COD CIN ABI con la presente CAB NUMERO DI CONTO CORRENTE chiede il contributo per assistenza a figli portatori di handicap grave (In base all’ex art.3, comma 3, legge 104 del 1992) per il figlio/a CognomeNome Data di nascita Comune Provincia Codice fiscale A tal fine il sottoscritto allega certificazione in copia conforme all’originale, contenente la diagnosi o classificazione medica dello stato di handicap con condizioni di gravità (ex art.3, comma 3, legge 104 del 1992) del figlio; copia del documento di identità valido del richiedente. Le dichiarazioni sostitutive di cui sopra devono intendersi redatte nelle forme di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. (con sottoscrizione non autenticata presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità). 3 Luogo e data Firma Mod. 9004 FONDAZIONE ENASARCO Servizio prestazioni Ufficio prestazioni integrative e Firr Via Antoniotto Usodimare, 31 00154 Roma MODELLO 9004 - CONTRIBUTO PER ASSISTENZA A FIGLI PORTATORI DI HANDICAP Ai sensi del Programma dei criteri e delle procedure delle prestazioni integrative di previdenza - anno 2016 REDDITI DEL NUCLEO FAMILIARE NOME E COGNOME DEL RICHIEDENTE REDDITO IMPONIBILE INDIVIDUALE LORDO AI FINI IRPEF, NELL’ANNO PRECEDENTE LA DOMANDA* € NOME E COGNOME RAPPORTO DI PARENTELA C.F. ISCRITTO ENASARCO SI ¨ NO ¨ A CARICO DEL RICHIEDENTE SI ¨ NO ¨ NOME E COGNOME RAPPORTO DI PARENTELA ISCRITTO ENASARCO ¨ NO ¨ A CARICO DEL RICHIEDENTE SI ¨ NO ¨ NOME E COGNOME ISCRITTO ENASARCO ¨ NO ¨ A CARICO DEL RICHIEDENTE SI ¨ NO ¨ NOME E COGNOME ISCRITTO ENASARCO ¨ NO ¨ A CARICO DEL RICHIEDENTE SI ¨ NO ¨ NOME E COGNOME REDDITO INDIVIDUALE LORDO AI FINI IRPEF* € REDDITO INDIVIDUALE LORDO AI FINI IRPEF* € C.F. ISCRITTO ENASARCO SI ¨ NO ¨ A CARICO DEL RICHIEDENTE SI ¨ NO ¨ NOME E COGNOME RAPPORTO DI PARENTELA € C.F. SI RAPPORTO DI PARENTELA REDDITO INDIVIDUALE LORDO AI FINI IRPEF* C.F. SI RAPPORTO DI PARENTELA € C.F. SI RAPPORTO DI PARENTELA REDDITO INDIVIDUALE LORDO AI FINI IRPEF* REDDITO INDIVIDUALE LORDO AI FINI IRPEF* € C.F. ISCRITTO ENASARCO SI ¨ NO ¨ A CARICO DEL RICHIEDENTE SI ¨ NO ¨ REDDITO INDIVIDUALE LORDO AI FINI IRPEF* € TOTALE REDDITO IMPONIBILE FAMILIARE LORDO AI FINI IRPEF, NELL’ANNO PRECEDENTE LA DOMANDA € *gli iscritti pensionati dovranno indicare come reddito annuo lordo il cumulo delle pensioni percepite Le dichiarazioni sostitutive di cui sopra devono intendersi redatte nelle forme di cui al D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e s.m.i. (con sottoscrizione non autenticata presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità). Luogo e data Firma 4 segue Mod. 9004 FONDAZIONE ENASARCO Servizio prestazioni Ufficio prestazioni integrative e Firr Via Antoniotto Usodimare, 31 00154 Roma MODELLO 9004 - CONTRIBUTO PER ASSISTENZA A FIGLI PORTATORI DI HANDICAP Ai sensi del Programma dei criteri e delle procedure delle prestazioni integrative di previdenza - anno 2016 INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi del D.Lgs. n. 196/03 (Codice in materia di protezione dei dati personali), il trattamento delle informazioni che La riguardano sarà improntato ai principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. n. 196/03 Le comunichiamo che: ►► tutti i dati personali che La riguardano, compresi quelli sensibili, saranno trattati in osservanza dei presupposti e dei limiti stabiliti dal Codice in materia di protezione dei dati personali, nonché dalla legge e dai regolamenti al fine di svolgere le funzioni istituzionali in materia previdenziale, fiscale, assicurativa, assistenziale e amministrativa. Il trattamento dei dati avverrà con l’utilizzo di strumenti elettronici, attraverso logiche correlate alle finalità per le quali sono stati raccolti; ►► il conferimento dei dati anagrafici del richiedente, dei dati relativi al coniuge anche se non fiscalmente a carico e delle coordinate bancarie, in caso di banca estera, è obbligatorio al fine di poterLe offrire la prestazione richiesta; il conferimento dei dati relativi a stato civile, attività d’agenzia esercitata e modalità di pagamento richiesta ha lo scopo di agevolare il disbrigo puntuale della pratica inerente la Prestazione Integrativa richiesta; ►► il trattamento dei dati avverrà ad opera di dipendenti della Fondazione; eccezionalmente potranno conoscere i Suoi dati altri soggetti che forniscono servizi o svolgono attività strumentali per conto della Fondazione Enasarco, i quali operano in qualità di responsabili designati dalla Fondazione stessa. Inoltre i Suoi dati potranno essere comunicati, se strettamente necessario per la definizione della pratica, ad altri soggetti pubblici o privati, tra cui Istituti di credito o Uffici Postali, altre Amministrazioni, Enti o Casse di previdenza obbligatoria; ►► in ogni momento potrà esercitare i Suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento, ai sensi dell’art.7 del Codice in materia di protezione dei dati personali. In particolare Lei potrà chiedere di conoscere l’esistenza di trattamenti di dati che possono riguardarLa; ottenere senza ritardo la comunicazione in forma intellegibile dei medesimi dati e della loro origine, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge; chiedere l’aggiornamento, la rettifica ovvero l’integrazione dei dati; opporsi, in tutto o in parte e per motivi legittimi, al trattamento dei dati personali che La riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; ►► il titolare del trattamento è la Fondazione Enasarco con sede in Roma Via Antoniotto Usodimare n. 31. Dichiaro di aver letto, compreso e accettato la presente informativa: Luogo e data Firma Il sottoscritto, acquisite le informazioni di cui all’art. 13 del Codice in materia di protezione dei dati personali, esprime il proprio consenso al trattamento dei dati personali sensibili.: Luogo e data Firma 5 Mod. 9004 FONDAZIONE ENASARCO