Modulo di Adesione - Su base individuale

Soggetto Collocatore ________________________________________ Intermediario ____________________________________
MODULO DI ADESIONE IN FORMA INDIVIDUALE
(per lavoratori dipendenti, lavoratori autonomi, liberi professionisti,
soci lavoratori di cooperative, non titolari di reddito di lavoro o d’impresa)
Il Sottoscritto ________________________________________________ Codice Fiscale _________________________________
Nato a _________________________________________ Prov. ______ Il ____/____/____ Residente in _____________________
_____________________________________ Prov. ______ Via _________________________________________ Cap. _______
Tel. ____/________ Documento identità _____________________________________ N. ________________________ Rilasciato
il ____/____/____ Da _______________________________________ Professione ______________________________________
Titolo di studio ____________________________________________________________________________________________
E
Indirizzo e-mail ____________________________________________ Sesso .M. .F.
Lavoratore dipendente
Lavoratore autonomo
Libero professionista
Studente
Socio lavoratore di cooperativa
Non occupato
Altro Lavoratore
IM
Non titolare di reddito di lavoro o d’impresa
IL
Ente di Previdenza Obbligatoria __________________________________________ Anzianità contributiva : anni ____ mesi ____
Soggetto fiscalmente a carico di _____________________________________________________________________________
Esercente la potestà / Tutore/Curatore per eventuali Aderenti minori o incapaci
-S
Cognome e Nome ____________________________________________ Codice Fiscale__________________________________
Nato a _________________________________________ Prov. ______ Il ____/____/____ Residente in _____________________
_____________________________________ Prov. ______ Via _________________________________________ Cap. _______
FA
C
Tel. ____/________ Documento identità _____________________________________ N. ________________________ Rilasciato
il ____/____/____ Da _______________________________________ Professione ______________________________________
Recapito (se diverso da quello sopraindicato)
Indirizzo _______________________________________________ Cap. _______ Comune _______________________________
Prov. _______ Stato ____________________________________________________ Recapito telefonico ______/_____________
In qualità di :
Lavoratore dipendente
Socio lavoratore dipendente di cooperativa
dal ____/____/____ dell’Azienda / Cooperativa __________________________________________________________________
Codice ______________ con sede a ____________________________________________________________ Prov. __________
Via _____________________________________________________________________ Cap. ___________ Tel. ____/________
Fax . ____/________ Partita IVA ___________________________________ Codice Fiscale ______________________________
con la presente chiede di aderire al Fondo Pensione Aperto in regime di contribuzione definita ‘AZIONE DI PREVIDENZA’
istituito da HDI Assicurazioni S.p.A., iscritto al n. 111 dell’Albo tenuto dalla Commissione di Vigilanza sui Fondi Pensione ai sensi
del D.Lgs. 252 del 5 dicembre 2005 e successive modificazioni ed integrazioni, e, a tale fine, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
♦ dichiara di aver ricevuto e di aver preso visione del Regolamento comprensivo degli allegati e della Nota Informativa e di
accettare tutte le disposizioni in essi contenuti;
♦ di aver ricevuto e di aver preso visione del Progetto Esemplificativo standardizzato;
Ed. 03/2016
Pagina 1 di 4
♦ di essere in possesso dei requisiti per la libera adesione ad un Fondo Pensione Aperto in conformità alle disposizioni previste dal
D.Lgs. 252 del 5 dicembre 2005 e successive modificazioni ed integrazioni;
♦ che intende versare al Fondo Pensione Aperto, a titolo di primo contributo, l’importo di € __________________________
tramite :
assegno non trasferibile intestato a “HDI Assicurazioni S.p.A. - Rubrica Fondo Pensione AP” n._______________
Banca _________________________________________ ABI ___________________ CAB _____________________
bonifico bancario sul C/C Banca “Istituto Centrale delle Banche Popolari Italiane S.p.A.” intestato a “HDI
Assicurazioni S.p.A. – Rubrica Fondo Pensione AP” , IBAN IT09D0500001600CC0017384000
♦ che intende versare al Fondo Pensione Aperto, a
€ _____________________________ , da versarsi in rate :
annuali
semestrali
quadrimestrali
titolo
di
versamento successivo, un contributo annuo di
trimestrali
bimestrali
mensili
a decorrere dal 15/____/_________
tramite
Bonifico bancario
assegno consegnato all’intermediario
IL
E
Non sono ammesse modalità di pagamento diverse da quelle sopra indicate. Gli assegni e gli accrediti derivanti da autorizzazioni
permanenti di addebito in conto corrente sono accettati salvo buon fine. I costi relativi alle operazioni necessarie all’effettuazione
dei versamenti sono a carico dell’aderente. Le valute riconosciute ai mezzi di pagamento sopraindicati sono le seguenti : Assegni valuta 2 giorni lavorativi successivi alla data del versamento effettuato presso la Banca Depositaria; Bonifico bancario - valuta
pari a quella riconosciuta alla Banca Depositaria dalla Banca Ordinante.
♦ che intende ripartire i versamenti che affluiranno al Fondo Pensione Aperto nei seguenti modi:
Garantita _____%
TFR maturando
Posizione trasferita
Equilibrata _____%
Dinamica _____%
 Garantita  Prudente  Equilibrata  Dinamica
 Garantita  Prudente  Equilibrata  Dinamica
 Garantita  Prudente  Equilibrata  Dinamica
-S
Contributo DATORE DI LAVORO
Prudente _____%
IM
Proprio contributo
♦ che in caso di decesso prima dell’esercizio del diritto alla prestazione pensionistica la propria posizione individuale maturata
verrà riscattata da:
Eredi legittimi o testamentari dell’Aderente
FA
C
Cognome e Nome / Denominazione e Ragione sociale _________________________________________________________
Nato a _______________________________________ il ____/____/____ CF / P. IVA ___________________________
Residente in _________________________________________________________ Prov. _________ Cap ___________
Indirizzo __________________________________________________________________________________________
Cognome e Nome / Denominazione e Ragione sociale _________________________________________________________
Nato a _______________________________________ il ____/____/____ CF / P. IVA ___________________________
Residente in _________________________________________________________ Prov. _________ Cap ___________
Indirizzo __________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
Adesione con trasferimento nel Fondo Pensione Aperto della posizione individuale
maturata presso altra forma pensionistica
Trasferimento da altro Fondo Pensione
Risultando iscritto al Fondo Pensione ___________________________________________________________________________
istituito da _______________________________________________ con sede in _______________________________________
Via ___________________________________________________________________ Prov. _______________ Cap __________
l’aderente si impegna a trasferire la propria posizione individuale nel presente Fondo Pensione Aperto ‘AZIONE DI
PREVIDENZA’.
Precisa altresì che la data della sua prima iscrizione ad una forma pensionistica complementare è: ____/____/____
Pagina 2 di 4
Trasferimento da altra Forma Pensionistica Individuale di cui all’art. 13, comma 1, lettera b) del
D.Lgs. 252 del 5 dicembre 2005
Avendo attivato una forma pensionistica individuale mediante un contratto di assicurazione sulla vita emesso dalla
Compagnia ___________________________________________________ con sede in __________________________________
Via ___________________________________________________________________ Prov. _______________ Cap __________
l’aderente si impegna a trasferire la propria posizione individuale nel presente Fondo Pensione Aperto ‘AZIONE DI
PREVIDENZA’.
Precisa altresì che la data della sua prima iscrizione ad una forma pensionistica complementare è: ____/____/____
PRENDE ATTO CHE
Luogo e data
______________________
-S
IM
IL
E
♦ a seguito della compilazione in ogni sua parte e sottoscrizione del modulo di adesione riceverà, all’indirizzo sopraindicato,
apposita comunicazione dell’avvenuta iscrizione al Fondo Pensione Aperto mediante lettera di conferma, attestante la data di
iscrizione e le indicazioni relative al primo contributo versato ;
♦ la sottoscrizione del presente modulo di adesione comporta l’assunzione della responsabilità in ordine alla possibilità di adesione
al Fondo Pensione Aperto ;
♦ l’aderente è responsabile della completezza e veridicità delle informazioni fornite e che sarà suo preciso impegno comunicare
tempestivamente al Fondo Pensione Aperto ogni variazione delle stesse che dovesse successivamente intervenire ;
♦ l’efficacia dei contratti stipulati al di fuori della sede e delle dipendenze di HDI Assicurazioni S.p.A. o del proponente o del
soggetto incaricato del collocamento è sospesa per la durata di 7 giorni decorrenti dalla data di sottoscrizione del presente
modulo. Entro detto termine l’aderente ha facoltà di revocare la propria adesione, senza spese né corrispettivo. La revoca potrà
essere comunicata al Fondo Pensione Aperto o al soggetto incaricato del collocamento tramite il quale è avvenuta l’adesione. La
sospensione e il diritto di revoca non si applicano alle operazioni di trasferimento da altro fondo pensione o da altra forma
pensionistica individuale.
Firma dell’Aderente
______________________________
Firma dell’Esercente la potestà/Tutore/Curatore
___________________________________________
FA
C
Il Sottoscritto Aderente / Esercente la potestà/ Tutore / Curatore dichiara di voler ricevere la comunicazione periodica mediante
acquisizione della stessa tramite accesso alla propria Area Riservata.
Luogo e data
______________________
Firma dell’Aderente
______________________________
Firma dell’Esercente la potestà/Tutore/Curatore
___________________________________________
AVVERTENZA: Il consenso potrà essere ritirato successivamente in qualsiasi istante attraverso comunicazione scritta.
Nome e Cognome e Firma dell’Intermediario che dichiara di aver identificato l’Aderente
.........................................................................................................................................................................
AVVERTENZA - Documentazione
• L’adesione deve essere preceduta dalla consegna gratuita del Regolamento comprensivo degli allegati e della Nota
Informativa. L’ulteriore documentazione menzionata nella Nota Informativa è consegnata gratuitamente su richiesta;
• il Modulo di adesione è parte integrante della Nota Informativa;
• il Progetto esemplificativo standardizzato, recante una stima standardizzata della pensione complementare, deve
essere consegnato contestualmente alla Nota Informativa.
Pagina 3 di 4
E
IL
FA
C
-S
IM
PAGINA BIANCA
Pagina 4 di 4