MODULO DI ISCRIZIONE E SCARICO RESPONSABILITA` STAG

MODULO DI ISCRIZIONE E SCARICO RESPONSABILITA’
STAG. 2015/2016
L ‘Atleta ……………………………………………………………………………………………..
nato/a a……………………………… (……),
il…………………
residente a…………….………………….CAP……………via/p.zza………………………………
tel….…………………………..
email…………………………………………………………………………………………………...
CF ( x ricevuta pagamento)……………………………………………………………………............
1.
2.
3.
4.
CHIEDE L’ISCRIZIONE AL CORSO DI AVVIAMENTO
AL PATTINAGGIO E ALL’HOCKEY
DICHIARA
di non essere affetto/a da patologie psico-fisiche
di essere a conoscenza dei rischi e dei pericoli che l’attività del pattinaggio comporta e
pertanto di assumerli consapevolmente;
di manlevare l’ASD Hockey Club Torino Bulls 2011, quale società organizzatrice, da ogni
responsabilità riguardo qualsiasi tipo di incidente o infortunio possa accadermi durante lo
svolgimento delle lezioni di pattinaggio;
di assumermi sin d’ora ogni e qualsiasi responsabilità riguardo alla mia persona e/o alle
mie cose nonchè per i danni personali procurati a terzi e/o a cose a causa del mio
comportamento.
Data……/……/………
VISTO, LETTO E FIRMATO
……………………………………
AUTORIZZAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
Autorizzo, secondo quanto previsto dal D.Lgs. n. 196/2003, il trattamento dei miei dati personali da
parte dell’Associazione Sportiva Dilettantistica Hockey Club Torino Bulls 2011. Dichiaro di sapere
che mi saranno garantiti tutti i diritti così come meglio specificati nell’art. 7 del D.Lgs n. 196/2003.
Che i miei dati personali saranno conservati su supporto elettronico e/o cartaceo e che il trattamento
dei dati avverrà in modo idoneo a garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato
anche attraverso strumenti automatizzati che consentano la memorizzazione e la gestione e la
trasmissione degli stessi sempre nei limiti e per i fini esclusivi del corretto svolgimento dell’attività
dell’Associazione.

ACCETTO

NON ACCETTO
Data ……/……/………
In fede ………………………
A.S.D.P.S. Hockey Club Torino Bulls 2011
Sede legale c/o CESTEM - C.so Unione Sovietica, 246 - 10134 Torino - Tel. 011 6165901- Fax 011 6165901
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