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Questionario proposta
* tutti i campi sono obbligatori
I TENDER
POLIZZA ASSICURATIVA
Sei un assicurato modello? La tua barca è nuova e
magari naviga solamente per brevi periodi? Skippermate
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Sei un privato o una società di charter? Hai una barca
a vela o motore? Il risparmio è davvero a portata di tutti
e richiedere un preventivo è SEMPLICISSIMO, compila
il questionario, riceverai una quotazione che potrai
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da subito quanto puoi risparmiare; il tuo preventivo
rimarrà GARANTITO per 30 giorni. Se preferisci potrai
ottenere il tuo preventivo anche direttamente ONLINE
collegandoti al sito WWW.24HASSISTANCE.COM;
oppure richiedilo per telefono chiamando il servizio
clienti Skippermate al numero +39 02 20564.445.
*
IL CONTRAENTE
* tutti i campi sono obbligatori
Nome/Ragione Sociale:
Anno di costruzione:
N° tender a bordo:
Marca, modello e lunghezza:
(di ciascun tender/moto d'acqua)
Cognome:
Valore tender (Euro):
(valore totale di tutti i tender/moto d'acqua esclusi i motori)
Email/Fax:
Valore motori (Euro):
Indirizzo:
N°:
Cap:
Località:
(valore totale di tutti i motori dei tender/moto d'acqua)
Prov:
Descrizione dei motori:
Note:
C.F./P.IVA:
*
GLI ESTINTORI
Anni di navigazione:
IL BENEFICIARIO
Tipo
N° estintori a bordo:
da compilare solo se
diverso dal "Contraente"
Contenuto
CO2
Schiuma
Nome/Ragione Sociale:
Utilizzo
Email/Fax:
Acqua
Diporto
Automatici e manuali
Altro:
(specificare)
*
L'UTILIZZO
Cognome:
Manuali
Skipper Charter
Bareboat Charter
Altro:
Indirizzo:
N°:
Cap:
Località:
Risparmiare non ti basta? La nostra centrale operativa
ti garantisce il servizio di ASSISTENZA attivo
24 ORE su 24 per la gestione dei sinistri!
C.F./P.IVA:
Il pagamento della tua polizza potrà essere effettuato:
presso chi espone il marchio;
con carta di credito (Visa, Mastercard, Diners,
American Express);
con assegno;
con bonifico bancario.
Nome:
(specificare)
Prov:
Anni di navigazione:
L'IMBARCAZIONE
Tipo
*
Targa:
A vela
A motore
Area di navigazione (selezionare una delle seguenti aree)
Italia, Mar Adriatico, Corsica e Costa Azzurra
Mediterraneo (escluso zone di guerra)
Mediterraneo, Canarie, Madeira e Azzorre (escluso zone di guerra)
Spagna (solo costa mediterranea) e Baleari
Spagna, Marocco (estremo Sud 35°N) e Portogallo (estremo Nord Lisbona)
Grecia, Turchia e Mar Egeo
Altro:
(specificare)
Mesi di navigazione
Runabout
12
A vela (da regata)
Altro:
(specificare)
Bandiera:
Anno di costruzione:
Marca e modello:
Altro:
(dalle 24h00 alle 24h00)
(piccole imbarcazioni a motore con velocità oltre i 17 nodi)
Dal (gg/mm/aa):
al (gg/mm/aa):
Dal (gg/mm/aa):
al (gg/mm/aa):
Porto di stazionamento:
Lunghezza fuori tutto (mt):
Vel. max di progetto (nodi):
Alimentazione motore principale
Diesel
Benzina
(durante i mesi di navigazione)
Eventuale rimessaggio:
Vuoi assicurare anche le regate?
Si(compilare la parte sottostante)
No
(se imbarcazione a vela)
Scegli il pagamento tramite carta di credito?
L’attivazione della polizza sarà IMMEDIATA!
LO SCAFO
Tipo
*
Monoscafo
Trimarano
Catamarano
(specificare)
Costruttore e numero di matricola:
Materiale
Vetroresina
Legno
Acciaio
Ferro
Alluminio
Carbonio
Altro:
Per ulteriori informazioni puoi contattare il servizio clienti
per telefono (+39 02 20564.445), fax (+39 02 20564.950),
E-Mail ([email protected])
oppure rivolgerti presso chi espone il marchio Skippermate
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Costo per la sostituzione (Euro): - completa dell'albero:
- completa del boma:
- completa delle vele:
LA POLIZZA
(specificare)
*
Valore da assicurare per l'imbarcazione (Euro):
*
I MOTORI
Altura (>75NM)
Costiere (<75NM)
Tipo di regate
Armamento dell'imbarcazione
Frazionato
Testa d'albero
Altro:
(escluso tender/moto d'acqua)
Valore da assicurare per gli effetti personali (Euro):
N° motori a bordo:
Anno di costruzione:
Prezzo di acquisto dell'imbarcazione (Euro):
Marca e modello:
Tipo
Entrobordo
Data di acquisto dell'imbarcazione (gg/mm/aa):
CV fiscali:
Potenza (HP):
Fuoribordo
Eliche di superficie
Altro:
(specificare)
Entrofuoribordo
Idrogetto
Esiste un vincolo sull'imbarcazione (Leasing, Sviluppo Italia, …)
Specificare:
(inserire qui il nominativo della società di Leasing o il tipo di vincolo)
Decorrenza dalle 24h00 del (gg/mm/aa):
(max 60 gg da oggi)
Si
No
LA STATISTICA SINISTRI
*
* tutti i campi sono obbligatori
Precedente assicuratore:
("nessuno" se imbarcazione nuova)
Hai mai fatto richieste di risarcimento?
No
Si (indicare l'anno):
(in relazione alla Garanzia Corpi - furto e kasko - di imbarcazioni di tua proprietà o sotto il tuo comando)
Hai avuto sinistri o perdite negli ultimi 5 anni?
(in relazione a imbarcazioni di tua proprietà o sotto il tuo comando)
No
Si
(compilare la parte sottostante)
Specificare:
Importo complessivo dei risarcimenti pagati (Euro):
Ti è mai stata rifiutata un'assicurazione?
Si
No
Sei mai stato accusato o condannato per frode, ricettazione,
rapina, contrabbando, furto, incendio doloso?
Si
No
Note:
Per quanto è a conoscenza del Contraente le informazioni fornite sono veritiere ed esatte e non sono
state omesse o alterate o sottaciute alcune circostanze in relazione a quanto sopra. Per quanto precede
il Contraente prende atto che le dichiarazioni inesatte o le reticenze relative a circostanze che influiscono
sulla valutazione del rischio possono comportare la perdita totale o parziale del diritto all’indennizzo,
nonché la cessazione stessa dell’assicurazione, ai sensi degli art. 1892, 1893, 1894 del Codice Civile.
Qualora le informazioni fornite subissero dei cambiamenti prima della data di decorrenza della polizza
il Contraente dovrà darne comunicazione immediata. Il preventivo fornito non obbliga ne il Contraente
ne la Compagnia a sottoscrivere la Polizza ma è stabilito che le informazioni fornite saranno contenute
nell'eventuale Polizza emessa e saranno allegate alla stessa.
Con riferimento all'informativa ai sensi dell'Art. 13 DLGS 196/2003 acconsento:
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- al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, che mi riguardano per finalità d'informazione
e promozione commerciale di cui al punto 1, lett. d) della medesima informativa;
- alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicati al punto 5, lett. b), della predetta
informativa per finalità d'informazione e promozione commerciale di cui al punto 1, lett. d) della medesima
informativa.
Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa.
La firma del presente modulo NON impegna a stipulare la polizza assicurativa
Firma
Data
Per ricevere il tuo preventivo, compila il modulo e:
consegnalo presso chi espone il marchio Skippermate;
invialo per posta a: Coris Broker, Via L. Palazzi 2/A, 20124 Milano;
invialo per fax al numero +39 02 20564.950;
oppure collegati al sito www.24hassistance.com e compila il modulo online
Skippermate è la polizza più completa che possa esistere per la tua barca;
scegli le garanzie per cui vuoi ricevere il preventivo:
Corpi (furto e kasko)
Responsabilità Civile verso Terzi (compreso traino sciatore e rinuncia alla rivalsa)
Infortuni (invalidità permanente) delle persone a bordo
Assistenza
Tutela giudiziaria
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- al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, che mi riguardano, funzionale al rapporto
giuridico da concludere o in essere di cui al punto 1, lett. a), b) e c) della medesima informativa;
- alla comunicazione degli stessi dati alle categorie di soggetti indicati al punto 5, lett. a), della predetta
informativa, che li possono sottoporre a trattamenti aventi le finalità di cui al punto 1, lett. a), b) e c)
della medesima informativa o obbligatoria per legge;
- al trasferimento degli stessi dati all'estero come indicato al punto 7 della predetta informativa (Paesi
UE e Paesi extra UE).
Per ulteriori informazioni puoi
contattare il servizio clienti per
telefono (+39 02 20564.445),
fax (+39 02 20564.950),
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