Soluzione avvitata vs. cementata per la funzionalizzazione degli

Industry Report 13
Implant Tribune Italian Edition - Novembre 2012
Soluzione avvitata vs. cementata
per la funzionalizzazione degli impianti
a carico immediato
Studio prospettico a cinque anni
L .<Di<Alberti*,<D.<Bertossi**,<L .<Lo<Muzio*,<P.<Nocini**
*Dipartimento di Odontoiatria, Università di Foggia
**Dipartimento di Chirurgia orale e maxillo facciale, Università di Verona
Introduzione
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CONFERENCE 2013
Numero Verde 80
IMPLANTOLOGIA A 360°
6-9 GIUGNO 2013 CANNES, FRANCIA
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Il carico immediato degli impianti orali è stato defi nito come una
situazione in cui la sovrastruttura
è connessa agli impianti non oltre
72 ore dall’atto chirurgico (Aparicio
et al. 2003; Cochran et al. 2004). La
defi nizione di carico immediato include anche l’occlusione con i denti
dell’arcata antagonista.
I criteri di esclusione proposti includono: insufficiente volume
osseo, importanti discrepanze
scheletriche maxillo-mandibolari,
abuso di droghe e alcolici, abuso di
sigarette, radioterapia del distretto
testa-collo per neoplasie maligne,
diabete scompensato, ictus, infarto recente, disordini emorragici o
terapia con anticoagulanti, disordini metabolici, e tutte le controindicazioni generali agli interventi
chirurgici (Chiapasco et al. 2001;
Chow et al. 2001; Hui et al. 2001;
Proussaefs et al. 2002; Jaffi n et al.
2004; Proussaefs et Lozada 2004;
Ibanez et al. 2005).
Il problema di ridurre i micromovimenti implantari non è ancora
stato compiutamente esaminato in
studi controllati riguardanti il carico immediato. La passivizzazione
del provvisorio protesico è stata
menzionata come un importante
fattore nell’osteointegrazione degli impianti a carico immediato.
Una protesi che si adatta male può
distaccarsi, con conseguente aumento degli stress sull’impianto,
che può generare eccesivi micromovimenti fi no ad aver la perdita
dell’impianto stesso (Jaffi n et al.
2004). In questo contesto è stato
ipotizzato che la ritenzione avvitata, adattando passivamente i restauri, può essere migliore rispetto alla ritenzione cementata per
questo problema, in quanto essa
rischia meno di allentarsi. Se si desidera una soluzione cementata, il
moncone deve essere abbastanza
lungo da fornire una ritenzione
adeguata (Jaffi n et al. 2004).
L’obiettivo fi nale di un protocollo
di carico immediato è di ridurre il
numero di interventi chirurgici e
abbreviare il periodo tra la chirurgia e la consegna protesica, senza
sacrificare le percentuali di successo degli impianti.
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Materiali e metodi
Lo studio è stato condotto in due
centri clinici da due ricercatori che
hanno eseguito lo stesso protocollo clinico per il carico immediato
occlusale degli impianti inseriti in
mandibole e mascellari edentuli.
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14 Industry Report
Fig. 1 - Inserimento implantare. Gli impianti Seven
e Mistral vengono inseriti flapless.
Implant Tribune Italian Edition - Novembre 2012
Fig. 2 - Protesi provvisoria prima delle fasi protesiche finali.
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Trenta pazienti sono stati arruolati nello studio. Di questi pazienti, 10 casi mascellari e 10 casi mandibole sono stati trattati con 6 e 5 impianti rispettivamente, per un totale di 110
impianti rappresentanti il gruppo test per gli impianti avvitati; e 10 pazienti (5 mascellari e 5 mandibole) rappresentanti
il gruppo di controllo con impianti cementati, per un totale
di 55 impianti inseriti. Tutti i pazienti erano edentuli nel mascellare e/o nella mandibola al momento dell’intervento (Fig.
1). Tutti i pazienti sono stati trattati con impianti Seven con
superficie SLA e/o impianti Mistral (MIS, Israele; Fig. 2).
In aggiunta, un provvisorio avvitato in resina è stato inserito durante l’intervento chirurgico per il gruppo test mentre
per il gruppo di controllo il provvisorio è stato cementato
sull’impianto.
Tutti i ricercatori hanno rispettato le istruzioni della casa
produttrice per la preparazione del sito e l’inserimento implantare. La stabilità primaria iniziale è stata valutata impostando il torque d’inserimento dell’unità chirurgica, registrato secondo la seguente classificazione modificata: “stretto”
quando il torque è maggiore di 45 N cm, “fermo” tra 30 e 44 N
cm, o “sciolto” quando è minore di 30 N cm (adattata da Testori et al. 2002). La lunghezza e il diametro dei singoli impianti
possono variare da soggetto a soggetto, in base alla quantità
e alla qualità dell’osso nel sito chirurgico. L’obiettivo del trattamento prevedeva la consegna del provvisorio protesico entro quattro ore dal posizionamento implantare, utilizzando
la procedura protesica che si adattava meglio al caso clinico.
Un ponte provvisorio rinforzato in acrilico è stato ribassato
sopra le multi unità cilindriche provvisorie in titanio, e immediatamente avvitate nel moncone per il gruppo test. Un
provvisorio rinforzato con denti in acrilico era poi cementato
sul moncone in titanio per il gruppo di controllo. L’occlusione
veniva accuratamente controllata.
Ai pazienti non veniva raccomandata una dieta specifica. I
pazienti erano inseriti in un programma di richiamo specifico durante i primi 6 mesi: una volta a settimana durante il
primo mese, una volta ogni due settimane tra il secondo e il
terzo mese, e una volta al mese fino al sesto mese. Sono state
effettuate delle radiografie panoramiche e delle peri-apicali
per analizzare l’inserimento implantare.
Le radiografie peri-apicali sono state effettuate anche successivamente dopo 3, 6, 12, 24, 48 e 60 mesi dal carico occlusale
(Figg. 5, 6). I cambiamenti dell’osso marginale peri-implantare sono stati valutati utilizzando una tecnica di misurazione
computerizzata applicata alle radiografie peri-apicali intraorali. La valutazione del livello del margine osseo intorno agli
impianti è stata effettuata utilizzando un software di analisi
di immagini (RVG).
Risultati
Trenta pazienti sono stati arruolati nello studio. Di questi, 10
mascellari e 10 mandibole sono stati trattati rispettivamente
Fig. 5 - Caso clinico prima del trattamento.
Fig. 3 - Protesi cementata provvisoria posizionata
nello stesso tempo chirurgico.
con 6 e 5 impianti nel gruppo test (110 impianti) e 5 mascellari
e 5 mandibole nel gruppo di controllo (55 impianti). Dei 165
impianti inseriti, 4 sono stati persi. Un impianto apparteneva
al gruppo test e 3 impianti al gruppo di controllo. Gli impianti
hanno mostrato ampio riassorbimento di osso marginale e
segni di peri-implantiti. I pazienti avevano una storia di bruxismo, fumo e/o scarsa igiene orale e parodontite. Nessuno
dei pazienti arruolati ha abbandonato durante il periodo di
studio e tutti i pazienti hanno mostrato grande soddisfazione
per l’efficacia del trattamento.
Le registrazioni RFA hanno mostrato valori più elevati per le
misurazioni mesio-distali rispetto a quelle vestibolo-palatali:
65,3 ISQ (SD 6) contro 55,8 ISQ (SD 6,9) per tutti gli impianti.
Il livello di osso marginale era situato più coronalmente negli
impianti del gruppo test in tutte le fasi dello studio. Dopo 6
mesi, il livello dell’osso marginale è stato, in media, 0,9 mm
(SD 1,1) al di sotto della spalla dell’impianto, per gli impianti
del gruppo test, e 2,7 millimetri (SD 1,2) per gli impianti del
gruppo di controllo. In media, 0,3 mm (SD 1) di perdita ossea
è stata osservata per gli impianti di prova, e 0,8 mm (SD 1,2)
per gli impianti di controllo durante i primi 12 mesi (p = 0,05).
Una proporzione simile di pazienti ha mostrato uno o più impianti con perdita di massa ossea.
Più pazienti e impianti nel gruppo di controllo hanno mostrato da 2 a 3 mm di perdita ossea durante questi 12 mesi.
Questi risultati sono stati confermati in successivi controlli a
48 e 60 mesi dopo l’inserimento dell’impianto.
Complicanze tecniche
Complicazioni tecniche legate alla resina si sono verificate
più spesso nel gruppo di controllo rispetto ai pazienti del
gruppo test. Sei ponti del gruppo test hanno mostrato un allentamento delle viti di montaggio sui monconi al controllo
a 3 mesi.
Discussione
Il carico precoce è stato reso possibile dall’uso di superfici
strutturate che promuovono l’osteointegrazione (Buser et al.
1991; Cochran et al. 1998; Trisi et al. 1999; Testori et al. 2002).
Tuttavia, le procedure di carico immediato possono avere
successo soltanto quando la quantità di micro-movimenti
all’interfaccia osso-impianto rimane sotto una certa soglia
durante la fase di guarigione (Szmukler-Moncler et al. 1998).
È ampiamente accettato che il carico immediato è una procedura auspicabile che il risultato in termini di sopravvivenza
degli impianti e il successo è paragonabile alla procedura di
carico convenzionale.
Pertanto, lo scopo del seguente studio è stato quello di mostrare le indicazioni e i risultati clinici diversi per la soluzione
cementata rispetto a quella avvitata nel carico immediato,
per valutare il livello di evidenza e per discutere i tassi di sopravvivenza degli impianti e delle percentuali di successo di
questi due protocolli diversi.
Studi diversi riguardanti il carico immediato occlusale di
Fig. 6 - Sei impianti inseriti nel mascellare superiore e pronti per la protesi cementata.
Fig. 4 - Situazione clinica dopo 3 mesi dal carico
occlusale.
impianti orali hanno portato a diverse conclusioni, esposte
nei relativi articoli (Aparicio et al 2003;. Cochran et al 2004.;
Misch et al. 2004).
In molti degli studi sul carico immediato, una buona qualità
ossea viene indicata come un importante fattore prognostico
per il successo della procedura (Chiapasco et al 2001;. Romeo
et al 2002). Sebbene questa conclusione appaia ragionevole, il
livello delle prove a sostegno dell’ipotesi è basso.
Lo stesso vale per la lunghezza e il diametro degli impianti
che devono essere utilizzati nel carico immediato. In uno
studio controllato, le superfici implantari ruvide hanno migliorato il tasso di sopravvivenza degli impianti a carico immediato (Rocci et al 2003.), tuttavia, l’influenza della ruvidità
rispetto alle superfici lavorate non era significativa. Importanti autori hanno rivolto il loro interesse sugli aspetti biomeccanici dell’occlusione nel protocollo di carico immediato
(Szmukler-Moncler et al. 2000; Gapski et al. 2003; Chiapasco
et al. 2004). È comunemente accettato, dallo studio di Cameron del 1971, che un limite di micro-movimento di150 micron
non può essere superato (Maniatopoulos et al 1986;. Pilliar et
al. 1986; Szmukler-Moncler et al. 1998).
È stato dimostrato che questo limite potrebbe essere controllato usando superfici strutturate e ottenendo un’immediata
stabilità degli impianti (Chaushu et al. 2001; Calandriello et
al. 2003).
Il protocollo di carico immediato, collegando la stabilità primaria con un provvisorio protesico rinforzato in metallo avvitato su una multi unità di monconi, ha avuto esito positivo
nelle precedenti relazioni (Nikellis et al 2004.; Van Steenberghe et al. 2004).
Conclusioni
Tutti i pazienti inclusi nello studio hanno ricevuto una protesi provvisoria entro quattro ore dall’intervento chirurgico,
e la loro riabilitazione finale è stata completata 6 mesi dopo.
Il fatto che i pazienti potevano indossare una protesi fissa sin
dal primo giorno dalla chirurgia ha migliorato la compliance
dei pazienti durante il periodo di trattamento.
I difetti ossei marginali intorno agli impianti a carico immediato erano simili agli impianti con protocollo ritardato (Albrektsson et al. 1986).
Tuttavia, innumerevoli studi clinici sugli impianti a carico
immediato hanno confermato chiaramente che i primi 6
mesi di funzione occlusale sono cruciali (Babbush et al. 1986;
Schnitman et al. 1990; Balshi e Wolfinger 1997; Schnitman
et al. 1997; Ericsson et al. 2000; Jaffin et al. 2000; SzmuklerMoncler et al. 2000; Chausu et al. 2001).
Possiamo quindi concludere che il protocollo di carico immediato utilizzante multi unità di monconi è una tecnica realizzabile.
Fig. 7 - Protesi cementata con contatti occlusali al
tempo chirurgico.
La bibliografia completa è disponibile
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Fig. 8 - Tre dei sei impianti dopo tre mesi di carico
occlusale con protesi cementata.