L`APPROPRIATEZZA DEL TAGLIO CESAREO NELLE REGIONI

Rivista Italiana di Economia Demografia e Statistica
Volume LXVIII n. 3/4 Luglio-Dicembre 2014
L’APPROPRIATEZZA DEL TAGLIO CESAREO NELLE REGIONI
ITALIANE: ANALISI CON LA CLASSIFICAZIONE DI ROBSON
Francesca Lariccia, Antonella Pinnelli, Sabrina Prati,
Marina Attili, Claudia Iaccarino
1. Introduzione e obiettivi
In Italia il tasso di taglio cesareo (TC) è cresciuto in modo allarmante negli
ultimi 30 anni passando dall’11% nel 1980 (Istat, 1980) ad oltre il 36,5% nel 2012
(Ministero della Salute, 2013). Il fenomeno è caratterizzato da una forte variabilità
territoriale: le regioni del Nord con tassi generalmente più bassi, e quelle del Sud
con tassi elevati. La variabilità territoriale si manifesta anche per tipologia di
struttura, con tassi di TC più elevati nei punti nascita privati e in quelli di piccole
dimensioni (Ministero della Salute, 2013a).
L’aumento del ricorso al TC non è un fenomeno solo italiano: i parti avvenuti
con cesareo sono cresciuti drammaticamente non solo in molti paesi a sviluppo
avanzato, ma anche in diversi paesi dell’America Latina e dell’Asia (Betran et al,
2007). Questo è avvenuto nonostante già dal 1985 il WHO raccomandi che il
ricorso al TC in ogni paese non dovrebbe superare il 10-15% dei parti (WHO,
1985). In mancanza di prove scientifiche che associno il maggior ricorso al TC ad
una diversa distribuzione dei fattori di rischio della popolazione ostetrica o ad un
miglioramento degli outcome perinatali, queste forti differenze sono un indizio di
pratiche cliniche e assistenziali non appropriate (Villar et al, 2006). Dalla
letteratura internazionale emerge infatti che la forte crescita che si è osservata in
molti paesi è spiegabile solo in piccola parte con indicazioni mediche, mentre un
ruolo importante giocano pratiche sanitarie, la preferenza del medico, la richiesta
materna (Lavender et al, 2006). In Italia solo dalla fine degli anni ’90 è iniziato un
intervento istituzionale per arginare e regolare il fenomeno1, intervento che ad oggi
ha avuto scarsa efficacia (Istituto Superiore di Sanità, 2012).
La frequenza dei TC può essere descritta in maniera clinicamente rilevante,
standard, analitica e riproducibile nel tempo e nello spazio utilizzando la
classificazione di Robson (Robson, 2001). Mediante questo strumento le donne
sono classificate in 10 gruppi sulla base di quattro concetti ostetrici e dei relativi
1
Decreto Ministeriale n. 245 del 20-10-1998 e Decreto Ministeriale 12-12-2001
176
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parametri: categoria della gravidanza, anamnesi ostetrica, andamento di travaglio e
parto, età gestazionale. Le 10 classi che si ottengono sono mutuamente esclusive,
completamente inclusive, ripetibili nel futuro, e consentono quindi di monitorare e
analizzare in un’ottica operativa i tassi di TC tanto a livello locale che globale
(Regione Emilia Romagna, 2013; Betran et al, 2014).
Obiettivo di questo lavoro è studiare l’appropriatezza del ricorso al TC nelle
regioni italiane utilizzando le classi di Robson. In particolare, si vuole analizzare:
quali sottopopolazioni di donne contribuiscono maggiormente agli alti tassi di TC
nelle regioni italiane; e se la variabilità tra le regioni nei tassi totali di TC è
attribuibile ad una diversa composizione della popolazione assistita, o a differenze
nella pratica medico-sanitaria.
2. Materiali e metodi
La costruzione delle classi di Robson e le successive analisi sono state possibili
grazie a un database costruito ad hoc2 da F. Lariccia, ottenuto integrando - tramite
procedure di Record Linkage (RL) individuale - le informazioni dei Certificati di
Assistenza al Parto (CeDAP) relativi al 2003 e dell’Indagine Campionaria sulle
Nascite relativa ai nati nello stesso anno (edizione del 2005, l’ultima disponibile).
Il database così costruito contiene informazioni socio-demografiche e medicosanitarie sui nati vivi in Italia e residenti in Italia e comprende 29.089 casi. Il RL ha
permesso di validare3, per la prima volta, le variabili dei CeDAP necessarie alla
costruzione delle classi di Robson e quindi di costruire e analizzare le classi per
buona parte delle regioni italiane4.
I tassi di TC regionali sono stati standardizzati per verificare se e in che misura
le differenze tra i tassi di TC delle regioni dipendano da una diversa struttura per
classi della popolazione ostetrica (e quindi da una differente proporzione di gruppi
maggiormente a rischio) o piuttosto da una diversa propensione nella regione a
ricorrere al TC (imputabile quindi alle pratiche mediche vigenti nelle strutture, o
più in generale, al contesto sanitario). Si è scelto di utilizzare il metodo di
2
La costruzione del database utilizzato è stata possibile grazie ad uno stage formativo per tesi di
dottorato svolto da F. Lariccia presso il Servizio Struttura e Dinamica Demografica dell’Istat.
3
Il database linkato CeDAP+Campionaria, infatti, ha alcune informazioni che sono presenti in
entrambe le fonti originarie: ciò ha consentito di confrontare, controllare e correggere alcune variabili
dei CeDAP che presentavano problemi di qualità che impedivano la costruzione delle classi.
4
Nel 2003 non sono disponibili i CeDAP del Molise, della Calabria e della provincia autonoma di
Bolzano. Tra le regioni di cui sono disponibili i CeDAP alcune hanno limiti di copertura della
rilevazione, altre di mancanza di informazione, casi mancanti, numero esiguo di casi nelle variabili
necessarie alla costruzione delle classi di Robson. Le analisi, pertanto, sono state effettuate solo sulle
12 regioni con qualità del dato migliore: Piemonte, Lombardia, provincia autonoma di Trento,
Veneto, Friuli Venezia Giulia, Liguria, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Campania, Puglia,
Basilicata per un totale di 23.383 casi
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177
standardizzazione detto “dei coefficienti tipo” che consente di osservare quanti
cesarei ci sarebbero in una certa regione se alla sua struttura per classe si applicasse
la propensione al cesareo espressa da coefficienti tipo e quanto sarebbe in tal caso
il tasso di TC complessivo. Per ogni classe è stato scelto come coefficiente tipo il
tasso minimo osservato tra le regioni italiane analizzate, assumendo che i
coefficienti così scelti come “tipo” siano dei coefficienti “virtuosi”. Ciò anche
perché a livello internazionale non esistono raccomandazioni che indichino dei
livelli soglia o dei valori ottimali per i tassi di ciascuna classe, data la differenza di
contesti e la variabilità della popolazione ostetrica.
3. Risultati
Il ricorso al parto cesareo presenta una forte variabilità territoriale tra le regioni
considerate come risulta dalla prima colonna della Tabella 1: è minimo nel Friuli
Venezia Giulia (21,4%) ed è massimo in Campania (62,1%).
Tabella 1  Tasso di TC e distribuzione della popolazione ostetrica secondo le variabili
necessarie alla costruzione delle classi di Robson per regione
Parità
% T C Nullipa Pluripa
ra
ra
Piemonte
Lombardia
P. aut. T rento
Veneto
Friuli V. G.
Liguria
Emilia Rom.
T oscana
Umbria
Campania
Puglia
Basilicata
29,0
25,8
27,3
29,9
21,4
32,9
29,4
26,1
28,5
62,1
44,4
48,5
53,9
56,0
45,1
51,0
54,7
53,8
56,5
56,1
57,0
46,4
45,7
46,3
46,1
44,0
54,9
49,0
45,3
46,2
43,5
43,9
43,0
53,6
54,3
53,8
Cesareo pregresso
No
83,2
77,6
77,7
84,7
84,0
82,3
80,3
85,5
82,5
58,0
74,7
65,0
Presentazione del neonato
Almen
Podalic Obliqua
Cefalica
nd
anomal
o uno
a
a
16,8
94,6
4,6
0,8
22,4
93,1
4,8
0,6
1,5
22,3
95,2
4,5
0,3
0,1
15,3
94,3
4,0
0,3
1,4
16,0
96,9
2,9
0,3
0,0
17,7
93,2
4,7
1,1
1,0
19,7
94,5
4,0
0,5
1,1
14,5
95,0
3,8
0,6
0,7
17,5
93,4
3,3
0,6
2,7
42,0
90,8
3,7
1,0
4,5
25,3
93,1
4,4
0,5
1,9
35,0
95,4
4,2
0,4
0,1
Età gestazionale Genere del parto
Modalità del travaglio
<=36
>=37
Sempli Plurim
Assent
Spont. Indotto
ce
o
e
8,4
7,7
8,2
9,9
7,2
9,3
8,1
8,8
6,4
12,0
11,4
9,9
91,6
92,3
91,8
90,1
92,8
90,8
91,9
91,2
93,6
88,0
88,6
90,1
98,0
98,0
97,9
96,7
98,4
98,7
97,8
97,1
97,9
97,5
96,9
98,6
2,0
2,0
2,1
3,3
1,6
1,3
2,2
2,9
2,1
2,6
3,1
1,4
65,4
65,5
45,6
58,6
73,2
65,1
66,3
67,9
71,9
63,9
64,3
56,5
15,5
18,9
36,4
23,7
14,7
14,1
18,7
17,0
13,4
1,6
15,7
14,4
19,2
15,6
18,0
17,7
12,1
20,8
15,1
15,1
14,7
34,6
20,1
29,1
Le colonne successive della Tabella 1 riportano la distribuzione della
popolazione ostetrica secondo le variabili necessarie alla costruzione delle classi di
Robson. Tra le donne che hanno partorito nel 2003 la percentuale di pluripare varia
tra il 43% e il 54,9%. Le variabili con campo di variazione più ampio sono: aver
già sperimentato un cesareo (14,5%-42%), avere un travaglio spontaneo (45,6%73,2%) e indotto (1,6%-36,4%). La presentazione cefalica si riscontra in una
percentuale di gravidanze che varia tra il 90,8% e il 96,9% e la presentazione
podalica in una percentuale di casi fra il 2,9% e il 4,8%. La percentuale di
gravidanze terminate entro le 36 settimane, infine, varia dal 6,4% al 12%.
La classificazione di Robson per le regioni prese in esame è presentata nella
Tabella 2 che riporta per ogni classe: il peso relativo della classe stessa, il tasso di
TC, il contributo assoluto e il contributo relativo al tasso di TC complessivo. Tra
parentesi sono indicati il valore minimo e massimo assunti nelle regioni analizzate.
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Le classi più numerose (il 30% e il 26% rispettivamente) sono la 1 e la 3
(rispettivamente le nullipare e le pluripare con gravidanza singola terminata ad
almeno 37 settimane, presentazione cefalica e travaglio spontaneo) che includono il
56% della popolazione ostetrica analizzata in questo studio. La terza classe in
ordine di numerosità è la 2 (nullipare,feto singolo, cefalico, a termine, travaglio
indotto o TC prima del travaglio) che comprende il 14% della popolazione
ostetrica. Segue poi la 5 (precedente cesareo, feto singolo, cefalico, a termine) che
include il 9% dei casi.
E’ da sottolineare la forte variabilità regionale della percentuale di TC in alcune
classi di Robson: il rapporto fra massimo e minimo è pari a 13,5 volte nella classe
3, a 9,2 volte nella classe 4, a 5,6 volte nella classe 1, a 2,8 nella classe 2.
Le classi che maggiormente contribuiscono all’elevato tasso di TC osservato nel
2003 sono, nell’ordine, la 5, la 2 e la 1, responsabili rispettivamente del 23%, del
21% e del 15% dei cesarei (59% dei parti cesarei complessivamente). Nella classe
5 (precedente cesareo, feto singolo, cefalico, a termine) il tasso di TC è molto
elevato (85%) e questo spiega il suo contributo consistente al complesso di cesarei
nonostante non sia particolarmente numerosa; nelle regioni italiane considerate i
tassi di TC della popolazione ostetrica appartenenti alla classe 5 vanno dal 63%
(Friuli Venezia Giulia) al 98% (Campania). La classe 2 (nullipare, feto singolo,
cefalico, travaglio indotto o TC prima del travaglio) ha un tasso di TC pari a 50%,
con range molto ampio (il tasso varia tra il 34% della Lombardia e il 96% della
Campania). Nella classe 1 (nullipare, feto singolo, cefalico, a termine, travaglio
spontaneo) il tasso di TC del 17% è relativamente elevato se si tiene conto del fatto
che non ci sono condizioni di rischio; anche in questo caso il valore medio è il
risultato di forti differenze tra le regioni: il valore minimo (7%) è rilevato in Friuli
Venezia Giulia, il valore massimo (40%) in Campania. Invece le donne
appartenenti alla classe 3 (pluripare escluso cesareo precedente, feto singolo,
cefalico, a termine, travaglio spontaneo), hanno una frequenza di cesarei molto
contenuta (6,5%), e pur essendo una delle classi più numerose, contribuisce solo al
5% dei cesarei complessivi. Le classi 6-7-8 (nullipare e pluripare con singolo
podalico e gravidanze multiple) hanno dei tassi di TC molto elevati,
rispettivamente 96%, 95% e 79% dovuti alle particolari condizioni ostetriche delle
donne appartenenti; tuttavia il loro contributo al tasso di TC globale è contenuto
(16%) poiché sono classi di dimensione ridotta (comprendono tutte insieme il 6%
della popolazione ostetrica). Si noti che i range dei tassi di TC delle classi 6 e 7
sono molto meno ampi che nelle altre classi.
Tabella 2  Classi di Robson – analisi regionale
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Classe
1. Nullipare, singolo cefalico, >= 37 settimane, travaglio spontaneo
2.
Nullipare, singolo cefalico, >= 37 settimane, travaglio indotto o T C prima del travaglio
3.
Pluripare (escl. precedente T C), singolo cefalico, >= 37 settimane, travaglio spontaneo
4.
5.
Pluripare (escl. precedente T C), singolo cefalico, >= 37 settimane, travaglio indotto o
T C prima del travaglio
Precedente cesareo, singolo cefalico, >= 37 settimane
6.
T utte le nullipare con singolo podalico
7.
T utte le pluripare con singolo podalico (incl. precedente T C)
8.
T utte le gravidanze multiple (incl. precedente T C)
9.
T utti i singoli con presentazione anomala (incl. precedente T C)
10.
T utti i singoli cefalici, <= 36 settimane (incl. precedente T C)
T otale
179
Peso relativo
della classe
(%, range)
T asso di T C
(%, range)
30,2
(16,1-39,3)
14,2
(10,8-23,4)
25,6
(21,5-29,3)
6,9
(4,2-13,6)
9,2
(5,7-18,4)
2,4
(1,4-2,9)
1,4
(0,6-2,3)
2,5
(1,3-3,3)
0,6
(0,2-1,0)
7,2
(4,8-10,2)
100,0
17,4
(7,2-40,5)
50
(34,2-95,9)
6,5
(1,3-17,5)
37,4
(9,4-86,8)
84,7
(62,6-97,8)
96
(88,2-100)
95
(89,2-100)
79,2
(67,4-100)
82,9
(55,3-100)
50,9
(32,8-74,4)
34,0
(21,4-61,3)
Contributo
assoluto
al tasso di T C
(%, range)
5,2
(1,4-11,2)
7,1
(5,1-10,3)
1,7
(0,3-3,8)
2,6
(1,3-4,1)
7,8
(4,0-18,0)
2,3
(1,4-2,8)
1,3
(0,6-2,2)
2
(1,1-3,0)
0,5
(0,2-1,0)
3,7
(1,7-7,6)
34,0
Contributo
relativo
al tasso di T C
(%, range)
15,4
(5,2-18,3)
20,9
(16,8-31,8)
4,9
(1,2-7,4)
7,5
(4,7-12,0)
22,8
(16,8-29,4)
6,7
(3,1-10,9)
3,9
(2,0-6,8)
5,7
(2,8-8,6)
1,4
(0,5-2,2)
10,8
(6,1-12,4)
100,0
L’analisi è proseguita standardizzando i tassi di TC delle 12 regioni analizzate.
La prima colonna della Tabella 3 riporta la serie teorica dei tassi virtuosi di TC
utilizzata come coefficienti tipo: le regioni che presentano i “tassi più virtuosi”
sono quelle del Nord Est, Umbria e Toscana.
Si è scelto di presentare e commentare i risultati della standardizzazione relativi
alle due regioni con tasso di TC più basso e più elevato, ossia Friuli Venezia
Giulia e Campania. Tali risultati sono mostrati nella Tabella 3 che riporta per ogni
classe il peso relativo della classe, il tasso di TC reale e il rapporto tra numero di
cesarei teorico e numero di cesarei realmente osservati; per ognuna delle due
regioni, inoltre, la tabella riporta il tasso complessivo di TC reale, quello teorico
(ossia standardizzato) e il rapporto tra tasso teorico e tasso reale. I rapporti tra
numero di cesarei teorico e reale nelle diverse classi forniscono un’indicazione
sulla riduzione del numero di cesarei che si avrebbe in ogni classe se alla
popolazione ostetrica della regione venisse applicata una propensione “virtuosa” a
ricorrere al parto cesareo.
Applicando i “tassi virtuosi” nelle due regioni si avrebbe un decremento del
numero, e quindi del tasso di cesarei, lieve (20%) in Friuli Venezia Giulia, forte
(56%) in Campania. In entrambe le regioni si osserva che il decremento è
contenuto quando il feto di gravidanza singola si presenta in posizione podalica
(classi 6 e 7) o si tratta di gravidanza multipla (classe 8), mentre è più forte quando
si applicano i “tassi virtuosi” in qualcuna delle prime quattro classi: in Campania il
numero di cesarei si ridurrebbe ad un decimo nelle classi 1-3 e 4 (i gruppi che non
presentano particolari fattori di rischio), seguite dalla 2 e dalla 10 (i pretermine). E’
comunque interessante notare che in Campania, nonostante l’enorme riduzione, il
tasso teorico di TC resta comunque più elevato di quanto si riscontra in Friuli
180
Volume LXVIII n. 3/4 Luglio-Dicembre 2014
Venezia Giulia. Questa differenza è attribuibile alla classe 5 (almeno un cesareo
precedente) che include oltre il 18% della popolazione di interesse in Campania,
contro il 6% in Friuli Venezia Giulia.
Tabella 4  Risultati della standardizzazione
FRIULI VG
Classe
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
T asso di T C
teorico
7,2
34,2
1,3
9,4
62,6
88,2
89,2
67,4
55,3
32,8
Peso
relativo
Friuli VG
Lombardia
P. aut. T rento
P. aut. T rento
Friuli VG
Emilia R
Umbria
Lombardia
Veneto
T oscana
T asso di T C reale
T asso di T C teorico
T asso di T C teorico/reale
36,3
12,1
29,3
5,3
6,4
1,4
1,2
1,6
0,2
6,2
CAMPANIA
T asso di T C N. Cesarei
reale
teorico/reale
7,2
47,3
2,0
35,3
62,6
100,0
100,0
82,3
86,0
40,2
21,4
17,2
0,80
1,00
0,72
0,66
0,27
1,00
0,88
0,89
0,82
0,64
0,82
Peso
relativo
27,6
10,8
21,5
4,2
18,4
1,9
1,6
2,7
1
10,2
T asso di T C N. Cesarei
reale
teorico/reale
40,5
95,9
17,5
86,8
97,7
100,0
93,3
88,9
100,0
74,4
0,18
0,36
0,08
0,11
0,64
0,88
0,96
0,76
0,55
0,44
61,3
26,7
0,44
4. Discussione e conclusioni
Anche nelle regioni italiane dove il ricorso al TC è meno frequente, i tassi
superano abbondantemente le soglie massime del 10-15% raccomandata dal WHO,
e del 15-20% indicata dal Ministero della Salute.
Le classi di Robson maggiormente responsabili sia dell’alto tasso di TC
complessivo che delle differenze regionali di TC sono: a) quelle teoricamente a
minor rischio, che includono in tutte le regioni una percentuale molto elevata delle
nascite, ma per le quali ci sono grandi differenze di tasso di TC; b) il cesareo
pregresso, per il quale è molto forte la variabilità regionale per quanto riguarda sia
la frequenza nella popolazione che il tasso di TC. Questo risultato è comune ad
altri studi relativi a contesti in cui il ricorso al TC è aumentato molto velocemente
negli ultimi anni (Betran et al, 2014).
Mentre per le classi a basso rischio è evidente il ruolo delle pratiche ostetriche
nella determinazione della variabilità regionale del tasso di TC, per quanto riguarda
il cesareo pregresso hanno un ruolo importante anche le caratteristiche della
popolazione. I livelli di fecondità del passato (complessiva e per ordine di nascita)
determinano sia la proporzione di nullipare/pluripare che, in parte, la frequenza di
donne che hanno già sperimentato un TC: nelle regioni del sud, con fecondità più
elevata, c’è una maggior percentuale di pluripare con più di due figli, e quindi è
maggiore la parte di popolazione a rischio di aver già avuto almeno un cesareo.
Rivista Italiana di Economia Demografia e Statistica
181
Tuttavia, sia le forti differenze riscontrate nella percentuale di popolazione
ostetrica con cesareo pregresso, che il livello del tasso di TC, dipendono a loro
volta dalle pratiche medico sanitarie: in una regione medicalizzata come la
Campania, dove il ricorso al TC è elevatissimo e radicato nella pratica medica
ormai da anni, le donne con figli molto probabilmente hanno già partorito almeno
una volta con cesareo e lo ripeteranno ancora, alimentando la diffusione del
fenomeno. Si tenga presente che anche se le indicazioni sulle modalità di travaglio
e di parto più appropriate in caso di pregresso cesareo sono ancora oggi oggetto di
dibattito, alcune società scientifiche raccomandano la proposta di un travaglio di
prova nei casi di pregresso cesareo senza specifiche controindicazioni, previa
discussione con la donna di rischi e benefici che questa opzione comporta (Dodd et
al, 2004).
A conferma del ruolo prevalente delle pratiche ostetriche si ricorda che la
variabilità del tasso di TC tra le regioni è molto ampia sia nelle classi senza
particolari condizioni di rischio, che nelle gravidanze multiple, in quelle pretermine
e per le donne con cesareo pregresso. Questo conferma la disomogeneità e la non
appropriatezza delle pratiche cliniche e assistenziali adottate che era stata
ipotizzata.
Per limitare la pratica del TC in Italia due interventi si raccomandano
particolarmente: ridurre drasticamente la pratica del TC per le donne al primo figlio
senza fattori di rischio, proporre il travaglio di prova alle donne con pregresso
cesareo che non abbiano specifiche controindicazioni.
Riferimenti bibliografici
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SUMMARY
Appropriateness of Caesarean Section in the Italian regions: analysis of
Caesarean Section rate by using Robson’s classification
The aim of this paper is to compare the variability and appropriateness of the use of
Cesarean Section (CS) in Italian regions by means of the “Robson’s classification”, which
provides a standard framework for monitoring, auditing and analyzing the cesarean section
rate: in particular to identify which groups of women are contributing most to the high CS
rate in the different regions; and to analyze whether the variability of the overall CS rate
between regions is dependent on the different structure of the obstetric population, rather
than on differences in obstetric practice. The results show that in order to limit the practice
of cesarean section in Italy, public health interventions are recommended, so as to reduce
the cesarean section among nulliparous women without risk factors and to promote trial of
labor for women with a previous cesarean section.
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Francesca LARICCIA, Istituto Nazionale di Statistica, [email protected]
Antonella PINNELLI, Sapienza Università di Roma,[email protected]
Sabrina PRATI, Istituto Nazionale di Statistica, [email protected]
Marina ATTILI, Istituto Nazionale di Statistica, [email protected]
Claudia IACCARINO, Istituto Nazionale di Statistica, [email protected]