Scheda socio operativo Associazione Volontari Protezione Civile

Scheda socio operativo Associazione Volontari Protezione Civile Granarolo
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Nome
foto
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Cognome
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Doc. d'identità tipo Numero
Scadenza
Rilasciata da
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Patente guida cat.
Numero
Scadenza
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Professione
Rilasciata da
Dip.pubblico
Dip.privato
Autonomo
Taglie
Pantaloni _______
Giubbotto _______
Esperienze o conoscenze
Elettricità
Elettronica
Gas
Metano
Motori
Giardinaggio
Potatura
Radio
Telecomunicazioni
Idraulica
Meccanica
Sanità
Infortunistica
Altro: ________________________________________________________
Preferenze attività
Pronto intervento
Vigilanza
Viabilità
Segreteria
Cucina
Servizi alla persona
Trasmissioni
Sanità
Logistica
Idrico
Disponibilità territorio d'intervento
Comunale
Provinciale
Regionale
Associazione Volontari Protezione Civile Granarolo
Via Dante Alighieri19
40057 Granarolo dell'Emilia (BO)
Mail: [email protected]
Sito: www.protezionecivilegranarolo.it
FaceBook http://www.facebook.com/protezionecivilegranarolo
Nazionale
Estero
consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 28/12/00 n . 445
in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente
conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di
cui all'art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del
citato D.P.R. 445/2000; sotto la propria responsabilità
DICHIARO
di non avere problemi di dipendenze da sostanze stupefacenti o alcool di rendermi disponibile a svolgere, fra le attività proposte dall'associazione, solo
quelle che ritengo compatibili con il mio stato di salute
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firma leggibile
DICHIARO
di non aver alcun procedimento penale pendente presso le Procure della
Repubblica su tutto il territorio nazionale.
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firma leggibile
autorizzo l'Associazione Volontari Protezione Civile Granarolo al trattamento e
all'utilizzazione, anche con l'ausilio di mezzi informatici, dei dati innanzi riportati per
le finalità dell'Associazione e per tutte le attività e le iniziative dirette e indirette dalla
stessa promosse o cui la stessa partecipa, consentendo di comunicare in parte o
integralmente i predetti ad altri organismi associativi e/o altri organismi associativi
e/o pubblici di volontariato e(o protezione civile, secondo le disposizioni vigenti in
materia in conformità del D.L. n. 196/2003, "Codice in materia di protezione dei dati
personali".
Granarolo dell'Emilia,
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Associazione Volontari Protezione Civile Granarolo
Via Dante Alighieri19
40057 Granarolo dell'Emilia (BO)
Mail: [email protected]
Sito: www.protezionecivilegranarolo.it
FaceBook http://www.facebook.com/protezionecivilegranarolo
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