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Complicanze infettive degli accessi
venosi centrali e periferici
Fabio Gilioli
U.O.C. di Medicina Interna
Ospedale di Mirandola (MO)
Il sottoscritto Fabio Gilioli
ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo dell’Accordo
Stato-Regione del 5 novembre 2009,
dichiara
che negli ultimi due anni NON ha avuto rapporti diretti di finanziamento con
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario
X che negli ultimi due anni ha avuto rapporti diretti di finanziamento con i seguenti
soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario:
-Chiesi
1) Definizione
2) Epidemiologia
3) Prevenzione
4) Gestione delle infezioni catetere-correlate
(CRBSI)
5) Conclusioni
1) Definizione
2) Epidemiologia
3) Prevenzione
4) Gestione delle infezioni catetere-correlate
(CRBSI)
5) Conclusioni
DEFINIZIONI
Bloodstream Infections – BSI (con conferma laboratoristica)
1 emocoltura positiva per patogeno noto
O
Paziente con febbre (> 38°C) brividi e ipotensione
E
2 emocolture positive (raccolte entro 48 ore) per contaminanti
abituali della cute (stafilococchi coagulasi negativi,
Micrococcus spp, Bacillus spp ecc)
- Correlata a catetere venoso
- Secondaria ad altra infezione
- Origine sconosciuta
POSSIAMO DEFINIRE CON CERTEZZA
SE
UNO
QUADRO
INFETTIVO
SISTEMICO (BSI) E’ DOVUTO ALLA
INFEZIONE
DI
UN
CATETERE
VASCOLARE ?
Definizione clinica di Infezione Ematica Catetere Correlata
(Catheter Related Blood Stream Infection : CRBSI)
BSI (bloodstream infection)
E
riscontro dello STESSO MICRORGANISMO
1) Emocoltura da CVC
(metodica quantitativa: crescita di colonie batteriche 3 volte maggiore
di quella osservata nel sangue periferico).
2) Emocoltura da CVC positivizzata almeno 2 ore prima
dell’emocoltura da sangue periferico (criterio temporale)
3) Coltura della punta del CVC positiva con metodica
semiquantitativa (15
2
cfu per ogni segmento di catetere) o quantitativa (10 ufc per segmento di
catetere)
Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Intravascular
Catheter-Related Infection: 2009 Update by the Infectious Diseases Society of
America.
I Cateteri Venosi Periferici (CVP) causano FLEBITI con
un incidenza variabile negli studi tra il 7 e 27% ma:
1) causano MENO frequentemente INFEZIONI
SISTEMICHE.
2) non abbiamo attualmente definizioni certe di
infezione ematiche CVP correlata.
- Cornely OA, Bethe U, Pauls R, Waldschmidt D. Peripheral
Te on catheters: factors determining incidence of phlebitis
and duration of cannulation. Infect Control Hosp Epidemiol
2002;23:249–253.
- Grune F, Schrappe M, Basten J, Wenchel H, Tual E, Stutzer H.
Phlebitis rate and time kinetics of short peripheral IV catheters.
Infection 2004;32:30–32.
- Rickard CM, Zhang L, McClymont A, et al. Routine versus
clinically indicated replacement of peripheral intravenous
catheters: a randomised controlled equivalence trial. Lancet
2012;380:1066–1074.
- Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of bloodstream infection
in adults with different intravascular devices: a systematic
review of 200 published prospective studies. Mayo Clin Proc
2006;81:1159–1171.
Microbiologia
 Stafilococchi coagulasi negativi: 31%
 Stafilococco aureo: 20%
 Enterococco: 9%
 Candida spp: 9%
 E.Coli: 6%
 Pseudomonas spp: 4%
 Enterobacter spp: 4%
 Serratia spp: 2%
 Acinetobacter baumanii: 1%
Wisplinghoff H, Bischoff T, Tallent SM, et al. Nosocomial bloodstream
infections in US hospitals: analysis of 24,179 cases from a prospective
nationwide surveillance study. Clin Infect Dis 2004; 39:309.
Patogenesi
1) migrazione di organismi cutanei dal sito di emergenza attraverso il
tratto sottocutaneo e lungo la superficie del catetere con colonizzazione
della punta del catetere; questa è la più comune via di infezione per i
cateteri a breve-termine.
2) contaminazione diretta del catetere o del connettore del catetere a
causa del contatto con mani, fluidi o dispositivi contaminati.
1) Definizione
2) Epidemiologia
3) Prevenzione
4) Gestione delle infezioni catetere-correlate
(CRBSI)
5) Controversie
Epidemiologia
U.S.A.
 Circa 80.000 CRBSI annuali nelle Terapie Intensive e 250.000 se considerati
anche i reparti non intensivi
 CRBSI AUMENTANO i maniera indipendente i COSTI e la DURATA
DELLA OSPEDALIZZAZIONE; non e’ mai stato dimostrato un effetto
diretto sulla mortalita’
1) Definizione
2) Epidemiologia
3) Prevenzione
4) Gestione delle infezioni catetere-correlate
(CRBSI)
5) Controversie
Guidelines for the Prevention of
Intravascular Catheter-Related
Infections, 2011
..the disciplines of critical care medicine, infectious diseases,
healthcare infection control, surgery, anesthesiology,
interventional radiology, pulmonary medicine, pediatric
medicine, and nursing.
L’obiettivo
di
un
programma
di
The workingprevenzione
group was led by the Society
of Critical Care dovrebbe
Medicine (SCCM), in collaboration
with the
efficace
essere
Infectious Diseases Society of America (IDSA), Society for Healthcare Epidemiology of America
(SHEA),l’eliminazione
Surgical Infection Society (SIS),
American
College of Chest
Physicians
(ACCP),
American
delle
CRBSI
da
tutti
gli
Thoracic Society (ATS), American Society of Critical Care Anesthesiologists (ASCCA), Association
for Professionals
Infection Control and Epidemiology (APIC), Infusion Nurses Society (INS),
ambitiin assistenziali.
Oncology Nursing Society (ONS), American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN),
Society of Interventional Radiology
(SIR), American Academy
of Pediatrics (AAP), Pediatric
“TARGETING
ZERO”
Infectious Diseases Society (PIDS), and the Healthcare Infection Control Practices Advisory
Committee (HICPAC) of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
Igiene delle Mani e Tecnica Asettica
Provvedere ad una appropriata igiene delle
mani, utilizzando saponi convenzionali ed
acqua oppure soluzioni gel a base alcolica.
Lo stadio più elevato nelle civiltà morali consiste
nel riconoscere che dovremmo controllare i nostri
pensieri. Charles Darwin
Educazione, Training e Personale
1. Educare il personale sanitario sulle indicazioni dei cateteri intravascolari, sulle
procedure corrette per l’impianto e la gestione dei cateteri intravascolari e sulle
misure di controllo corrette atte a prevenire le infezioni correlate a catetere
intravascolare. Cat. IA.
2. Rivalutare periodicamente le conoscenze e l’aderenza alle linee guida di tutto il
personale coinvolto nell’impianto e gestione dei cateteri intravascolari. Cat. IA.
3. Affidare l’impianto e la gestione dei cateteri intravascolari PERIFERICI e
CENTRALI soltanto a personale addestrato che abbia dimostrato competenza in
queste manovre. Cat. IA.
4. Assicurare appropriati livelli di preparazione nel personale infermieristico delle
Terapie Intensive. Studi osservazionali suggeriscono che una percentuale troppo
elevata di infermieri non specificamente addestrati alla gestione dei CVC e/o un
elevato rapporto pazienti/infermieri si associa nelle Terapie Intensive ad un
aumento della incidenza di CRBSI. Cat. IB.
Hugonnet S, Chevrolet JC, Pittet D.
The effect of workload on infection risk in critically ill patients.
Crit Care Med 2007;35(1):76–81.
....... we found that higher staffing level was associated with a >30%
infection risk reduction (incidence rate ratio, 0.69; 95% confidence
interval, 0.50 – 0.95).
We estimated that 26.7% of all infections could be avoided if the
nurse-to-patient ratio was maintained >2.2. (*).
Conclusions: Staffing is a key determinant of healthcare-associated
infection in critically ill patients. Assuming causality, a substantial
proportion of all infections could be avoided if nurse staffing were to
be maintained at a higher level.
(*) measured by the 24-hr nurse-to-patient ratio
Cateteri Venosi Centrali
 Nel decidere il sito per il posizionamento di un catetere
venoso centrale, valutare attentamente il beneficio legato alla
riduzione di complicanze infettive vs. il rischio di complicanze
meccaniche (es. pneumotorace, puntura dell’arteria succlavia,
lacerazione della vena succlavia, stenosi della vena succlavia,
emotorace, trombosi, embolia gassosa e malposizionamento del
catetere) . Cat. IA
Rimuovere
prontamente
catetereil
 Per
i CVC non tunnellizzati
in pazientiogni
adulti, preferire
sitointravascolare
succlavio, piuttostoche
che non
il sito sia
giugulare
femorale, per
più onecessario.
minimizzare
il rischio
Categoria
IAinfettivo . Cat. IB
 Evitare l’uso della vena femorale per l’accesso venoso centrale
nel paziente adulto. Cat. IA
 Usare CVC con un numero di lumi il più basso possibile
compatibilmente con la gestione della terapia endovenosa del
paziente . Cat. IB
 Pulire la cute con una soluzione a base di clorexidina >0.5% in
alcool prima dell’impianto di cateteri venosi centrali e di
cateteri arteriosi periferici e durante la medicazione del sito di
emergenza. In caso di specifica controindicazione alla clorexidina,
possono essere usati in alternativa una tintura iodata, uno iodoforo
o una soluzione di alcool al 70% . Cat. IA
 Cateteri e Cuffie Trattati con Antimicrobici/Antisettici
Utilizzare un CVC trattato con clorexidina/sulfadiazina argento o con
minociclina/rifampicina nei pazienti in cui si prevede di lasciare il
catetere oltre 5 giorni se, dopo l’implementazione di un progetto
strategico per ridurre l’incidenza di CLABSI, questa non si riduce.
Cat. IA
Antimicrobial impregnated catheters and cuffs
- This may be cost-effective in high-risk patients (intensive
care, burn and neutropenic patients) and in other patient
populations in whom the rate of CR-BSI exceeds 3.3 per 1,000
catheter days even when there is a comprehensive strategy to
reduce rates of CR-BSI.
-Recommendation
2.2.
The
use
of
antimicrobial/antisepticimpregnated
or
-coated
CVCs
(chlorhexidine
and
silver
sulfadiazine
[CH-SS]
or
minocycline/rifampin) and/or heparin-impregnated catheters is
recommended to decrease the risk of catheter-related infections
for short-term CVCs, particularly in high-risk groups such as bone
marrow transplantation recipients or patients with leukemia.
However, the relative benefit and increased cost must be carefully
considered before they are routinely used.
La profilassi antibiotica NON trova un razionale per il
suo impiego routinario al fine di ridurre l’insorgenza di
complicanze infettive associate alla presenza di un
accesso venoso centrale. Cat.IB
Van de Wetering MD, van Woensel JBM.
Prophylactic antibiotics for preventing early central venous catheter Gram positive
infections in oncology patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007;
Issue 1. Art. No.: CD003295. DO10.1002/14651858.CD003295.pub2
Check list
1) Lavaggio mani (IB)
2) Massime protezioni di barriera nell’impianto dei CVC (IB)
3) Uso di Clorexidina per la disinfezione della cute (IA)
4) Evitare l’impianto di CVC femorali (IA)
5) Rimuovere i CVC non necessari (IA)
After the previous success of the program pioneered by the Johns Hopkins
Quality and Safety Research Group in Michigan (Keystone ICU project) which was
associated with a dramatic and sustained reduction of CRBSI , the Bacteremia
Zero project aimed to assess its effectiveness after contextual adaptation and large-scale
implementation in Spanish ICUs.
In 2008, a collaborative agreement of the Spanish Ministry of Health,Social Policy and
Equality, the Patient Safety Programme of the World Health Organization (WHO), the
Spanish Society of Intensive and Critical Care Medicine and Coronary Units
(SEMICYUC), and the Johns Hopkins Quality and Safety Research Group (now the
Armstrong Institute for Patient Safety and Quality) was established to implement the
Keystone project in Spanish ICUs.
CRBSI was reduced from 3.07 to
1.12 episodes per 1,000 catheter-days.
1) Definizione
2) Epidemiologia
3) Prevenzione
4) Gestione delle infezioni catetere-correlate
(CRBSI)
5) Conclusioni
Gestione delle infezioni ematiche
catetere-correlate (CRBSI)
Clinical Practice Guidelines for the Diagnosis and
Management of Intravascular Catheter-Related Infection:
2009 Update by the Infectious Diseases Society of America.
Leonard A. Mermel, Michael Allon, Emilio Bouza, Donald E. Craven, Patricia
Flynn, Naomi P. O’Grady, Issam I. Raad, Bart J. A. Rijnders, Robert J. Sherertz,
and David K. Warren
Trattamento della CRBSI


-
-
Gestione del catetere venoso
rimozione
salvataggio
Terapia antibiotica
empirica
(guidata dall’isolamento microbiologico)
DIAGNOSI di CRBSI
Catetere venoso SHORT term o catetere arterioso
Catetere venoso LONG term o PORT
Infezione complicata o NON complicata
Considerare germe isolato
CRBSI Complicata
1) Sepsi severa o
instab. emodinamica
2) Endocardite o
infezione metastatica
3) Tromboflebite suppurativa
4) Batteriemia dopo 72 ore
di terapia antibiotica mirata
 Gestione del CVC
 Terapia antibiotica
Gestione del catetere venoso
RIMOZIONE (A-II)
Infezioni complicate
• Sepsi severa
• Endocardite o evidenza di infezione metastatica
• Tromboflebite suppurativa
• Batteriemia persistente dopo 72 ore di terapia antibiotica mirata
Infezioni da S.Aureus, P.Aeruginosa, Funghi, Micobatteri
SALVATAGGIO
 Infezioni NON complicate: considerare il germe in causa e il tipo
di CVC. Dopo 72 ore dall’inizio della terapia antibiotica: (B-II)
- e’ necessario effettuare 2 emocolture
- se positive rimuovere il CVC + terapia antibiotica
sistemica per 4-6 settimane
SOSPETTA CRBSI
Catetere venoso SHORT term o catetere arterioso
Valutare stabilita’ emodinamica
Ricerca della conferma della CRBSI
(2 sets di emocolture : 1 da CVC e 1 da vena periferica)
 Gestione del CVC
 Terapia antibiotica
Catetere venoso LONG term o PORT ?
Prospective, multicenter, observational study in 18 Spanish Intensive Care Units (ICUs).
In patients with suspected CRI, immediate CVC
removal may be not necessary in all patients.
Trattamento della CRBSI


-
Gestione del catetere venoso
rimozione
sostituzione
salvataggio
Terapia antibiotica
empirica
(guidata dall’isolamento microbiologico)
Trattamento delle CRBSI
Terapia antibiotica EMPIRICA
 Trattamento antibiotico empirico ad ampio spettro che
comprenda attivita’ vs G+ (attenzione a Staph. Aureus MRSA )
 Pazienti con 1 dei seguenti fattori di rischio per CRBSI da
CANDIDA:
- NPT
- Prolungata terapia antibiotica a largo spettro
- Emopatia maligna o paziente trapiantato di midollo o organo
solido
- Portatore di CVC FEMORALE
- Colonizzazione da Candida in sedi multiple
1) Definizione
2) Epidemiologia
3) Prevenzione
4) Gestione delle infezioni catetere-correlate
(CRBSI)
5) Conclusioni
Grazie dell’attenzione e buona serata
Fattori di rischio
1. Prolonged hospitalization before catheterization
2. Prolonged duration of catheterization
3. Heavy microbial colonization at the insertion site
4. Heavy microbial colonization of the catheter hub
5. Internal jugular catheterization
6. Femoral catheterization in adults
7. Neutropenia
8. Prematurity (ie, early gestational age)
9. Total parenteral nutrition
10. Substandard catheter care (eg, excessive manipulation
of the catheter)
11. Transfusion of blood products (in children)
12 . Reduced nurse-to-patient ratio in the ICU
Fattori di rischio
1) Malposizione del CVC
2) Precedenti infezioni CVC relate
3) CVC con lumi di maggiori dimensioni

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