AL CONSIGLIO DIRETTIVO DOMANDA DI

AL CONSIGLIO DIRETTIVO
DOMANDA DI RINNOVO ASSOCIAZIONE ALL’AUSTRALIAN CATTLE DOG CLUB ITALIA
Il sottoscritto:
Nome …………………………………………………..…………… Cognome ……………………………..…………………………………………..
Nato a: …………………………………………….. il …………………………….. Residente a …………………………………….………………
Indirizzo …………………………………………………………….…………..…………………………..………… PV ……… CAP ………………..
Cell. ……………………………..…………………………. e-mail: …………………………………………………..……………………………………
Codice Fiscale ……………………………………………………………
Già associato a questo Club per l’anno ___________
CHIEDE
Di rinnovare la propria associazione per l’anno ___________ all’Australian Cattle Dog Club Italia, Club
riconosciuto E.N.C.I. & F.C.I. per la tutela della razza Australian Cattle Dog.
Allega alla presente la somma di:
€ 25,00 SOCIO ORDINARIO oppure € 50,00 SOCIO SOSTENITORE,
quale quota associativa a mezzo versamento su conto bancario:
BANCA SVILUPPO S.P.A. ag. Oltresavio IBAN : IT97C0313923903000000158211 - BIC: SVIUITRRXXX,
intestato a Australian Cattle Dog Club Italia
IMPORTANTE: con la firma della presente autorizzo, senza alcuna restrizione, l’Australian Cattle Dog Club
Italia ad utilizzare, nell’ambito del web e delle riviste di propria gestione, le immagini dei soggetti di razza
Australian Cattle Dog di mia proprietà.
Data ……………………………………….……… Firma ………………………………………………………………………………….……………….
Il sottoscritto, acquisite le informazioni in merito al D.Lgs. n° 196 del 30/06/2003, sul trattamento dei dati
personali, conferisce il proprio consenso all’utilizzo dei propri dati personali.
Data ………………………………………….…… Firma ………………………………………………………………………………………….……….
La presente dovrà essere inviata alla segreteria del Club, compilata in ogni sua parte, insieme alla quota
sociale o copia del pagamento della stessa.
AUSTRALIAN CATTLE DOG CLUB ITALIA v.le Matteotti, 348 47522 Cesena tel 3472845836 [email protected]