la preparazione del paziente all`intervento chirurgico per la

Azienda Ospedaliera
Ospedale Niguarda Ca' Granda
Servizio Qualità MCQ
Direzione Infermieristica Tecnico Riabilitativo Aziendale - DITRA
LA PREPARAZIONE DEL PAZIENTE
ALL’INTERVENTO CHIRURGICO
PER LA PREVENZIONE DELLE
INFEZIONI DELLA FERITA CHIRURGICA
Linee guida – Evidence Based
Data elaborazione: giugno 2005
Data di revisione: giugno 2009
IL G.L.A.M. (Gruppo di Lavoro Aziendale Multidisciplinare)
Azienda Ospedaliera Ospedale Niguarda Ca’ Granda
Anelli Carlo
Capo Sala Rianimazione Cardiopolmonare
Bevilacqua Luciana
Direttore Servizio Qualità – M.C.Q.*
Bollini Giovanna
Direttore D.I.T.R.A.**
Bottani Dolores
Capo Sala D.I.T.R.A.**
Caggese Liliana
Direttore Malattie Infettive
De Souza Eliana
Infermiera Ostetricia e Ginecologia
Iamele Francesco
Dirigente Medico Neurochirurgia
Gadda Giorgio
Infermiere Medicina d'Urgenza e Pronto Soccorso
Gambato Mariagrazia
Infermiera Cardiologia 2 - Insufficienza Cardiaca e
Trapianti
Gesu Giovanni
Direttore Microbiologia
Grassi Giuseppe
Dirigente Medico Chirurgia Generale 1
e Videolaparoscopia
Lanfranconi Marco
Dirigente Medico Cardiochirurgia
Mazzola Ester
Dirigente Medico Microbiologia
Orcese Carloandrea
Dirigente Medico Malattie Infettive
Orfeo Nicola
Dirigente Medico Direzione Sanitaria
Piludu Giorgia
Infermiera Chirurgia Generale 1
e Videolaparoscopia
Scarcella Elisa
Infermiera Chirurgia Generale 2
e dei Trapianti
Venturelli Gabriela
Responsabile Farmacista
Vighi Giuseppe
Responsabile Farmacovigilanza
*Miglioramento Continuo della Qualità
**
Direzione infermieristica tecnico riabilitativa aziendale
1
INDICE
Gruppo di lavoro _______________________________ Pag. 1
Classificazione delle raccomandazioni ______________ Pag. 3
Obbiettivo
_________________________________ Pag. 5
Premessa
_________________________________ Pag. 7
Analisi letteratura ______________________________ Pag. 20
Target
_________________________________ Pag. 23
Setting
_________________________________ Pag. 26
Aspetti metodologici_____________________________ Pag. 26
Raccomandazioni ______________________________ Pag. 29
Bibliografia
_________________________________ Pag. 33
2
CLASSIFICAZIONE DELLE RACCOMANDAZIONI
Classificazione dello Scottish Intercollegiate Guideline Network
per il livello di evidenza della raccomandazione e la forza della
stessa.5
• Livello di evidenza:
Ia Evidenza supportata da una metanalisi di ricerche
randomizzate e controllate
Ib
Evidenza
supportata
da
almeno
una
ricerca
randomizzata e controllata
IIa Evidenza supportata da almeno uno studio ben
impostato e controllato senza randomizzazione
IIb Evidenza supportata da almeno un altro tipo di studio
ben impostato e quasi sperimentale
III Evidenza supportata da studi descrittivi ben impostati
non
sperimentali,
come
studi
comparativi,
studi
di
correlazione e studi di casi
IV Evidenza supportata da relazioni od opinioni di
commissioni di esperti e/o da esperienze cliniche di
riconosciuta autorità.
• Forza della raccomandazione
A.
E’
richiesta
almeno
una
ricerca
controllata
e
randomizzata, all’interno di referenze bibliografiche di
comprovata
qualità,
che
esprima
raccomandazione (livelli di evidenza Ia, Ib)
3
tale
B.
E’ richiesto il supporto di studi clinici ben impostati
anche se non randomizzati relativi l’argomento della
raccomandazione ( livello di evidenza IIa, IIb, III)
C.
E’ richiesta una evidenza supportata da relazioni od
opinioni di commissioni di esperti e/o da esperienze
cliniche di riconosciute autorità. Indica l’assenza di
studi clinici di buona qualità direttamente applicabili
(livello di evidenza IV)
Livelli di evidenze per il “The Joanna Briggs Institute for
Evidence Based Nursing and Midwifery.”16
Categoria IA Implementazione fortemente raccomandata;
raccomandazione supportata da studi sperimentali, clinici, o
epidemiologici ben disegnati.
Categoria IB Implementazione fortemente raccomandata;
raccomandazione supportata da alcuni studi sperimentali,
clinici, o epidemiologici. Forte razionale teorico.
Categoria II Implementazione suggerita; raccomandazione
supportata da studi clinici od epidemiologici suggestivi o da
razionale teorico.
Mancanza
di
raccomandazioni:
problema
irrisolto:
pratiche per le quali esistono insufficienti evidenze o non
esistono sufficienti consensi.
4
OBBIETTIVO
Obbiettivo di questa linea guida è fornire raccomandazioni di
comportamento clinico e assistenziale, allo scopo di orientare
medici, infermieri e pazienti nel decidere quali siano le modalità
più appropriate ed efficaci nella preparazione del paziente
all’intervento chirurgico, al fine di prevenire l’infezione della ferita
chirurgica.
Questa
linea
guida
rappresenta
un
aggiornamento
e
approfondimento della precedente linea guida aziendale “La
prevenzione delle infezioni della ferita chirurgica” prodotta in
azienda nel 1998, che e’ da ritenersi superata.
Il beneficio atteso dall’adesione alle raccomandazioni qui
riportate consiste nel ridurre al minimo standard il rischio di
sviluppare un’infezione della ferita chirurgica.
Gli standard a cui si fa riferimento sono quelli
ripresi dalla
Cochrane nel 20044, definiti da Leaper come accettabili nel
1995:
• 2% tasso di infezioni delle ferite chirurgiche, così dette pulite
(vedi tabella 3)
• 10% tasso di infezioni delle ferite chirurgiche, così dette
contaminate-sporche (vedi tabella 3)
5
Questa linea guida risponde ai seguenti quesiti :
1. In quali situazioni è appropriato praticare la tricotomia
preoperatoria?
Quale
deve essere l’estensione
appropriata della tricotomia?
2. Con quali strumenti è appropriato praticarla?
3. Quale è l’ intervallo
temporale
appropriato tra la
tricotomia e l’intervento chirurgico?
4. La disinfezione del sito chirurgico in quale modo
e’
appropriato eseguirla ?
5. Qual è l’antisettico efficace?
6. La doccia preoperatoria con antisettico va eseguita?
7. Quando
e
quante
volte
va
eseguita
la
preoperatoria?
8. Quale è l’antisettico più appropriato per eseguirla?
6
doccia
PREMESSA
L’infezione della ferita chirurgica è per frequenza la terza delle
infezioni nosocomiali (Smith 2000). Si riportano di seguito i dati
di prevalenza delle infezioni negli ospedali per acuti USA, dove
dal 1970 il CDC (Centers for disease control e prevention)
svolge un’attività di controllo e monitoraggio.
600.000 interventi chirurgici, dal 1986 al 1996: 15.523
svilupparono un’infezione (Magram 1999).
Il costo aggiuntivo
di una infezione della ferita chirurgica
ammonta a 3.000 dollari; i costi sono attribuibili ai ricoveri in
terapie intensive, a una più lunga degenza post-operatoria, ad
un aumento delle riospedalizzazioni (Kirkland 1999)14. Non
vengono considerati, in quanto difficilmente monetizzabili, due
aspetti per nulla trascurabili, la sofferenza aggiunta del paziente
e le ripercussioni legali.
È per queste ragioni che negli USA la prevenzione delle
infezioni della ferita chirurgica è diventata una priorità .
Nella Azienda Ospedaliera Niguarda Ca’ Granda da diversi anni
sono state avviate numerose ed articolate iniziative per la
prevenzione delle infezioni nosocomiali ed istituito, rispondendo
ad un obbligo di legge, il Comitato Infezioni Ospedaliere (CIO).
7
Le aree sulle quali si è intervenuto con tutti gli strumenti ritenuti
idonei al contesto aziendale, sono :
Í eventi formativi per il “ lavaggio delle mani degli operatori”
Í linee guida aziendali per la corretta gestione degli accessi
venosi centrali
Í linee guida aziendali per la corretta gestione dei cateteri
uretrovescicali
Í linee guida aziendali per la prevenzione delle infezioni della
ferita chirurgica.
Il numero di interventi chirurgici che si eseguono nella Azienda
Ospedaliera Niguarda Ca’ Granda è circa 18.000 all’anno,
distribuiti tra tutte le specialità chirurgiche.
Nel 2004 è stato costituito un gruppo di lavoro per la revisione e
stesura di una linea guida locale per la profilassi antibiotica
perioperatoria. Alla fine del 2004, viene costituito un secondo
gruppo che pone al centro del proprio interesse la preparazione
del paziente all’intervento chirurgico. Si è partiti dal documento
prodotto nel 1998, concentrando l’attenzione in particolar modo
sulle cure igieniche del paziente.
Le diverse definizioni adottate per infezione della ferita
chirurgica (SSI, surgical site infection) sono riportate nella tab. 1.
8
Tabella 1. Criteri di definizione delle Surgical Site Infection19
(SSI)
SSI superficiale
L’infezione
si
presenta
entro
trenta
giorni
dall’intervento chirurgico e riguarda solo la cute o il
tessuto sottocutaneo.
Deve verificarsi inoltre una delle seguenti condizioni:
> fuoriuscita di materiale purulento dalla porzione
superficiale della ferita chirurgica, con o senza
conferma di laboratorio;
> isolamento di microrganismi da colture (ottenute in
modo asettico) di liquido o tessuto proveniente dalla
sede di incisione;
> almeno uno dei seguenti segni o sintomi di
infezione:
- dolore spontaneo o dolore alla pressione
- tumefazione localizzata
- arrossamento
- calore
- riapertura intenzionale della ferita da parte del
chirurgo (in questo caso la coltura deve essere
positiva)
- diagnosi di infezione superficiale della ferita
formulata dal chirurgo o dal medico curante
9
Le seguenti condizioni non sono considerate SSI
superficiali:
1. Microascesso dei punti di sutura (infiammazione minima
e suppurazione limitata ai punti di sutura);
2. Infezione in sede di episiotomia o della sede della
circoncisione dei neonati*;
3. Infezione di una ferita da ustione*;
4. Infezione che si estende alla fascia e ai muscoli vicini
(vedi SSI profonda)
*
vengono
utilizzati
criteri
specifici
per
identificare
un’infezione di episiotomia, di circoncisione nel neonato
o di una ferita da ustione
10
SSI profonda
L’infezione si presenta entro trenta giorni dall’intervento
chirurgico in assenza di impianto protesico oppure entro un anno,
in presenza di impianto protesico, è correlata all’intervento e
coinvolge i tessuti molli profondi (per esempio: fascia e muscoli
adiacenti)
Deve inoltre verificarsi almeno una delle seguenti condizioni:
> Fuoriuscita di materiale purulento dalla porzione profonda della
ferita ma non dagli organi/spazi limitrofi all’area chirurgica;
> Deiescenza spontanea della sede profonda della ferita oppure
riapertura intenzionale del chirurgo in presenza di uno dei
seguenti segni o sintomi:
- febbre >38
- dolore spontaneo localizzato
- dolore alla pressione, e in questo caso la coltura deve
essere positiva
- presenza di un ascesso o altri segni di infezione nel corso di
un esame diretto, durante un reintervento, oppure mediante
esami istopatologici o radiologici
- diagnosi di infezione profonda delle ferite formulata dal
chirurgo o dal medico curante
Un’infezione che coinvolge sia la porzione superficiale sia la
sezione profonda della ferita viene definita come infezione
profonda e un’infezione di organi/spazi (che fanno parte dell'area
chirurgica) che drena attraverso l'incisione viene definita come
infezione profonda.
11
SSI di organi/spazi
L’infezione si verifica entro trenta giorni dall’intervento in
assenza di impianto protesico oppure entro un anno in
presenza di impianto protesico, è correlata all’intervento e
coinvolge, oltre alla sede dell’incisione, un qualsiasi distretto
anatomico (organo o spazio) che sia stato aperto o manipolato
nel corso dell’intervento.
Deve inoltre verificarsi almeno una delle seguenti condizioni:
> fuoriuscita di materiale purulento da un tubo di drenaggio
posto all’interno organo o spazio;
> isolamento di microrganismi da colture (ottenute in modo
asettico) di liquido o tessuto provenienti o appartenenti ad
organi o spazi;
> presenza di un ascesso o altri segni di infezione osservate
all’esame diretto di organi o spazi, durante un reintervento,
oppure mediante esame istopatologico o radiologico;
> viene fatta diagnosi di infezione di organi o spazi da parte del
chirurgo o del medico curante
Nella tabella che segue sono riportati gli agenti patogeni che più
frequentemente sono i responsabili delle infezioni della ferita
chirurgica.
12
Tabella 2. Distribuzione degli agenti patogeni isolati* dai SSI
2
(dati USA)
Percentuale di patogeni
isolati
Agenti patogeni
1986-1989
1990-1996
N° 16.727
N° 17.671
Staphylococcus aureus
17
20
Staphylococchi coagulasi-negativi
12
14
Escherichia coli
10
8
Enterococcus spp.
8
2
Pseudomonas aeruginosa
8
8
Enterobacter spp.
8
7
Proteus mirabilis
4
3
Klebsiella pneumoniae
3
3
Streptococcus spp
3
3
Candida albicans
2
3
Streptococchi del gruppo D
2
Altri aerobi gram-positivi
2
Bacteroides fragilis
2
*1 patogeni che rappresentano meno del 2% tra quelli isolati sono
stati esclusi
Lo Staphylococcus aureus è il patogeno più frequentemente
responsabile delle SSI; fa
parte dei
cosiddetti germi
commensali, che a differenza di quelli transitori, sono più difficili
da rimuovere e possono essere responsabili di infezioni
dannose, se viene loro permesso di moltiplicarsi4.
Al fine di definire in modo più preciso e attendibile il rischio che
una ferita chirurgica ha di sviluppare un’infezione, il CDC ha
classificato le ferite chirurgiche come riportato in tab. 3.
13
Tabella 3. Classificazione delle ferite chirurgiche2
• Classe I/Pulite:
Ferite chirurgiche in cui non si ha alcuna infiammazione e in
cui l’intervento non ha interessato i tratti respiratorio,
alimentare, genito-urinario. Le ferite pulite generalmente
guariscono di prima intenzione e, se necessario, viene
posizionato un drenaggio chiuso. Le ferite da incisione per
trauma non penetrante, dovrebbero essere incluse in questa
categoria.
• Classe II/Pulite-Contaminate
Ferite chirurgiche in cui i tratti respiratorio, alimentare, genitourinario sono stati incisi in condizioni controllate e senza
contaminazioni impreviste. In particolare, sono inclusi in
questa categoria gli interventi chirurgici che coinvolgono il
tratto biliare, l’appendice, la vagina e la cavità orofaringea,
almeno nei casi senza infezioni evidenti o senza gravi
problemi tecnici durante l’intervento.
• Classe III/Contaminate
Ferite accidentali, fresche, aperte. Rientrano in questa
categoria, anche gli interventi dove è stato impossibile
applicare correttamente le tecniche di sterilità (ad esempio,
massaggio cardiaco a cuore aperto), oppure si è verificata
contaminazione con materiale gastrointestinale, oppure si è
incontrato un focolaio infiammatorio acuto non purulento.
14
• Classe IV/Sporche-Infette
Ferite traumatiche non recenti con presenza di tessuto
necrotico o ferite che coinvolgono un’infezione clinica
esistente o una perforazione dei visceri. Questa definizione
indica che il microrganismo causa d’infezione post-operatoria
era già presente prima dell’intervento stesso.
Dai dati disponibili in letteratura, è possibile prevedere quale
sia il patogeno con maggior probabilità di provocare infezione
della ferita, a seconda della sede di intervento (tab.4) divisi per
classe.
15
Tabella 4.Tipo di intervento chirurgico e patogeni probabili per
SSI2
Puliti (Classe I)
Tipi di intervento
Endogeni esogeni
Inserzione di tutti i trapianti,
protesi o impianti
S.aureus,S.epidermidis
Cardiochirurgia
S.aureus, S.epidermidis
Neurochirurgia*
S.aureus, S.epidermidis
Oftalmologia °
S.aureus,S.epidermidis,
streptococchi
Enterobatteri gram-negativi
Ortopedia:
Sostituzione articolare totale
Riduzione di fratture/utilizzo di
chiodi, placche ossee e altri mezzi
per il fissaggio interno
S.aureus, S.epidermidis
Riparazione funzionale senza
l’utilizzo di impianti o altri strumenti
traumi
Toracica non cardiaca:
S.aureus, S.epidermidis
Streptococcus pneumoniae
Enterobatteri gram-negativi
Toracica (lobectomia,
pneumonectomia, resezione
cuneiforme, altre procedure
mediastiniche non cardiache)
Toracotomia
Vascolare
S.aureus, S.epidermidis
*Se l’approccio avviene attraverso il nasofaringe o il seno
transfenoidale l’intervento è di Classe II
° i dati disponibili sono limitati alle procedure comunemente utilizzate
quali la resezione del segmento anteriore e la vitrectomia
16
Puliti Contaminati ( Classe II)
Tipi di intervento
Endogeni - Esogeni
Appendicectomia
Enterobatteri gram-negativi ed anaerobi
Biliare (colecistectomia)*
Enterobatteri gram-negativi ed anaerobi
Colorettale
Enterobatteri gram-negativi ed anaerobi
Gastroduodenale
Enterobatteri gram-negativi ed anaerobi
Testa e Collo°
S. aureus, streptococchi anaerobi orali
Ostetricia e Ginecologia °°
Vaginale e Addominale
Bacilli gram-negativi enterici, enterococchi
Urologia-prostata
Escherichia coli, Klebsiella spp,
Pseudoinonas
Laparotomia esplorativa
Coliformi aerobi
Traumi addominali
penetranti
Bacteroides fragilis e altri anaerobi
* nel caso di pazienti ad alto rischio (per es, età >65, colecistite
acuta, ittero coledocolitiasi, o pregressa chirurgia biliare) e a basso
rischio
° (la maggior parte degli interventi prevedono un’ incisione attraverso
la mucosa orale o faringea)
°° taglio cesareo basso ed alto rischio (alto rischio = prolungato
rottura delle membrane, nessuna preparazione pre-parto,
esplorazioni vaginali multiple, cesareo d’emergenza, monitoraggio
invasivo frequente) - isterectomia
17
La probabilità che una ferita chirurgica vada incontro ad una
infezione dipende, oltre che dalle variabili già citate, anche dallo
stato di salute del paziente e per categorizzare il quale in tutto il
mondo si utilizza la classificazione ASA, riportata in tab. 5.
Tabella 5. Classificazione dello Stato Fisiologico secondo
l’American Society of Anaesthesiologist (ASA)2
Codice Stato fisico del paziente prima dell’intervento chirurgico
1
Paziente in buono stato di salute
2
Paziente con malattia sistemica non grave
3
Paziente con grave patologia sistemica, ma non
disabilitante
4
Paziente con patologia sistemica disabilitante a rischio di
vita
5
Paziente moribondo che si ritiene non sopravviverà più di
24 ore, con o senza intervento chirurgico
Dalla letteratura emergono altri
fattori da considerare come
predittivi della rischiosità di infezione del sito chirurgico; tali
fattori considerano alcune variabili dovute al paziente (intrinseci)
ed altre relative alla procedura (estrinseci) riportati di seguito in
tab 6 .
18
Tabella 6. Fattori che influenzano il rischio di SSI8
INTRINSECI (relativi al paziente)
- Età
- Stato nutrizionale
- Diabete
- Fumo
- Obesità
- Infezione a distanza del sito chirurgico
- Microrganismi endogeni nelle mucose
- Risposta immunitaria alterata
- Situazione preoperatoria/gravità della malattia
ESTRINSECI (relativi all’intervento)
- Tempo impiegato dal chirurgo nel lavaggio preoperatorio della
mani
- Disinfezione della cute
- Depilazione preoperatoria
- Preparazione preoperatoria della cute
- Abbigliamento chirurgico
- Delimitazione sterile del campo operatorio
- Durata dell’intervento
- Profilassi antimicrobica
- Ventilazione
- Sterilizzazione degli strumenti
- Materiale esterno
- Drenaggio chirurgico
- Tipo di incisione
3
19
ANALISI LETTERATURA
Per poter rispondere adeguatamente ai quesiti posti inizialmente e
intervenire su alcuni dei fattori estrinseci (evidenziati in corsivo nella
tab.6), secondo i criteri EBM e EBN, si è condotta una revisione
delle linee guida, delle revisioni sistematiche e delle metanalisi,
contestualizzandole alla realtà aziendale.
TRICOTOMIA
La tricotomia trova ragione d’essere nel fatto che i peli ed i capelli
sono fonte di infezione, possono ostacolare una chiara e completa
visualizzazione della zona da incidere, e interferire successivamente
con la ferita , con la sutura e con la medicazione adesiva. Di contro
è stato dimostrato che durante il processo di rasatura la cute va
incontro a tagli e abrasioni,
che possono essere sede di
colonizzazione da parte dei microrganismi e quindi contaminare la
ferita chirurgica causando
infezioni nel post operatorio (Briggs
1997); l’essudato delle abrasioni rappresenta inoltre un terreno
favorevole alla crescita di microrganismi (Seropian 1971).
La rasatura effettuata con i rasoi elettrici evita il contatto diretto con
la cute, e permette di tagliare peli e capelli senza causare tagli o
abrasioni alla cute (Fogg 1999).12
Per la stessa ragione viene raccomandato l’uso delle creme
depilatorie7,8,12 alcune delle quali dimostrano anche
proprietà
batteriostatica e/o battericida3. Le reazioni allergiche alla crema
depilatoria
si verificano molto raramente e solo in individui già
sensibilizzati al prodotto, entro i primi sei mesi dal suo utilizzo, per
cui è presumibile che il paziente ne sia al corrente.
20
DISINFEZIONE DELLA CUTE
La disinfezione della cute preoperatoria ha origini antiche. Lister
agli inizi del 900 sosteneva che poichè le ferite contaminate
guarivano bene con l’utilizzo di antisettici, le ferite da incisione
chirurgica
avrebbero
dovuto
beneficiare
dell’applicazione
dell’antisettico, e che una disinfezione della cute prima
dell’incisione chirurgica avrebbe potuto prevenire l’infezione
della ferita stessa.11
Vi sono diversi studi di tipo comparativo che valutano l’efficacia
di un antisettico rispetto ad un altro, ma non esistono evidenze
che dimostrano l’efficacia della disinfezione della cute versus la
non disinfezione.4 La stessa revisione sistematica conclude che,
la rimozione dei batteri transitori e la riduzione di quelli
commensali, con l’utilizzo di antisettico prima dell’intervento
chirurgico, è raccomandata da importanti organizzazioni: Royal
College of Surgeons of England, Centers for Disease Control
and Prevention e Association of periOperative Registered
Nurses (AORN), anche se di fatto non vi è sufficiente evidenza
per supportare o rifiutare l’uso di un antisettico piuttosto di un
altro.
I prodotti per la disinfezione della cute devono essere scelti con
attenzione partendo dalle condizioni del paziente8. I produttori
ritengono che l’applicazione dell’antisettico può avvenire con
guanti puliti, non necessariamente sterili, ma al momento vi è
un solo studio che evidenzia che un set pulito per la disinfezione
è altrettanto efficace che uno sterile .
1
21
DOCCIA PREOPERATORIA
L’efficacia della doccia preoperatoria con antisettico nel ridurre
le infezione della ferita chirurgica non trova sostegno alcuno nei
dati di letteratura.4 E’ stato invece dimostrato in uno studio di
coorte con oltre 700 pazienti, che l’effettuazione della doccia
utilizzando clorexidina la sera prima dell’intervento e la mattina
dello stesso, permette di ridurre la presenza di batteri cutanei
anche di nove volte14 A questo scopo vengono abitualmente
utilizzati Clorexidina al 4% in detergente (Hibiscrub o Hibiclens)
o un preparato con triclosan .
22
LINEA GUIDA
TARGET
Il target identifica la tipologia di pazienti a cui è indirizzata la
linea guida.
• Sono considerati i pazienti sottoposti ad intervento
d’elezione e quelli sottoposti ad intervento con carattere
d’urgenza.
• Le raccomandazioni si riferiscono al paziente chirurgico,
sottoposto ad intervento di chirurgia pulita (classe I),
interventi di chirurgia pulita-contaminata (classe II) anche
se per la seconda classe non vi è la stessa evidenza.
• L’applicazione di queste raccomandazioni a pazienti con
ferite contaminate (classe III) o sporche-infette (classe IV)
non ha la stessa efficacia evidenziata per gli altri gruppi.
In tab 7 vengono elencati i vari tipi di intervento chirurgico
suddivisi per specialità, a cui si applicano le raccomandazioni.
23
Tab. 7 Elenco per specialità
SPECIALITA’
Chirurgia cardiaca e
toracica
INTERVENTI O SEDI ANATOMICHE
Interventi con apertura del pericardio
Interventi con apertura delle cavità pleuriche
Inserzione di pace maker cardiaco
Chirurgia testa e collo, contaminata e pulitacontaminata
Chirurgia
otorinolaringoiatra
Chirurgia orecchio pulita
Chirurgia testa e collo pulita
Chirurgia naso e seni paranasali
Tonsillectomia
Testa collo
Colon retto
Appendicectomia
Biliare aperta
Mammella
Chirurgia generale
Gastrostomia endoscopica
Stomaco duodeno
Esofago
Intestino
Ernia laparoscopica
Colecistectomia laparoscopica
Altre procedure pulite-contaminate
Chirurgia del rachide
Neurochirurgia
Craniotomia
Craniotomia pulita-contaminata
Derivazione liquorale cerebro-spinale
24
SPECIALITA’
Ostetricia
Ginecologia
INTERVENTI O SEDI ANATOMICHE
Cesareo elettivo
Cesareo non elettivo
Isterectomia addominale e vaginale
Meniscectomia
Artroprotesi d’anca e ginocchio
Ortopedia
Fissazione di frattura chiusa
Chirurgia del rachide
Fissazione di fratture esposte
Chirurgia della mano
Biopsia prostatica trans-rettale
Urologia
Resezione prostatica transuretrale
Resezione transuretrale di tumori vescicali
Nefrectomia
Arto amputato
Vascolare
Vascolare arteriosa addominale e dell’arto
inferiore
TEA della carotide
Vascolare venosa degli arti inferiori
25
SETTING
Le raccomandazioni di questa linea guida sono rivolte a tutti gli
operatori di area chirurgica (medici ed infermieri) che operano
nei
diversi
livelli
assistenziali
(degenza,
day
hospital,
ambulatorio) e ai pazienti .
ASPETTI METODOLOGICI
Il metodo che è stato seguito è quello riportato nel Piano
Sanitario Linee guida19 e
in parte ripreso e suggerito nel V
forum internazionale sull’EBN.6
1. definizione
di
priorità:
la
preparazione
del
paziente
all’intervento chirurgico, con particolare attenzione alle cure
igieniche.
2. costituzione del gruppo di lavoro, denominato GLAM (Gruppo
di Lavoro Aziendale Multidisciplinare).
3. adozione del metodo F.A.I.A.U.:
Finding: ricerca di linee guida. Il Gruppo, attraverso una
strategia di ricerca13, ha raccolto le linee guida disponibili in
letteratura .
parole chiave utilizzate
1. Hair removal
2. Skin preparation
3. Prevention
4. Surgical wound infection
26
banche dati interrogate
1. Medline
2. Cinahl
3. Embase
4. Cochrane
motori di ricerca
È
stato
utilizzato
il
sistema
bibliotecario
informatizzato
lombardo20 e OVID.
Appraising: valutazione critica delle LG. Tale fase consiste
nella selezione delle linee guida che soddisfano maggiormente
criteri predefiniti di valutazione di qualità di linee guida (utilizzati
criteri AGREE.15,17,18).
criteri di inclusione
Dalle ricerche effettuate
sono stati individuati 29 lavori e di
questi ne sono stati presi in considerazione 9 fra cui “Guideline
for prevention of surgical site infection” per l’autorevolezza della
fonte, anche se pubblicato nel 1999. Per gli altri sono stati
seguiti i seguenti criteri di inclusione:
ƒ Articoli e/o revisioni e linee guida dal 2000 reperibili
gratuitamente dalla banche dati.
ƒ Libri di testo pubblicati a partire dal 2002
ƒ Documenti prodotti e resi disponibili gratuitamente da altre
aziende ospedaliere, e/o atti di convegni a partire dal 2002
27
Dopo la valutazione della qualità metodologica delle linee guida
reperite e dopo la valutazione consensuale, il GLAM seleziona e
definisce le raccomandazioni di riferimento.
Integrating:
Integrazione
delle
LG.
Ha
l’obbiettivo
di
approfondire ed integrare alcuni aspetti della linea guida di
riferimento attraverso una ricerca bibliografica.
Adapting: adattamento della LG alla realta’ locale .Questa e’ la
fase più delicata, in quanto si devono considerare tutti i fattori
che possono influenzarne l’utilizzo.
Upgrading: aggiornamento della LG. In questa fase il GLAM
stabilisce un programma di aggiornamento della linea guida
definendo la data di scadenza entro la quale deve essere
revisionata.
Il GLAM concorda come anno di aggiornamento il 2009,
considerando la validità della linea guida cinque anni, con
sorveglianza annuale dei dati della letteratura.
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RACCOMANDAZIONI
1. In quali situazioni è appropriato praticare la tricotomia
preoperatoria e con che estensione?
1. Provvedere alla tricotomia solo nella zona di incisione
chirurgica e in caso di necessità, ovvero quando la
presenza dei peli ostacola materialmente l’esecuzione
dell’intervento.
La
necessità
dipende
anche
dalla
quantità di peli presente. (evidenza Ia forza A)9
2. Con quali strumenti è appropriato praticarla?
1. Preferire le forbici o il rasoio elettrico o le creme
depilatorie per la tricotomia. ( evidenza Ib forza A)9
2. Utilizzare un rasoio elettrico con lama monouso o
rimovibile e sterilizzabile (evidenza IV forza C) 9
3. Quale tempestività deve avere la tricotomia rispetto
all’intervento chirurgico?
1. Se
la
tricotomia
è
eseguita
con
rasoio
elettrico
(tagliacapelli) il tempo che trascorre dall’esecuzione della
stessa all’intervento deve essere il più breve possibile. La
tricotomia con rasoio elettrico è preferibile eseguirla due
ore prima per prevenire il rischio di infezione chirurgica
(categoria IB) 16
29
2. Se si utilizza la crema depilatoria si raccomanda di
utilizzarla il giorno prima dell’intervento
(British Hospital
Infection Society Working Party)12.
Se si utilizza la crema depilatoria si raccomanda:
Eseguire un test di sensibilità cutanea (applicare con
metodica patch test la crema sul dorso 48h) prima
dell’applicazione, secondo le indicazioni del produttore
(evidenza Ib forza A)9
4.
La disinfezione del sito chirurgico in che modo va
eseguita?
1. Prima di applicare soluzioni antisettiche, lavare con
soluzione detergente a fondo i siti di incisione e le zone
circostanti
per
rimuovere
eventuali
contaminazioni
(categoria IB) 8
2. Applicare la preparazione antisettica della cute mediante
movimento circolare centrifugo dal centro alla periferia.
L’area preparata deve essere abbastanza ampia da
consentire l’estensione dell’incisione prevista e/o di
applicare eventuali drenaggi, se necessario (categoria
II)8
3. Rispettare
i
tempi
di
asciugatura
dell’antisettico
utilizzato, in linea con le indicazioni fornite dal
produttore. Si consiglia di effettuare la manovra con
materiale sterile (evidenza Ib forza A)9
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4. La preparazione della cute avviene in modo da
preservare l’integrità della cute. Selezionare gli antisettici
basandosi sulle possibili allergie e sensibilità cutanee del
paziente, sul sito di incisione e sulle condizioni della
cute. L’adeguata preparazione della cute deve avvenire
con le seguenti modalità:
• la preparazione delle aree ad alta carica microbica
(ombelico, pube, ferite aperte) va eseguita per ultima;
• l’isolamento del sito di colostomia, con preparazione e
copertura con garza imbevuta di antisettico, va
eseguita per ultimo;
• la preparazione di aree ustionate, scorticate o
traumatizzate deve avvenire con normale soluzione
salina;
• evitare l’uso di clorexidina gluconato e prodotti a base
alcolica su membrane mucose;
• rispettare i tempi di contatto degli agenti antisettici
prima di applicare i panni sterili, per garantire la
massima efficacia dell’antisettico;
• rispettare
i
tempi
necessari
alla
completa
evaporazione degli agenti antisettici infiammabili per
ridurre il rischio di incendi;
• evitare che l’antisettico si depositi in aree corporali
soggette a decubito, come ad esempio al di sotto di
laccipneumatici, elettrodi, e placche elettrodispersive,
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al fine di prevenire
il rischio di ustioni chimiche
(evidenza Ib forza A)9.
5. Qual è l’antisettico più appropriato o efficace?
1. Utilizzare una soluzione antisettica appropriata per la
disinfezione della cute (categoria IB)8 Si consiglia: alcool
70%,
clorexidina
2%
in
soluzione
alcolica
70%,
iodofori.9,10,16
6. La doccia preoperatoria con antisettico va eseguita?
Quando e quante volte va eseguita?
Qual è l’antisettico più appropriato per eseguirla?
1. Nella programmazione di un intervento chirurgico, è
necessario prevedere una doccia o un bagno preoperatorio.
(CATEGORIA II)
La preparazione della cute del paziente prima dell’intervento
chirurgico deve essere documentata. La documentazione
include:
a)
le condizioni delle cute (rossore, eruzioni, abrasioni)
b)
metodo utilizzato per la tricotomia, con segnalazione di
eventuali abrasioni arrecate
c) il nome degli agenti detergenti e degli antisettici utilizzati
d) il nome della persona che ha effettuato le cure igieniche
(requisito
richiesto
dalla
documentazione clinica ) 9
32
normativa
vigente
sulla
BIBLIOGRAFIA
1. AORN Board of Directors. Recommeded Practices for the
Evalutation and Selection of products and Medical Devices
Used in Perioperative Practice Setting. AORN Journal,
Volume 67(1), January 1998
2. AORN Board of Directors. Racommended Practices for Skin
Preparation of Patients. AORN journal, Volume 75(1),
January 2002
3. Edlich R, Jackson E, Neal J, Kron I. A scientific basis for
choosing the technique of hair removal used prior to wound
closure. Journal of Emergency Nursing, Volume 26(2), April
2000
4. Edwards PS, Lipp A, Holmes A. Preoperative skin antiseptics
for preventing surgical wound infections after clean surgery.
Cochrane, May 2004
5. Grilli R, Penna A, Liberati A. Migliorare la pratica clinica. Il
Pensiero Scientifico Editore, 1995
6. Il processo di trasformazione culturale per promuovere
l’eccellenza. Atti del V forum internazionale sull’EBN, Milano
25-26 Novembre 2004
7. Kjonniksen I, Andersen B, Sondenaa V, Segadal L.
Preoperative Hair Removal-a Systematic Literature Review.
AORN Journal, Volume 75(5), May 2002
33
8. Magram A et al. Guideline for prevention of surgical site
infection. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1999
9. Rigon L, Thiene E. Assistenza infermieristica in sala
operatoria. Casa Editrice Ambrosiana , 2003
10. Seal L, Paul- Cheadle D. A systems approach to
preoperative surgical patient skin preparation. American
journal of Infection Control, Volume 32(2), April 2004
11. Segal C, Anderson J. Preoperative Skin Preparation of
Cardiac Patients. AORN Journal, Volume 76(5), Novembre
2004
12. Tanner J, Woodings D, Moncaster K. Pre-operative hair
removal
to
reduce
surgical
site
infection.
Protocol,
Cochrane, February 2003
13. Vellone E, Sciuto M. La ricerca bibliografica Applicazioni nel
nursing e nelle scienze sanitarie. McGraw-Hill, 2001
14. Webster J, Osborne S. Pre-operative bathing or showering
with skin antiseptics to reduce surgical site infection.
Protocol, Cochorane, June 2004
34
SITI CONSULTATI
15. www.ceveas.it
16. www.evidencebasednursing.it
17. www.gimbe.it
18. www.guideline.gov
19. www.pnlg.it
20. www.sbbl.it
35