Prevenire le comPlicanze nell`endoscoPia digestiva suPeriore ed

Prevenire le complicanze
nell’endoscopia digestiva
superiore ed inferiore
Gianluca Rotondano, Maria Antonia Bianco
con la collaborazione di Stefano Sansone
U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva, ASL NA3 sud, P.O. Maresca di Torre del Greco (NA)
Revisione a cura di Pietro Occhipinti
Ospedale Maggiore della Carità di Novara
L’endoscopia, come tutte le procedure mediche, non è
esente da rischi; anche nelle mani di operatori esperti,
infatti, si possono verificare eventi avversi o “incidenti”. I
primi sono definiti come “eventi che impediscono il completamento della procedura o determinano, nei successivi 14 giorni, conseguenze cliniche tali da prolungare o
richiedere un ricovero ospedaliero, o altra procedura, o
consulenza specialistica”. Gli incidenti sono definiti, invece, come “eventi non pianificati che non interferiscono
con il completamento della procedura endoscopica né
cambiano il programma terapeutico” (1).
Le complicanze nell’endoscopia
del tratto digestivo superiore
Complicanze dell’endoscopia diagnostica
La perforazione esofagea, sebbene rara (0.008-0.04%),
è la complicanza più temuta, poiché associata a una elevata mortalità (6.8-17%). I principali fattori di rischio comprendono: diverticolo di Zenker misconosciuto, spondilosi cervicale, presenza di diverticoli epifrenici, stenosi
benigne o maligne, modifiche post-chirurgiche dell’anatomia normale o presenza di corpi estranei. Per prevenire tale complicanza è necessario adottare delicatezza e
prudenza durante l’intubazione (che può essere eseguita
sotto visione o guidata dalle dita) e la procedura deve
essere sospesa in caso di resistenza (2).
Complicanze dell’endoscopia terapeutica
Dilatazione
La dilatazione viene eseguita mediante l’impiego di palloni o di sonde in polivinile filoguidate. Gli eventi avversi
più frequenti sono la perforazione, il sanguinamento e
l’aspirazione. Le stenosi complesse, le stenosi maligne,
la pregressa radioterapia e ingestione di caustici sono i
principali fattori di rischio (2,3).
La perforazione dell’esofago si può registrare nello 0.10.4% dei casi. Per ridurre al minimo il rischio di perforazione, si consiglia di usare dilatatori di diametro progressivamente crescente e di completare la procedura
in più sessioni, eseguite ogni 1-2 settimane fino al raggiungimento del target. È raccomandabile adottare la
guida fluoroscopica in caso di stenosi tortuose e lunghe,
per monitorare il passaggio di un filo guida e il corretto posizionamento del dilatatore. Dopo la procedura è
opportuno monitorare ogni 4-6 ore eventuali segni/sintomi di perforazione e, nei casi sospetti, eseguire una TC
con contrasto idrosolubile. Il sanguinamento, raramente
significativo sul piano clinico, può essere preoccupante
in pazienti con stenosi maligne, complesse o post-attiniche. In questi casi è dirimente una corretta gestione della
terapia anticoagulante ed eventuale impiego di eparina
a basso peso molecolare (2,4,5). Il rischio di aspirazione
può essere, invece, minimizzato con il digiuno di 4-6 ore,
prolungato fino a 8-12 ore per i pazienti acalasici.
Posizionamento di stent
Il tasso di complicanze durante o dopo posizionamento
di stents dipende da molti fattori: comorbidità, precedenti
chemio o radioterapie, caratteristiche della stenosi, tipo
di stent impiegato (6).
Gli eventi avversi più comuni sono:
il dolore toracico, più frequente quando si opera
sull’esofago cervicale, che può essere prevenuto
impiegando stent più flessibili
i disturbi respiratori, in particolar modo compressione delle vie aeree, che possono essere trattati
posizionando uno stent tracheale ove necessario
posizionamento non correto dello stent, che può
essere evitato usando la guida floroscopica e
scegliendo un dispositivo di lunghezza adeguata
(si raccomanda l’impiego di stent lunghi 2-4 cm
più della stenosi)
la perforazione, che interessa soprattutto i pazienti sottoposti a radio o chemioterapia
la migrazione e l’occlusione dello stent che possono essere evitate con dispositivi “ad hoc” (ricoperti, parzialmente ricoperti, o non ricoperti) (2,6).
Resezione endoscopica (ER)
Elementi da considerare sono la sede, le dimensioni e la
morfologia della lesione da resecate (2,7). Uno dei presidi
essenziali per prevenire le complicanze della ER è il sollevamento sottomucoso, che, oltre a facilitare la cattura
della lesione, previene il danno transmurale e la perforazione. Le complicanze comprendono: il sanguinamento,
che può essere prevenuto con una adeguata gestione
della terapia antiaggregante ed anticoagulante (4,5) ed è
solitamente controllabile con presidi emostatici endoscopici; la perforazione, che può essere trattata in casi selezionati mediante l’applicazione di clips standard oppure
“over the scope”; le stenosi, che sono più frequenti dopo
resezioni circonferenziali e nella maggior parte dei casi
possono essere trattate con la dilatazione perendoscopica; la recidiva post-resezione, che si verifica quando non
è stata completata in modo radicale la resezione e può
essere evitata mediante tecniche combinate con l’impiego della radiofrequenza (nel caso del Barrett) o dell’argon
plasma. Un cenno a parte merita la pancreatite che si
può verificare dopo la resezione di lesioni della regione
vateriana. Essa può essere prevenuta mediante il posizionamento profilattico di stent nel dotto pancreatico (7).
Giorn Ital End Dig 2014;37:229-232
Introduzione
229
Prevenire le complicanze nell’endoscopia digestiva
superiore ed inferiore
Emostasi endoscopica
Gianluca Rotondano et al > Prevenire le complicanze nell’endoscopia digestiva superiore ed inferiore
230
1
Misure preventive generali comprendono la correzione
delle perdite di fluidi, la stabilizzazione emodinamica e la
correzione di eventuali coagulopatie. Nelle emorragie non
varicose è raccomandato eseguire l’esame endoscopico
entro 24 ore (8). La somministrazione di PPI endovena è
consigliabile in tutti i casi prima dell’endoscopia per ridurre
la percentuale di pazienti con lesioni attivamente sanguinanti all’atto endoscopico. Al termine dell’emostasi endoscopica i PPI ad alte dosi contribuiscono a favorire il processo emostatico e riducono la recidiva emorragica. I pro
cinetici, come l’eritromicina, somministrati 30-90 min prima dell’esame, possono invece essere utili per facilitare lo
svuotamento gastrico e migliorare la visione endoscopica.
In pazienti con sanguinamenti massivi, vomito attivo o alterazione dello stato mentale, bisogna considerare anche
l’opportunità dell’intubazione endotracheale profilattica per
evitare l’aspirazione. I principali eventi avversi dell’emostasi endoscopica sono: il sanguinamento indotto di lesioni
non attivamente sanguinanti (0,3-1%), la perforazione (0,10,7%) e l’aspirazione (fino al 7%) (2)
La perforazione può, in casi eccezionali, complicare l’emostasi quando s’impiegano metodiche termiche (mono o
bipolari); è necessario, pertanto, adottare particolare cautela soprattutto quando si interviene su lesioni del duodeno. Tra le altre possibili complicanze dell’emostasi termica
vanno ricordate anche la distensione gassosa, la pneumatosi intestinale, il pneumoperitoneo/pneumomediastino e
l’enfisema sottocutaneo. Il sanguinamento indotto non è
considerato un vero evento avverso, ma un evento ‘atteso’ dovuto al trattamento dei vasi esposti. In genere esso
può essere gestito con la stessa coagulazione termica fino
a ottenere l’emostasi. I pazienti con emorragia da rottura
di varici esofagee o gastriche devono essere trattati con
farmaci vasoattivi (terlipressina, octreotide o somatostatina)
per prevenire il risanguinamento precoce e con la terapia
antibiotica ad ampio spettro (chinolonici o ceftriaxone e.v.)
per ridurre il rischio di infezione e di morte (9). Il trattamento
delle varici si avvale della scleroterapia, della legatura elastica o dell’iniezione di colle acriliche. I principali eventi avversi della legatura elastica sono il dolore toracico, la disfagia,
la formazione di ulcere sul sito di legatura e l’impatto del
bolo alimentare. Per prevenire l’insorgere di tali complicanze è consigliabile una dieta liquida per almeno 24-48 ore.
La scleroterapia è gravata da complicanze precoci o tardive: sanguinamento indotto, dolore toracico, disfagia,
febbre, perforazione, batteriemia, mediastinite, embolia
polmonare e eventi cardiovascolari. Le misure preventive
comprendono in questo caso l’iniezione intravariceale limitata a non più di 1-2 cc. L’iniezione di colle acriliche può
causare, invece, embolizzazione, fistole, complicanze settiche, e anche danno agli strumenti. Il rischio di embolia
sembra legato all’eccessiva diluizione, rapida polimerizzazione, ai grandi volumi (> 1 ml per iniezione), e alla rapida
iniezione della colla (2,9).
Le complicanze nell’endoscopia
del tratto digestivo inferiore
La colonscopia è un esame sicuro con un tasso globale
di eventi avversi < 0.5% (10). Più spesso in corso di colonscopia possono verificarsi reazioni vaso-vagali anche
importanti secondarie ad algie addominali da trazione sui
meso. L’uso della sedazione profonda con assistenza anestesiologica è associato ad un maggior rischio di complicanze rispetto alla esecuzione della colonscopia in sedazione cosciente (OR 1.46) (11).
La scarsa pulizia del colon espone al rischio di missing, di
esplorazione incompleta del colon con necessità di ripetere
l’esame, aumenta i tempi procedurali ed il discomfort del
paziente, e può influire negativamente sull’esito di eventuali complicanze (es. spilling di materiale fecale in peritoneo
a seguito di perforazione). Bisogna inoltre considerare gli
eventi avversi (nausea, vomito, crampi addominali, squilibri idro-elettrolitici, aritmie) che possono insorgere durante
l’assunzione delle diverse sostanze impiegate come purganti per la preparazione. Le attuali linee-guida raccomandano in generale l’impiego delle soluzioni a base di polietilenglicole (PEG) o in virtù della loro significativa maggiore
sicurezza rispetto alle soluzioni ipersomolari a base di sodio
fosfato o sodio picosolfato e magnesio citrato. Inoltre, l’assunzione frazionata (split-dose) è da preferire in assoluto
per la maggiore efficacia, sicurezza e compliance del paziente garantendo l’esecuzione della colonscopia entro 5-6
ore dall’ultima dose di purgante (12,13).
Perforazione
È la più temibile complicanza della colonscopia, in quanto potenzialmente letale. La frequenza di tale evento è per
fortuna bassa (0.01-0.08% per le colonscopie diagnostiche e 0.1% per quelle operative) (14-19). Il trend è però
in crescita dato l’incremento delle tecniche di resezione
avanzata (EMR e ESD) per il trattamento delle lesioni neoplastiche superficiali del colon retto, sebbene la mortalità
da essa derivante è costantemente diminuita fino ad un
attuale 0.02% (17). Fattori di rischio per l’insorgenza di perforazione sono età avanzata, sesso femminile, presenza di
multiple comorbidità, malattia diverticolare, occlusione intestinale quale indicazione all’esame, esecuzione di procedure interventistiche ed infine esame eseguito da specialisti
non gastroenterologi che eseguono un basso numero di
colonscopie (17,19,20). Le perforazioni da trauma diretto,
prevalenti al retto-sigma, sono di solito più grandi delle perforazioni da resezione/dissezione, più frequenti al colon destro e al cieco. Il rischio di perforazione varia dall’1.2% per
polipectomia di polipi > 1 cm, allo 0.7% per EMR (grazie
all’effetto protettivo del cuscino sottomucoso e all’accostamento dei margini di sezione con clips), al 5-10% per ESD
(14,19). Specifici fattori di rischio l’inaccurata identificazione
del piano di sezione con sottostima della profondità della
sottomucosa, lesioni > 5 cm e fibrosi sottomucosa per lesioni residue/recidive (19).
Il riconoscimento visivo della perforazione e la sua immediata chiusura offrono il miglior trattamento possibile per
ridurre il rischio di sequele e ridurre morbidità e mortalità.
Un’accurata ispezione della sede di resezione è essenziale. L’aggiunta di indaco carminio alla soluzione iniettiva
sottomucosa consente di identificare il piano di sezione:
una base di sezione blu indica integrità della sottomucosa,
mentre una base di sezione biancastra indica una resezione più profonda nello strato muscolare (target sign) (19).
Se non vi sono indizi di danno alla muscolare propria la
chiusura profilattica con clips del difetto mucoso non è necessaria. Si raccomanda una periodica valutazione dell’addome in corso di procedura.
Altre importanti misure per ridurre il rischio di perforazione e
limitare i successivi danni sono:
valutare il rischio individuale (storia clinica, eventuali pregressi interventi chirurgici, comorbidità) e selezionare le tecniche più appropriate per la resezione
e la gestione di eventuali eventi avversi
differire la colonscopia in pazienti con scarsa preparazione anche per ridurre il rischio di esplosione
del colon da accensione di gas combustibili con
l’uso della corrente
aspirare tutti i fluidi dai segmenti a monte ed a valle
del tratto interessato per avere un campo operatorio
asciutto ed evitare fuoriuscita di materiale luminale
attraverso la breccia perforativa
cambiare la posizione del paziente per avere sempre la lesione in posizione ottimale (l’uso della sedazione cosciente facilita il riposizionamento del
paziente durante le procedure)
evitare eccessiva pulsione del colonscopio in presenza di fissità del viscere ed utilizzare endoscopi di
calibro ridotto per negoziare le angolazioni acute di
un viscere fisso per aderenze
aspirare periodicamente l’aria insufflata anche aprendo la valvola sul canale bioptico per ridurre la pressione endoluminale. L’insufflazione con CO2 crea un
minor differenziale pressorio tra lume e cavità peritoneale, riducendo la tensione sul difetto parietale, e
inoltre ha più rapido assorbimento. L’uso della CO2
riduce dell’82.6% i ricoveri post-procedura per dolore
(senza perforazione) (19)
se si decide di riferire la lesione ad endoscopisti di
maggiore esperienza evitare di eseguire biopsie e/o
di tatuare la lesione per non creare fibrosi che impedirebbe il successive lifting sottomucoso
applicare l’ansa sul peduncolo a distanza dalla parete e mantenerla tesa verso l’alto per ridurre la trasmissione di calore transmurale; in caso di lesioni
sessili o non polipoidi utilizzare ampi volumi di fluido
sottomucoso (anche con iniezioni ripetute) per evitare il danno termico sulla muscolare. La resezione
piecemeal limita il danno termico profondo rispetto
ad ampie resezioni en bloc. In caso di ESD si raccomanda di iniziare la dissezione sottomucosa vicino
al piano della mucosa e solo dopo che la sottomucosa è stata adeguatamente espansa, in modo da
dissecare il terzo inferiore della sottomucosa. L’utilizzo di cappucci trasparenti corti e di piccolo calibro è
utile per esporre la muscolare propria.
In caso di dolore addominale post-procedura è indispensabile una TC addomino-pelvica, più sensibile della sola radiografia diretta dell’addome. Di solito è indicato il ricovero
ospedaliero. La terapia conservativa (digiuno, antibiotici ad
ampio spettro, detensione addominale con sondino nasogastrico o naso-digiunale) può essere attuata in pazienti
con perforazioni asintomatiche, peritonite localizzata che
migliora clinicamente e pazienti con sindrome post-polipectomia, quadro clinico simile alla perforazione (febbre, dolore
addominale, resistenza parietale e leucocitosi neutrofila) ma
senza presenza di aria libera sottodiaframmatica o retroperitoneale. Essa è riconducibile a irritazione peritoneale localizzata per ustione transmurale e può manifestarsi da 1 a
5 giorni dopo la procedura. La chiusura della perforazione
con clips assicura la guarigione della perforazione, previene la peritonite, limita la formazione di aderenze peritoneali
ed evita la chirurgia (19). Le clips trans-endoscopiche sono
da preferire per la chiusura immediata di brecce parietali
di piccolo calibro (< 1 cm), mentre perforazioni di maggiori
dimensioni possono giovarsi dell’impiego di clips “over-thescope” o di devices di sutura parietale, ma per solito necessitano di soluzione chirurgica. La decompressione peritoneale con aghi di ampio calibro è importante per ridurre
la compromissione respiratoria, prevenire lo scompenso
circolatorio, e impedire l’embolia gassosa nel sistema venoso portale. Il paziente va monitorato attentamente e l’alimentazione orale può essere ripresa una volta risolta la
febbre e il dolore, canalizzato l’alvo e normalizzatisi gli indici
di flogosi. Il trattamento chirurgico è indicato in pazienti con
ampie brecce perforative, peritonite generalizzata, o sepsi
concomitante e in pazienti con patologie associate come
grossi polipi sessili, colite non responsiva o perforazione in
caso di lesioni ostruttive. Anche pazienti le cui condizioni
cliniche non migliorino con la terapia conservativa devono
essere inviati al trattamento chirurgico (14,19).
Emorragia
Il sanguinamento è più spesso associato con la resezione endoscopica. L’incidenza di emorragia è 0.1-0.6%
(10,14,15). L’emorragia può essere intraprocedurale oppure tardiva, insorgere o manifestarsi cioè a distanza di tempo
dalla resezione, di solito comunque entro 14 giorni.
Tabella 1: fattori di rischio per emorragia post-polipectomia
Adjusted odds ratio (95% CI)
Definiti
Età > 65 anni
Terapia anticoagulante
Patologia cardiovascolare
1.37-1.69 (range, 1.02-2.42)
3.71-5.2 (range, 1.05-13.05)
2.08-3.0 (range, 1.45-6.2)
Probabili
Sesso maschile
Ipertensione arteriosa
Insufficienza renale cronica
1.92 (1.35-2.77)
5.60 (1.80-17.20)
3.29 (1.84-5.87)
Fattori legati alla lesione
Definiti
Dimensioni > 1 cm
2.38-4.40 (range, 1.78-10.30)
Probabili
Morfologia (polipi sessili, LST)
1.42 (1.06–1.89)
Fattori legati alla tecnica
Probabili
Utilizzo di corrente di taglio pura
Resezione a freddo involontaria
Basso volume procedurale (< 300 colonscopie/anno)*
Scarsa preparazione intestinale
6.95 (4.42-10.04)
7.15 (3.13-16.36)
2.32 (1.25-4.3)
1.54 (1.06-1.89)
* l’esperienza dell’operatore risulta essere fattore predittivo solo per endoscopisti non gastroenterologi
Giorn
Ital2 OTTOBRE
End Dig 2014;37:229-232
LUNEDì
- I SESSIONE
Fattori legati al paziente
231
15
Tabella 2: corretta gestione della terapia antitrombotica
Prevenire le complicanze nell’endoscopia digestiva
superiore ed inferiore
Terapia anticoagulante orale (TAO)
Sospensione della TAO da 5 giorni prima della procedura
Uso di eparina a basso peso molecolare 72 ore prima fino a 24 ore dopo la procedura (72 ore se polipi > 2 cm o EMR/ESD)
Ultima dose di eparina a basso peso molecolare il giorno prima della procedura
Procedura di resezione eseguibile se INR < 1.5 (controllo INR il giorno dell’esame consigliato ma non obbligatorio)
Terapia antiaggregante
Necessità di sospendere antiaggregante
ASA
Tienopiridine
(ticlopidina, clopidogrel, prasugrel)
a
Gianluca Rotondano et al > Prevenire le complicanze nell’endoscopia digestiva superiore ed inferiore
232
1
Doppia antiaggregazionec
(ASA+tienopiridina)
Polipectomia
(polipi < 1 cm)
Polipectomia
(polipi > 1 cm)
EMR/ESD
NO
NO
SI
NOb
SI
SI
SI
SI
SI
tempo di sospensione: ASA 7-10 giorni, clopidogrel 5-7 giorni (riassumere terapia 24 ore dopo la procedura, 72 ore se EMR/ESD oppure insorgenza
di emorragia intraprocedurale)
b
se impossibile sospendere, utilizzare misure di profilassi (endoloop, clips, iniezione sottomucosa di epinefrina)
c
sospensione della sola tienopiridina se basso rischio cardiovascolare (stent coronarico metallico posizionato da > 6 settimane o stent medicato da
> 6 mesi). È raccomandabile che la decisione riguardo la sospensione della doppia anti-aggregazione sia condivisa con lo specialista cardiologo
a
Nella Tabella 1 sono riportati i fattori di rischio per emorragia (14,15,20). La corretta gestione della terapia anti-aggregante e/o anticoagulante (Tabella 2) rappresenta la più
importante misura preventiva per ridurre il rischio di sanguinamento (4,5). Il rischio di emorragia aumenta significativamente quando le lesioni vengono rimosse con tecniche
resettive avanzate (7-10% di emorragia intraprocedurale e
1.5-14% di emorragia tardiva) (14). In presenza di fattori
di rischio noti (lesioni > 1 cm o pazienti che non possono sospendere i farmaci anti-aggreganti o lesioni situate
nel colon prossimale, specie in caso di colonscopie “difficili”), si raccomanda di adottare misure endoscopiche di
prevenzione del sanguinamento quali impiego di corrente
miscelata (meglio se con sistemi automatici tipo Endocut),
posizionamento di legatura con endoloop per grossi polipi
peduncolati o infiltrazione sottomucosa di epinefrina diluita
in caso di polipi sessili o lesioni non polipodi. Anche il posizionamento profilattico di clips sul peduncolo o l’uso di argon plasma coagulatore possono essere efficaci nel singolo caso. Misure preventive per ridurre il rischio di emorragia
tardiva sono la coagulazione sistematica con pinza termica
tipo Coagrasper™ di vasi visibili nella base di resezione
o la chiusura profilattica con clips dei margini di sezione
dopo resezione di lesioni sessili > 2 cm (21). Le emorragie
post-resezione, precoci o tardive, sono di solito gestibili e
risolvibili per via endoscopica tramite applicazione di clips
o con metodiche di coagulazione termica. Estremamente
rara è la necessità di ricorre a tecniche di embolizzazione
radiologica o alla emostasi chirurgica.
Corrispondenza
Gianluca Rotondano
Maria Antonia Bianco
U.O.C. di Gastroenterologia ed Endoscopia Digestiva
Presidio Ospedaliero Maresca - ASL NA3 sud
Via Montedoro - 80059 Torre del Greco (NA)
Tel. + 39 081 8490105
Fax + 39 081 8490109
e-mail: [email protected]
e-mail: [email protected]
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