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fondata nel 1950
Organo Ufficiale della Società Italiana di Anestesia, Rianimazione, Emergenza e Dolore - SIARED
e
Giornale Scientifico dell’Associazione Anestesisti Rianimatori Ospedalieri Italiani – AAROI
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SEGRETARIO DI REDAZIONE
MARCO LUCHETTI
COLLABORATORI DI REDAZIONE
CESARE MORETTI, CLAUDIO SPADA, CRISTIANO ZANARELLA
Vol. 59, 2008
EDITRICE “LA GARANGOLA” PADOVA
Fasc. 4
CONTENUTI / CONTENTS
EDITORIALE / EDITORIAL
G. A. Marraro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
310
REVIEW SU INVITO / INVITED REVIEW
Acute lung injury in the surgical UCU / Danno polmonare acuto in terapia intensiva
chirurgica
R. Andersson, H. Akbarshahi, J. Axelsson, X. Zhao, X. Wang, D. Åkerberg . .
312
ARTICOLI SPECIALI / SPECIAL ARTICLES
Herbal medicines and anaesthesia: what should we know? / Erbe mediche ed anestesia: cosa è necessario sapere?
S. L. Pradhan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
325
ARTICOLI ORIGINALI / ORIGINAL ARTICLES
Nuove applicazioni per il lavaggio bronco-alveolare / New application for bronchoalveolar lavage
C. Spada, G. A. Marraro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
364
Airway pressure release ventilation: principi basilari e implicazioni emodinamiche /
Airway pressure release ventilation: basic principles and hemodynamics implications
M. Luchetti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
374
CASI CLINICI / CLINICAL CASES
Intossicazione acuta da ingestione volontaria di Crotamiton (Eurax) e Permethrin
(Scabianil). Caso clinico / Acute intoxication from voluntary ingestion of Crotamiton
(Eurax) and Permethrin (Scabianil). A case report
M. Verre, F. Tancioni, C. Federici, A. Mola, V. Tortorella, I. Vero . . . . . . .
382
LIBRI RICEVUTI / BOOKS REVIEW . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
389
NECROLOGIO / OBITUARY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
390
ANNUNCIO EVENTI / UPCOMING MEETINGS . . . . . . . . . . . . . . . .
395
Indice del Volume 59, 2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
405
Associato all’USPI Unione Stampa Periodica Italiana
2008
ACTA ANAESTH. ITALICA
AIMS AND SCOPE
The journal is devoted to publications in anesthesiology, intensive care medicine and allied discipline. Due to the continuous
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Review papers and special articles should use these headings in the abstract: Objective, Data Sources, Study Selection, Data
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continued
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site, www.icmje.org. - Standard Journal Article: Luchetti M, Ferrero F, Gallini C, et al. Multicenter, randomized, controlled study
of porcine surfactant in severe respiratory syncytial virus-induced respiratory failure. Pediatr Crit Care Med. 2002; 3:261-268 Standard Book with Authors: Civetta JM, Taylor RW, Kirby RR: Critical Care. Third Edition. Philadelphia, Lippincott Williams &
Wilkins, 1996 - Standard Book with Editors: Bissonnette B, Dalens B. (Eds). Pediatric Anesthesia: Principles and Practice. New
York, McGraw-Hill, 2002 - Standard Chapter in a Book: Phillips SJ, Whisnant JP: Hypertension and stroke. In: Laragh JH, Brenner
BM (Eds). Hypertension: Pathophysiology, diagnosis and management. Second Edition. New York, Raven Press, 1995, pp 465-478.
- Standard Web Site/Electronic Format: Marion DW, Domeier R, Dunham CM, et al: Practice management guidelines for identifying
cervical spine injuries following trauma. Available online at: http://www.east.org. Accessed July 1, 2006.
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A.A.R.O.I.
IX CONGRESSO NAZIONALE
FERRARA
26-27-28 MAGGIO 2009
S.I.A.R.E.D.
6º CONGRESSO NAZIONALE
FERRARA
28-29-30 MAGGIO 2009
pubbl. siared
1
7-01-2009, 11:43
EDITORIALE / EDITORIAL
Il quarto numero della rivista ospita come Review su Invito il lavoro di R.
Andersson e coll. sul danno polmonare acuto in terapia intensiva chirurgica. Il
danno polmonare acuto in terapia intensiva chirurgica rappresenta una delle sfide
ancora aperte per l’intensivista. Gli interventi terapeutici attualmente a disposizione sono diretti a controllare i meccanismi fisiopatologici che stanno alla base
della patologia ma la mortalità associata rimane alta. Recenti ricerche suggeriscono modelli possibili di trattamento per mezzo dei quali è possibile ottenere un
miglioramento dell’esito finale.
L’articolo speciale di S. L. Pradhan affronta il tema ancora poco esplorato delle
interazioni tra le erbe mediche, di cui al giorno d’oggi si fa sempre maggior uso nel
mondo occidentale, e i farmaci impiegati nell’anestesia. L’impiego delle medicine
alternative è aumentato drammaticamente negli ultimi decenni e tra queste ha avuto
un largo sviluppo l’uso delle erbe che possono avere effetto medicinale. La problematica maggiore che si pone al medico con l’uso delle erbe, quali infusi, tisane,
pomate, ecc., è legata al fatto che molti pazienti usano queste erbe senza un preciso controllo medico. Conseguentemente non riferiscono l’uso di queste sostanze
all’anestesista, durante la raccolta dell’anamnesi, che deve sottoporli a terapia in
quanto considerano le erbe medicinali quali elementi naturali e quindi privi di tossicità o di effetti indesiderati, senza considerare o sottovalutando i rischi connessi con
la loro assunzione e l’interazione che può nascere con l’uso di altri farmaci della
medicina convenzionale allopatica.
L’uso associato di per l’anestesia ed erbe mediche può provocare turbe della
coagulazione, complicanze cardiovascolari, alterazioni del bilancio idrico ed elettrolitico, effetti endocrini, epatotossicità e prolungamento degli effetti dell’anestesia. È di fondamentale importanza per l’anestesista, e probabilmente anche per il
rianimatore ed il medico in genere, conoscere se il paziente usa erbe mediche, da
quanto tempo e in che quantità le assume in modo da poter prevenire gli effetti
secondari indesiderati.
Proponiamo questo lavoro come spunto di riflessione per tutti i medici, vista la
generale diffusione dell’impiego delle erbe medicinali, con la speranza che possa
essere di stimolo per una ampia discussione e possa far nascere una cultura atta a
prevenire le complicanze ed eventualmente poterle trattare precocemente in modo
adeguato.
L’articolo di C. Spada e G. A. Marraro presenta le recenti nuove esperienze nell’applicazione del lavaggio bronco-alveolare effettuato con l’impiego di surfattante
diluito. Il bronco lavaggio è proposto al fine di rimuovere il materiale estraneo,
di origine endogena o esogena, presente all’interno del polmone e che può avere
effetto inibente ed inattivante sul surfattante prodotto. Il lavoro analizza i dati preliminari ottenuti nella sindrome d’aspirazione dell’adulto e del bambino e nella
contusione polmonare post-traumatica. In queste patologie il danno polmonare è
310
Editoriale
facilmente identificabile nella loro origine e risulta essere legato al materiale aspirato o alla contusione che si è realizzata. Il danno primitivo può essere contenuto ma
spesso, in rapporto alla gravità del danno iniziale, si complica nella polmonite chimica, nell’ascessualizzazione polmonare, nell’ARDS e nella morte del paziente. Il
lavoro è stato in parte presentato a Shanghai nel 2007 durante il “4th International
Symposium on Respiratory Diseases (ISRD)” e “15th Congress of the Asia Pacific
Association for Respiratory Care (APARC)” riscuotendo un notevole interesse.
L’articolo di M. Luchetti descrive i principi basilari e le implicazioni emodinamiche dell’Airway Pressure Release Ventilation. La metodica applica una pressione positiva continua nelle vie aeree, rilasciata periodicamente, per consentire
l’eliminazione dell’anidride carbonica, permette di mantenere il respiro spontaneo
senza restrizioni in ogni fase del ciclo respiratorio e migliora la tolleranza del
paziente alla ventilazione meccanica. Questa modalità di ventilazione è suggerita
come nuova strategia alternativa di protezione polmonare in quanto consente di
mantenere il volume polmonare, migliorare gli scambi gassosi e nello stesso tempo
limita il rischio della sovra distensione polmonare.
Si presenta in questo numero un caso clinico di M. Verre e coll. che descrive l’intossicazione acuta da ingestione volontaria di Crotamiton e Permethrin. Il paziente,
sottoposto a terapia mirata, normalizzò i parametri vitali entro le 24 ore, si poté
iniziare il weaning dalla ventilazione artificiale in terza giornata ed il recupero dello
stato di coscienza avvenne in quarta giornata.
Ricordiamo in uno speciale necrologio la scomparsa del prof. Bengt Robertson,
uomo di grande personalità e di doti non comuni, che abbiamo avuto modo di conoscere e frequentare per lunghi anni. Il suo contributo scientifico nella ricerca e
nella pratica clinica sull’impiego del surfattante polmonare esogeno nel trattamento
della patologia polmonare del neonato è stato determinante nel miglioramento della
sopravvivenza. Il suo supporto e il suo stimolo continuo ha permesso di ampliare le
possibilità di trattamento con surfattante patologie respiratorie in cui la carenza di
surfattante può essere facilmente dimostrata o sospettata.
Il 6º Congresso Nazionale SIARED si terrà a Ferrara dal 28 al 30 maggio 2009
immediatamente dopo il Congresso nazionale AAROI che si terrà sempre a Ferrara
dal 26 al 28 maggio 2009. Tutti i lettori sono invitati a partecipare attivamente
all’evento presentando comunicazioni libere e poster. Il tema generale del congresso
è: “Dall’empirismo alla medicina dell’evidenza e alla best practice” nella pratica
anestesiologica e rianimatoria. In questo numero vi presentiamo un programma
avanzato delle sessioni scientifiche che saranno tenute.
Il Direttore Responsabile
GIUSEPPE A. MARRARO, MD
311
REVIEW SU INVITO / INVITED REVIEW
Acute lung injury in the surgical ICU
Danno polmonare acuto in terapia intensiva chirurgica
ROLAND ANDERSSON, HAMID AKBARSHAHI, JAKOB AXELSSON,
XIA ZHAO, XIANGDONG WANG, DANIEL ÅKERBERG
Department of Surgery, Clinical Sciences, Lund
Lund University Hospital, SE-221 85 Lund, Sweden
Abstract. – Acute lung injury in the surgical ICU represents a major challenge for the treating physician, as we still have limited interventions directed at underlying pathophysiological mechanisms.
The associated mortality remains high but recent research implies future modes of management with
improvements in outcome.
Key words: Acute lung injury; Surgery; Intensive care; Inflammatory response.
Riassunto. – Il danno polmonare acuto in terapia intensiva chirurgica rappresenta la maggiore sfida
per l’intensivista, sebbene siano ancora limitati gli interventi a disposizione diretti ai meccanismi fisiopatologici che vi stanno alla base. La mortalità associata rimane alta ma uno studio recente suggerisce
modelli futuri di trattamento con miglioramenti nell’outcome.
Parole chiave: Danno polmonare acuto; Chirurgia; Terapia intensiva; Risposta infiammatoria.
Background and definitions
cute lung injury (ALI) and the
more severe form acute respiratory distress syndrome (ARDS)
reflects acute respiratory failure with radiological findings with bilateral pulmonary infiltrates and physiological
changes, normal cardiac filling pressures
and a ratio of arterial oxygen pressure
and inspiratory oxygen concentration
A
Premesse e definizioni
Il danno polmonare acuto (ALI) e la
sua forma più severa, la sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS), riflettono un’insufficienza respiratoria acuta
con riscontri radiologici di infiltrati polmonari bilaterali e cambiamenti fisiologici, normale pressione di riempimento
cardiaca e un rapporto tra pressione arteriosa di ossigeno e concentrazione in-
Address for reprints
Indirizzo per la richiesta di estratti
ROLAND ANDERSSON, MD, PhD
Department of Surgery, Clinical Sciences Lund
Lund University Hospital - SE-221 85 Lund, Sweden
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312
ACTA ANAESTH. ITALICA
59, 312-324, 2008
Acute lung injury in the surgical ICU
(PaO2/FiO2) < 300 mmHg for ALI and
< 200 mmHg for ARDS, reflecting the
pronounced morphological changes (1).
The exact incidence of ALI and ARDS
is not known but based on Scandinavian data, the corresponding mortality in
the US would be about 36,000 patients
per year (2) and more recent mortality
rates have been reported in the range of
30-40%, higher in elderly patients (3).
Approximations on the annual incidence of ARDS in the US has also been
made and estimated to 150,000 yearly
episodes of ARDS (4). The magnitude
of the problem associated with ALI and
ARDS is thus without question substantial, both concerning incidence and associated mortality. The still high mortality
is merely due to the fact that there is a
lack of treatment directed at underlying
pathophysiological mechanisms and that
ALI and ARDS represent manifestations
of the pronounced systemic inflammatory response syndrome (SIRS) with all
its complex cascades and mediators involved. Moreover, the lung injury frequently represents the first and early
marker of multiple organ dysfunction
syndrome (MODS) where mortality is
related to the number of involved dysfunctioning organs (5).
ALI and ARDS exhibit two phases
with an initial exsudative phase during
the first days with the diffuse alveolar
damage, microvascular injury, type I
pneumocyte necrosis and influx of inflammatory cells and fluid to the pulmonary interstitium. The initial phase is
followed by the fibroproliferative phase
days 3-7 with lung repair and type
II pneumocyte hyperplasia and proliferation of fibroblasts (6). Thus, both
endothelial and epithelial injury are in-
spiratoria di ossigeno (PaO2/FiO2) < 300
mmHg per l’ALI e < 200 mmHg per
l’ARDS, che riflettono i marcati cambiamenti morfologici (1). L’esatta incidenza di ALI e ARDS non è conosciuta
ma in base a dati della Scandinavia, la
corrispondente mortalità negli USA dovrebbe essere circa 36.000 pazienti per
anno (2), e più recentemente è stato riportato un tasso di mortalità del 30-40%,
più alto in pazienti anziani (3). Sono state anche fatte approssimazioni sulle incidenze annuali di ARDS negli USA e
sono state stimate in 150.000 episodi
per anno (4). La grandezza del problema
associato all’ALI/ARDS è perciò senza
dubbio notevole, sia per quanto concerne
l’incidenza sia per la mortalità associata.
L’ancora alta mortalità è semplicemente
dovuta al fatto che vi è una mancanza di
trattamento diretto ai meccanismi fisiopatologici sottostanti e che l’ALI/ARDS
rappresentano manifestazioni della sindrome da risposta infiammatoria sistemica marcata (SIRS) con tutte le proprie
complesse cascate e i mediatori coinvolti. Inoltre, il danno polmonare frequentemente rappresenta il primo e precoce
segno della sindrome da danno multiorgano (MODS) dove la mortalità è correlata al numero di organi danneggiati
coinvolti (5).
L’ALI/ARDS presenta due fasi con
una fase iniziale essudativa durante i primi giorni caratterizzata dal danno alveolare diffuso, dal danno microvascolare,
dalla necrosi degli pneumoniti di tipo I
e dalla migrazione di cellule infiammatorie e di liquido nell’interstizio polmonare. La fase iniziale è seguita da una
fase fibroproliferativa dal terzo al settimo giorno con riparazione polmonare
e iperplasia degli pneumoniti di tipo II
313
R. Andersson, H. Akbarshahi, J. Axelsson, X. Zhao, X. Wang, D. Åkerberg
volved features in ALI/ARDS and the
complex proinflammatory response executed through both cytokines, proinflammatory mediators and cellular response
including the margination, migration and
pulmonary injury exerted by neutrophils
(7). ARDS can be secondary to many serious conditions such as trauma, sepsis,
pneumonia and severe acute pancreatitis
(AP). Furthermore, about 13% of the patients on ICU with ARDS have AP as the
primary cause (8).
Pathophysiological machanisms
in acute lung injury.
Lesson learned from acute pancreatitis
Multiple organ dysfunction is the dominant cause of death in acute pancreatitis, during later phases of the disease
frequently combined with sepsis and
peripancreatic infection (9, 10). There is
a continuum when it comes to complications in severe AP. The first part of
severe AP is accompanied with severe
general inflammation affecting remote
organs, e.g. resulting in ARDS. Thereafter, within a few days, there is a high
risk of systemic infections e.g. sepsis,
bacterial translocation from the gut etc.
At the far end of the continuum, abscesses may develop. The latter usually at least 2 weeks after the onset of
the severe AP. ALI and ARDS with its
diffuse pulmonary infiltrates, progressive hypoxemia and increased pulmonary
endothelial barrier permeability contribute to early death in patients with
pancreatitis within 2-4 days (11). The
pulmonary injury is characterized by
a pronounced pulmonary endothelial
barrier dysfunction with associated tissue edema, plasma exudation, cell ac314
e proliferazione di fibroblasti (6). Così,
nell’ALI/ARDS sono coinvolti aspetti
sia di danno endoteliale sia epiteliale,
nonché la complessa risposta proinfiammatoria realizzata attraverso sia le citochine, sia i mediatori proinfiammatori,
sia la risposta cellulare che include l’adesione, la migrazione e il danno polmonare indotto dai neutrofili (7). L’ARDS può
essere secondaria a diverse gravi condizioni come il trauma, la sepsi, la polmonite e la pancreatite acuta severa (AP acute pancreatitis). Inoltre, circa il 13%
dei pazienti in ICU con ARDS presentano AP come causa primaria (8).
Meccanismi fisiopatologici
nel danno polmonare acuto
Lezioni derivate dalle pancreatiti acute
La disfunzione multiorgano è la principale causa di morte nella pancreatite
acuta, durante la fase tardiva della malattia frequentemente in combinazione
con la sepsi e l’infezione peripancreatica (9, 10). Vi è un continuum quando
si tratta delle complicazioni nell’AP severa. La prima parte dell’AP severa si
accompagna ad una generale severa infiammazione che coinvolge organi lontani, provocando, per esempio, l’ARDS.
Successivamente, in pochi giorni, vi è un
alto rischio di infezioni sistemiche quali
la sepsi, la traslocazione batterica dall’intestino, etc. Alla fine del continuum,
si possono sviluppare ascessi. La seconda fase generalmente si sviluppa nelle 2
successive settimane dopo l’inizio dell’AP severa. L’ALI e l’ARDS con i loro
diffusi infiltrati polmonari, la progressiva ipossiemia e l’aumentata permeabilità della barriera endoteliale polmonare
contribuiscono ad una morte precoce in
Acute lung injury in the surgical ICU
tivation and barrier failure as well as
leukocyte sequestration release of mediators and morphological injury and
pneumocyte damage. As indicated above, mechanisms are complex and as yet
not fully understood. Central mechanisms, though, seem to include the mentioned endothelial barrier dysfunction,
neutrophil and monocyte/macrophage
activation, adhesion molecule expression, the involvement of mast cells and
intracellular signalling. Proteases, e.g.
elastase, stored in PMN granulae, probably contribute to a great deal of
the tissue injury seen in alveoli and
interstitial tissue (12). Tumor necrosis
factor (TNF)-α and monocyte chemoattractant protein-1 contribute to drive
the process, and during the initiation of
leukocyte activation, mast cells also seems to be involved. One of potential signalling pathways is the activation of
the protein kinase C (PKC), which seems to play a central role and which
also may represent a future candidate
for intervention (figs. 1-3) (13, 14).
Secondary acute lung injury
and source control
Acute liver injury (ALI) and ARDS
frequently occur secondary to e.g. major
trauma, acute pancreatitis, major elective
surgery or not at least postoperative complications. Under these circumstances,
source control of the underlying surgical infection/inflammatory process that
is “fuelling” the lung injury is of outmost importance. This would include e.g.
drainage of abscesses, debridement of
non-viable or infected tissue and measures to restore normal function and anatomy (15).
pazienti con pancreatite nel giro di 2-4
giorni (11). Il danno polmonare è caratterizzato da una disfunzione pronunciata
della barriera endoteliale polmonare con
associato edema tissutale, essudazione
plasmatica, attivazione cellulare e danno di barriera, come pure rilascio di
mediatori da parte dei leucociti sequestrati, nonché danno morfologico e danno dei pneumociti. Come descritto sopra,
i meccanismi sono complessi e non ancora pienamente conosciuti. I meccanismi
centrali, tuttavia, sembrano includere la
citata disfunzione di barriera endoteliale, l’attivazione di neutrofili e monociti/
macrofagi, l’espressione di molecole di
adesione, il coinvolgimento delle mast
cellule e di segnali intracellulari. Le proteasi, come l’elastasi, immagazzinate nei
granuli dei PMN, probabilmente contribuiscono alla gran parte del danno tissutale riscontrato negli alveoli e nel tessuto
interstiziale (12). Il fattore di necrosi tumorale (TNF)-α e la proteina-1 chemiotattica dei monociti contribuiscono
a guidare il processo, e durante l’inizio
dell’attivazione dei leucociti, sembrano
essere coinvolte anche le mast cellule.
Una delle potenziali vie di segnale è l’attivazione della protein chinasi C (PKC),
che sembra giocare un ruolo centrale e
che potrebbe anche rappresentare un futuro candidato per la terapia (figg. 1-3)
(13, 14).
Danno polmonare acuto secondario
e trattamento della causa
L’ALI/ARDS frequentemente si sviluppa in seguito a un trauma maggiore,
a una pancreatite acuta, a un intervento
chirurgico maggiore elettivo o, non
meno importante, in seguito a com315
R. Andersson, H. Akbarshahi, J. Axelsson, X. Zhao, X. Wang, D. Åkerberg
Fig. 1. – Potential mechanisms in acute lung injury associated with acute pancreatitis. / Potenziali
meccanismi nel danno polmonare acuto associato alla pancreatite acuta.
During the late 1980s, it became apparent that the large amounts of bacteria
normally contained within the gastrointestinal tract to a large extent could
represent potential pathogens during certain unfavourable conditions and through
translocation from the gut could invade
the host. From this perspective, the gastrointestinal tract was termed “the undrained abscess” responsible both for
initiation and not at least the continuous
fuelling of multiple organ failure (16).
The importance of the gastrointestinal
tract both triggering the initiation, perpetuation and exacerbation of the septic
state and promoting the development of
multiple organ dysfunction was emphasized and also the two-hit phenomenon
in the development of multiple organ
failure was described, in which an initial insult would prime the host to a second or subsequent insult towards which
316
plicanze postoperatorie. In queste circostanze, è di notevole importanza il
controllo della causa dei processi alla
base dell’infezione/infiammazione chirurgica che sostiene il danno polmonare.
Questo potrebbe includere il drenaggio
di ascessi, la rimozione di tessuto non
vitale o infetto e le misure per reintegrare la normale anatomia e funzione (15).
Durante la fine del 1980, divenne chiaro
che il grande ammontare dei batteri normalmente contenuti all’interno del tratto
gastrointestinale in larga misura poteva
rappresentare potenziali patogeni durante
certe condizioni sfavorevoli e attraverso
la traslocazione dall’intestino potevano
invadere l’ospite. Da questa prospettiva,
il tratto gastrointestinale era chiamato
“l’ascesso non drenato” responsabile sia
dell’inizio sia, non ultimo, del mantenimento del danno multiorgano (16). È stata
rilevata l’importanza del tratto gastrointe-
Acute lung injury in the surgical ICU
Fig. 2. – Proposed mechanisms of protein kinase C – involves intracellular signalling. Nuclear factor
κ B = NF-κB; Activated protein 1 = AP-1; Reactive oxygen species = ROS; Adhesion molecules =
AM); Severe acute pancreatitis = SAP; Systemic inflammatory response syndrome = SIRS; Multiple
organ dysfunction syndrome = MODS. / Meccanismi proposti della protein chinasi C - che coinvolgono
segnali intracellulari. Fattore Nucleare κB = NF-κB; Proteina 1 Attivata = AP-1; Specie reattive dell’ossigeno = ROS; Molecole di adesione = AM); Pancreatine acuta severa = SAP; Sindrome da risposta
infiammatoria sistemica = SIRS; Sindrome da insufficienza multiorgano = MODS.
the host response would be greatly amplified (fig. 4) (17). There is a connection
between gut intestinal ischemia and hypoperfusion. Hypoperfusion (low systolic pressure <100 mmHg) is one of the
major predictors in severe AP (18). Hypoperfusion has also been seen experimentally to induce acute respiratory
distress syndrome (19, 20).
The gut barrier failure occurring has
proven to be more complex than just
the permeability and permeation of bacteria and toxins normally contained within the intestine lumen. The gut barrier
also includes a substantial amount of immunocompetent cells that may become
activated, situated both within the gut wall
and associated lymph nodes; mucosa-as-
stinale sia nel determinare l’inizio, il mantenimento e l’aggravarsi dello stato settico
sia nel promuovere lo sviluppo della disfunzione multiorgano ed è stato descritto
anche il fenomeno a due fasi nello sviluppo del danno multiorgano, nel quale
un insulto iniziale preparerebbe l’ospite
ad un secondo o seguente insulto verso
il quale la risposta dell’ospite si presenterebbe grandemente amplificata (fig. 4)
(17). Esiste una connesione tra l’ischemia
dell’intestino e l’ipoperfusione. L’ipoperfusione (una pressione sistolica minore di
100 mmHg) è uno dei maggiori fattori
predittivi nell’AP severa (18). Si è visto
che l’ipoperfusione è in grado di indurre
sperimentalmente la sindrome da distress
respiratorio acuta (19, 20).
317
R. Andersson, H. Akbarshahi, J. Axelsson, X. Zhao, X. Wang, D. Åkerberg
Fig. 3. – Mechanisms in interorgan signalling for the development of ALI/ARDS. Considered pathways
include mesenteric lymph and mediators through liver macrophages involving circulating leukocytes
and endothelial cells. / Meccanismi di segnale inter-organo per lo sviluppo di ALI/ARDS. La via considerata include il sistema linfatico mesenterico e i mediatori attraverso i macrofagi epatici che coinvolgono i leucociti circolanti e le cellule endoteliali.
sociated lymphoid tissue (MALT) and
gut-associated lymphoid tissue (GALT).
The effect by the gut barrier failure on
remote organ dysfunction would thus be
a combination of both increased permeability and translocation and an excessive
“gut inflammation” (fig. 5).
The interactive mechanisms in gut barrier failure are complex and include a
decrease in the systemic and intestinal
microcirculation resulting in ischemia
and reperfusion injury, an increased endothelial and mucosal epithelial barrier
permeability, the release of cytokines
and other mediators from immunocompetent cells in the intestinal wall (MALT,
GALT), an impairment in the intestinal
motility allowing for enteric bacterial
overgrowth, morphological changes exerted by bacterial lipases and proteases,
and attachment and colonization of bacteria onto the mucosa. The initial net
318
Il danno di barriera intestinale che si
verifica ha dimostrato di essere più complesso della sola permeabilità e trasporto
di batteri e tossine normalmente contenuti all’interno del lume intestinale. La
barriera intestinale include anche una
notevole quantità di cellule immunocompetenti che possono essere attivate,
situate sia all’interno della parete intestinale e dei linfonodi associati: il tessuto
linfatico associato alla mucosa (MALT)
e il tessuto linfatico associato all’intestino (GALT). L’effetto del danno di parete intestinale sul danno di organi lontani
sarebbe così una combinazione sia di aumentata permeabilità e traslocazione sia
di un eccessiva “infiammazione intestinale” (fig. 5).
I meccanismi che interagiscono nel
danno di barriera intestinale sono complessi e includono sia una diminuzione
della microcircolazione sistemica e inte-
Acute lung injury in the surgical ICU
Fig. 4. – Course of critical illness. / Evoluzione della patologia critica.
systemic hyperinflammatory state may
though be followed by a hypoinflammatory state termed CARS (compensatory
anti-inflammatory response syndrome)
(fig. 6) (21).
Gut-Lymph-Lung Axis
In a series of experimental studies it
has been found that gut-derived factors
carried in the mesenteric lymph contrib-
stinale che porta ad ischemia e danno da
riperfusione, sia un aumento della permeabilità di barriera endoteliale e della
mucosa epiteliale, rilascio di citochine e
altri mediatori dalle cellule immunocompetenti all’interno della parete intestinale (MALT, GALT), sia un indebolimento
nella motilità intestinale che permette
una sovracrescita di batteri enterici, sia
cambiamenti morfologici dovuti alle lipasi e proteasi batteriche, sia un fissaggio e una colonizzazione di batteri sulla
mucosa. L’iniziale stato iperinfiammatorio sistemico può però essere seguito da
uno stato ipoinfiammatorio denominato
CARS (sindrome da risposta compensatoria anti-infiammatoria) (fig. 6) (21).
Asse intestino-linfa-polmone
Fig. 5. – Gut barrier failure - increased permeability and inflammation. / Danno di barriera intestinale - aumento della permeabilità e infiammazione.
In una serie di studi sperimentali è stato scoperto che fattori intestino-derivati
trasportati all’interno del sistema linfatico mesenterico contribuiscono al concomitante danno polmonare acuto, descritto
per esempio in un modello sperimentale
319
R. Andersson, H. Akbarshahi, J. Axelsson, X. Zhao, X. Wang, D. Åkerberg
Fig. 6. – The acute phase response. / La risposta di fase acuta.
ute to concomitant acute lung injury, illustrated e.g. in the rodent burn model,
and trauma/hemorrhagic shock (22-24).
These gut-derived factors also include
myocardial depressant factors that contribute to impairment of cardiac contractile function (25). Gut ischemia has
appeared to be the dominant link and
splanchnic hypoperfusion results in an
immunoinflammatory event by the release of biologically active factors into
the mesenteric lymphatics, supporting
the evidence that gut injury causes the
gut to act as a proinflammatory organ
(26). Altogether, there is though a gap
in our understanding of the role of mesenteric lymph and we have not identified the factors, initially derived from
the gastrointestinal tract, that are responsible for the pulmonary-systemic effects.
Among challenges in future research is
thus the identification of these factors responsible for generating biologically active mesenteric lymph and then how this
by different interventions can be controlled in order to decrease both pulmonary
and other systemic effects (27).
320
di roditori ustionati, e di trauma/shock
emorragico (22-24). Questi fattori intestino-derivati includono anche fattori miocardio depressori che contribuiscono alla
compromissione della funzione contrattile cardiaca (25). Sembra che l’ischemia intestinale sia il collegamento dominante e
che l’ipoperfusione splancnica si traduca
in un evento immunoinfiammatorio attraverso il rilascio di fattori attivi biologicamente nel sistema linfatico mesenterico,
supportando l’evidenza che il danno intestinale fa si che l’intestino agisca come
un organo proinfiammatorio (26). Tutto
sommato, c’è una lacuna nella nostra conoscenza del ruolo del sistema linfatico
mesenterico e non abbiamo identificato i
fattori, inizialmente derivati dal tratto gastrointestinale, che sono responsabili degli effetti sul sistema polmonare. Tra le
sfide nella futura ricerca vi è così l’identificazione di questi fattori responsabili di
rendere biologicamente attivo il sistema
linfatico mesenterico e quindi come questo attraverso diversi interventi possa essere controllato al fine di diminuire gli
effetti sia polmonari che sistemici (27).
Acute lung injury in the surgical ICU
Acute lung injury, anti-coagulation
and anti-inflammation
Treatment with recombinant human
activated protein C in patients with severe sepsis reduces mortality (28). This
close relationship between inflammation and pro-coagulation has been illustrated also for other components in
the coagulation cascade, like blocking
of tissue factor or factor VIIa (29). This
intervention results in an amelioration
of the lung injury and a decrease in neutrophil influx (29) and points at potential novel ways of future intervention
by using the anti-inflammatory properties provided by anti-coagulatory agents,
alone or in combination. It thus seems
that the complex formation between tissue factor and factor VIIa, representing
the initial event in coagulation, is especially interesting. These complexes e.g.
induce pro-inflammatory signal transduction and cytokine expression that
appears to connect coagulation to inflammation by several links (30).
What’s beyond the horizon?
Present management of acute lung injury is merely to be considered as organ
supportive. Pointing though at mechanisms identified so far, a more tailored
treatment future on would probably be
available, not at least directed at controlling the exaggerated pro-inflammatory
response. Studies on gut ischemia and
treatment with enteral or intravenous nutrition has revealed some decrease in associated ARDS in mice compared to the
control. The result, though, was only observed in short term ischemia (31). Other
studies have tried to block several substances e.g. cytokines, adhesion mole-
Danno polmonare acuto
anti-coagulazione
e anti-infiammazione
Il trattamento con la proteina C umana
ricombinante attivata in pazienti con sepsi severa riduce la mortalità (28). Questa stretta relazione tra infiammazione
e pro-coagulazione è stata descritta anche per altri componenti nella cascata
della coagulazione, come il blocco del
fattore tissutale o del fattore VIIa (29).
Questo intervento porta ad un miglioramento del danno polmonare e ad una
diminuzione del flusso di neutrofili (29)
e punta a nuove potenziali vie per un
futuro intervento sfruttando le proprietà
anti-infiammatorie fornite dagli agenti
anti-coagulanti, soli o in combinazione.
Così la complessa formazione tra fattore
tissutale e fattore VIIa, rappresentando
l’evento iniziale nella coagulazione, sembra particolarmente interessante. Questi
complessi ad esempio inducono la trasmissione di segnali pro-infiammatori e
l’espressione di citochine che sembrano
collegare la coagulazione all’infiammazione attraverso diversi legami (30).
Cosa c’è oltre l’orizzonte?
L’attuale gestione del danno polmonare acuto è da considerarsi puramente di
supporto d’organo. Puntando ai meccanismi identificati finora, probabilmente
in futuro sarà disponibile un trattamento
più su misura, non solo diretto a controllare l’esagerata risposta pro-infiammatoria. Studi sull’ischemia intestinale e il
trattamento con la nutrizione enterale o
endovenosa hanno rivelato una certa diminuzione nell’ARDS associata nei topi
comparati al controllo. Il risultato, tuttavia, è stato osservato solo nell’ischemia
321
R. Andersson, H. Akbarshahi, J. Axelsson, X. Zhao, X. Wang, D. Åkerberg
cules etc. in order to diminish ARDS in
gut ischemia. None of them have to date
showed any clinical useful therapy.
Of interest are also the experimental
findings emphasizing the potent anti-inflammatory properties provided by curcumin where pre-treatment prevented
barrier disruption, lung edema, tissue inflammation, as well as preventing from
overactivation of NfKappaB, inflammatory cytokines, myeloperoxidase and
malondialdehyde in experimental models on unilateral orthotopic lung transplantation and pulmonary ischemia and
reperfusion injury, respectively, in rats
(32, 33).
Among other suggested future modes
of therapy would be measures allowing
adequate lung tissue repair, i.e. allowing to occur the repair of endothelial and
epithelial cells rather than fibroblasts.
Stem cell biology using hematopoietic
stem cell or cultured bone marrow stem
cell (PMPC) infusion has been suggested. A novel approach would be a cellbased gene therapy (with a combination
of concepts of cell and gene) or the use
of embryonic stem cells (34). Substantial
experimental work though remains to be
done in order to evaluate if these types
of intervention have any reasonable implication in the clinical management of
acute lung injury.
In conclusion, acute lung injury and
acute respiratory distress syndrome in
the surgical ICU remains major challenges requiring substantial resources.
By improved knowledge of underlying
pathophysiological mechanisms, it may
be that future treatment regimes may improve outcome, though requiring substantial additional research.
322
di breve durata (31). Altri studi hanno provato a bloccare diverse sostanze come
citochine, molecole di adesione etc. al
fine di diminuire l’ARDS nell’ischemia
intestinale. Nessuna di queste si è ad
oggi dimostrata essere una terapia di alcuna utilità clinica.
Interessanti sono anche i risultati sperimentali che enfatizzano le potenti proprietà anti-infiammatorie fornite dalla
curcuma dove il pre-trattamento preveniva la distruzione della barriera, l’edema polmonare,l’infiammazione tissutale,
così come la prevenzione dall’iperattivazione del NfKappaB, delle citochine
infiammatorie, delle mieloperossidasi e
della malondialdeide in modelli sperimentali sul trapianto polmonare unilaterale ortotopico e sull’ischemia polmonare
e sul danno da riperfusione, rispettivamente, nei ratti (32, 33).
Tra gli altri futuri possibili tipi di terapia ci sarebbero strumenti che permettono un’adeguata riparazione tissutale
polmonare, cioè la riparazione delle cellule endoteliali ed epiteliali piuttosto che
dei fibroblasti. È stata proposta la biologia delle cellule staminali che utilizza
l’infusione delle cellule staminali emopoietiche o delle cellule staminali in
coltura del midollo osseo (PMPC). Un
nuovo approccio potrebbe essere basato
sulla terapia genica basata sulle cellule
(con una combinazione dei concetti di
cellula e gene) o l’utilizzo di cellule staminali embrionali (34). Rimane ancora
tuttavia un sostanziale lavoro sperimentale da fare al fine di valutare se questi tipi
d’intervento possano avere una qualche
ragionevole implicazione nella gestione
clinica del danno polmonare acuto.
In conclusione, il danno polmonare
acuto e la sindrome da distress respira-
Acute lung injury in the surgical ICU
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richiedono notevoli risorse. Aumentando la conoscenza dei meccanismi fisiopatologici sottostanti, il futuro regime
terapeutico potrebbe migliorare l’outcome, benché richieda ulteriori sostanziali
ricerche.
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ARTICOLI SPECIALI / SPECIAL ARTICLES
Herbal medicines and anaesthesia:
what should we know?
Erbe mediche ed anestesia:
cosa è necessario sapere?
SAMEER L. PRADHAN
Consultant Anesthesiologist - Dr. L. H. Hiranandani Hospital - Powai, Mumbai, India
Abstract. – Alternative medicine use has increased dramatically over the last decade. There has been
380% rise in the consumption of herbal products in last decade in the United States alone. As many
as 70% of patients do not reveal their use of these agents to treating anesthesiologist considering neutraceuticals as “natural supplements” rather than form of medicine. With respect to anesthesia herbs
can cause coagulation disorders, cardiovascular side effects, water and electrolyte disturbances, endocrine effects, hepatotoxicity, and prolongation of the effects of anesthetic agents. It is imperative that
anesthesiologist obtain a history of herbal medicine use from patients and anticipate the adverse drug
interactions. In case of any doubt it may be prudent to stop these herbal medicines at least 2 to 3 weeks
prior to anesthesia and surgery.
Key words: Herbal medicine; Dietary supplements; Anesthesia; Coagulation; Hepatotoxicity.
Riassunto. – L’impiego della medicina alternativa è aumentato drammaticamente negli ultimi decenni
con un incremento del 380% nel consumo di erbe mediche nell’ultimo decennio soltanto negli Stati
Uniti. Circa il 70% dei pazienti non riferiscono l’uso di queste sostanze all’anestesista che deve trattarli
in quanto considerano le erbe mediche come “natural supplements” piuttosto che farmaci. Riguardo
all’anestesia le erbe mediche possono causare turbe della coagulazione, effetti cardiovascolari indesiderati, alterazioni del bilancio idrico ed elettrolitico, effetti endocrini, epatotossicità e prolungamento
degli effetti dell’anestesia. È di fondamentale importanza per l’anestesista conoscere se il paziente usa
erbe mediche in modo da poter prevenire gli effetti secondari ed indesiderati, considerando anche la
possibilità di interazione con altri farmaci usati durante la narcosi. In caso di dubbio è prudente sospendere l’uso delle erbe mediche almeno 2-3 settimane prima dell’anestesia e dell’intervento chirurgico.
Parole chiave: Erbe medicinali; Supplementi dietetici; Anestesia; Coagulazione; Epatotossicità.
Address for reprints
Indirizzo per la richiesta di estratti
SAMEER L. PRADHAN
Consultant anesthesiologist
Dr. L H Hiranandani Hospital
Powai, Mumbai, India
E-mail: [email protected]
ACTA ANAESTH. ITALICA
59, 325-363, 2008
325
S. L. Pradhan
2000 BC – Here, eat this root
1000 AD – That root is heathen; here, say this prayer
1850 AD – That prayer is superstition. Here, drink this potion
1940 AD – That potion is snake oil. Here, swallow this pill
1985 AD – That pill is ineffective. Here, take this antibiotic
2000 AD – That antibiotic doesn’t work anymore. Here, eat this root
Anonymous (1)
Introduction
erbal medicine is an ancient discipline and continues to have use
in the broadest sense of the word
“medicine” However with the rise of
medical science and it’s at times arrogant belief it knows everything there has
been a loss of the knowledge of and use
of these ancient, powerful and beneficial medicines. It is almost ironic that
many modern medicines have an origin
in the decoctions and chants of shamans
of many areas of the world. It is a shame
that these origins are not taught and it
can be dangerous to not learn the interactions of some herbs and modern
medicines. More than 20,000 herbal and
related products are presently available
in the United States. As many as 70%
of patients do not reveal their use of
these agents to treating anaesthesiologist, considering neutraceuticals as “natural supplements” rather than a form of
medicine. Hence, the patient presenting
for emergency or elective surgery may
pose a considerable challenge in terms of
unexpected complications during perioperative period (2, 3).
H
What are herbs
and dietary supplements?
Herbs are derived from flowers, shrubs,
trees, algae, ferns, fungi, seaweeds and
grasses. In most cultures herbs are used
326
Introduzione
a medicina basata sull’impiego
delle erbe è un’antica disciplina che continua ad avere un suo
largo impiego nell’ambito generico di
“trattamento” medico. Con lo sviluppo
della scienza medica e il suo “tracotante
credo”, però, c’è stata una riduzione nella conoscenza nell’impiego di esse e la
scomparsa dell’uso di questa antica, potente ed efficace terapia. È veramente
ironico dover pensare che molte delle
moderne medicine hanno un’origine nell’attività degli sciamani che operano in
molte parti del mondo ed è realmente un
peccato pensare che queste origini siano
state dimenticate ed è pericoloso non conoscere le interazioni esistenti tra alcune
di queste erbe e le moderne medicine.
Negli Stati Uniti sono disponibili e usate oltre 20.000 erbe e relativi derivati, e
oltre il 70% dei pazienti che ne fanno uso
non comunicano all’anestesista il loro impiego perché considerano queste erbe sicure, prive di effetti indesiderati e quindi
non da considerare quali medicine. Perciò,
il paziente che si presenta per un’emergenza o per la chirurgia elettiva può essere
esposto a serie ed inattese complicazioni
nel periodo perioperatorio (2, 3).
L
Quali tipi di erbe e quali elementi
aggiuntivi alla dieta?
Le erbe traggono origine da fiori, arbusti, alberi, felci, funghi, alghe marine
Herbal medicines and anaesthesia: what should we know?
not only as a part of the treatment of disease, but also in the enhancement of life,
physically, emotionally, and spiritually.
By definition a dietary supplement is a
product taken by mouth and intended
to supplement the diet. These products
may include vitamins, minerals, herbs or
other botanicals, amino acids and substances such as enzymes, organ tissues,
glandulars and metabolites (3). A belief
held by many is that herbs are not drugs
and are therefore safe. However the word
“drug” is derived from an ancient word
for “root” and thus by definition herbs
are drugs (3).
As many cases have proved, herbal
use is not always safe and can even result in a fatal outcome. There has been a
recent resurgence in the US in herbal usage for many reasons, including efficacy, economic reasons, exposure to other
cultures, ready availability and advertising (3).
Herbs are available in many forms, depending on the type of plant and its use.
Some plants are best used fresh, but they
are highly perishable. Dried, chopped or
whole herbs can be steeped as teas (infusions) or simmered over low heat (decoctions). Some fresh and/or dried herbs are
preserved in alcohol (tinctures), while
others are better suited to vinegar extracts (acetracts), syrups, glycerites (in
vegetable glycerine) or miels (in honey). Freeze-dried or herbal powders also
come in bulk, tablet, capsule, paste or
concentrate (4-6 times regular strength).
Other ways to administer herbs may
be by suppositories, creams, gels, liniments, oils, compresses, steams, aromatics (oils) or baths (3).
The use of herbal products has increased in the United States as much as
e erbe comuni. In molte culture sono
usate non solo quali specifici trattamenti
di forme patologiche ma anche per migliorare la qualità della vita, con riguardo alla condizione fisica, emozionale e
spirituale.
Un supplemento dietetico è definito un
prodotto preso per via orale che integra
la normale dieta. Questi prodotti possono includere vitamine, minerali, erbe o
altre specie botaniche, aminoacidi, enzimi, tessuti d’organo, ghiandole e metaboliti (3). Molti ritengono che le erbe non
sono farmaci (droghe) e quindi le considerano sicure. Comunque la parola “droga” deriva da un antico termine che fa
riferimento a “radice” per cui per definizione tutte le erbe sono da considerare
quali farmaci/droghe (3).
C’è stato recentemente un notevole
aumento nell’uso delle erbe medicinali
negli Stati Uniti che ha tratto origine dall’efficacia, da ragioni economiche (costi relativamente bassi), dalla presenza
contemporanea negli Stati Uniti di culture differenti a quella autoctona americana, dalla facile disponibilità (non è
necessaria una ricetta medica, ndt) e dalla pubblicità (3).
Le erbe sono disponibili in differenti
formulazioni che dipendono dal tipo di
pianta e dal suo uso. Alcune piante hanno miglior efficacia se usate fresche, ma
in contropartita sono molto deteriorabili. Le erbe secche, intere o sminuzzate,
sono utilizzate per preparare infusi o fatte bollire lentamente e a fuoco basso, per
preparare decotti. Alcune erbe, fresche o
secche, sono trattate con l’alcool (tinture) mentre altre sono mescolate a estratti di aceto, sciroppi, glicerina vegetale o
miele. Erbe congelate o in polvere sono
confezionate sotto forma di pasta, com327
S. L. Pradhan
380% in the past 10 years. More than
32% of perioperative patients use herbals, dietary supplements or both. The
World Health Organization studies indicate that approximately 75% of the
world’s population uses botanical preparations for basic health care needs.
It is estimated that approximately 20%
of the adult population in the United
States, take herbal medicines, megavitamins or both along with prescription
drugs. Annual expenditures on herbal
therapies alone have exceeded $5 billion
in recent years. It is important to understand the pharmacodynamics and pharmacokinetics of these self-prescribed
formulations, and to be able to provide
adjunctive therapy for treatment of unexpected drug-induced responses perioperatively. Also, 42% of adult Americans
have used at least one alternative therapy in recent years. Relaxation techniques and herbs have been advocated
to treat chronic medical conditions such
as diabetes, cancer, arthritis or AIDS.
Insurance plans and managed care organizations are beginning to offer reimbursement for alternative treatments.
Also, especially problematic for physicians is that up to 70% of patients who
take herbal preparations do not tell their
doctors of this practice believing it to be
“safe” and ”natural” and thus not “drug”
related (4, 5).
History of Herbal Medicine
The history of herbal medicine is inextricably intertwined with that of modern
medicine. Many drugs listed as conventional medications were originally derived from plants. Some herbs are of
historic importance. For example, white
willow bark, and meadowsweet plant are
328
presse, capsule e spesso sono concentrate 4-6 volte il dosaggio normale. Altre
vie di somministrazione delle erbe sono
le supposte, le creme, i gel, i linimenti,
gli oli, le compresse, i vapori, gli oli aromatici e i bagni (3).
L’uso delle erbe negli Stati Uniti è aumentato di oltre il 380% negli ultimi 10
anni. Oltre il 32% dei pazienti usano
erbe nel periodo perioperatorio, supplementi dietetici o entrambi. Gli studi della World Health Organization segnalano
che circa il 75% della popolazione mondiale usa preparati botanici come fabbisogno sanitario di base.
Si stima che circa il 20% della popolazione adulta degli Stati Uniti prenda erbe
mediche, megavitamine o entrambe, associate a farmaci prescritti dal medico. I
costi annuali per le terapie con sole erbe
hanno superato negli ultimi anni i 5 miliardi di dollari.
È importante conoscere la farmacocinetica e la farmacodinamica di queste
formulazioni auto-prescritte ed essere
preparati al trattamento correttivo nel
caso in cui si verificassero effetti sommativi indesiderati durante il periodo
perioperatorio.
Inoltre, il 42% degli americani adulti
ha usato almeno una terapia alternativa
negli ultimi anni. Terapie di rilassamento ed erbe sono state proposte per trattamenti medici in pazienti con patologie
croniche quali il diabete, il cancro, l’artrite o l’AIDS. Le assicurazioni e le
organizzazioni similari iniziano a offrire rimborsi per i trattamenti alternativi
alla medicina convenzionale. Di estrema
problematicità resta il fatto che oltre il
70% dei pazienti che assumono preparati a base di erbe non segnalano al medico
questa loro abitudine, in quanto ritengo-
Herbal medicines and anaesthesia: what should we know?
the basis for salicylic acid, a precursor
of aspirin; foxglove plant is the basis
for digitalis, cinchona bark is the precursor to quinine compounds, periwinkle provides the chemotherapeutic agent,
vincristine. The most widely used narcotic, morphine is derived from the opium poppy (4).
30% of all modern conventional medicines are derived from plants. The WHO
review of the literature indicates that 121
prescription medications are produced
directly from plant extracts (4, 6).
Some of the drugs, of importance in
the perioperative period, derived from
plants are listed in table 1. (4).
The US government Regulation
Several inconsistencies exist regarding manufacturing, promotion of health
claims, potency and purity of compounding regarding herbal preparations. Herbal remedies are not held to the same
standards and regulations as the FDA
maintains for the pharmaceutical industry. Phased trials are not required though
the FDA can “suggest” provision of scientific data to consumers. Herbs are
TABLE 1. – Drugs and their plant of origin. / Farmaci e piante da cui derivano.
Plant
Drug
Atropa Belladona
Atropine
Digitalis Purpurea
Digitalis
Papaver somniferum
Codeine
Cephaelis ipecaucuanha
Ipecac
Physostigma venunosum
Physostigmine
Ephedra sinica
Ephedrine
Erythroxylon coca
Cocaine
Datura fastuosa
Scopolamine
no che le erbe sono “sicure” e “naturali”
e quindi non sono da considerare come
veri e propri “farmaci” (4, 5).
Storia della medicina basata sulle erbe
La storia della medicina basata sulle
erbe non è separabile dalla moderna medicina. Molti farmaci considerati quali
trattamenti convenzionali erano in origine derivati dalle piante. Alcune erbe
hanno un’importanza storica come per
esempio la bianca corteccia del salice e
la “Meadowsweet” (Filipendula ulmaria) che sono alla base dell’acido salicilico, un precursore dell’aspirina; la
“Digitale” (Digitalis) che è alla base della digitale, la China (Quinine Bark) (Cinchona officinalis) che è il precursore dei
composti del chinino, la Pervinca (Vinca) che fornisce agenti chemioterapici
quali la vincristina. Il narcotico più usato, la morfina, è un derivato del papavero da oppio (4).
Il 30% di tutte le moderne medicine
convenzionali deriva da piante. La revisione della letteratura fatta dalla WHO
indica che 121 medicine convenzionali
sono prodotte direttamente da estratti di
piante (4, 6).
Alcuni dei farmaci che possono avere
importanza nel periodo perioperatorio e
che traggono origine dalle piante sono
elencati nella tabella 1 (4).
La regolamentazione governativa
degli Stati Uniti sull’impiego
delle erbe medicinali
Parecchie discordanze esistono riguardo alla produzione, alla promozione sanitaria, alla potenza e alla purezza dei
composti riguardo alle preparazioni a
basi di erbe. I rimedi basati sulle erbe
329
S. L. Pradhan
not patented. However, recent regulation permits patenting of certain combinations of herbs. Although the Dietary
Supplement Health and Education Act
of 1994 places the burden of product
safety assurance on the manufacture, the
FDA assumes the responsibility to prove
that a product is unsafe. Thus, only if the
FDA has reason to believe that a herb is
unsafe, can it remove the drug from the
market. Nevertheless, as noted above,
the FDA is not and cannot test all herbal preparations before they are available
over the counter. Safety and health claim
practices continued to be concerning and
on April 29, 1998 the FDA put forth
the “Regulations on Statements Made
for Dietary Supplements Concerning the
Effects of the Product on the Structure
of Function of the Body.” These regulations state that “under the proposal
dietary supplements that expressly or
implicitly claim to diagnose, treat, prevent or cure a disease continue to be regarded as drugs and have to meet the
safety and effectiveness standards for
drugs under the Food, Drug and Cosmetic Act.” In response to the regulations,
herbal manufactures now add information that their product “is not intended to
diagnose, treat, cure or prevent any disease” and thus is not subject to the FDA
drug regulations (4).
Overview of commonly used
traditional Indian herbal medicines
The use of herbal medicine originated
in India long back in prevedic period.
“Rigveda” and “Atharva veda” (5000
years B.C.), the earliest documented ancient Indian knowledge have references
on health and diseases. Texts like “Char330
non sono stati e non sono sottoposti agli
stessi standard e alla regolamentazione
che l’Agenzia per gli Alimenti e i Farmaci (FDA) richiede alle industrie farmaceutiche per i farmaci della farmacopea
ufficiale.
Gli studi clinici controllati non sono richiesti per le erbe medicinali, sebbene la
FDA può “suggerire” requisiti di scientificità ai consumatori. Le erbe non sono
registrabili e soltanto una legislazione
recente ne permette la registrazione solo
per alcune combinazioni di erbe medicinali.
Nonostante la Dietary Supplement Health and Education Act del 1994 pone i
limiti di sicurezza sulla fabbricazione, la
FDA si assume la responsabilità di provare che un prodotto non è sicuro, perciò, se la FDA ha ragione di ritenere che
un’erba non è sicura, può farla ritirare
dal mercato. Però, come notato sopra, la
FDA non può testare i preparati a base di
erbe prima che essi siano posti in vendita.
Questioni sanitarie e di sicurezza sono
state continuamente poste sino a quando
il 29 aprile 1998 la FDA emise il “Regolamento delle dichiarazioni fornite per i
Supplemenari Dietetici relative agli effetti del prodotto sulla struttura e la funzione del corpo”. La regolamentazione
definì che “sotto la definizione di proposti supplementari dietetici, che espressamente o implicitamente richiedono una
diagnosi, il trattamento, la prevenzione
o la cura di una malattia, devono essere
considerati quali farmaci, e quindi devono sottostare agli stessi standards di
sicurezza ed efficacia per i farmaci
nel rispetto della regolamentazione della “Food, Drug and Cosmetic Act”. In
risposta a questa regolamentazione, i
Herbal medicines and anaesthesia: what should we know?
ak Samhita” and “Sushruta Samhita”
have documented this in about 1000
years B.C. Medicinal herbs have been in
use in one form or another, under indigenous systems of medicine like “Ayurveda”, “Sidha” and “Unani” (7). More
than 3000 plants are recognized for their
medicinal value, and are in use in traditional, folk and herbal medicine, representing about 75% of the medicinal
needs of the Third World countries (7).
There are about 7000 firms manufacturing traditional medicines with or without standardization in India, and hence
not many Indian products are available
in a standard form (8). Another problem
of Indian herbal products is adulteration
(9). The storage process of herbal medicines may not be adequate and may pose
additional health hazards. It has been
reported that the stored drug samples
harbour mycotoxin producing fungi in
high frequency. The harvesting practices, high temperature and moisture contents are conducive to fungal invasion
(10). Complete phytochemical investigations of most of the medicinally important herbs of India have not been carried
out so far. The mechanism of action of
herbal medicine is not well documented
as to whether they act in a synergistic
way or by additive effects. Clinical evaluation is also difficult, without knowing
the extent to which synergy occurs within the herbal preparations. In general, the
clinical trial data on these preparations
is in the embryonic stages, whereas the
popularity of these compounds is fueled
in part by anecdotal evidence. Various
contaminants both in the form of conventional drugs and heavy metals have
been detected in herbal preparations (7)
(tabs. 2-3).
produttori di erbe medicinali ora aggiungono informazioni che i loro prodotti
“non sono da intendere per la diagnosi,
il trattamento, la cura o prevenzione di
malattia” evadendo in questo modo la
regolamentazione della FDA (4).
Revisione delle più comuni erbe usate
come medicine tradizionali in India
L’uso di erbe mediche originarie dell’India risale al periodo prevedico. “Rigveda” e “Atharva veda” (5000 a.C.), i
più antichi documenti indiani conosciuti
fanno riferimenti alla salute e alle malattie. Libri quali “Charak Samhita” e “Sushruta Samhita” presentano riferimenti
medici sin dal 1000 a.C. Le erbe medicinali sono state usate, in una forma o
in un’altra, nell’antico sistema di medicina indigena quali “Ayurveda”, “Sidha”
e “Unani” (7). Più di 3000 piante hanno
avuto riconosciuto il loro valore di erba
medicinale e sono usate nella medicina
tradizionale, popolare e a base di erbe,
coprendo il 75% circa dei bisogni di medicine delle nazioni del terzo mondo (7).
Circa 7000 aziende producono in India medicine tradizionali, con o senza
standardizzazione, e quindi pochi prodotti indiani sono disponibili in forma
standardizzata (8). Spesso i prodotti indiani che traggono origine dalle erbe,
sono adulterati (9). Il processo di conservazione delle medicine a base di erbe
può essere inefficiente e inadeguato e
può esporre a gravi rischi per la salute. È
stato notato come i campioni di droghe
conservate producono tossine e funghi
con grande frequenza. La modalità di
raccolta, le elevate temperature e l’umidità favoriscono lo sviluppo di funghi
(10).
331
S. L. Pradhan
TABLE 2. – Common additives to herbal (7). / Frequenti additivi alle medicine a base di erbe (7).
Conventional Drugs
Heavy Metals
Caffeine
Aluminum
Chlorpheniramine
Cadmium
Dexamethasone
Copper
Methyl Testosterone
Arsenic
Prednisolone
Lead
Phenformin
Mercury
Theophylline
Tin
Ibuprofen
Zinc
Diclofenac
Indomethacin
Paracetamol
Diazepam
Ephedrine
TABLE 3. – Hazards because of heavy metals. / Rischi da metalli pesanti (7).
Heavy Metals
Hazards
Mercury (Parad)
Body ache
Hoarseness
Blindness
Copper (Tamra)
Vertigo
Vomiting
Syncope
Lead (Nag)
Weight loss
Anorexia
Jaundice
Sulphur (Gandhak)
Skin eruptions
Burning micturition
Overview of the study done
by Chinese university of Hong Kong
in patients who are taking traditional
Chinese herbal medicines (TCHM) (11)
Patients taking Traditional Chinese
Herbal Medicines (TCHM) prescribed
by a Traditional Chinese Medicine practitioner may have an increased risk of
332
Una completa analisi fitochimica di
molte erbe mediche dell’India non è stata ancora fatta. Il loro meccanismo di
azione non è ben conosciuto né si conosce come esse agiscono, le sinergie
che possono avere o quali effetti aggiuntivi possano manifestare. La loro valutazione clinica è difficile senza conoscere
quali sono le sinergie possibili dei preparati a base di erbe. In genere, gli studi clinici controllati su questi preparati sono
allo stato embrionale, mentre la popolarità di questi composti è esplosa in larga parte per evidenze aneddotiche. Vari
contaminanti, sia sotto forma di farmaci
convenzionali sia come metalli pesanti,
sono stati riscontrati nei preparati a base
di erbe (tabb. 2-3) (7).
Revisione dello studio fatto
dall’Università cinese di Hong Kong
nei pazienti che assumevano
erbe medicinali cinesi (11)
I pazienti che assumono Erbe mediche
della Traditional Chinese Herbal Medicines (TCHM) prescritte da un medico
di Traditional Chinese Medicine possono avere un aumentato rischio di complicazioni se sono sottoposti ad anestesia
e chirurgia. Un’esame della letteratura
medica suggerisce che alcune erbe medicinali possono danneggiare la coagulazione, alterare i livelli degli elettroliti
plasmatici, causare effetti indesiderati
cardiovascolari o aumentare la potenza
degli anestetici. Varie TCHM sono spesso usate dalla gente comune ma esistono
scarse informazioni sugli eventi avversi
nel caso in cui le persone devono essere
sottoposte a trattamento chirurgico.
Il Department of Anaesthesia and
Intensive Care della “The Chinese Uni-
Herbal medicines and anaesthesia: what should we know?
complications if they are about to undergo anaesthesia and surgery. A review of
the medical literature suggests that some
herbal medicines may impair clotting,
change blood electrolyte levels, cause
cardiovascular side-effects or increase
the potency of the anesthetic. Various
TCHM are frequently used by the public, but there is little information about
the risk of related adverse events if
they have to undergo surgery. The Department of Anaesthesia and Intensive
Care at The Chinese University of Hong
Kong studied the incidence of TCHM
use within two weeks of surgery, and examined the relationship between TCHM
use and the risk of unexpected adverse
events. This is the first study to examine
the clinical outcomes of surgical patients
taking TCHM and provides information
for developing recommendations to reduce the risk of TCHM related events.
Data were collected from patients undergoing major surgery from January 2003
to September 2004. Information collected included recent TCHM use and unexpected adverse events occurring around
the time of surgery (11).
Of the 601 patients surveyed, 483
(80%) patients took one or more selfmedicated TCHM in the form of overthe-counter herbal soups (79%), herbal
teas (37%) and pre-packed preparations
(33%). 71 (12%) patients did not take
any form of TCHM (non-users). 47 (8%)
patients took TCHM by prescription, but
20 of them did not know any or all of the
herbal ingredients. Eleven patients could
provide a copy of the prescription listing
individual herbs in the decoction. Compared with non-users and self-medicated TCHM users, patients taking TCHM
prescription were 2 times more likely
versity of Hong Kong” studiò consecutivamente per due settimane la frequenza
dell’impiego delle TCHM in chirurgia
ed esaminò la relazione esistente tra impiego di TCHM e rischio di comparsa di
effetti indesiderati. Questo è il primo studio che esamina gli esiti clinici dei pazienti chirurgici che prendevano TCHM
e fornisce informazioni atte a formulare
raccomandazioni utili a ridurre il rischio
di eventi avversi a seguito di assunzione
di TCHM. I dati sono stati raccolti nei
pazienti sottoposti a chirurgia maggiore
dal gennaio 2003 a settembre 2004. Le
informazioni raccolte includevano il recente impiego di TCHM e gli eventi avversi inattesi durante il tempo chirurgico
(11).
Dei 601 pazienti sopravvissuti, 483
(80%) prendevano una o più TCHM auto
prescritte, sottoforma di sostanze “da
bancone”, quali zuppe di erbe (79%), infusi (37%) e preparati preconfezionati
(33%). 71 (12%) pazienti non avevano
preso alcun preparato di TCHM (nonusers). 47 (8%) pazienti presero TCHM
sotto prescrizione, ma 20 di loro non conoscevano quasi nulla degli ingredienti.
11 pazienti furono in grado di mostrare
una copia delle prescrizioni usate per
preparare il decotto.
Rispetto ai “non-users” e a quelli che
facevano uso di TCHM senza alcuna
prescrizione, i pazienti che prendevano
TCHM furono 2 volte più a rischio per
un evento avverso prima dell’intervento
chirurgico, strettamente legato alle caratteristiche del paziente. Gli eventi avversi probabilmente causati da prescrizioni
di TCHM inclusero il prolungato tempo
di sanguinamento (1 paziente) e il basso
livello di potassio ematico (3 pazienti).
Qualcuno di questi pazienti richiese al333
S. L. Pradhan
to have an adverse event before surgery
after adjusting for patient characteristics. Adverse events probably caused by
TCHM prescriptions included prolonged
bleeding time (1 patient) and low potassium levels in the blood (3 patients).
Some of these patients required additional investigations and a change in their
anesthetic care. The risk of complications during and after surgery and anaesthesia did not increase with TCHM use,
but this may have been because the doctors asked specifically about the TCHM
use and changed their management if
necessary (11).
The researchers conclude that the common practice of taking over-the-counter
herbal teas, herbal soups and pre-packed
preparations was not associated with
adverse events. However, some herbs
are known to cause problems, especially when large doses are taken. Using
TCHM prescriptions before surgery and
anaesthesia is potentially harmful because they are more likely to contain potent herbs at higher doses, and patients
may not be able to tell doctors what
the prescription contained. Based on the
sample, it is estimated that each year
130 patients scheduled for surgery at
the Prince of Wales Hospital are taking
TCHM prescription and have a side effect that would increase the risk of anaesthesia and surgery if not detected.
Researchers argue that western medicines may also be associated with complications but the nature and dose of these
drugs are known and familiar to doctors.
Hence, closer collaboration among practitioners of Western and Traditional Chinese Medicines will enhance awareness
of the potential adverse effects and interactions of their treatment (11).
334
tre indagini e si dovette procedere alla
variazione del tipo di anestesia da fare.
Il rischio di complicanze durante e dopo
l’intervento chirurgico e dopo l’anestesia non aumentò con l’uso di TCHM,
ma ciò potrebbe essere collegato al fatto
che i medici chiesero ai pazienti in modo
specifico sull’uso di TCHM e mutarono
il loro approccio qualora ritenuto necessario (11).
I ricercatori conclusero che la pratica
comune di acquistare “da bancone” infusi di erbe, zuppe di erbe e preparati
preconfezionati non fu associata a eventi
avversi anche se alcune erbe sono riconosciute come agenti che provocano effetti indesiderati, specialmente se presi
in ampia dose.
L’impiego di prescrizioni di TCHM
prima dell’intervento chirurgico e dell’anestesia è potenzialmente pericoloso
perché le erbe possono contenere principi attivi ad alte dosi e il paziente non è in
grado di riferire cosa contengono le prescrizioni di cui ha fatto uso.
Basandosi sul campione analizzato, si
può stimare che ogni anno 130 pazienti
programmati per chirurgia al “The Prince of Wales Hospital” prendono preparati
di TCHM e hanno un effetto indesiderato che potrebbe far aumentare il rischio
dell’anestesia e della chirurgia se non
prontamente riconosciuto.
I ricercatori ritengono che anche le medicine usate in occidente possono essere
associate a complicazioni, ma la natura
e la dose di queste medicine sono note
e conosciute dai medici per cui un’eventuale effetto indesiderato può essere sia
prevenuto sia trattato. Una più stretta
collaborazione tra i medici dell’occidente e quelli che praticano le Traditional
Chinese Medicines potrebbe far aumen-
Herbal medicines and anaesthesia: what should we know?
Potential hazards of herbal medicine
The efficacy and side effects of herbal
medicines have only been assessed in a
few randomized, double blind, controlled studies. There are logistical problems
such as specifying the active ingredient
and standardizing the dose (12, 13). The
adverse effects of herbal medicines include toxicity due to overdose, contamination by other medicinal plants such
as digitalis, mistaken plants especially
in Chinese herbal tea mixtures, physiological changes on bodily systems and
adverse drug interactions (14). The problems relevant to anesthetic practice can
be broadly classified into coagulation
disorders, cardiovascular side effects,
water and electrolyte disturbances, endocrine effects, hepatotoxicity and prolongation of effects of anesthetic agents
(tab. 4) (12).
Coagulation disorders
Herbs affect coagulation by interfering
with platelet functions or potentiating the
effects of the anticoagulant warfarin (15).
There have been case reports on the potential bleeding risks of some commonly
used herbs. Serious bleeding problems
have been related to ginkgo.
For example, a 61-year-old man developed subarachnoid haemorrhage after taking 120 mg of ginkgo extracts
daily for 6 months. His bleeding time
normalized after discontinuing the herb
(16). Elsewhere, left frontal subdural hematoma was diagnosed in a 72-year-old
woman taking 150 mg of ginkgo daily for
6 months (17). Ginkgo has also been reported to be associated with intracerebral
haemorrhage and bleeding after laparoscopic cholecystectomy. It is perhaps
tare la sorveglianza sugli eventuali effetti indesiderati e le interazioni del loro
trattamento (11).
Rischi potenziali delle erbe mediche
L’efficacia e gli effetti indesiderati delle erbe mediche sono stati valutati soltanto in piccoli studi randomizzati, a
doppio cieco, controllati. Ci sono problemi metodologici difficili da superare
nella loro valutazione come per esempio poter precisare le sostanze attive e/o
standardizzare la dose usata (12, 13). Gli
eventi avversi delle erbe medicinali includono la tossicità da sovraccarico, la
contaminazione con altre piante medicinali come per esempio la digitale, gli errori nella definizione e riconoscimento
delle singole piante – specialmente se si
usano infusi misti di erbe cinesi, mutazioni fisiologiche nell’organismo e interazioni avverse tra differenti droghe (14).
I problemi principali durante anestesia
possono essere sommariamente classificati in disturbi della coagulazione, effetti
indesiderati cardiocircolatori, alterazioni
del metabolismo dell’acqua, turbe elettrolitiche, effetti endocrini, epatotossicità e prolungamento dell’effetto degli
agenti anestesiologici (tab. 4) (12).
Disordini della coagulazione
Gli effetti delle erbe sulla coagulazione si manifestano mediante l’interferenza con la funzione piastrinica e con
il potenziamento dell’effetto anticoagulante del warfarin (15). Esistono in letteratura segnalazioni in questo ambito
specialmente sul potenziale rischio delle
erbe comunemente usate.
Seri problemi di sanguinamento sono
stati collegati all’uso del Ginko biloba.
335
S. L. Pradhan
TABLE 4. – Summary of the potential effects and toxicity of some common herbal medicines in anesthesia practice (12). / Riassunto degli effetti potenziali e della tossicità per la pratica anestesiologica di
alcune erbe medicinali (12).
Potential problems
Coagulation disorders
Cardiovascular side effects
Water and electrolyte disturbances
Endocrine effects
Potential for hepatotoxicity
Prolongation of the effects
of anesthetic agents
Related herbs
Potential bleeding risk (contains
coumarin derivatives)
Anti platelet effect
Angelica root, arnica flower,
asafoetida, licorice root, onion,
red clover, willow bark
Documented bleeding risk
Danshen, ginseng, dong quai, ginkgo,
garlic, feverfew, ginger, kava kava,
evening primrose oil, vitamin E
Potential anticoagulation
Garlic, ginger, ginseng, vitamin E,
capsicum, goldenseal
Hypertension, hypokalemia, edema
Licorice root
Interaction with CNS medication,
hypertension, tachycardia
St. John’s wort
Disturbances of cardiac rhythm
Ma huang, garlic, ginkgo, ginseng,
golden seal, green tea, chaste tea, kava
kava, fox glove
Reduced effect of antihypertensives
Goldenseal
Sodium retention, hypokalemia,
Licorice root
Other effects
Ginseng, green tea, kelp, mate,
saw palmetto
Postmenopausal bleeding
Ginseng
Hyperglycemia
Ginseng, garlic, ginger, glucosamine,
chromium, fenugreek, nettle, sage
Hypoglycemia
Garlic, ginseng, angel pearl, bitter
melon, ma huang, karela, devil’s claw
Benign prostatic hypertrophy
Saw palmetto
Oestrogenic effects
Dong quai
Hepatitis
Valerian, skullcap,
Potentiation of hepatotoxic drugs
Echinacea
Hepatotoxicity
Red yeast rice, skullcap, willow bark,
borage seed oil, licorice root
Valerian, kava kava, St John’s wort
Confusion / sedation
surprising, then, that abnormal bleeding
has not been reported in formal randomized clinical trials involving hundreds
of patients taking ginkgo extracts to improve cognitive function in dementia or
Alzheimer’s disease (18).
336
Chamomile, ginseng, passion flower, skullcap
Per esempio, un uomo di 61anni sviluppò un’emorragia subaracnoidea dopo
aver preso 120 mg/die di estratti di
Ginko biloba per 6 mesi. Il suo tempo di
sanguinamento si normalizzò con la sospensione dell’erba (16). In un altro caso
Herbal medicines and anaesthesia: what should we know?
In one such study, a dose of 120 mg/
day for 1 year was used. However, the
risk of bleeding from ginkgo cannot truly be assessed. Of all the active constituents, ginkgolide B was found to inhibit
platelet-activating factor (PAF), which
is important for triggering platelet aggregation and increasing microvascular
permeability. It is still uncertain whether ginkgolide B extracted from ginkgo
leaves and root would explain the bleeding episodes reported in the medical literature (19).
Garlic is generally consumed as a food,
a herb, and as herbal tablets. It has been
associated with postoperative bleeding
after transurethral resection of the prostate in case reports (20). Spontaneous spinal epidural hematoma developed in an
elderly man after taking 2 g of garlic daily for an unknown period. He eventually
made a good recovery after he stopped
taking the herb (21). In vitro studies have
shown that the garlic constituents allicin
and ajoene are antiplatelet agents, which
cause decreased thromboxane formation
and altered arachidonic acid metabolism
(22). In vivo studies, however, have produced conflicting results. For example,
an antiplatelet effect was not demonstrated in a randomized placebo controlled trial of healthy men fed with unaged
garlic extract. By contrast, aged garlic
extract had a more consistent antiplatelet
action.
Ginger is another common food and
herb. It decreases platelet aggregation
through inhibition of thromboxane synthetase, although adverse bleeding has
not been reported (23). The antiplatelet
effect of ginger might be dose and preparation dependent. Herbs may interact
with co administered warfarin to produce
fu diagnosticato un ematoma subdurale
frontale in una donna di 72 anni che aveva preso 150 mg/die di Ginko biloba per
6 mesi (17).
È stato segnalato che il Ginko biloba
può essere associato con l’emorragia cerebrale e il sanguinamento dopo colecistectomia eseguita per via laparoscopica.
È però sorprendente che un anormale
sanguinamento non sia stato riscontrato
in studi clinici randomizzati che hanno
coinvolto centinaia di pazienti che prendevano il Ginko biloba per migliorare la
funzione cognitiva nella demenza da Alzheimer (18).
In un altro studio, la dose di 120 mg/
die fu usata per 1 anno. In ogni caso, il
rischio da sanguinamento da Ginko biloba non può essere sicuramente confermato. Il costituente attivo, Ginkgolide B
fu riconosciuto essere in grado di inibire il fattore di attivazione delle piastrine (PAF) che è importante per stimolare
l’aggregazione piastrinica e aumentare
la permeabilità vascolare. Non vi è certezza sul fatto che il Ginkgolide B estratto dalle foglie o dalla radice di Ginko
biloba possa essere all’origine degli episodi di sanguinamento riportati nella letteratura (19).
L’Aglio è generalmente consumato
come cibo, come erba e come compresse. È stato chiamato in causa nel sanguinamento postoperatorio dopo resezione
trans-uretrale della prostata in case report (20). È stato segnalato un ematoma
epidurale spinale spontaneo in un anziano che aveva preso 2 g di Aglio al giorno per un periodo di tempo non noto.
Il paziente guarì dopo la sospensione
dell’Aglio (21). Studi in vitro hanno dimostrato che i costituenti dell’Aglio, allicina e ajoene, sono agenti antipiastrinici
337
S. L. Pradhan
bleeding diathesis. Danshen is normally
taken for its hypotensive, positive inotropic, antiplatelet, and coronary arterial
vasodilatory effects (24). It is prescribed
in China for atherosclerosis related diseases. There were reports of increased
international normalised ratio (INR) values, ranging from 5.5 to 8.4 In patients
taking warfarin and danshen together.
The INR returned to its previous level
after discontinuing the danshen. Apart
from inhibition of platelet aggregation,
danshen possesses antithrombin III like
activity and promotes fibrinolysis (25).
Pharmacokinetic studies have shown that
danshen increases the maximum concentration of warfarin and decreases its
clearance, resulting in an overall increase in anticoagulatory effect (26). Other herbs contain coumarins, which are
natural vitamin K antagonists. Dong quai
for example, contains six coumarin derivatives. A 46-year-old woman taking
warfarin 5 mg/day consumed dong quai
for her menopausal symptoms. Her INR
increased to 4.9 before returning to the
normal range 1 month after discontinuing the herb. Similar to danshen,
both pharmacokinetic and/or pharmacodynamic interactions between dong quai
and warfarin may be present (27).
In summary, special precautions should
be exercised in patients taking anticoagulants together with herbs that exhibit
antiplatelet or coumarin like effects. Although randomised trials with ginkgo,
garlic, and ginger have not revealed
abnormal bleeding complications, anesthesiologists should be aware of this
possible risk. Danshen and dong quai are
contraindicated in patients taking warfarin.
338
che riducono la formazione del tromboxane ed alterano il metabolismo dell’acido arachidonico (22). Studi in vivo,
però, hanno dato risultati discordanti.
Per esempio, l’effetto antipiastrinico non
è stato dimostrato in uno studio randomizzato e con placebo in uomini sani
alimentati con estratto di Aglio fresco.
Al contrario, l’estratto di Aglio invecchiato ha presentato un importante effetto antipiastrinico.
Lo Zenzero è un alimento di comune
uso. Riduce l’aggregazione piastrinica
attraverso l’inibizione della tromboxane
synthase, ma nonostante quest’azione,
non sono stati segnalati eventi avversi
emorragici (23). L’effetto antipiastrinico
dello zenzero può essere dose e preparazione dipendente. Le sue erbe possono
interagire con il warfarin, se somministrato contemporaneamente, e provocare
una diatesi emorragica.
Il Danshen (Salvia miltiorrhiza) è normalmente usato come ipotensivo, inotropo positivo, antipiastrinico e coronaro
vasodilatatore (24). È prescritto in Cina nelle malattie correlate all’aterosclerosi. Ci
sono delle segnalazioni di una normalizzazione dell’INR da 5.5 a 8.4 nei pazienti
che prendono il warfarin ed il Danshen
contemporaneamente. L’INR ritorna al livello di base dopo la sospensione del
Danshen. Oltre all’inibizione dell’aggregazione piastrinica, il Danshen possiede
attività simile alla antitrombina III e promuove la fibrinolisi (25). Studi di farmacocinetica hanno dimostrato che il Danshen
aumenta il livello massimo di concentrazione del warfarin e diminuisce la sua
clearance, con conseguente ulteriore aumento dell’effetto anticoagulante (26).
Altre erbe contengono cumarinici, antagonisti naturali della vitamina K. L’An-
Herbal medicines and anaesthesia: what should we know?
Cardiovascular side effects
Cardiovascular instability can be hazardous to patients during the perioperative period. Panax ginseng, the well
known tonic and stimulant, was reported to cause tachycardia or hypertension,
particularly in patients taking other stimulants or those with known cardiovascular diseases (28). St John’s wort is
sold over-the-counter (OTC) to treat depression and promote wound healing. It
inhibits the reuptake of serotonin and
noradrenaline (29).
It also inhibits monoamine oxidase
(MAO) (30), which accounts for the
antidepression effect. Such mechanisms
create the potential for important drug
interactions with central nervous system (CNS) medications, sympathomimetic agents, and pethidine.
Precautionary measures similar to those
for patients taking conventional MAO inhibitors (MAOI) should also be applied
in patients taking St John’s wort (31).
Ma huang is another Chinese herb,
which is used in the treatment of respiratory illnesses. However, many adverse
effects have been reported, including
stroke, memory loss, behavioral changes, and panic attacks (32). By virtue of its
ephedrine content, ma huang has been
reported to enhance the sympathomimetic effects of guanethedine. It can also
cause disturbances of cardiac rhythm in
conjunction with cardiac glycosides or
halothane. Hypertension has been reported with concomitant ma huang and
oxytocin therapy (32).
Water and electrolyte disturbances
Antihypertensives, such as diuretics,
commonly cause electrolyte disturbanc-
gelica, per esempio, contiene sei derivati
cumarinici. Una donna di 46 anni, sotto
trattamento con warfarin 5 mg/die, che
assumeva contemporaneamente l’Angelica per ridurre i suoi sintomi di menopausa, vide aumentare il suo INR a 4.9,
valore che ritornò nell’intervallo di normalità dopo 1 mese dalla sospensione
dell’erba.
Come per il Danshen, le interazioni
farmaconetiche e/o farmacodinamiche
tra l’Angelica e il warfarin possono essere presenti (27).
In conclusione, devono essere prese
precauzioni nei pazienti sottoposti a terapia anticoagulante e che contemporaneamente assumono erbe medicinali ad
azione antipiastrinica o cumarino simile.
Sebbene studi randomizzati con il Ginko
biloba, l’Aglio ed lo Zenzero non hanno
dimostrato sanguinamenti anormali, gli
anestesisti devono essere informati su
questo possibile rischio. Il Danshen ed
l’Angelica, in ogni caso, sono controindicati nei pazienti che assumono il Warfarin.
Effetti cardiovascolari indesiderati
L’instabilità cardiovascolare risulta essere pericolosa per i pazienti nel periodo
perioperatorio. È stato segnalato che il
Panax Ginseng, molto conosciuto come
tonico e stimolante, provoca tachicardia
e ipertensione, specialmente nei pazienti
che assumono contemporaneamente altri stimolanti o in quelli con riconosciute
patologie cardiovascolari (28).
L’erba di San Giovanni è venduto
come farmaco “da banco” (OTC) per
trattare la depressione e promuovere il
benessere fisico. Inibisce il riciclo della
serotonina e della noradrenalina (29).
Inoltre inibisce la monoamino ossidasi
339
S. L. Pradhan
es. Goldenseal is used as a natural antibiotic and as an aquaretic: when it is taken,
only water is excreted from the kidneys.
Thus, concurrent administration of goldenseal with a diuretic will decrease the
antihypertensive effect of the latter, particularly because sodium is retained in
the body (32). Licorice root which is used
for chest ailments, as well as heart and
gastrointestinal problems, has been reported to cause hypertension, hypokalaemia, sodium retention, and oedema.
These effects should return to baseline
3 weeks after stopping the herb. The
postulated mechanism of action of licorice root is disruption of corticosteroid
metabolism, resulting in prolongation of
cortisol’s half life and aldosterone like
effects (32).
Endocrine effects
There are case reports of ginseng causing postmenopausal bleeding (33) and
mastalgia (34).
The mechanism of action by which
this occurs also relates to augmentation
of corticosteroid effects (34). American
ginseng may also affect blood sugar control. In nondiabetics, the herb can attenuate postprandial hyperglycemia if taken
40 minutes before the 25 g glucose challenge. In type 2 diabetics, postprandial
hyperglycaemia is attenuated, regardless
of whether the herb is taken before or
at the time of the glucose challenge (35).
Other herbs, such as bitter melon, fenugreek, gurmur, goat’s rue, and bilberry,
are reported to have hypoglycaemic effects. Saw palmetto is believed to be
useful for benign prostatic hypertrophy.
It acts by inhibiting dihydrotestosterone
binding at androgen receptors (36). Echinacea another natural antibiotic has
340
(MAO) (30), che ha effetto antidepressivo. Questi meccanismi creano il terreno
idoneo per importanti interazioni con i
farmaci impiegati per il sistema nervosa
centrale (CNS), gli agenti simpatomimetici e la petidina.
Misure precauzionali simili a quelle
prese per i pazienti in terapia con MAO
inibitori (MAOI) dovrebbero essere prese anche per i pazienti che assumono
l’erba di San Giovanni (31).
La Éfedra (Ephedra sinica) è un’altra
erba cinese che si usa nel trattamento
delle patologie respiratorie, sebbene siano stati segnalati parecchi effetti indesiderati includenti lo stroke, la perdita
di memoria, mutazioni delle abitudini
e attacchi di panico (32). In virtù del
suo contenuto in efedrina, la Éfedra è
stato dimostrato essere capace di aumentare gli effetti simpaticomimetici della
guanetidina. Può provocare disturbi del
ritmo cardiaco se somministrato in associazione a glicosidi cardioattivi e alotano.
È stata segnalata la comparsa di ipertensione con l’associazione della Éfedra all’ossitocina (32).
Disturbi del metabolismo dell’acqua
e degli elettroliti
Gli antipertensivi, come i diuretici, frequentemente provocano disturbi elettrolitici. Il Goldenseal (Hydrastis canadensis)
è impiegato come antibiotico naturale e
come eliminatore d’acqua. La sua assunzione, dai reni viene escreta solo acqua.
In tal modo, la somministrazione simultanea di Goldenseal con un diuretico riduce l’effetto antipertensivo del secondo
per una ritenzione di sodio (32).
La radice di Liquirizia, usata per le
malattie della gabbia toracica, per le
Herbal medicines and anaesthesia: what should we know?
immunostimulating properties. It may
interact with cyclosporine and steroids,
decreasing their active effects. Dong
quai is widely believed to possess oestrogen like activities. However, Liu et
al. were able to show only weak binding
of dong quai extracts to oestrogen receptors. Gynaecomastia was reported in a
man who ingested dong quai pills, although it was alleged in this case that the
pills he took may have contained higher
phytoestrogen content than the original
herbal product (37).
Potential for hepatotoxicity
It is vitally important to be aware of
the possibility of liver damage by herbal
medicines. Valerian skullcap and chaparral containing herbal tea have all been
reported to be associated with acute hepatitis (38). One Chinese herbal preparation, jin bu huan, which is a sedative
and analgesic, has caused seven cases of
acute hepatitis. Herbs may also enhance
the hepatotoxic effects of other pharmaceutical drugs. Chronic use of echinacea,
for example, can potentiate the liver toxicity of agents, such as steroids, amiodarone, methotrexate, ketoconazole, and
halothane. The concurrent use of echinacea with these drugs is thus not recommended (38).
Prolongation of the effects
of anaesthetic agents
Various herbs can prolong or potentiate the effects of anaesthetics. Valerian
is most commonly employed as a sedative herb (39). A randomised double-blind
study revealed a significant decrease in
sleep latency with a nightly dose of 450
mg of valerian compared with placebo.
malattie di cuore e per i disturbi gastrointestinali, produce ipertensione, ipopotassiemia, ritenzione di sodio e edema.
Questi effetti scompaiono dopo 3 settimane di sospensione dell’uso della radice. Si ritiene che il meccanismo di azione
della radice di Liquirizia è legata all’alterazione del metabolismo dei corticosteroidi che provoca il prolungamento
del tempo di dimezzamento del cortisolo, con effetto simile all’aldosterone
(32).
Effetti endocrini
Ci sono segnalazioni che il Ginseng
provoca sanguinamento post-menopausa (33) e mastalgia (34).
Il meccanismo di azione per cui ciò si
manifesta è collegato ad un aumento degli
effetti dei corticosteroidi (34). Il Ginseng
americano può anche influire sul controllo dello zucchero ematico. Nei pazienti
non diabetici, l’erba può attenuare l’iperglicemia postprandiale se preso 40 minuti
prima della somministrazione di 25 g di
glucosio. Nel diabete di tipo 2, l’iperglicemia postprandiale è ridotta, rispetto
all’assunzione dell’erba prima o al momento della richiesta di glucosio (35). Altre
erbe, come il Melone amaro, il Fenugreek
(Trigonella foenum-graecum), il Gurmur
(Gymnema sylvestre), il Goat’s rue (Galega officinalis), ed il Mirtillo nero (Vaccinium myrtillus), possono avere effetti
ipoglicemici. Si ritiene che il Palma nana
(Serenoa repens) sia utile nel trattamento
dell’ipertrofia prostatica benigna. Agisce
inibendo il legame del dihidro-testosterone ai recettori androgeni (36).
L’Echinacea (Echinacea angustifolia),
antibiotico naturale ha anche proprietà
immunostimolanti. Può interagire con
la ciclosporina e gli steroidi, facendone
341
S. L. Pradhan
This herb has the potential to prolong thiopentone and pentonbarbitone induced
sleep, and is thus not recommended for
use with barbiturates (40).
Kava kava is a herbal anxiolytic used
for insomnia and nervousness. Longterm use of kava kava is not advisable
because of the possibility of developing
tolerance to the herb, called kawaism.
This is characterized by dry, flaking,
discoloured skin, and reddened eyes.
Concomitant use of kava kava with benzodiazepines could result in potentiation
of the latter’s effects. There was a case
report describing a 54-year-old man on
regular alprazolam, cimetadine, and terazosin therapy who went into a coma for
several hours after consuming kava kava
concurrently for 3 days. This kava kava–
benzodiazepine interaction was thought
to be related to the weak agonist effect
of pyrone, the active component of the
herb, on the GABA receptors (41, 42).
In treating depression, St John’s wort
can produce sedation and confusion.
However, the suggestion that St John’s
wort may prolong anaesthesia has not
been confirmed in controlled clinical
studies. The postulated mechanism of action of St John’s wort is inhibition of
synaptic reuptake of serotonin, noradrenaline, and dopamine (tab. 5) (43, 44, 45).
diminuire l’efficacia. L’Angelica è comunemente riconosciuta avere attività
estrogena, anche se Liu et al. furono in
grado di dimostrare soltanto una piccola
capacità di legame tra gli estratti di Angelica e i recettori di estrogeno. È stata
segnalata una ginecomastia in un uomo
che aveva preso delle compresse di Angelica, ma fu dimostrato in questo caso
che le pillole che lui aveva preso contenevano un elevato livello di fitoestrogeni rispetto a quelli contenuti nel prodotto
originale (37).
Commonly used herbal medicines
Potenzialità per epatotossicità
È di vitale importanza prestare attenzione alla possibilità di danno epatico
legato a erbe medicinali. La Scutellaria
(Scutellaria lateriflora), Valeriana (Valeriana) e Chaparral (Larrea tridentata)
contenenti infusi di erbe sono state associate alla comparsa di epatiti acute
(38). Un preparato di erba cinese, Jin Bu
Huang (Lycopodium Serratum), che ha
effetto sedativo ed analgesico, ha provocato 7 casi di epatite acuta. Le erbe inoltre possono fare aumentare la tossicità
di altri farmaci associati. L’uso cronico
di Echinacea, per esempio, può potenziare l’epatotossicità di agenti quali gli
steroidi, l’amiodarone, il methotrexate,
il ketoconazolo e l’halothane. L’uso di
Echinacea con questi farmaci è fortemente sconsigliato (38).
Ginger (Adraka, Sunthi)
(Zingiber officinale)
Ginger is in use in India since historic
times dating at around 400 BC. Ginger
has been described as an effective therapy for nausea, vomiting, motion sickness, hyper emesis gravidarum, PONV
and vertigo. The mechanism to prevent
Prolungamento dell’effetto
farmacologico degli anestetici
Varie erbe possono prolungare o potenziare gli effetti degli anestetici. La
Valeriana è frequentemente usata come
erba sedativa (39). Uno studio randomizzato a doppio cieco ha dimostrato un im-
342
TABLE 5. – Summary of some commonly used herbs and their adverse effects. (12). / Alcune erbe più
comunemente usate e loro effetti indesiderati (12).
Common name
Common use
Adverse effects
Ginger
Food component
Respiratory aliments
Congestion
Sore throat
Body aches
Motion sickness
PONV
Possible mutagenesis
Bleeding complications with warfarin
Antiplatelet action
Risk of hyperglycemia
Garlic
Food component
Natural antibiotic
Promoter of leukocytosis
Blood pressure and lipid lowering effects
Diuretic
Expectorant
Antitussive
Antimicrobial
Diarrhea
Strengthen stomach and spleen
Antiplatelet
Antithrombotic
Potentiation of warfarin
Risk of interaction with cardiovascular
medicines, MAOI, hypoglycemics
Ginkgo
Dementia
Alzheimer’s
Asthma
Eye ailments
Angina
Cough
Sexual dysfunction
Neurotoxicity
Decrease efficacy of anticonvulsants
Decrease seizure threshold
Interaction with MAIO
Antiplatelet
Ginseng
Increase energy levels
Enhance athletic performance
Antioxidant
Fatigue and physical stress
Benefits heart, liver, kidneys, spleen
Heat raising
Anti aging
Anti diabetic
Hypoglycemic effect
Insomnia
Headaches
Hypertension
Interaction with cardiovascular drugs, digitalis, MAOI
Vomiting
Antiplatelet
Decrease warfarin effect
Ephedra
Energy building
Weight reduction
Asthma
Upper respiratory tract infection
Enhance sexual performance
Autonomic side effects
Tachycardia
Hypertension
Arrhythmias
Stroke
Seizures
Interaction with MAOI
Addiction (herbal ecstasy)
Cardiomyopathy
Dong quai
Estrogen effects
Health promoting
Contains coumarin derivatives
Prolong PT\INR\aPTT
Gynecomastia
St. John’s wort
Depression
Anxiety
Sleep disorders
Migraine
Serotoninism
Photosensitivity
Drug interaction with cyclosporin, digitalis,
MAIO, warfarin, oral contraceptives, theophylline
Sedation
343
S. L. Pradhan
nausea and vomiting includes actions at
both gut and brain. 6-gingerols in ginger can enhance gastrointestinal transport and galanolactone, another active
constituent, can act as a competitive antagonist at serotonin 5-HT3 receptors
(46). It is also used for respiratory ailments. Ginger has been found to cause
hyperglycaemia. Ginger is a potent inhibitor of thromboxane synthetase enzyme, which can prolong bleeding time
(23). The importance of the enzyme inhibition to the anaesthesiologist is that,
use of ginger may alter bleeding time,
which therefore makes it imperative to
avoid ginger in patients on anticoagulants like warfarin and heparin or drugs
such as NSAIDs and aspirin. This may
also impose special concerns for regional anaesthesia in patients who consume
ginger regularly (12).
Garlic (Allium sativum L.)
Garlic is one of the most popular herbs
in the world and is cultivated in most
parts of India. It has been used for several thousand years to flavour food and
by Ayurvedic physicians for its medicinal properties. The most active ingredient of garlic is allicin, which contains
sulfur and when combined with breakdown products, gives garlic its characteristic smell. Crushing the garlic clove
activates the enzyme allinase that converts allin to allicin. Constituents in
garlic can block the cyclo oxygenase
pathway, preventing the formation of inflammatory prostaglandins. The beneficial effects are found to be in conditions
like infection, tumors, diabetes, hypertension, hyperlipidemia and atherosclerosis. There is increasing interest in its
antihypertensive and anti hyper choles344
portante aumento della durata del sonno
con la somministrazione di una dose di
450 mg di Valeriana rispetto al placebo.
Questa erba può prolungare il sonno indotto dal tiopentone e dal pentobarbitone, per cui non se ne raccomanda l’uso
assieme ai barbiturici (40).
Il Kava kava (Piper methysticum) è
un’erba con effetto ansiolitico che si usa
per l’insonnia e il nervosismo. L’uso prolungato di Kava kava non è consigliabile
per la possibilità di creare tolleranza all’erba, chiamata kawaismo. Questo è caratterizzato da cute secca, pastosa, con
perdita di colore e occhi arrossati. L’uso
simultaneo di Kava kava con le benzodiazepine può provocare il potenziamento
dell’azione di queste ultime. È stato segnalato un caso di un uomo di 54 anni, in
terapia con alprazolam, cimetidine, e terazosina, che andò in coma per parecchie
ore dopo aver consumato Kava kava per
3 giorni. L’interazione Kava kava-benzodiazepine è legata all’effetto agonista
del pyrone, componente attivo dell’erba,
sui recettori GABA (41, 42).
Nel trattamento della depressione, l’erba di San Giovanni può provocare sedazione e stato confusi-onale. Comunque, il
sospetto che l’erba di San Giovanni possa
prolungare l’anestesia non è stato ancora confermato da studi clinici controllati.
Il supposto meccanismo di azione dell’erba di San Giovanni è l’inibizione sinaptica del riciclo della serotonina, della
noradrenalina e della dopamina (tab. 5)
(43-45).
Erbe mediche di più frequente consumo
Zenzero (Zingiber officinale)
Lo Zenzero è usato in India da tempi
remoti datanti all’incirca dal 400 a.C. È
Herbal medicines and anaesthesia: what should we know?
terolaemic activity. Garlic was also administered to provide strength and to
increase work capacity. Garlic is prescribed as a diuretic, expectorant, antimicrobial, and anti diarrhoeal agent. The
adverse effects of garlic include nausea
(6%), hypotension (1.3%) and allergy
(1.1%). The use of garlic may have anaesthetic implications by augmenting the
effects of warfarin, heparin, non steriodal anti inflammatory drugs (NSAIDs),
and aspirin, and may result in an abnormal bleeding time, which can lead
to an increased risk for intra-operative
or postoperative bleeding. This may also
cause concerns for neuraxial anaesthesia. Pharmacokinetic data are unavailable, however, owing to the antiplatelet
effect; garlic is discontinued at least 7
days before surgery (12, 46).
Ginkgo (Maidenhair tree)
(Ginkgo biloba)
Ginkgo biloba is grown for its ornamental purpose and as a source of herbal
medicine. Ginkgo extract contains several flavonoids, terpenoids and organic
acids that are believed to protect vascular walls and nerve cells by acting as
free radicals and by inhibiting platelet
activating factors. It can decrease erythrocyte aggregation and blood viscosity.
Ginkgo (120 mg/day) is used to treat
cognitive deficits such as Alzheimer’s
disease, multi infarct dementia, asthma,
angina, intermittent claudication, sexual
dysfunction and eye ailments. It is also
used in peripheral vascular disease due to
its property of decreasing blood viscosity
and increasing flow. Chinese herbalists
use this drug for respiratory infections
(47). The adverse effects of ginkgo are
limited to mild gastrointestinal upset
stato descritto come efficace rimedio per
nausea¸ vomito, cinetosi, iperemesi della
gravidanza, nausea e vomito postoperatorio (PONV) e vertigine. Il meccanismo
di prevenzione della nausea e del vomito
include un’azione diretta sullo stomaco
e sul cervello. Il 6-Gingerols, presente
nello Zenzero, può migliorare il transito
gastrointestinale e il galanolattone, altro
costituente attivo, può agire come antagonista competitivo dei recettori della
serotonina 5-HT3 (46). È anche impiegato per i disturbi respiratori.
È stato riscontrato che lo Zenzero può
provocare iperglicemia. Lo Zenzero è un
potente inibitore dell’enzima thromboxane synthetase per cui può favorire il
prolungamento del tempo di sanguinamento (23). La conoscenza dell’inibizione
enzimatica è importante per l’anestesista perchè l’uso dello Zenzero può alterare il tempo di sanguinamento e quindi
è indispensabile evitare l’uso dello Zenzero nei pazienti in terapia anticoagulante quali il warfarin e l’eparina o farmaci
quali i NSAIDs e l’aspirina. Ciò pone
seri problemi nell’uso della anestesia regionale nei pazienti che consumano regolarmente lo Zenzero (12).
Aglio (Allium sativum L.)
L’Aglio è una delle erbe più comuni al
mondo ed è coltivato in molte parti dell’India. È stato usato da migliaia di anni
per migliorare il gusto del cibo e i medici Ayurvedici lo impiegano per le sue
proprietà medicinali. Il componente più
attivo dell’Aglio è l’allicina che contiene zolfo e quando si combina con
prodotti di rottura assume il caratteristico odore. Schiacciando lo spicchio dell’Aglio si attiva l’enzima allinase che
converte l’allina in allicina. I costituenti
345
S. L. Pradhan
and headache. Various ginkgolides, have
platelet activating factor (PAF) antagonist properties and mediate the antiplatelet and anti inflammatory properties.
There are several reports of intracranial
hemorrhage in patients using ginkgo.
In a case report, a healthy 34 yr old
man bled unexpectedly (Hb 16.5 to 5.4
g/dl) following laparoscopic cholecystectomy, and on further questioning it
was found that he was consuming 2
tablets/day of ginkgo (48). In spite of the
cognition enhancing properties, this herb
is neurotoxic. Ginkgo biloba is associated with an increased risk of perioperative bleeding due to interactions with
aspirin, or any NSAIDs and anticoagulants such as warfarin and heparin, and
their co administration is hence not
recommended. Seizures may be precipitated due to reduced efficacy of anticonvulsants, and the risk may be further
exaggerated with concomitant tricyclic
antidepressants (49).
Ginseng (Panax ginseng)
Ginseng is the most expensive and one
of the most widely used herbal drugs
throughout the world. Active compound
in panax ginseng is Ginsenoside. Ginseng has mild sympathomimetic activity and may interact with monoamine
oxidase inhibitors (50). This herb is well
known since ancient times, as an aphrodisiac, anti aging, and energy enhancing
tonic. It is a drug of abuse by athletes
who consume this to boost their “energy
levels”. Other effects include augmentation of adrenal steroidogenesis and immunomodulation. Ginseng is consumed
as a raw herb, powder, or made into ginseng tea. Adverse effects may include irritability, insomnia, and GI disturbance
346
dell’Aglio possono bloccare la via della
ciclo-ossigenasi, prevenendo la formazione delle prostaglandine infiammatorie.
Gli effetti benefici sembrano essere
maggiori nelle infezioni, nei tumori, nel
diabete, nell’ipertensione, nell’iperlipidemia e nell’aterosclerosi. C’è un sensibile aumento di interesse quale farmaco
anti-ipertensivo ed anti-ipercolesterolico. L’Aglio è stato anche impiegato per
migliorare la resistenza e aumentare la
capacità lavorativa. L’Aglio è prescritto
quale diuretico, espettorante, antimicrobico e quale farmaco antidiarroico.
Gli effetti indesiderati dell’Aglio sono
la nausea (6%), l’ipotensione (1.3%) e
l’allergia (1.1%).
L’uso dell’Aglio può avere implicazioni anestesiologiche perché fa aumentare
l’effetto del warfarin, dell’eparina, dei
farmaci antiinfiammatori non steroidei
(NSAIDs) e dell’aspirina, per cui può
sensibilmente allungare il tempo di sanguinamento con aumento del rischio di
sanguinamento intra e post-operatorio.
Ciò può creare problemi per l’anestesia
neuroassiale. Non sono disponibili dati
di farmacocinetica ma per il sospetto effetto antipiastrinico è consigliabile sospendere il consumo d’aglio 7 giorni
prima dell’intervento chirurgico (12, 46).
Ginko biloba (Maidenhair tree) (Ginkgo
biloba)
Il Ginko biloba cresce sia quale pianta
ornamentale sia quale erba medicinale.
L’estratto di Ginko biloba contiene vari
flavonoidi, terpenoidi e acidi organici
che si ritiene proteggano la parete vascolare e le cellule nervosa dall’azione
dei radicali liberi e dai fattori di inibizione delle piastrine. Può ridurre l’aggre-
Herbal medicines and anaesthesia: what should we know?
in addition to hypoglycemia, hypertension, nervousness, insomnia and skin
rashes. Weak estrogenic potential may
predispose to gynaecomastia and vaginal
bleeding (7). It may predispose to perioperative bleeding by inhibiting platelet
aggregation and prolonging activated
partial thromboplastin time, probably
due to vitamin K antagonism. It may
also predispose to hypoglycemia. Ginseng may interact with oral anticoagulants, antiplatelet agents, corticosteroids,
and hypoglycemic agents (51). The use of
Ginseng may thus have perioperative implications and should be avoided in patients on anticoagulant medications such
as warfarin, heparin, NSAIDs and aspirin. The presence of hypertension and
its effects like, the occurrence of target
organ damage, volume depletion, autonomic instability due to long standing
disease may be of additional perioperative concern. Monitoring blood glucose
is imperative particularly in diabetic patients on oral hypoglycemic agents or insulin, due to the risk of hypoglycemia
that may be caused with ginseng (52).
Maniac episodes may be precipitated
with concomitant MAOI.
It is one of the popular herbs even
among parturients. The antiplatelet effect may cause concerns with neuraxial
blockades commonly employed in parturients. Ginseng should be avoided in
pregnancy, in children, lactating women,
and in patients with cardiovascular disease (32).
Ephedra (Ma huang) (Ephedra sinica)
Ephedra, originally a native in China
is grown extensively in India. There are
several Ephedra species used in India. It
is found in drier regions of temperate and
gazione degli eritrociti e la viscosità del
sangue. Il Ginko biloba (120 mg/die) è
impiegato nel trattamento dei deficit cognitivi quali l’Alzheimer, la demenza di
varia origine, l’asma, l’angina, la claudicatio intermittens, le turbe sessuali e
le malattie degli occhi. È anche impiegato per i disturbi vascolari periferici per
le sue capacità di ridurre la viscosità del
sangue e fare aumentare il flusso sanguigno.
Gli erboristi cinesi usano questa erba
per le infezioni respiratorie (47).
Gli effetti indesiderati del Ginko biloba sono limitati a leggeri disturbi gastrointestinali e a cefalea. Vari Ginkgolidi
hanno proprietà antagoniste sul fattore
di attivazione delle piastrine (PAF) e
mediano le proprietà antipiastriniche e
antiinfiammatorie.
Esistono parecchie segnalazioni di
emorragia intracranica nei pazienti che
usano il Ginko biloba. In un uomo sano
di 34 anni, fu notato un sanguinamento
inaspettato (Hb 16.5 e 5.4 g/dl) dopo
colecistectomia eseguita per via laparoscopica, e nell’anamnesi fu scoperto che
consumava 2 compresse/die di Ginko biloba (48).
Nonostante le sue capacità di migliorare i processi di apprendimento, questa
erba è neurotossica.
Il Ginko biloba può fare aumentare il
rischio perioperatorio di sanguinamento
per linterazione con l’aspirina, i NSAIDs e gli anticoagulanti quali il warfarin e
l’eparina, per cui l’associazione con essi
non è raccomandata. A seguito del suo
impiego possono comparire convulsioni
per la riduzione dell’azione degli anticonvulsivanti con un rischio che aumenta notevolmente con il contemporaneo
uso degli antidepressivi triciclici (49).
347
S. L. Pradhan
alpine Himalaya from Kashmir to Sikkim, Chamba, Lahul, Spiti and Ladakh.
Ephedra is a botanical source of ephedrine alkaloids. Ephedrine and pseudo
ephedrine are the most abundant constituents; other sympathomimetic alkaloids
which are present in ephedra include
methyl ephedrine, nor ephedrine, methyl
pseudo ephedrine, and nor pseudo ephedrine. The mechanism of action of these
alkaloids includes direct and a agonism
at adrenergic receptors and indirect β
agonism by augmenting release of nor
epinephrine from pre synaptic neurons.
Clinically, this results in tachycardia, hypertension, diaphoresis, bronchodilation,
agitation, and mydriasis with retained
light reflex. The allied benefits of ephedra are numerous including joint aches,
low blood pressure, cold and flu symptoms, edema, enuresis, narcolepsy, asthma, and upper respiratory infections. It
has gained immense popularity for the
benefits in weight loss and as a drug to
enhance sexual performance. It is a drug
of abuse with euphoric, stimulant effects
and street names like “Herbal Ecstasy”,
“Cloud 9” and “Ultimate Xphoria”. Currently, the use of ephedra is banned by
numerous sporting associations. The adverse effects attributed to the consumption of ephedra include nervousness,
anxiety, palpitations, headaches, nausea,
hypertension, seizures, strokes, myocardial infarction, hyperthermia, and death.
Myocardial ischemia and infarction, dysrhythmias, and uncontrolled hypertension have been reported. Chronic use
may induce cardiomyopathy. Other adverse events have been reported include
palpitations, anxiety, vomiting, syncope, erythroderma, insomnia, headache,
psychosis and heat stroke. Ephedra is
348
Ginseng (Panax ginseng)
Il Ginseng è la più costosa e più usata
erba medicinale al mondo. Il composto
attivo è rappresentato dal Ginsenoside.
Il Ginseng ha una moderata azione simpatomimetica e può interagire con gli
inibitori della monoamino-oxidasi (50).
Questa erba è conosciuta sin dall’antichità come afrodisiaco, anti invecchiamento e quale tonico energetico. È una
droga di cui fanno abuso gli atleti che la
consumano per migliorare le capacità atletiche.
Altri suoi effetti includono l’aumento
della steroidogenesi adrenalina e l’immunomodulazione. Il Ginseng è consumato come radice, erba, polvere o sotto
forma di infuso.
Gli effetti indesiderati includono l’insonnia, l’irritabilità ed i disturbi gastrointestinali, accompagnati da ipoglicemia,
nervosismo, ipertensione, insonnia e rash
cutanei. La modesta potenzialità estrogenica può predisporre alla ginecomastia e al sanguinamento vaginale (7).
Può predisporre al sanguinamento perioperatorio per inibizione dell’aggregazione piastrinica e prolungare il tempo di
tromboplastina parziale, probabilmente
per effetto antagonista della vitamina K.
Può anche predisporre all’ipoglicemia.
Il Ginseng può interagire con gli anticoagulanti orali, i farmaci antipiastrinici,
I corticosteroidi e gli ipoglicemizzanti
(51).
L’impiego del Ginseng può avere implicazioni perioperatorie e dovrebbe essere evitato il suo uso nei pazienti in
trattamento con warfarin, eparina, NSAIDs e aspirina. La presenza di ipertensione e i suoi effetti, la contemporanea
presenza di danni d’organo, l’ipovolemia, l’instabilità del sistema autonomo
Herbal medicines and anaesthesia: what should we know?
included in a growing list of herbal products that has been associated with hepatic injury (53). Central nervous system
involvement with vascular ischemia, hemorrhage, vasculitis and seizures has
also been associated with its use. Ephedra is one of the commonly used herbs
even by parturients (54).
Dong quai (Angelica sinensis)
Dong quai is a herb commonly used
in the Chinese community to promote
health in women and, in combination
with other herbs, to treat menopausal or
menstrual complaints. Apart from phytoestrogens, it contains coumarin like
substances and vitamins E, A, and B (18).
The balancing effect on women’s health
may be related to the acids and various
polysaccharides contained in the root of
dong quai, which cause relaxation of peripheral blood vessels. Dong quai is contraindicated in patients taking warfarin
and can cause gynaecomastia in men
(37).
St. John’s wort (Hypericum perforatum)
St. John’s wort has been used medically since the day of Hippocrates. The
therapeutic effects and toxicity of the
herb have been implicated to two extensively studied compounds hypericin and
hyperforin, which are rich in ripe fruits.
Though traditionally used for mild to
moderate depression, it does not have
any role in the treatment of major depression. It has found a place in the treatment
of various other ailments: anxiety, insomnia, irritability, neurosis, migraines,
dyspepsia, gastritis, inflammatory bowel disease, sciatica, pain associated with
herpes zoster, trigeminal and other chronic neuralgia, myalgia, and dental extraction. In addition it is used topically in
conseguente a malattie di lunga durata,
possono rappresentare rischi suppletivi
durante il periodo perioperatorio.
La monitorizzazione della glicemia è
indispensabile nei pazienti diabetici in
terapia con farmaci antidiabetici orali o
insulina per il rischio dell’ipoglicemia
che può insorgere con l’uso del Ginseng
(52). Episodi maniacali possono scatenarsi in pazienti trattati contemporaneamente con MAOI.
È un’erba di uso molto comune nelle
partorienti. L’effetto antipiastrinico può
provocare problemi in caso di anestesia
loco-regionale, metodica comunemente
usata nelle partorienti. Il Ginseng dovrebbe essere evitato in gravidanza, nei
bambini, nelle donne in allattamento e
nei pazienti affetti da patologie cardiovascolari (32).
Éfedra (Ephedra sinica)
L’Éfedra, originaria della Cina, cresce
estensivamente in India. Ci sono differenti specie di Éfedra usate in India. Si
trova nelle regioni più secche dell’Himalaya alpino e temperato, dal Kashmir al
Sikkim, Chamba, Lahul, Spiti e Ladakh.
L’Éfedra è all’origine botanica dell’alcaloide dell’efedrina. L’efedrina e la pseudo efedrina sono i principali costituenti
dell’Éfedra, ma la sostanza madre contiene altri alcaloidi ad azione simpatomimetica che includono la metil efedrina,
la norefrina, la metil pseudo efedrina e la
nor pseudo efedrina.
Il meccanismo d’azione di questi alcaloidi include azione diretta e a agonista a
livello dei recettori adrenergici e azione
indiretta β agonista da aumento di liberazione della nor epinefrina dai neuroni
sinaptici. Clinicamente ciò provoca tachicardia, ipertensione, diaforesi, bron349
S. L. Pradhan
various dermatological conditions. The
herb is available in tablet, capsule, or
tea form as well as a cream, oil, or liquid tincture. The most widely accepted
premise to describe the molecular basis
of its action is on biogenic amine hypothesis. The predominant mechanism
of action is serotonin reuptake inhibition;
other mechanisms include monoamine
oxidase inhibition, interference with melatonin secretion, and uptake of nor
epinephrine. The electroencephalographic changes seen in patients taking St
John’s Wort are similar to patients on
selective serotonin reuptake inhibitors.
In addition effects on GABA receptors,
cholinergic receptors, inhibition of viral
activity, anti inflammatory activity and
anticancer benefits are under investigation. St John’s wort has been shown to
induce cytochrome P450 system, particularly CYP 3A4 leading to altered metabolism of co administered drugs. It can
increase the metabolism of drugs like
alfentanil, midazolam, lidocaine, calcium channel blockers, indinavir, estradiol, digoxin, oral contraceptives warfarin,
theophylline, oral anticoagulants and
cyclosporine. Serotonin syndrome may
be precipitated when St. John’s wort
is used with conventional antidepressants, necessitating precautionary measures similar to those for patients taking
conventional MAO inhibitors. Discontinuing St John’s wort after protracted
use may lead to a rebound increase in
plasma concentrations of these drugs.
Side effects described include dry mouth,
dizziness, fatigue, constipation, and nausea. The most prominent adverse effect
is photosensitivity, attributed to its hypericin component. Although there have
been no reports of adverse effects on
350
chodilatazione, agitazione e midriasi con
blocco del riflesso alla luce. I benefici
derivanti dall’Éfedra sono numerosi ed
includono il trattamento dei dolori articolari¸ la bassa pressione arteriosa, il
raffreddore e le sindromi influenzali,
l’edema, l’enuresi, la narcolessia, l’asma
e le infezioni delle vie aeree superiori.
Ha raggiunto un elevato livello di popolarità per il benefico effetto nella perdita di peso e come farmaco che migliora
l’attività sessuale.
È una droga di cui si fa abuso per l’effetto euforizzante e stimolante. In questo
caso è conosciuta con il nome di “Herbal
Ecstasy”, “Cloud 9” e “Ultimate Xphoria”. L’uso dell’Éfedra è attualmente vietato da molte associazioni sportive.
Gli effetti indesiderati sono rappresentati da nervosismo, ansietà, palpitazioni,
cefalea, nausea, ipertensione, convulsioni, strokes, infarto miocardico, ipertermia e morte. L’ischemia miocardica e
l’infarto, le alterazioni del ritmo cardiaco
e ipertensione incontrollabile sono state
segnalate in letteratura. L’impiego cronico può produrre cardiomiopatia. Altri
effetti indesiderati sono stati segnalati e
includono il vomito, la sincope, l’eritrodermia, l’insonnia, la psicosi e il colpo
di calore.
L’Éfedra è inclusa nella lista delle erbe
che producono danno epatico (53). Il sistema nervoso centrale, coinvolto per
ischemia vascolare, emorragia, vasculite e convulsioni, può essere danneggiato
dal suo uso.
L’Ephedra è una delle erbe più frequentemente usate nelle partorienti (54).
Angelica (Angelica sinensis)
L’ Angelica è un’erba comunemente
usata dalla comunità cinese per stimo-
Herbal medicines and anaesthesia: what should we know?
cardiac conduction, concomitant use
of SSRIs may precipitate serotonergic
syndrome, characterized by tremors,
hypertonicity, myoclonus, autonomic
dysfunction, hallucinosis, hyperthermia,
and even death. Other less common adverse effects include sexual dysfunction,
hair loss, elevated thyroid-stimulating
hormone, psychotoxic reactions, and
reports of hypertension and hypertensivecrisis. Seizures have been noted in
animals, but there are no human case reports of this. Withdrawal symptoms may
be observed after stopping the drug following a high dose therapy. There is no
data till date on the treatment of toxicity. The use of this herb is popular even
among parturients and children. The anaesthesiologist should preoperatively review additional medications or herbs that
the patient may be taking. Delayed emergence from anaesthesia (fentanyl, propofol and sevoflurane) and cardiovascular
collapse has been reported. Concomitant use of sympathomimetic amines,
MAOIs and tyramine containing foods
(cheese, beer, wine) is not advisable to
prevent the occurrence of serotonin syndrome. The drug interactions make it imperative to discontinue St John’s Wort
preoperatively in patients awaiting transplant due to the risk of rejection. Patients
on warfarin may be at risk for thrombotic complications because typical doses of warfarin may not provide adequate
protection. This drug should be discontinued at least 5 days preoperatively. In
parturients, the main interactions are
with pethidine, used for labor analgesia
where it could result in hyperthermia,
hypertension, hypotension, rigidity, seizures, and coma. In addition, ephedrine
commonly used to treat spinal hypoten-
lare il benessere nelle donne e, in associazione con altre erbe, per trattare i
disturbi della menopausa o le turbe mestruali. Oltre ai fitoestrogeni essa contiene sostanze tipo il cumarine e vitamine
E, A e B (18). L’effetto riequilibrante sulla salute delle donne può essere dovuto
ai vari acidi e polisaccaridi che sono
contenuti nella radice di Angelica, che
provocano rilasciamento dei vasi ematici periferici. L’Angelica è controindicata
nei pazienti in terapia con warfarin e può
provocare ginecomastia nell’uomo (37).
Erba di San Giovanni
(Hypericum perforatum)
L’ Erba di S. Giovanni è stata usata
quale medicamento sin dall’epoca di Ippocrate. Gli effetti terapeutici e la tossicità sono stati valutati in due ampi studi
svolti sui suoi due componenti: l’ipericina e l’iperforina, di cui sono ricchi i
frutti maturi. Sebbene impiegata nel trattamento della depressione di medio grado, non ha alcun effetto nel trattamento
nella depressione grave. Ha trovato indicazione in varie altre patologie: ansietà,
insonnia, irritabilità, neurosi, emicrania,
dispepsia, gastrite, malattie infiammatorie dell’intestino, sciatica, dolore associato con Herpes Zoster, neuralgie del
trigemino o altre neuralgie croniche,
mialgia e per l’estrazione dentaria. Inoltre è usato topicamente in varie patologie dermatologiche.
L’erba è disponibile in compresse, capsule o infuso così come in crema, olio o
tintura. Il principale meccanismo d’azione è legato all’inibizione del riciclo
della serotonina; altri meccanismi sono
l’inibizione della monoamino oxidasi,
l’interferenza con la secrezione della melatonina e la captazione della norepinefri351
S. L. Pradhan
sion, may have an accentuated response
because of more neurotransmitter available for release. As St John’s Wort increases uterine ton in animal studies, it
is contraindicated in pregnancy. Safety
data during lactation is sparse, though
mothers have complained of drowsiness
or lethargy in newborns exposed to St
John’s Wort (7, 43-45).
Grape fruit juice (Citrus paradisi)
Grape fruit juice is a popular beverage
that may decrease atherosclerotic plaque
formation and inhibit cancer cell proliferation. Unlike other citrus fruits this
can inhibit
CYP3A4 and can alter metabolism of
various medications (7).
Kava kava (Piper methysticum)
Kava kava was originally in use in
South Pacific, as their ceremonial drink,
and is now used for its medicinal values
in other parts of the world as well. It is
used as an alternative to sedatives and
anxiolytics. Kava lactones (also called
kava pyrones), the active component of
kava kava, may work by binding to g
amino butyric acid (GABA) receptor inhibitors. It is used to treat gonorrhea and
many skin diseases. In large doses, kava
kava can lead to “kava dermopathy”,
which causes flaking and a yellowing of
the skin. Several studies report extra pyramidal like dystonic reactions and visual disturbances with use of kava kava.
Use of kava kava with alcohol or other
sedatives is contraindicated, as is use in
pregnancy and lactation. Hepatotoxicity
has been recently reported. The use of
kava kava may potentiate the effects of
benzodiazepines and barbiturates. Ethanol can increase the hypnotic effects of
kava kava (7, 46, 54).
352
na. Le variazioni elettroencefalografiche
segnalate nei pazienti in trattamento con
Erba di S. Giovanni sono simili ai pazienti trattati con inibitori del riciclo
della serotonina. Inoltre gli effetti sui recettori GABA, sui recettori colinergici,
l’inibizione dell’attività virale, l’attività
antiinfiammatoria e i benefici nel trattamento del cancro sono ancora in fase di
studio.
L’Erba di S. Giovanni può essere induttore del sistema cytochrome P450,
particolarmente il CYP 3A4 può portare
ad un alterato metabolismo dei farmaci
somministrati contemporaneamente. Può
far aumentare il metabolismo di farmaci
quali l’alfentanil, il midazolam, la lidocaina, i calcio-antagonisti, l’indinavir,
l’estradiolo, la digoxina, i contraccettivi
orali, il warfarin, la teofillina, gli anticoagulanti orali e la cyclosporina.
L’impiego dell’Erba di S. Giovanni
può favorire lo scatenamento della sindrome da serotonina, se essa è usata in
combinazione ai comuni antidepressivi,
per cui il uso necessita di misure precauzionali simili a quelle adottate nei pazienti in trattamento con MAO inibitori.
La sospensione dell’Erba di S. Giovanni dopo uso prolungato può portare a
fenomeni di rebound per l’elevato livello di questa droga nel sangue.
Gli effetti indesiderati includono secchezza della bocca, vertigine, fatica,
costipazione e nausea. Può avere un importante effetto indesiderato dato dall’aumento della foto sensitività dovuta
al suo componente Ipericina.
Sebbene non ci siano state segnalazioni su effetti negativi sulla conduzione
cardiaca, l’uso contemporaneo di SSRIs
può scatenare una sindrome serotoninergica, caratterizzata da tremori, ipertonia,
Herbal medicines and anaesthesia: what should we know?
Valerian root (Valeriana officinalis)
Valerian root has been used for centuries as a sedative agent and sleep aid.
Similar to kava kava, action on GABA
receptors may be responsible for the sedative effect. Recently, it has been used
mainly for other ailments like insomnia,
jet lag, migraine headaches, fatigue, and
intestinal cramps. Side effects may include headache, excitability, uneasiness,
and cardiac disturbances. The use of this
drug is not popular among parturients
with only about 0.4% consuming this
herb. There are reports of liver dysfunction (7, 39, 40).
Arjuna (Terminalia arjuna)
Arjuna is grown in most parts of India and has been used in Ayurvedic formulations since ancient times. Besides
its wide range of medicinal uses, arjuna
is also planted for shade and ornamental purposes. It has therapeutic application as hypolipidemic, cardiac stimulant,
hypotensive, cirrohsis of liver, diuretic,
astringent, haemostatic, prostaglandin
enhancing, coronary risk modulating
properties, protection against NSAIDs
induced gastric ulcer and against skin
aliments like acne etc. Intra operative
use of intravenous arjuna produced hypotension in anaesthetized dogs. Hypotension was blocked by propranolol
but not by atropine indicating mediation through beta receptors. The product
literature states “Use of arjuna has not
been associated with any severe adverse
effects. However, comprehensive safety
studies have not been performed. Safety in young children, pregnant or nursing women, or people with severe liver
or kidney disease has not been established” (7).
mioclonie, disfunzione autonomica, allucinazioni, ipertermia e anche la morte.
Altri meno frequenti effetti indesiderati
includono alterazioni della sfera sessuale, perdita dei capelli, elevato stimolo
dell’ormone tiroideo, psicosi reattiva.
Esistono segnalazioni d’ipertensione e
crisi d’ipersensitività. Le convulsioni
sono state notate negli animali ma non
sono state mai segnalate nell’uomo.
I sintomi da sospensione possono essere osservati dopo la sospensione della
terapia ad alto dosaggio. Non ci sono finora dati su come trattare gli episodi di
tossicità.
L’impiego di quest’erba è molto comune nelle partorienti e nei bambini.
L’anestesista dovrebbe indagare sull’eventuale impiego di erbe o medicamenti non convezionali che il paziente
sta prendendo. Sono stati segnalati ritardi
nell’anestesia per comparsa di emergenza dopo somministrazione di Fentanyl,
Propofol e Sevoflurane e per collasso
cardiovascolare. Per prevenire la comparsa della sindrome da serotonina, l’uso
contemporaneo di amine simpatomimetiche, MAOIs e alimenti contenenti
tiramina (formaggio, birra e vino) è sconsigliato. Per i possibili effetti indesiderati
associati, si rende necessario sospendere
l’assunzione di Erba di S. Giovanni nel
periodo preoperatorio dei pazienti in attesa di trapianto per il rischio di rigetto.
I pazienti sotto warfarin possono essere
a rischio di complicanze trombotiche
in quanto la dose ordinaria di warfarin
può non produrre un’adeguata protezione. Questa droga dovrebbe essere sospesa almeno 5 giorni prima dell’intervento
chirurgico. Nelle partorienti, per azione
sinergica con la petidina, utilizzata nell’analgesia, può provocare ipertermia,
353
S. L. Pradhan
Chamomile (Matricaria recutita)
Chamomile has been used historically
for GI discomfort, peptic ulcer disease,
pediatric colic, and mild anxiety. The
mechanism of action may be through
central benzodiazepine receptors. Several trials have noted hypnotic sedative
properties and reports of allergic reaction; however no significant toxicity has
been noted (7).
Echinacea (Echinacea angustifolia /
Echinacea purpurea)
The Echinacea are members of the
daisy family and grow widely throughout North America. Echinacea possess
significant in vitro and in vivo immuno
stimulation properties due to enhanced
phagocytosis and nonspecific T-cell stimulation. A prolonged use of echinacea
(more than 8 weeks) can cause tachyphylaxis. There is a possibility of anaphylaxis even with a single dose of the herb,
as it can cross react with other allergens, especially with members of the
sunflower family (asteraceae). This herb
can be potentially hepatotoxic if used
with other hepatotoxic agents e.g. anabolic steroids, amiodarone, methotrexate
and ketoconazole. Flavinoids from Echinacea inhibits the hepatic cytochrome
P-450 3A4 and sulfotransferas. Use of
Echinacea is contraindicated in systemic
and autoimmune disorders. The immuno stimulatory effects of echinacea may
offset the immuno suppressive actions of
corticosteroids and cyclosporine. Echinacea is most commonly used to treat
viral, bacterial or fungal infections, particularly of the respiratory tract. There is
no specific study investigating the interactions with immunosuppressive drugs
however caution is advised because
354
ipertensione, ipotensione, rigidità, convulsioni e coma. Inoltre, l’efedrina,
impiegata per il trattamento dell’ipotensione da anestesia spinale, può avere una
risposta aumentata per la possibilità di
un numero maggiore di neurotrasmettitori disponibili. In studi sull’animale,
l’Erba di S. Giovanni fa aumentare il
tono dell’utero perciò se ne sconsiglia
l’uso in gravidanza. Dati sulla sicurezza
durante l’allattamento sono scarsi, quantunque le madri hanno segnalato la comparsa di secchezza e letargia nei neonati
esposti all’Erba di S. Giovanni (7, 43-45).
Succo di pompelmo (Citrus paradisi)
Il succo di pompelmo è una bevanda
popolare che si ritiene possa ridurre il rischio di formazione di placche ateroslerotiche ed inibire la proliferazione delle
cellule tumorali. Così come altri frutti,
può inibire la CYP3A4 ed alterare il metabolismo di molti farmaci (7).
Kava kava (Piper methysticum)
Il Kava kava, usato originariamente nel
South Pacific come bevanda cerimoniale, è ora impiegato quale erba medicinale in molte parti del mondo. È usato
come sostanza alternativa ai sedativi e
agli ansiolitici. I Kava lactoni (chiamati
anche kava pyrones), componenti attivi
del Kava kava, potrebbero agire mediante
legame con i recettori inibitori dell’acido
g-amino-butiricco (GABA). È impiegato
nel trattamento della gonorrea e in molte
malattie della pelle. Ad alto dosaggio, il
Kava kava può portare alla “kava dermopathy”, che provoca pelle pastosa e
colorata di giallo. Parecchi studi hanno
segnalato la comparsa di disturbi extrapiramidali, quali reazioni distoniche e disturbi della vista, dopo uso di Kava kava.
L’uso di Kava kava associate con alcoli-
Herbal medicines and anaesthesia: what should we know?
of possibly diminished effectiveness of
such medications. Its concomitant use
with drugs e.g. phenytoin, rifampin, phenobarbital, which are metabolized by the
hepatic microsomal enzymes, should be
avoided as such a combination can precipitate toxicity of these drugs (3).
Feverfew (Tanacetum parthenium)
Feverfew is used as an insecticide in
Mexico and as an aspirin alternative in
Spain. It is recommended for migraines,
headaches, arthritis, menstrual irregularities and fever. Feverfew appears to
block prostaglandin synthesis by inhibiting phospholipase, which prevents the
release of arachidonic acid. Chrysanthenyl acetate, an essential oil of feverfew,
has been suggested as one active component. Chrysanthenyl acetate inhibits
prostaglandin synthetase and might have
analgesic properties. Feverfew also contains melatonin which might contribute
to its pharmacological effect. Preliminary research shows that extracts of fresh
feverfew leaves and parthenolide might
cause irreversible inhibition of vascular
muscle contraction. It has side effects of
insomnia, headaches, hypertension, constipation, nausea, epistaxis and steven
Johnson syndrome. It is not recommended in diarrhea, abdominal pain, cardiovascular disease, contact dermatitis. It
interacts with antiplatalet drugs, aspirin,
NSAID’s, warfarin and heparin (2).
New recommendations proposed
for safe use of herbal medications
by patients having surgery
A new study gives patients and their
physicians specific recommendations for
when to stop use of herbal medications
prior to surgery. In the July 11, 2001,
ci o altri sedativi è controindicato, così
come l’impiego in gravidanza e durante
l’allattamento. È stata segnalata recentemente la possibilità di epatotossicità. Il
succo di Kava kava può potenziare gli effetti delle benzodiazepine e dei barbiturici mentre l’etanolo può far aumentare gli
effetti ipnotici (7, 46, 54).
Radice di Valeriana
(Valeriana officinalis)
La radice di Valeriana è usata da centinaia d’anni come agente sedativo e per
favorire il sonno. Similmente al Kava
kava, il suo effetto sedativo può essere
dovuto all’azione sui recettori GABA.
Recentemente è stato anche utilizzato
per l’insonnia, il jet-lag, l’emicrania e la
cefalea, la fatica e i crampi intestinali.
Gli effetti indesiderati includono la cefalea, l’eccitabilità e i disturbi cardiaci.
L’impiego di quest’erba non è molto comune nelle partorienti con un consumo
di solo 0.4%. Esistono segnalazioni di
epatotossicità (7, 39, 40).
Arjuna (Terminalia arjuna)
La Arjuna cresce in molte parti dell’India ed è stata utilizzata in molte formulazioni Ayurvediche da tempi remoti.
Oltre al suo largo impiego come erba
medicinale, la pianta è molto usata a
scopi ornamentali e per creare ombra.
Ha applicazioni terapeutiche quale riduttore della lipemia, stimolante cardiaco,
ipotensivo, nella cirrosi epatica, come
diuretico, astringente, emostatico, stimolante le prostaglandine, riduttore del
rischio coronarico, protettivo verso l’ulcera gastrica indotta dai NSAIDs e nei
trattamenti delle malattie della cute quali
l’acne, ecc.
L’uso intraoperatorio dell’Arjuna ha
prodotto ipotensione nei cani anestetizza355
S. L. Pradhan
issue of JAMA (55) three University of
Chicago physicians assess the interactions between herbs, anesthesia and surgery and suggest ways to reduce the
associated risks. Their goal is to provide
a framework for physicians “practicing
in the current environment of widespread
herbal use” and to encourage patients
and physicians to discuss the topic openly and in detail prior to surgery. While
most of these substances appear to be
safe for healthy people, for surgical
patients they can affect sedation, pain
control, bleeding, heart function, metabolism, immunity and recovery in ways
that we are just beginning to understand.
Studies suggest that as many as one
third of pre surgical patients take herbal
medications, but that many of those patients fail to disclose herbal use during
pre operative assessment, even when
prompted. Further, physicians often are
unsure what to do with the information.
Physicians need to specifically ask patients about herbal medication use. Many
patients think of herbal medications not
as drugs but as supplements. Other patients may not want to admit to their
use to physicians. But in order to optimize patient safety and pain control during and after surgery, physician need to
know what herbal as well as over-thecounter or prescription drugs each patient takes. Despite their reputation as
“mild” or “natural” herbal medications
can speed up or slow down the heart
rate, inhibit blood clotting, alter the immune system and change the effects and
duration of anesthesia.
The ASA has recognized the potential
for adverse reactions and suggests that
patients stop taking all herbal medica356
ti e l’ipotensione è stata bloccata dal propanololo ma non dall’atropina mettendo
chiaramente in evidenza la sua azione
attraverso i beta recettori. L’attuale letteratura riferisce che “L’impiego della
Arjuna non è stato associato con gravi effetti indesiderati ma non esistono sicuri
studi in merito. Non è stata ancora chiarita la sicurezza del suo uso nei bambini
piccoli, nelle gravide o nei pazienti con
grave danno epatico o renale” (7).
Camomilla (Matricaria recutita)
La Camomilla ha avuto un impiego
storico per i disturbi gastrointestinali,
l’ulcera peptica, le coliche pediatriche
e l’ansietà di medio grado. Il meccanismo di azione potrebbe essere attraverso
i recettori centrali delle benzodiazepine.
Parecchi studi controllati hanno evidenziato le sue proprietà sedative e la
possibilità di allergia; non è mai stata segnalata grave tossicità (7).
Echinacea (Echinacea angustifolia /
Echinacea purpurea)
Le Echinacee fanno parte della famiglia delle margherite e crescono selvatiche nel Nord America. Le Echinacee
possiedono sia in vivo sia in vitro importanti proprietà immuno stimolanti con
incremento della fagocitosi e stimolazione delle T-cell non specifiche. Un
uso prolungato di Echinacea (superiore a
8 settimane) può provocare tachifilassi.
Esiste la possibilità di anafilassi anche
dopo singola assunzione delle erbe per la
sua capacità di reagire con altri allergeni, specialmente quelli derivanti dalla famiglia del girasole (Asteraceae). Questa
erba può essere potenzialmente epatotossica se usata con altri agenti epatotossici
quali gli steroidi anabolizzanti, l’amiodarone, il methotrexate e il ketoconazo-
Herbal medicines and anaesthesia: what should we know?
TABLE 6. – Most commonly used Herb and recommendations. / Erbe medicinali più frequentemente
usate e raccomandazioni.
Most commonly
used Herb
Recommendations
Echinacea
Discontinue as far in advance as possible, especially for transplant patients
or those with liver dysfunction
Ephedra
Discontinue at least 24 hours before surgery
Garlic
Discontinue at least 7 days before surgery
Ginkgo
Discontinue at least 36 hours before surgery
Ginseng
Discontinue at least 7 days before surgery
Kava kava
Discontinue at least 24 hours before surgery
St John’s wort
Discontinue at least 5 days before surgery
Valerian root
If possible, taper dose weeks before surgery. If not, continue use until surgery.
Treat withdrawal symptoms with benzodiazepines
tions two weeks before surgery (56). This
advice may be difficult to implement,
however, since most preoperative evaluations occur only a few days prior to surgery. So the Chicago researchers began
to search for more targeted recommendations (tab. 6) (55).
Because herbals are regulated as dietary supplements rather than medications, herbal medications do not undergo
the safety and efficacy testing required
for new drugs. Further, unlike pharmaceuticals, there is no mechanism to track
adverse events caused by herbs. Herbal
medications are even more difficult to
study because the ingredients tend to
vary enormously from maker to maker
and even lot to lot. Potency and purity
are inconsistent. Product labels are not
always accurate. Many physicians remain unaware of potential risks associated with herbal medications or how
they interact with other drugs. Medical
schools are just beginning to teach students about herbal preparations and to
study their effects systematically (55).
le. I flavinoidi derivati dalla Echinacea
inibiscono il citocromo P-450 3A4 epatico e la sulfotransferasi. L’impiego della
Echinacea è controindicato nelle malattie
sistemiche ed autoimmuni. Gli effetti immunostimolanti dell’Echinacea possono
annullare l’azione immunosoppressiva
dei corticosteroidi e delle cefalosporine.
L’Echinacea è frequentemente impiegata nel trattamento delle infezioni virali, batteriche e fungine, che interessano
particolarmente le vie respiratorie. Non
esistono studi specifici che hanno indagato l’interazione con i farmaci immunodepressori, comunque una buona cautela
è consigliata nel loro uso per il rischio
che le Echinacee possano ridurre l’effetto dei predetti farmaci immunodepressori. L’uso associato dell’ Echinacea con la
fenitoina, rifampicina, fenobarbital, metabolizzati per via epatica, è sconsigliabile in quanto l’associazione può aggravare
il loro effetto epatotossico (3).
Partenio (Tanacetum parthenium)
Il Partenio è impiegato come insetticida in Messico e come alternativo
357
S. L. Pradhan
Conclusion
When contemplating this extremely
complex subject, it is important to remember the following:
1. “Natural” does not necessarily mean
safe. Used properly, herbs can aid post surgical healing, help minimize scarring and
act as mild pain relievers. Used improperly, though, herbs can cause unpredictable and life-threatening complications.
2. Do ask your patients what they are
taking. Many people facing surgery fail
to disclose their herbal supplement use
out of fear of being ridiculed by their
doctor. The fact is, most doctors want to
know about their patients’ use of herbal
supplements.
ADVICE TO PATIENTS
BEFORE HAVING AN ANESTHETIC
– STOP taking the herbal product at least two
weeks prior to the scheduled procedure or
surgery to prevent side effects.
– Inform your surgeon and anesthesia provider that you are taking an herbal product.
– When asked about your medication history,
include all over-the-counter drugs, herbal
products, dietary supplements, minerals,
and teas.
– If you are not sure of the contents of an herbal product, then bring the product and the
container it comes in with you for the preoperative anesthesia interview.
– Make sure that your spouse, a friend, and/or
a family member is aware that you take an
herbal product. In the event that you need
emergency care, he/she will need to share
this information with your healthcare providers.
– Realize that herbal products need to be treated as medicine. Even if the product is natural, it still may be harmful.
– Possibilities for interactions are endless and
the risks increase with the number of products you are taking.
358
all’aspirina in Spagna. È consigliato nell’emicrania, cefalea, artrite, turbe del ciclo mestruale e nella febbre. Il Partenio
sembra che blocchi la sintesi delle prostaglandine inibendo la fosfolipasi che
previene la liberazione dell’acido arachidonico. L’acetato di Chrysanthenyl,
uno degli oli essenziali della Feverfew,
è considerato uno dei suoi componenti
attivi. L’acetato di Chrysanthenyl inibisce la sintesi delle prostaglandine e può
avere proprietà analgesiche. Il Partenio
contiene inoltre melatonina che può contribuire alla sua efficacia farmacologica. Ricerche preliminari mostrano che
gli estratti di foglie di erba fresca ed
il parthenolide, suo componente, possono danneggiare in modo irreversibile la
contrattilità della muscolatura vascolare. Ha effetti indesiderati quali insonnia,
mal di testa, ipertensione, costipazione,
nausea, epistassi e la sindrome di Steven Johnson. Non è consigliabile nella
diarrea, nel dolore addominale, nei disturbi cardiovascolari e nelle dermatiti
da contatto. Interferisce con i farmaci antipiastrinici, con l’aspirina, i NSAID’s, il
warfarin e l’eparina (2).
Nuove raccomandazioni proposte per
un impiego sicuro delle erbe
medicinali nei pazienti da sottoporre
a intervento chirurgico
Un nuovo studio fornisce ai pazienti
e ai medici specifiche raccomandazioni
per la sospensione dell’uso delle erbe
medicinali prima dell’intervento chirurgico. Nel numero di luglio, vol. 11, 2001
di JAMA (55), tre medici dell’Università
di Chicago hanno studiato le interazioni
tra erbe e chirurgia, suggerendo il modo
per ridurre i rischi associati. Il loro sco-
Herbal medicines and anaesthesia: what should we know?
ASA RECOMMENDATIONS
– The medical effects and drug interactions
of herbal preparations are largely unknown.
Few scientific studies have been done.
However we recommend that patients discontinue herbals 2 weeks before anesthesia and surgery.
– We recognize that this is a conservative
stance. However, until further studies are
done on herbals, this would appear to be
prudent.
ASA GUIDELINES FOR PATIENTS
– Avoid all herbal products if nursing or pregnant
– Check facts about herbal product claims
with a qualified health care professional
– Discontinue herbal products if any unusual
symptom occurs and discuss this with a
qualified health care professional
– Discuss all herbal use with a qualified health care professional. Purchase only herbal
products that have been standardized in terms of known effects for a given dose
– Read all of the label of herbal products carefully
– Use caution when giving herbal products to
children or older adults
– Use only recommended products that are
labeled with Scientific name of the herb
– Manufacture date
– Expiration date
– Lot number
– The address of the supplier
3. At this time, much of the available
information is anecdotal. More double
blind, placebo controlled studies are
needed. Active ingredients are not consistent study to study making it difficult
to extrapolate meaningful data from
many studies.
4. These products are not patent-eligible
po è stato di fornire uno schema di riferimento per i medici che “operano nel
contesto attuale nel quale è diffuso l’uso
di erbe mediche” e di incoraggiare pazienti e medici a discutere apertamente
e dettagliatamente l’uso di erbe mediche
prima degli interventi. Mentre molte di
queste sostanze sembrano essere sicure
per gli individui sani, nei pazienti chirurgici possono ridurre l’effetto sedativo
e il controllo del dolore, possono provocare sanguinamento, disturbi cardiaci,
alterare il metabolismo, il sistema immunitario e ritardare la guarigione con
modalità che si stanno iniziando a comprendere.
Gli studi suggeriscono che oltre un terzo dei pazienti che devono essere sottoposti a chirurgia prende erbe medicinali
ma molti di essi non ne segnalano l’assunzione anche se viene loro richiesta.
Inoltre, spesso i medici non sanno cosa
decidere dopo che hanno ricevuto l’informazione.
I medici devono espressamente richiedere ai pazienti se fanno uso di erbe medicinali. Molti pazienti ritengono che le
erbe medicinali non sono farmaci ma soltanto degli integratori. Alcuni pazienti
non vogliono ammettere il loro uso davanti al medico, ma per ottimizzare la
sicurezza del paziente e controllare il dolore durante e dopo la chirurgia, il medico deve conoscere di ogni paziente quale
erba medicinale assume, così come per i
farmaci, sia da banco sia da prescrizione.
Nonostante quanto comunemente si ritiene o si conosce, si deve tenere presente che le erbe medicinali possono far
aumentare o diminuire la frequenza cardiaca, inibire le capacità coagulative del
sangue, alterare il sistema immunologico e quindi possono provocare un pro359
S. L. Pradhan
and they are not regulated by the FDA.
5. Patients should be encouraged to
discontinue these products two weeks
prior to surgery.
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360
lungamento degli effetti e della durata
dell’anestesia.
La Società Americana di Anestesia
(ASA) ha riconosciuto la potenzialità
delle reazioni avverse e suggerisce che i
pazienti sospendano l’assunzione di erbe
medicinali due settimane prima dell’intervento chirurgico (56). Questa precauzione è difficile da attuare perchè molte
valutazioni preoperatorie sono effettuate
pochi giorni prima dell’intervento chirurgico, per questo motivo i ricercatori
di Chicago stanno cercando di formulare
nuove specifiche raccomandazioni (tab.
6) (55).
CONSIGLI AI PAZIENTI
PRIMA DI ESSERE SOTTOPOSTI
AD ANESTESIA
– Sospendere l’assunzione delle erbe per lo
meno 2 settimane prima dell’intervento chirurgico per prevenire gli effetti indesiderati.
– Informare il proprio chirurgo e anestesista
che si stanno assumendo prodotti a base di
erbe.
– Nell’anamnesi, è bene includere tutti i farmaci acquistabili “da banco”, i prodotti a
base di erbe, i supplementi dietetici, i minerali e gli infusi.
– Se non si è sicuri dell’erba contenuta in un
prodotto, è consigliabile portare il contenitore completo e mostrarlo durante la visita
preoperatoria.
– Accertati che tua moglie, un amico, e/o un
membro della famiglia conoscano che tu
prendi un prodotto a base di erbe. Nel caso
di un’emergenza, loro possono fornire quest’informazione al medico o all’infermiere.
– Convinciti che i prodotti a base di erbe
devono essere considerati ed usati come
medicine. Anche se il prodotto è naturale,
rimane in ogni caso pericoloso.
– Le possibilità d’interazione sono molteplici
e i rischi di effetti indesiderati aumentano
con il maggior numero di prodotti che si assumono.
Herbal medicines and anaesthesia: what should we know?
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come medicinali, esse non sono sottoposte ai testi di sicurezza ed efficacia richiesti per tutti i nuovi farmaci. Inoltre,
non essendo prodotti medicinali, non c’è
modo di controllare gli eventi avversi in
seguito alla loro assunzione. Le erbe medicinali sono anche più difficili da studiare in quanto i componenti del prodotto
variano enormente tra i diversi produttori e anche tra i vari lotti di produzione.
La potenza e la purezza sono variabili. Il
foglietto illustrativo spesso non è formulato accuratamente. Molti medici restano
inconsapevoli del potenziale rischio associato all’impiego delle erbe medicinali o
della loro possibilità di interagire con altri
farmaci. Le università stanno ora iniziando a fornire qualche nozione sui preparati
a base di erbe e a studiarne sistematicamente gli effetti (55).
Conclusioni
Quando si analizza quest’argomento,
molto complesso, è importante ricordare
quanto segue:
RACCOMANDAZIONI
DELL’ AMERICAN SOCIETY
OF ANESTHESIA - ASA
– Gli effetti medici e le interazioni con i farmaci dei preparati a base di erbe sono largamente non conosciuti. Esistono in merito
pochi studi scientifici. Si raccomanda che il
paziente sospenda l’assunzione di prodotti
a base di erbe almeno 2 settimane prima
dell’anestesia e dell’intervento chirurgico.
– Si riconosce che ciò è soltanto un avvertimento cautelativo. Comunque, sino a che
ulteriori studi sulle erbe non siano stati effettuati, ciò può essere un reale modello di
prudenza e cautelativo.
361
S. L. Pradhan
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362
LINEE GUIDA ASA PER IL PAZIENTE
– Evita l’uso di prodotti a base di erbe se sei
infermiere o in gravidanza
– Controlla la realtà dei fatti riferiti a lamentele sui ai prodotti a base di erbe con personale medico qualificato
– Sospendi l’uso di prodotti a base d’erbe
se compaiono sintomi insoliti e discuti con
personale sanitario qualificato
– Discuti su tutte le erbe che usi con personale medico qualificato
– Acquista soltanto prodotti a base di erbe
standardizzate rispetto agli effetti conseguenti alla dose assunta
– Leggi attentamente il foglietto esplicativo
dei prodotti a base di erbe
– Sii cauto nel somministrare prodotti a base
di erbe nei bambini e negli anziani
– Usa soltanto prodotti raccomandati che riportano il nome Scientifico dell’erba
– Controlla la data di produzione
– Controlla la data di scadenza
– Controlla il lotto di produzione
– Controlla l’indirizzo del venditore
1. “Naturale” non significa necessariamente sicuro. Usate in modo corretto, le erbe medicinali possono favorire
la guarigione chirurgica, aiutano a ridurre la paura dell’uso ed agiscono come
antidolorifici di medio livello. Usati impropriamente, le erbe possono provocare
imprevedibili e gravissime complicazioni.
2. È necessario chiedere al paziente
cosa sta prendendo. Molte persone, affrontando l’intervento chirurgico, non
riferiscono l’uso di erbe per paura di apparire ridicoli di fronte al medico. È certo però che molti medici non si curano
di sapere se i loro pazienti fanno uso di
erbe.
3. A tutt’oggi, molte delle informazioni che si hanno sulle erbe medicinali
Herbal medicines and anaesthesia: what should we know?
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sono aneddotiche. C’è la necessità di
studi clinici controllati, a doppio cieco
e con placebo. Gli ingredienti attivi non
hanno avuto sufficienti studi per cui è
difficile estrapolare dati sicuri dagli studi esistenti.
4. Questi prodotti non sono registrabili e non sono regolamentati dalla FDA.
5. I pazienti devono essere incoraggiati a sospendere l’uso di questi prodotti
due settimane prima dell’intervento chirurgico.
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ARTICOLI ORIGINALI / ORIGINAL ARTICLES
Nuove applicazioni
del lavavaggio bronco-alveolare
New application for bronchoalveolar lavage
CLAUDIO SPADA, GIUSEPPE A. MARRARO (*)
Consulente scientifico e tecnologico - SCConsulting
(*) Prof. a c. di Anestesia e Terapia Intensiva
2ª Scuola di Specializzazione di Anestesia e Terapia intensiva
Facoltà di Medicina e Chirurgia - Università degli Studi di Milano
g. Direttore del Dipartimento di Anestesia e Rianimazione
Azienda Ospedaliera Fatebenefratelli ed Oftalmico, Milano
Riassunto. – Le patologie polmonari legate alla presenza di materiale estraneo all’interno del polmone,
che può inibire il surfattante prodotto e aggravare l’insufficienza respiratoria, possono trarre beneficio
dal trattamento combinato del lavaggio polmonare e somministrazione del surfattante. Le due patologie
ora più indagate sono la sindrome d’aspirazione e la contusione polmonare, nelle quali la presenza del
danno polmonare legato al materiale aspirato o alla contusione è chiaramente dimostrabile, così come
la possibile evoluzione che può portare rispettivamente alla polmonite chimica, all’ascessualizzazione
polmonare, all’ARDS e alla morte del paziente. È descritta l’esperienza preliminare del lavaggio e dei
dosaggi di surfattante somministrati durante il lavaggio e instillati direttamente in bolo 1 ora dopo il
completamento del lavaggio.
Parole chiave: Lavaggio bronco-alveolare; Surfattante; Sindrome di aspirazione di meconio; Contusione polmonare.
Abstract. – Lung pathologies, in which extraneous matter is demonstrated into the lung, could tray benefit
from combined BAL and surfactant application. At present, aspiration syndrome and pulmonary contusion are more deeply investigated because of the presence of inhibiting surfactant material is clearly demonstrated into the lung. Both lung pathologies could evolve respectively in chemical pneumonia and in
lung abscess and necrosis, ARDS and death of patient. Preliminary experience on BAL + surfactant is
described, the dose of surfactant and saline used and the instillation of surfactant bolus after 1 hour from
BAL.
Key words: Bronchoalveolar lavage; Surfactant; Meconium aspiration syndrome; Pulmonary contusion.
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Prof. GIUSEPPE A. MARRARO
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364
ACTA ANAESTH. ITALICA
59, 364-373, 2008
Nuove applicazioni del lavaggio bronco-alveolare
Introduzione
l lavaggio bronco-alveolare (BAL)
si è dimostrato una procedura sicura
per la diagnosi e la terapia del trattamento di molte gravi patologie polmonari (1, 2). In particolari contesti clinici,
la rimozione del materiale che ostruisce
l’alveolo e le piccole vie aeree terminali
è essenziale per bloccare l’evoluzione
della patologia ed evitare la totale compromissione del polmone e la morte.
Il BAL con surfattante ha portato risultati positivi sia nel miglioramento dell’ossigenazione e della ventilazione sia
nel miglioramento della sopravvivenza.
La somministrazione di surfattante mediante BAL permette la rimozione dei
fattori inibenti il surfattante, migliorando
in questo modo sensibilmente l’efficacia, e facilita la somministrazione mirata
del surfattante in specifiche aree che risulta più efficace e meno costosa rispetto
alla tradizionale somministrazione con
bolo che coinvolge tutto il polmone.
L’impiego del BAL con surfattante deriva fondamentalmente dall’esperienza
del trattamento della Sindrome d’Aspirazione di Meconio (MAS) per la quale
la somministrazione di surfattante con
BAL si è dimostrata più efficace rispetto
alla somministrazione in bolo (3, 4).
Sono state fatte ricerche sia sugli animali sia sull’uomo sulla possibile somministrazione di surfattante durante o
immediatamente dopo il lavaggio bronco-alveolare, suggerendone l’efficacia
terapeutica in alcune sindromi (e.g. aspirazione e contusione polmonare) nelle
quali è presente materiale estraneo all’interno del polmone (5-10).
Il razionale per questo trattamento risiede nel fatto che la rimozione di materiale estraneo dal polmone permette di
I
Inroduction
ronchoalveolar lavage (BAL)
has been demonstrated to be a
safe diagnostic and therapeutic
procedure for the treatment of several
lung pathology (1, 2). The removal of
any alveolar filling material in different pathologic condition is essential to
control the evolution of the pathology
in order to avoid the pulmonary failure
and death.
BAL plus surfactant has also yielded
positive results in terms of improved
oxygenation and ventilation as well as
increased survival rate in surfactant replacement. Surfactant replacement using
BAL permit the removal of factors that
inhibit surfactant, thus improving sensibly its efficacy, and facilitates surfactant
local delivery that appears to be more effective and less expensive compared to
the traditional administration by bolus,
involving the whole lung.
The employment of BAL with surfactant derives basically from the experience obtained in the treatment of
Meconium Aspiration Syndrome (MAS)
in which surfactant application during
BAL was more efficacious compared to
bolus surfactant administration (3, 4).
Investigation has been made, both in
animals and humans, into the possibility
of applying surfactant during or immediately after bronchoalveolar lavage, suggesting its therapeutic efficacy in certain
syndromes (e.g. aspiration and pulmonary contusion) in which foreign matter
is present in the lung. (5-10).
The rationale of this method lies on the
fact that the removal of foreign matter
from the lung is useful to clean the airways and thus opens damaged lung areas
to ventilation, resolves atelectasis, im-
B
365
C. Spada, G. A. Marraro
liberare le vie aeree e quindi di aprire
alla ventilazione le aree polmonari danneggiate, di risolvere le atelettasie, migliorare lo scambio gassoso e rimuovere
i fattori inibenti il surfattante.
Il lavaggio con surfattante diluito in
soluzione fisiologica conduce a migliori risultati rispetto al lavaggio con sola
soluzione fisiologica, perchè permette di
ridurre il riassorbimento alveolare e consente una migliore fluidificazione e più
agevole rimozione del materiale presente all’interno del polmone (11, 12).
La Sindrome d’Aspirazione (AS) e la
Contusione Polmonare (PC) sono condizioni cliniche patologiche caratterizzate
dalla presenza di materiale estraneo all’interno del polmone. Similmente alla
MAS del neonato, nella sindrome d’aspirazione e nella contusione polmonare
la carenza di surfattante è dovuta principalmente all’inibizione del surfattante
prodotto produzione e molto meno alla
mancanza di produzione.
La sindrome d’aspirazione e la contusione polmonare sono le due patologie
polmonari dirette nelle quali la carenza
di surfattante può essere ipotizzata, motivo per cui sono prese in considerazione per le nuove applicazione del BAL
e la somministrazione contemporanea di
surfattante.
1. Sindrome d’aspirazione
L’aspirazione e l’inalazione di materiale estraneo all’interno dei polmoni sono
condizioni ad alto rischio di mortalità
e possono provocare gravi complicanze
neurologiche in caso di sopravvivenza
(13-15). L’incidenza della sindrome d’aspirazione non è conosciuta e la maggior
parte dei decessi è attribuita in prima
istanza all’ostruzione acuta delle vie ae366
proves gas exchange, and removes surfactant inhibitors.
The lavage with saline dilute surfactant
yields better results than the lavage with
saline, as it is capable to reduce re-absorption and allow better fluidity and
easy removal of foreign matter in the
lung (11, 12).
Aspiration syndrome and Pulmonary
ontusion (PC) are clinical conditions
characterized by the presence of foreign
material inside the lung. Likewise in
meconium aspiration syndrome in neonate, in aspiration syndrome and PC
surfactant deficiency is consequence of
inhibition of the surfactant produced and
not of lacking of surfactant production.
Aspiration syndrome and lung contusion are the two direct lung diseases in
which surfactant deficiency can be suspected, and are considered for the new
BAL application.
1. Aspiration
Aspiration and inhalation of foreign
material into the lungs represent a life
threatening condition with a high risk of
death and severe neurological complications (13-15). The incidence of aspiration
syndrome is unknown and the majority
of deaths are attributable first of all to
acute airway obstruction, and then to
chemical pneumonia, sepsis and severe
neurological sequels (13, 16). Aspiration
syndrome is involved in the development of ARDS, both in children and
adults, and when ARDS occurs a mortality rate of 40 to 60% has been reported
(15).
Aspirated material leads to airway obstruction, which is expected to be very
severe due to the patient’s anatomical
development stage, quality and quantity
Nuove applicazioni del lavaggio bronco-alveolare
ree e successivamente alla polmonite
chimica che ne consegue, alla sepsi e
alle gravi sequele neurologiche (13, 16).
La sindrome d’aspirazione è un fattore
determinante nello sviluppo della Acute
Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
sia del bambino sia dell’adulto. Quando
l’ARDS è conclamata, il tasso di mortalità risulta essere del 40-60% (15).
Il materiale aspirato determina l’ostruzione delle vie aeree, ostruzione che risulta essere più grave in rapporto allo
sviluppo delle vie aeree del paziente,
della quantità e qualità del materiale inalato, del coinvolgimento di diverse aree
polmonari e del polmone controlaterale
(13-16), trasformando la patologia molto
spesso monolaterale in una patologia bilaterale. In genere la polmonite chimica
si sviluppa nelle prime 24-36 ore dall’aspirazione, con una possibile successiva evoluzione in ARDS e nell’infezione
polmonare diffusa (13, 17, 18).
La presenza di materiale inalato all’interno del polmone attiva immediatamente i mediatori dell’infiammazione
cellulare che stimolano l’attivazione e la
migrazione di granulociti, citochine, radicali liberi dell’ossigeno ed enzimi proteolitici e lipolitici, che sono chiamati
in causa nell’aumento della permeabilità della membrana cellulare e della presenza di proteine all’interno dell’alveolo
(membrane ialine) (15, 17-20).
Inoltre, il danno alveolare diretto sullo pneumocita di II tipo provoca una riduzione della quantità di surfattante nel
polmone. Il surfattante prodotto dalle
aree polmonari non danneggiate può essere deteriorato ed inibito dal contenuto
gastrico, dal sangue e dai suoi derivati,
dal materiale proteico e dai mediatori
dell’infiammazione cellulare. La caren-
of inhaled material, migration to nearby
areas, even to the contra lateral lung
(13-16) creating bilateral lung pathology.
Typically, chemical pneumonia develops
in the first 24-36 hours from aspiration,
with a possible late evolution into ARDS
and extensive lung infection (13, 17, 18).
The presence of inhaled material in
the lung immediately activates cell and
humoral inflammation mediators which
stimulate activation and migration of
granulocytes, cytokines, oxygen toxic
radicals and proteolythic and lipolythic
enzymes which in turn lead to an increase in cell membrane permeability
and protein-rich alveolar (15, 17-20).
In addition, direct alveolar damage
(type II pneumocytes) provokes a reduction in surfactant quantity in the lung.
The surfactant produced by non-damaged lung areas can be deteriorated and
inhibited by gastric content, blood and
its derivates, by proteic material and cell
and humoral inflammation mediators.
The lack of surfactant can create alveolar and bronchiolar instability, leading to
further loss of ventilating areas and atelectasis (19-22).
The aims of BAL with dilute surfactant
in aspiration are:
– removal of material and inactivating
substances from the lung;
– avoidance of atelectasis and consolidation of damaged areas;
– avoidance of secondary injury in the
contra lateral lung areas;
– lung recruitment and stabilization of
airways and alveoli;
– prevention of chemical pneumonia
and ARDS;
– attainment of a more homogeneous
distribution of surfactant.
367
C. Spada, G. A. Marraro
za di surfattante crea instabilità alveolare e bronchiale, con conseguente perdita
di aree ventilanti e formazione di atelettasie (19-22).
Gli scopi del BAL diluito con surfattante nella sindrome da aspirazione
sono:
– la rimozione del materiale e delle sostanze inibenti dall’interno del polmone;
– la prevenzione della formazione di
atelettasie e consolidamento delle aree
danneggiate;
– la prevenzione del danno polmonare
secondario nelle aree polmonari contro
laterali;
– il reclutamento e la stabilizzazione
delle piccole vie aeree e degli alveoli;
– la prevenzione della polmonite chimica e dell’ARDS;
– una più omogenea distribuzione di
surfattante.
Un trial clinico (23) ha dimostrato che
il BAL con surfattante diluito, applicato
precocemente dopo il danno polmonare,
non solo determina un rapido miglioramento dell’ossigenazione, della compliance e della resistenza delle vie aeree,
consentendo quindi l’applicazione di una
ventilazione protettiva, ma favorisce anche una riduzione sensibile della durata
dell’intubazione e quindi della durata
della ventilazione artificiale e della degenza.
2. Contusione polmonare
Si conosce poco della fisiopatologia e
del danno polmonare che consegue al
trauma, ma di certo è nota la grave sindrome che ne deriva che può provocare
l’insufficienza polmonare e condurre a
morte il paziente. Nonostante si sia ridotta la morbilità e la mortalità nei pa368
A recent randomized clinical trial (23)
seems to demonstrate that BAL with dilute surfactant, applied as early as possible after acute lung injury, not only
determined a rapid improvement in oxygenation, compliance and airway resistances, thus allowing to set ventilation
parameters within the limits of protective strategy, but also yielded a sensible
decrease in the duration of intubation
and hence of artificial ventilation.
2. Pulmonary contusion
The pathophysiology of pulmonary
contusion (PC) is poorly understood and
the injury to the lung parenchyma created by trauma could be devastating,
leading to pulmonary failure and death.
Although advances in management of
respiratory failure and pulmonary support have decreased morbidity and mortality from PC, it remains a significant
clinical problem, being the most common intra-thoracic injury encountered in
non-penetrating chest trauma (13, 24-27).
PC is characterized by direct lung injury which leads to loss of ventilating regions and to production of deteriorated
matter in the lung (debris, broken bronchioles, blood and its derivates, etc.).
As a result of acute lung injury, even
non-contused lung areas can be closed
to ventilation, due to obstruction of the
small airways by the deteriorated material produced in the contused lung region.
PC immediately activates cell and humoral inflammation mediators which
stimulate activation and migration of
neutrophyl granulocytes, cytokines, oxygen toxic radicals and proteolythic and
lipolythic enzymes which in turn lead to
an increase in cell membrane permeabil-
Nuove applicazioni del lavaggio bronco-alveolare
zienti affetti da trauma polmonare, la
contusione polmonare rimane un grave
problema in quanto è la più frequente
condizione clinica che consegue al trauma dopo le ferite penetranti (13, 24-27).
La contusione polmonare è caratterizzata da un trauma diretto sul polmone che
porta alla perdita di aree polmonari ventilanti e alla produzione di materiale di
degrado all’interno del polmone (bronchioli rotti, sangue e suoi derivati, ecc.).
Quale risultato del danno polmonare
contusivo acuto, anche le aree polmonari
non direttamente interessate inizialmente possono essere chiuse alla ventilazione per l’ostruzione delle piccole vie
aeree da parte del materiale di degrado
prodotto nell’area polmonare contusa.
La contusione polmonare favorisce
l’attivazione immediata dei mediatori
dell’infiammazione che stimolano l’attivazione e la migrazione dei granulociti neutrofili, delle citochine, dei radicali
liberi dell’ossigeno e degli enzimi proteolitici e lipolitici che alterano la permeabilità della membrana cellulare che
permette la migrazione di liquido ricco
in proteine all’interno dell’alveolo (19, 20,
28-30
).
Inoltre, il danno diretto all’ epitelio alveolare (pneumociti di II tipo) provoca
una riduzione nella quantità di surfattante prodotta nelle aree polmonari non
danneggiate, mentre il surfattante prodotto può essere danneggiato ed inibito
nella sua funzione dal sangue e dai suoi
derivati, dal materiale necrotico prodotto, dal materiale proteico e dai mediatori
cellulari ed umorali dell’infiammazione. La carenza di surfattante può creare
un’instabilità alveolo-bronchiolare che
porta ad un’ulteriore perdita di aree ventilanti (21, 31, 32).
ity and protein-rich alveolar edema (19, 20,
28-30
).
In addition, direct epithelial alveolar
damage (type II pneumocytes) provokes
a reduction in surfactant quantity in the
lung produced by non-damaged lung areas, while the surfactant produced can
be deteriorated and inhibited by blood
and its derivates, by necrotic debris, by
proteic material and cell and humoral inflammation mediators. The lack of surfactant can create alveolo-bronchiolar
instability, leading to further loss of ventilating areas (21, 31, 32).
Lung damage evolves in the first 24-36
hours from trauma, creating consolidated and necrotic areas that can evolve into
cavities. Infection can develop in consolidated areas. In addition, locally produced material can migrate by contiguity
to the pulmonary regions not initially
compromised, affecting nearby areas and
thereby creating bilateral lung pathology.
Lung damage consequent to aspiration
or trauma can lead to acute respiratory
failure which requires immediate artificial ventilation. Severe hypoxemia may
appear later and only then require artificial ventilation. When ARDS develops,
in 40-60% of cases it is severe in nature
and consequent respiratory failure could
be untreatable (15).
Surfactant deficiency is due to direct
lung injury and damage of pneumocyte
type II, and from intrapulmonary inhibiting factors (proteins, fibrin, macrophages, etc.) that are generated in the
traumatized lung.
The aim of BAL with dilute surfactant
in the treatment of lung contusion is
the same as for aspiration syndrome. In
case of contusion the inhibiting matter
369
C. Spada, G. A. Marraro
Il danno polmonare evolve nelle prime 24-36 ore dal trauma, creando are
di consolidamento e aree necrotiche che
possono evolvere in cavità. Nelle aree di
consolidamento può svilupparsi l’infezione. Inoltre, il materiale necrotico prodotto nella zona interessata può migrare
per contiguità nelle regioni polmonari
inizialmente non compromesse, coinvolgendole nel processo patologico e quindi
provocando lo sviluppo di una patologia
polmonare bilaterale.
Il danno polmonare conseguente all’aspirazione o al trauma può portare
all’insufficienza respiratoria acuta che
richiede l’immediata applicazione della
ventilazione artificiale. La grave ipossiemia però può comparire più tardivamente e solo a quel momento richiedere la
ventilazione artificiale. La complicanza
in ARDS e il suo sviluppo, nel 40-60%
dei casi è grave e spesso la conseguente
insufficienza respiratoria risulta intrattabile (15).
La carenza di surfattante è dovuta al
danno polmonare diretto dello pneumocita di II tipo ed ai fattori di inibizione
intrapolmonari che si sono venuti a creare all’interno dell’area polmonare contusa.
Lo scopo del BAL mediante surfattante diluito nel trattamento della contusione polmonare è uguale a quello della
sindrome d’aspirazione. Nel caso della
contusione, il materiale d’inibizione del
surfattante include sangue, materiale necrotico, mediatori dell’infiammazione,
ecc. (20, 29, 31, 33).
L’effetto positivo del BAL con surfattante sulle aree contuse è stato dimostrato sia nell’uomo sia nell’animale, in
studi pilota e in preliminari piccoli trial
(6, 8-10, 33, 34).
370
includes also blood, necrotic debris, inflammation mediators, etc. (20, 29, 31, 33).
The positive effects of BAL with dilute surfactant on contused lungs have
been demonstrated both in animals and
humans (6, 8-10, 33, 34) in pilot studies and
preliminary small clinical trials.
BAL procedure used
in our preliminary studies
After thorough intubation, bronchosuctioning, sedation and neuromuscular
blockage, BAL procedure is performed
using a fiber optic bronchoscope
equipped with an operative channel, of
external diameter (ED) adapted to the
internal size of endotracheal tube in order to immediately assure manual ventilation if necessary. During the maneuver
the patient is disconnected from ventilator and manually ventilated using FiO2
1.0. At the end of the procedure the patients is reconnected to the ventilator using pre-procedure setting.
In children less than 6 years old and
less than 28 Kg, 240 mg of natural porcine derived surfactant (Curosurf®), diluted in 50 mL of saline solution (5
mg/mL), is introduced as 5 equal aliquots, for each affected pulmonary lobe.
In infants less than 1 year old and less
than 10 Kg, the same quantity of surfactant diluted in 25 mL of saline solution (10 mg/mL) is administered with
the same procedure. In adults 4 boluses
of 25 mL saline solution (total 100 mL)
in which 240 mg of surfactant were diluted (2.4 mg/mL) are introduced in each
lung lobe.
The various surfactant concentrations
are established according to the different
age-dependent development of the alve-
Nuove applicazioni del lavaggio bronco-alveolare
Metodo dell’applicazione del BAL
nei nostri studi preliminari
Dopo aver effettuato la sedazione e il
blocco neuromuscolare, l’intubazione e
la broncoaspirazione, Il BAL è effettuato mediante l’impiego di un fibroscopio
a fibre ottiche, fornito di un canale operativo, di diametro idoneo al calibro interno del tubo endotracheale in modo da
poter sempre essere in grado di instaurare la ventilazione manuale nel caso in
cui fosse necessaria. Durante la manovra il paziente è staccato dal respiratore
e ventilato manualmente in ossigeno al
100%. Al termine della procedura il paziente è ricollegato al ventilatore impiegando gli stessi parametri utilizzati
prima del BAL.
Nei bambini con meno di 6 anni e di
peso superiore a 28 Kg, vengono somministrate 5 dosi di 240 mg di surfattante porcino (Curosurf®) diluito in 50 mL
di soluzione fisiologica (5 mg/mL) in
ciascun lobo polmonare interessato dalla patologia. Nel bambino con meno di 1
anno e di peso inferiore a 10 Kg, viene
instillata la stessa quantità di surfattante
diluita in 25 mL di soluzione fisiologica
(10 mg/mL) usando la stessa procedura.
Nell’adulto sono somministrati 4 boli di
25 mL di soluzione fisiologica (totale
100 mL) nella quale sono stati diluiti
240 mg di surfattante (2.4 mg/mL) per
ciascun lobo polmonare.
Le varie concentrazioni di surfattante
sono definite in accordo con l’età del paziente, lo sviluppo raggiunto dal polmone, la nostra esperienza precedente e i
dosaggi suggeriti in letteratura nell’uomo e nell’animale (5-9, 35-38).
Il liquido instillato (surfattante + soluzione fisiologica) è immediatamente
aspirato dopo l’introduzione attraverso
olar tree, our previous experience and
dosage suggested in literature in animals
and humans (5-9, 35-38).
Liquid instilled (saline + surfactant) is
immediately removed after introduction
through the operative channel of fiberscope. One hour after BAL completion,
a bolus of 240 mg of the same porcine
surfactant is instilled in the washed lung
regions. In cases of multi-lobe treatment,
BAL and post BAL surfactant supplementation are applied in each lobus using the same method described for the
single lobe.
Consideration
Encouraging perspectives for the treatment of aspiration syndrome and pulmonary contusion derive from open lung
concept ventilation and protective lung
strategies combined with early BAL with
surfactant.
Probably an early combined use of
BAL with low tidal volume ventilation
strategy and subsequent surfactant supplementation in the washed lung area
might prove effective in aspiration syndrome and in pulmonary contusion,
reducing the duration of tracheal intubation, improving gas exchanges when
compared with the same ventilation
mode and broncho-suctioning. Large
clinical trials and more investigations are
necessary to confirm our hypothesis and
preliminary data before suggestion the
method in the normal clinical approach.
371
C. Spada, G. A. Marraro
lo stesso canale operativo del fibroscopio utilizzato per l’introduzione. Un’ora
dopo il completamento del BAL, si instilla un bolo di 240 mg dello stesso
surfattante impiegato per il BAL nella
regione sottoposta a lavaggio. Nel caso
di trattamento multi lobare, Il BAL e la
supplementazione successiva di surfattante segue le stesse regole e gli stessi
dosaggi sia se si tratta un solo lobo sia se
si trattano più lobi.
Considerazioni
Incoraggianti prospettive nel trattamento della sindrome d’aspirazione e
della contusione polmonare derivano
dalla ventilazione “open lung” e dall’impiego di strategie atte a proteggere il
polmone durante ventilazione artificiale.
L’associazione a queste metodiche dell’impiego precoce del BAL con surfattante apre nuovi interessanti scenari e
possibilità di trattamento.
Probabilmente l’uso precoce del BAL
con una strategia ventilatoria a piccoli
volumi correnti, associata a successiva
supplementazione di surfattante nella
zona polmonare patologica può trovare
un ottimo riscontro terapeutico, favorendo la riduzione della durata dell’intubazione, migliorando lo scambio gassoso
rispetto alla semplice broncoaspirazione
e alla ventilazione protettiva. Sono necessari ampi studi clinici controllati per
poter verificare la validità e razionalità
del trattamento proposto.
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373
ARTICOLI ORIGINALI / ORIGINAL ARTICLES
Airway pressure release ventilation:
principi basilari e implicazioni emodinamiche
Airway pressure release ventilation:
basic principles and hemodynamic implications
MARCO LUCHETTI
S. C. Anestesia e Rianimazione - Ospedale “A. Manzoni”, Lecco (Italy)
Riassunto. – La Airway pressure release ventilation (APRV) applica una pressione positiva continua
nelle vie aeree rilasciata periodicamente per consentire l’eliminazione dell’anidride carbonica. Essa
permette il respiro spontaneo senza restrizioni in ogni fase del ciclo respiratorio e migliora la tolleranza
del paziente alla ventilazione meccanica. In tal modo, può ridurre la necessità di sedazione profonda
e miorisoluzione. La transitoria diminuzione della pressione intratoracica durante APRV con respiro
spontaneo promuove il ritorno venoso e aumenta il riempimento ventricolare destro e sinistro, incrementando la gittata cardiaca, il flusso ematico sistemico e la distribuzione di ossigeno. Infine, la APRV
rappresenta una strategia alternativa di protezione polmonare, consentendo di mantenere il volume polmonare e migliorare gli scambi gassosi, allo stesso tempo limitando il rischio di sovradistensione.
Parole chiave: Airway pressure release ventilation; CPAP; BIPAP; Mechanical ventilation; Spontaneous breathing; Hemodynamics.
Abstract. – Airway pressure release ventilation (APRV) applies a continuous positive airway pressure
released periodically to facilitate carbon dioxide clearance. APRV allows spontaneous breathing without
restrictions in any respiratory phase and improves patient tolerance to mechanical ventilation. Hence, it
may reduce the need for deep sedation and myoresolution. The transient decrease in intrathoracic pressure during APRV with spontaneous breathing promotes venous return and right and left ventricular filling, thus increasing cardiac output, systemic blood flow and oxygen delivery. Finally, APRV represents an
alternative lung protective strategy, allowing to maintain lung volume and improve gas exchange, while
minimizing the risk of overdistension.
Key words: Airway pressure release ventilation; CPAP; BIPAP; Mechanical ventilation; Spontaneous breathing; Hemodynamics.
Indirizzo per la richiesta estratti
Address for reprints
Dott. MARCO LUCHETTI
S.C. Anestesia e Rianimazione - Ospedale “A. Manzoni” Lecco (Italy)
E-mail: [email protected] - [email protected]
374
ACTA ANAESTH. ITALICA
59, 374-381, 2008
Airway pressure release ventilation: principi basilari e implicazioni emodinamiche
Definizione
Definition
a Airway pressure release ventilation (APRV) è una modalità
di ventilazione differente da altre
forme di ventilazione in quanto applica
una pressione positiva continua nelle vie
aeree (continuous positive airway pressure - CPAP) rilasciata periodicamente
per consentire l’eliminazione dell’anidride carbonica. La APRV ventila in maniera ciclata a tempo tra due livelli di
pressione (Phigh e Plow) in un circuito
CPAP ad alto flusso o con valvola a domanda, e perciò essa permette il respiro
spontaneo senza restrizioni in ogni fase
del ciclo respiratorio (fig. 1).
In letteratura, la descrizione della
APRV è tutt’altro che chiara e si confonde spesso con quella della BIPAP. Diversi autori usano il termine APRV per
descrivere una vasta gamma di impostazioni del ventilatore. Altri usano il
termine BIPAP per definire certe impo-
irway pressure release ventilation (APRV) is a ventilation modality that differs from other
types of mechanical ventilation in that
it applies a continuous positive airway
pressure (CPAP), which is released periodically to facilitate CO2 clearance.
APRV ventilates in a time-cycled manner between two pressure levels (Phigh
and Plow) in a high flow or demand valve
CPAP circuit, and therefore it allows unrestricted spontaneous breathing in any
phase of the respiratory cycle (fig. 1).
In literature, the description of APRV
is not clear and is often confused with
BIPAP. Several authors use the term
APRV to describe a range of ventilator
settings. Others use the term BIPAP to
describe settings that are indistinguishable from certain descriptions of APRV. In
North America and Europe, the acronym
BiPAP (with lesser case “i”) is reserved
L
A
Fig. 1. – Curve di pressione, flusso e volume durante APRV. Phigh = livello superiore di pressione. Plow
= livello inferiore di pressione. Thigh = tempo in cui viene mantenuta Phigh. Tlow = tempo in cui viene
mantenuta Plow. / Pressure, Flow, Volume curves during APRV. Phigh = upper pressure level. Plow = lower
pressure level. Thigh = time of maintaining Phigh. Tlow = time of maintaining Plow.
375
M. Luchetti
stazioni che risultano indistinguibili da
alcune impostazioni di APRV. Per di più,
in Nord America e Europa l’acronimo
BiPAP (con la “i” minuscola) è usato per
la modalità di ventilazione non invasiva
disponibile sui ventilatori Respironics.
Esiste una notevole ambiguità nei criteri
che distinguono la APRV e la BIPAP. Se
applicate con lo stesso rapporto I:E, non
c’è nessuna differenza sostanziale tra le
due modalità. Tuttavia, la APRV, al contrario della BIPAP, è descritta più spesso
come una ventilazione a rapporto invertito estremo. La BIPAP, quindi, è identica alla APRV eccetto per il fatto che non
ci sono restrizioni alla durata del livello
basso di CPAP (Plow - pressione di rilascio). Secondo la descrizione originale,
la APRV usa una durata del livello inferiore di CPAP (Tlow - tempo di rilascio)
uguale o inferiore a 1.5 secondi.
APRV e respiro spontaneo
Frequentemente, la ventilazione meccanica convenzionale costringe il paziente
critico entro impostazioni predeterminate, generando in tal modo asincronia tra
paziente e ventilatore. Di conseguenza,
spesso, è necessario ricorrere a sedazione profonda o addirittura miorisoluzione
per eliminare i tentativi di respirazione
spontanea. Ciò può portare ad un aumento dei giorni di ventilazione, degli effetti
emodinamici avversi, delle complicazioni associate alla ventilazione e dei costi.
Al contrario, durante la APRV, i volumi correnti mantengono un andamento di flusso sinusoidale, caratteristico del
respiro spontaneo. In effetti, il maggiore
vantaggio della APRV sta nel preservare e promuovere il respiro spontaneo.
Quest’ultimo migliora i gradienti di
pressione trans-alveolare, aumentando la
376
for noninvasive ventilation available on
Respironics ventilators. Ambiguity exists in the criteria that distinguish APRV
and BIPAP. When applied with the same
I:E ratio, no difference exists between the
two modes. APRV as opposed to BIPAP,
however, is more frequently described
as an extreme inverse ratio ventilation.
BIPAP, therefore, is identical to APRV
except for the fact that no restrictions are
imposed on the length of the low CPAP
level (Plow - release pressure). According
to the original description, APRV uses
a duration of low CPAP (Tlow - release
time) equal to or less than 1.5 s.
APRV and spontaneous breathing
Frequently, mechanical ventilation
locks the critical ill patient into predetermined settings, thus leading to patientventilator asynchrony. Therefore, it is
often necessary to use deep sedation or
even myoresolution to suppress spontaneous efforts. This may lead to increased
ventilator days, adverse hemodynamic
effects, ventilator-associated complications, and costs.
On the contrary, during APRV, tidal
volumes maintain a sinusoidal flow pattern that is typical of normal spontaneous
breaths. Actually, the major advantage
of APRV is the preservation and promotion of spontaneous breathing. This improves trans-alveolar pressure gradients,
thus increasing ventilation of dependent
lung regions and improving ventilation/
perfusion (V/Q) matching.
Furthermore, the descent of the diaphragm into the abdomen during a spontaneous breathing effort simultaneously
decreases pleural pressures and increases abdominal pressure. This lowers the
right atrial pressure and by compressing
Airway pressure release ventilation: principi basilari e implicazioni emodinamiche
ventilazione delle regioni polmonari dipendenti e, quindi, migliora il rapporto
ventilazione/perfusione (V/Q).
Inoltre, la discesa del diaframma nell’addome durante il respiro spontaneo
allo stesso tempo diminuisce le pressioni pleuriche e aumenta le pressioni addominali. Ciò riduce la pressione atriale
destra e grazie alla compressione dei
visceri addominali spinge il sangue nella vena cava inferiore. L’accoppiamento
della pompa toracica e di quella cardiaca aumenta il ritorno venoso, migliora la
gittata cardiaca e riduce la ventilazione
dello spazio morto.
Poiché la APRV non fornisce una assistenza ventilatoria ad ogni sforzo inspiratorio, è necessario l’uso di adeguati
livelli di CPAP per permettere una ventilazione efficace col minimo lavoro respiratorio durante i respiri spontanei non
supportati.
Quando il respiro spontaneo è assente,
la APRV non differisce dalla ventilazione meccanica ciclata a tempo a pressione controllata.
APRV e protezione polmonare
L’uso della APRV può sembrare in
contrasto con i risultati del recente studio
ARDSNet, che dimostra una maggiore
sopravvivenza usando una combinazione di basso volume corrente, ridotte
pressioni di picco, ipercapnia permissiva e PEEP adeguata. La strategia dell’ARDSNet ha l’obiettivo di evitare la
sovradistensione polmonare e quindi il
volutrauma e il biotrauma, massimizzando allo stesso tempo il reclutamento
alveolare.
Questo, in realtà, è lo stesso concetto
alla base della APRV nel paziente che
respira spontaneamente. Le velocità di
abdominal viscera pushes blood into the
inferior vena cava. Coupling the thoracic and cardiac pumps increases venous
return, improves cardiac output and decreases dead space ventilation.
Since APRV/BiPAP does not provide
ventilatory assistance to every inspiratory effort, the use of appropriate
CPAP levels is mandatory to allow efficient ventilation with minimal work of
breathing during unsupported spontaneous breaths.
When spontaneous breathing is absent,
APRV is not different from conventional pressure controlled, time cycled mechanical ventilation (PCV).
APRV and lung protection
The use of APRV may seem at odds
with the results of the recent ARDSNet
trial, which demonstrates reduced mortality using a combination of lower tidal
volumes, reduced peak airway pressures,
permissive hypercapnia and adequate
PEEP. The strategy is aimed at avoiding
lung overdistension with consequent volutrauma and biotrauma, while maximizing alveolar recruitment.
This is, indeed, the same concept behind APRV in a spontaneously breathing
patient. The slow gas delivery rates and
long Thigh times are designed to adapt
better to regional time constant variations and to enable more uniform gas delivery to a greater number of alveolar
units than is possible with conventional
ventilation strategies. The possibility for
the patient to exhale at any time ensures
that, when the lungs are full, excess
volume may be eliminated through an
open and floating expiratory valve, thus
avoiding overdistension. Despite an apparent difference, APRV and the AR377
M. Luchetti
distribuzione gassosa lente e i Thigh lunghi sono utilizzati proprio per adattarsi
meglio alle variazioni regionali delle
costanti di tempo e consentire una distribuzione gassosa più uniforme a un
maggior numero di unità alveolari, rispetto a quanto si può ottenere con le
strategie di ventilazione convenzionali.
La possibilità che il paziente espiri in
qualsiasi momento assicura che, quando
i polmoni sono pieni, il volume in eccesso può essere eliminato attraverso una
valvola espiratoria aperta e flottante, evitando in tal modo la sovradistensione.
Nonostante una apparente differenza, la
APRV e la strategia protettiva dell’ARDSNet hanno obiettivi sostanzialmente
identici che vengono raggiunti in modo
diverso.
APRV e emodinamica
Nonostante il riconoscimento che la
APRV permette di ridurre le pressioni
respiratorie, ci sono relativamente pochi
dati in letteratura sul suo impatto emodinamico.
La ventilazione a pressione positiva
aumenta la pressione intratoracica e riduce il ritorno venoso al cuore. In pazienti
normovolemici e ipovolemici, ciò determina una riduzione del riempimento
ventricolare destro e sinistro con conseguente diminuzione dello stroke volume,
della gittata cardiaca e della distribuzione di ossigeno. La riduzione della ventilazione meccanica ad un livello che
fornisce un supporto adeguato per il respiro spontaneo dovrebbe aiutare a diminuire gli effetti avversi cardiovascolari
del supporto ventilatorio.
Questo concetto è supportato da studi
su animali anestetizzati con shock emorragico, che hanno dimostrato che le
378
DSNet lung protective strategy have
substantially identical goals that are
achieved in different ways.
APRV and hemodynamics
Despite the recognition that APRV allows reduced airway pressure, there are
relatively few data in literature on its hemodynamic impact.
Positive pressure ventilation is known
to increase intrathoracic pressure and reduce venous return to the heart. In normovolemic and hypovolemic patients, this
determines a reduction in right and left
ventricular filling, resulting in decreased
stroke volume, cardiac output and oxygen delivery. It can be speculated that the
reduction of mechanical ventilation to a
level that provides adequate support for
spontaneous breathing should help to decrease the cardiovascular adverse effects
of ventilatory support. This hypothesis
is supported by the results of studies
performed on anesthetized animals with
hemorrhagic shock, which demonstrated
that diaphragm contractions induced by
phrenic nerve stimulation are able to favor preload and cardiac output.
In patients with ARDS, it has been
demonstrated that, when CPAP levels
during APRV are adjusted according to a
lung protective ventilatory strategy, the
occurrence of spontaneous breathing improves cardiorespiratory function without affecting total oxygen consumption.
During APRV, the transient decrease in
intrathoracic pressure that results from
the maintenance of spontaneous breathing, accounting for 10-40% of total
minute ventilation, promotes venous return to the heart and right and left ventricular filling, thus increasing cardiac
output and oxygen delivery.
Airway pressure release ventilation: principi basilari e implicazioni emodinamiche
contrazioni del diaframma indotte dalla
stimolazione del nervo frenico favoriscono il precarico e la gittata cardiaca.
In pazienti con ARDS, quando i livelli di CPAP durante APRV sono impostati secondo una strategia ventilatoria
di protezione polmonare, il verificarsi
del respiro spontaneo migliora la funzione cardiorespiratoria senza influenzare il
consumo totale di ossigeno.
La transitoria diminuzione della pressione intratoracica determinata dal mantenimento durante APRV di un respiro
spontaneo pari a 10-40% del volume minuto totale promuove il ritorno venoso
al cuore e aumenta il riempimento ventricolare destro e sinistro, in tal modo
incrementando la gittata cardiaca e la distribuzione di ossigeno.
Inoltre, durante APRV, l’efflusso dal
ventricolo destro, che dipende principalmente dal volume polmonare, trae beneficio dalla diminuzione della pressione
intratoracica.
La APRV con la sua capacità di ottenere ridotte pressioni respiratorie è stata
recentemente citata come parte essenziale nella cura dei neonati e bambini
con ARDS o anomalie cardiache congenite, e come supporto aggiuntivo durante l’ossigenazione extracorporea.
Il supporto di ogni singola inspirazione
con una ventilazione a pressione di supporto produce solo un piccolo aumento
dell’indice cardiaco e può condurre ad un
significativo incremento della pressione
transpolmonare. Ciò è contrario allo scopo della APRV, che è quello di ridurre le
pressioni respiratorie e limitare la distensione polmonare. Inoltre l’aggiunta di un
supporto di pressione durante APRV annulla i benefici effetti sul rapporto V/Q derivanti dal respiro spontaneo non assistito.
In addition, during APRV, the outflow
from the right ventricle, which depends
mainly on lung volume, may benefit
from a decrease in intrathoracic pressure.
APRV with its ability to achieve lower airway pressures has recently been
cited as an essential part of the care
of neonates and children with ARDS or
congenital cardiac anomalies, and as an
adjunctive support during extracorporeal membrane oxygenation therapy.
The assistance of each individual inspiration with pressure support ventilation produces only a small increase in
cardiac index and may lead to a significant increase in transpulmonary pressure. This is in contrast with the aim of
APRV, which is to reduce airway pressure and limit lung overdistension. In
addition, adding a pressure support to
APRV counteracts the beneficial effects
on V/Q matching associated with unsupported spontaneous breathing.
No decrease in cardiac output and tissue oxygen delivery has been observed
by switching from CPAP to spontaneous breathing with APRV. In contrast,
similar ventilatory support with conventional controlled mechanical ventilation reduces the stroke volume and
oxygen delivery.
The improvement in cardiac performance is also reflected in an increased
urine output because of an improved
end-organ perfusion.
Theoretically, during APRV, the increase of venous return and left ventricular afterload due to an intermittent
decrease in intrathoracic pressure could
have a negative influence on patients
with left ventricular dysfunction. However, the maintenance of spontaneous
379
M. Luchetti
Non è stata osservata alcuna diminuzione della gittata cardiaca e della distribuzione tessutale di ossigeno passando
dalla CPAP alla APRV con respiro spontaneo. Invece, un supporto ventilatorio
simile, ottenuto con la ventilazione meccanica controllata convenzionale, riduce
lo stroke volume e la distribuzione di ossigeno.
Il miglioramento della performance
cardiaca si riflette anche nell’aumento
della diuresi a seguito della migliorata
perfusione d’organo.
Teoricamente, l’aumento del ritorno
venoso e del postcarico ventricolare sinistro, dovuti alla diminuzione intermittente della pressione intratoracica durante
APRV, potrebbero avere un effetto negativo in pazienti con disfunzione ventricolare sinistra. Tuttavia, il mantenimento
del respiro spontaneo durante APRV non
è di per sé controindicato in questi casi,
a patto che il respiro spontaneo riceva
un adeguato supporto mediante l’applicazione di sufficienti livelli di CPAP.
Conclusioni
La APRV facilita il respiro spontaneo
e migliora la tolleranza del paziente
alla ventilazione meccanica, riducendo
l’asincronia paziente-ventilatore e, in tal
modo, può ridurre la necessità di sedazione profonda e miorisoluzione. Studi
clinici e sperimentali dimostrano che la
APRV con respiro spontaneo è in grado
di migliorare lo scambio gassoso, la gittata cardiaca e il flusso ematico sistemico. Infine, la APRV rappresenta una
strategia alternativa di protezione polmonare, consentendo di mantenere il
volume polmonare e allo stesso tempo
limitando il rischio di sovradistensione.
380
breathing during APRV is not per se contraindicated in these cases, provided that
spontaneous breathing receives adequate
support by the application of sufficient
CPAP levels.
Conclusions
APRV facilitates spontaneous breathing and improves patient tolerance to
mechanical ventilation by decreasing patient-ventilator dyssynchrony, and hence
may reduce the need for deep sedation
and myoresolution.
Clinical and experimental studies demonstrate that APRV with spontaneous
breathing is able to improve gas exchange, cardiac output and systemic
blood flow.
Finally, APRV represents an alternative lung protective strategy, allowing to
maintain lung volume while minimizing
the risk of overdistension.
Airway pressure release ventilation: principi basilari e implicazioni emodinamiche
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381
CASI CLINICI / CLINICAL CASES
Intossicazione acuta da ingestione volontaria
di Crotamiton (Eurax) e Permethrin (Scabianil)
Caso clinico
Acute intoxication from voluntary ingestion
of Crotamiton (Eurax) and Permethrin (Scabianil)
A case report
MARIO VERRE, FULVIO TANCIONI, CINZIA FEDERICI, ASSUNTA MOLA,
VINCENZO TORTORELLA, ILARIA VERO
Unità Operativa Complessa di Anestesia e Rianimazione - Ospedale “San Giovanni di Dio”, Crotone, Italia
Riassunto. – Si descrive il caso di un paziente maschio, di 55 anni, che assunse volontariamente a
scopo suicida una miscela di due creme dermatologiche antiscabbia: Crotamiton 40 g e Permethrin 60
g. Il paziente fu soccorso dopo molte ore dall’ingestione; al momento di ammissione al Dipartimento
di Emergenza presentò coma profondo, iperreflessia, disidratazione con iperosmolarità, ipotensione,
insufficienza respiratoria, insufficienza renale. Il paziente fu sottoposto a lavaggio gastrico, somministrazione di carbone attivo, terapia con reidratazione con soluzioni ipotoniche e normotoniche, supporto
inotropo con dobutamina, ventilazione artificiale, sedazione con midazolam e remifentanil, furosemide,
ceftriaxone, omeprazolo, insulina. Nelle prime 24 ore si ottenne la normalizzazione dei parametri vitali,
in terza giornata fu possibile il weaning dalla ventilazione artificiale ed in quarta giornata il paziente
recuperò lo stato di coscienza.
Parole chiave: Intossicazione; Antiscabbia; Crotamiton; Permethrin; Pyrethroids.
Abstract. – We describe the case of a male patient, 55 years old, who voluntarily ingested with intention
to commit suicide a mixture of two dermatological creams for the treatmet of scabies: Crotamiton 40
gr and Permethrin 60 gr. The patient was found many hours after ingestion and upon admission to the
Emergency Unit was in a deep coma (GCS: 8), with: hyperreflexia, dehydration and hyperosmolarity,
hypotension, respiratory failure and oliguria. After orotracheal intubation the patient underwent artificial
ventilation, gastrolavage, activated charcoal administration, rehydration through hypotonic and normotonic solution and pharmacological sedation. In the first 24 hours we achieved normalisation of the vital
parameters. At day three weaning from artificial ventilation was achieved and at day four the patient recovered consciousness.
Key words: Scabicides intoxication; Crotamiton; Permethrin; Pyrethroids.
Indirizzo per la richiesta estratti
Address for reprints
Dr. MARIO VERRE
Via F. Crispi, 126 - 88100 Catanzaro (Italy)
E-mail: [email protected]
382
ACTA ANAESTH. ITALICA
59, 382-388, 2008
Intossicazione acuta da ingestione volontaria di Crotamiton (Eurax) e Permethrin (Scabianil)
Introduzione
Introduction
i descrive un caso clinico di ingestione a scopo suicida di una
miscela di Crotamiton 40 g e Permethrin 60 g.
Le intossicazioni per ingestione di prodotti antiscabbia sono molto rare. Da
una ricerca bibliografica in materia, effettuata attraverso il sistema Medline,
sono risultati un solo caso di ingestione
di Crotamiton (1) e tre casi di ingestione
di Permethrin (2, 3). Non risultano sino ad
ora descrizioni di intossicazioni da assunzione dei due prodotti associati.
cabicides as creams or lotions are
used topically to treat scabies and
they act directly against parasites.
Clinical cases of acute intoxication
from scabicides are seldom described in
medical literature.
We describe a clinical case that came
to our attention following ingestion of
a mixture of two scabicide creams, Crotamiton (1) and Permethrin (2, 3).
S
Caso clinico
Il paziente, maschio di 55 anni, affetto da sindrome depressiva non trattata
farmacologicamente, qualche giorno prima del ricovero aveva contratto la scabbia. Il medico curante aveva prescritto
due creme dermatologiche: Crotamiton
(Eurax) e Permethrin (Scabianil). Il paziente assunse volontariamente a scopo
suicida i due prodotti per bocca Crotamiton 40 g (due tubetti) e Permethrin 60
g (due tubetti). Egli fu rinvenuto dai parenti, dopo circa otto ore dal momento
dell’ingestione, in stato di incoscienza,
con perdita abbondante di feci diarroiche
ed urine, e fu trasferito presso il Pronto
Soccorso di Crotone.
All’arrivo in Pronto Soccorso il paziente risultava in stato di coma profondo, con pupille miotiche non reagenti
allo stimolo luminoso, assenza di risposta verbale, risposta in estensione agli
stimoli nocicettivi, iperreflessia tendinea, tachipnea e rantoli a grosse bolle
su tutto l’ambito polmonare. Le mucose
oro-faringee apparivano asciutte e disidratate, e si evidenziava cianosi e diure-
S
Clinical case
The patient was G.A., male, 55 years
old, suffering from untreated depression.
He had contracted scabies some days
before admission. His General Practitioner had prescribed 2 dermatological
creams: Crotamiton (Eurax) and Permethrin (Scabianil). The patient voluntarily swallowed the two drugs Crotamiton
40 g (2 tubes) and Permethrin 60 g (two
tubes) with intention to commit suicide.
He was found unconscious by his relatives, eight hours after ingestion, having
lost a quantity of diarrhoeal faeces and
urine, and brought to the Crotone Hospital Emergency Unit.
On admission to the Emergency Unit
the patient was in a deep coma state
(GCS: 8) with miotic pupils non responding to light, no verbal response, extension
response to pain, tendinous hyperreflexia, tachypnoea and severe wheezing with
large air bubbles in all pulmonary areas.
The oropharyngeal mucosae were dry and
dehydrated. BP: 70/50, HR: 125 m, there
was cyanosis and decreased urinary output. Moreover, the patient showed scratch
lesions on hands, groin and armpits.
We started administering 500 ml of IV
normal saline and oxygen through a Ven383
M. Verre, F. Tancioni, C. Federici, A. Mola, V. Tortorella, I. Vero
si contratta. La Pressione Arteriosa (PA)
era di 70/50 mmHg e la Frequenza Cardiaca (FC) era di 125 b/min. Presentava
altresì lesioni cutanee da grattamento
alle mani, all’inguine, alle ascelle.
Immediatamente s’iniziò la somministrazione di 500 ml di soluzione salina e
d’ossigeno con maschera di Venturi con
frazione inspirata di Ossigeno (FiO2) di
0,6; si eseguirono esami di laboratorio
d’urgenza ed emogasanalisi in respiro
spontaneo.
I valori ematochimici registrati furono: glucosio 154 mg/dl; azoto 24 mg/dl;
creatinina 1,9 mg/dl; cloro 102 mmol/L;
potassio 4,3 mmol/L; sodio 153 mmol/L;
osmolarità plasmatici 320 mOsm/Kg;
GOT/AST 41U/L; GPT/ALT 62 U/L;
LDH 565 U/L; Amilasi 652 U/L; CPK
159 U/L.
L’esame emocromocitometrico mostrava i seguenti valori: RBC 5.96 (106/uL);
HGB 17,6 g/dl; HCT 50,8 %; PLT 260
(103/uL); WBC 3,85 (103/uL).
L’emogasanalisi mostrò una grave
acidosi respiratoria: pH 7,12; pCO2
93,7 mmHg; pO2 117 mmHg; BE: 0,6
mmol/L; HCO3: 20,6 mmol/L.
Si procedette ad intubazione orotracheale, previa sedazione con Propofol
100 mg e curarizzazione con cisatracurium 10 mg con aspirazione, dal tubo, di
abbondanti secrezioni rossastre e schiumose.
Fu effettuata la lavanda gastrica con
tubo orogastrico da 40 french con l’impiego di 300 ml di acqua riscaldata a 38
°C ed ottenendo la fuoriuscita di scarsa
quantità di materiale denso e cremoso.
Si iniziò la ventilazione artificiale
in modalità controllata (Tidal Volume
600 ml, Frequenza Respiratoria 12/min,
PEEP 10 cmH2O, FiO2 0,5).
384
turi mask at FiO2 0,6 and urgent blood
tests and arterial blood gas tests were
performed while in spontaneous breathing.
The blood test values were as follows:
glucose: 154 mg/dL, BUN: 24 mg/dL,
creatinine: 1.9 mg/dL, chloride: 102
mmol/L, potassium: 4.3 mmol/L, sodium: 153 mmol/L, plasma osmolarity
320 mOsm/Kg, GOT/AST: 41U/L, GPT/
ALT: 62 U/L, LDH: 565 U/L, Amilase:
652 U/L, CPK: 159 U/L. The full blood
count showed the following values:
RBC: 5.96 (106/uL), HGB: 17.6 g/dl,
HCT: 50.8 %, PLT: 260 (103/uL), WBC:
3.85 (103/uL).
The blood gas count showed severe
respiratory acidosis: pH: 7.12, paCO2:
93.7 mmHg, paO2:117 mmHg, BE: 0.6
mmol/L, HCO3: 20.6 mmol/L.
We proceeded with orotracheal intubation after sedation with Propofol 100 mg
and curarization with Cisatracurium 10
mg; we aspirated an abundant reddish
foamy secretion through the tube.
We performed gastrolavage through a
40 F orogastric tube, using 10 boli of
100 ml warm (38° C) water. Following
the introduction of the first bolus of water, we aspirated a small amount (three
grams) of creamy dense white matter.
With the following boli we aspirated
clean fluid.
We set the artificial ventilation in controlled mode (TV: 600 ml, RR: 12/min.,
PEEP: +10 cm H2O, FiO2: 0.5).
The chest x-ray showed widespread
thickening of interstitial pulmonary tissue and raised right hemidiaphragm.
The starting value of central venous
pressure was 1 mmHg.
The patient was then admitted to the
Intensive Care Unit.
Intossicazione acuta da ingestione volontaria di Crotamiton (Eurax) e Permethrin (Scabianil)
L’esame radiografico del torace evidenziava diffuso rinforzo della trama
polmonare interstiziale.
Il valore iniziale della pressione venosa centrale era di 1 mmHg.
Il paziente venne trasferito in Terapia
Intensiva.
Nelle 24 ore successive la terapia somministrata fu la seguente: Soluzione ipotonica costituita da 1000 ml soluzione
salina allo 0,45% e 1000 ml soluzione
glucosata al 2,5%; Ringer Lattato 2000
ml; Carbone attivo 30 g in 50 cc SF ogni
6 h os tramite sondino naso-gastrico;
Ceftriaxone 2 g; Omeprazolo 1 f 10 2;
Furosemide 1 f 2; sedazione con Midazolam 100 mg in 50 ml a 5 ml/h ed
Remifentanil 5 mg in 50 ml a 5 ml/h; insulina 1U/h.
I parametri vitali migliorarono gradualmente: si ebbe la ripresa della diuresi, la normalizzazione della pressione
arteriosa, la riduzione della frequenza
cardiaca, la normalizzazione del pH e
della pCO2, la normalizzazione della
PVC.
L’esame delle urine dopo 24 ore dal ricovero mostrava la presenza di proteine
150 mg/dl, glucosio 50 mg/dl, chetoni
5 mg/dl, bilirubina 1 mg/dl, emoglobina
250 mg/dl, con peso specifico 1.015,
aspetto torbido e colore verde.
In seconda giornata il volume di liquidi fu diminuito a 2,5 litri in 24 ore, furono sospese le soluzioni ipotoniche e
sostituite con soluzioni normotoniche.
Gli esami ematochimici di controllo
evidenziarono un peggioramento della
creatinina, malgrado la ripresa della diuresi: 3,7 mg/dl dopo 24 ore, 4,8 mg/dl
dopo 48 ore con miglioramento graduale
nei giorni successivi fino al valore di 2,8
in quinta giornata.
During the following 24 hours we administered the following therapy: Hypotonic solution consisting of 1000 ml of
0.45% saline and 1000 ml of 2.5% glucose; 2000 ml Ringer’s Lactate solution;
activated charcoal: 30 g in 50 cc saline
every 6 hrs by mouth through nasogastric tube; Ceftriaxone 2 g; Omeprazole
1 vial/bid; sedation with Midazolam 100
mg in 50 ml at 5 ml/h and Remifentanil
5 mg in 50 ml at 5 ml/h; insulin 1 U/h.
The vital parameters gradually improved with recovery of diuresis, normalisation of blood pressure, heart rate
reduction, normalisation of pH and pCO2
and normalisation of CVP.
The urine test 24 hours after admission showed: proteins 150 mg/dl, glucose 50 mg/dl, ketones 5 mg/dl, bilirubin
1 mg/dl, haemoglobin 250 mg/dl, specific weight 1.015, cloudy appearance
and green colour.
At day two the fluid infusion volume
was reduced to 2.5 litres in 24 hours,
the hypotonic solutions were discontinued and replaced with normotonic solutions (1500 ml 0.9% saline and 1000 ml
of 5% glucose).
The blood tests showed raised creatininemia, in spite of the improvement in
diuresis: 7 mg/dl after 24 hours, 4,8 mg/
dl after 48 hrs with a gradual improvement in the following days, reaching a
value of 2.8 mg/dl at day five.
At day three we discontinued the sedation and started weaning from the ventilator with a PSV mode. At day four the
patient was alert and agitated. He was
put on spontaneous breathing through
a T tube, after which we proceeded to
extubation and positioning of an FiO2:
0.6 venti-mask. At day six, with the improvement in clinical and haemodynam385
M. Verre, F. Tancioni, C. Federici, A. Mola, V. Tortorella, I. Vero
In terza giornata venne sospesa la sedazione farmacologica e si iniziò lo
svezzamento dal ventilatore con modalità PSV. In quarta giornata il paziente appariva vigile e agitato. Veniva posto in
respiro spontaneo con tubo a T, si procedeva successivamente ad estubazione ed
al posizionamento della venti-mask con
FiO2: 0,6. In sesta giornata, migliorate le
condizioni cliniche ed emodinamiche, il
paziente venne trasferito presso il reparto di Medicina da cui fu dimesso a domicilio in decima giornata.
Discussione
Il Crotamiton è uno scabicida usato
per via topica come crema o lozione. Il
meccanismo d’azione contro il sarcoptes scabiei non è conosciuto. Gli effetti
collaterali descritti sono dermatiti, rash,
prurito, irritazione locale, o reazioni allergiche della pelle.
In letteratura sono descritti rari casi di
intossicazione acuta da Crotamiton. Un
caso clinico di intossicazione acuta da ingestione è stato descritto da Meredith (1)
in una donna di 23 anni che presentò sonnolenza, vomito, ipotensione, convulsioni generalizzate, coma con iperreflessia
e clono bilaterale alle caviglie. Un altro
caso di sospetta intossicazione da assorbimento per eccessiva somministrazione
topica e sviluppo di metaemoglobinemia
risolta con somministrazione di Vitamina
C, è stato descritto da Arditti e Jouglard
(4) in un bambino di due mesi.
Il Permethrin è un antiparassitario appartenente ai pyrethroids di tipo I, cioè
privi di gruppi cyano; è un pyrethroid
fotostabile sintetico che è una miscela di
isomeri cis- e trans.
L’azione antiparassitaria del Permethrin è dovuta a ritardata ripola386
ic signs, the patient was transferred to a
general medicine ward, from which he
was discharged home at day ten.
Discussion
Crotamiton, used topically, acts against
sarcoptes scabiei through an unknown
mechanism. The described side effects
are dermatitis, rash, itching, local irritation, or allergic skin reactions. Information about acute Crotamiton toxicity is
limited. A clinical case was described by
Meredith (1) in 1990 regarding a 23 year
old woman showing drowsiness, vomiting, hypotension, generalized seizures,
coma with hyperreflexia and bilateral
ankle clonus. Another case of suspect absorption toxicity from topical overdose,
with development of methemoglobinemia, which was resolved with vitamin C
administration, was described by Arditti
and Jouglard (4) in 1978 in a two month
old baby.
Permethrin is an antiparasitic drug belonging to the type I pyrethroids, i.e.,
not including cyanide groups; it is a synthetic photostable pyrethroid which is a
mixture of cis- and trans- isomers. Its
antiparasitic action is due to delayed repolarisation of nerve cells by destruction
of the sodium channels in the cell membranes, with subsequent paralysis of the
parasite.
Described side effects are: itching,
burning or stinging feeling, pain, numbness, prickling feeling, oedema, erythema, rash, trembling arms, breathing
difficulties.
In cases of type I pyrethroid poisoning,
severe tremors, marked hyperexcitability of reflexes, sympathetic stimulation,
paraesthesia and hyperthermia were described (5).
Intossicazione acuta da ingestione volontaria di Crotamiton (Eurax) e Permethrin (Scabianil)
rizzazione delle cellule nervose per
distruzione dei canali del sodio nelle
membrane cellulari con conseguente paralisi del parassita.
Sono conosciuti effetti collaterali di
tipo dermatologico: prurito, bruciore o
sensazione di puntura, dolore, intorpidimento, pizzicamento, edema, eritema,
rash; e muscoloscheletrico: tremore delle braccia; respiratori: difficoltà respiratorie.
Nei casi di avvelenamento da piretroidi di tipo I sono descritti gravi tremori,
marcata ipereccitabilità dei riflessi, stimolazione simpatica, parestesie, ipertermia (5).
Gotoh e Coll. (2) hanno descritto un
caso di ingestione di 600 ml di una emulsione al 20% di Permetrhin. Il paziente
presentò vomito, diarrea, acidosi metabolica, perdita della coscienza ma non
altri segni neurologici con rapida risoluzione dopo terapia sintomatica.
Sahasrabudhe e Coll. (3) hanno descritto due casi di ingestione di 2-3 piastrine
insetticide a base di Permethrin in bambini di uno e due anni. Entrambi presentarono vomito spontaneo e non ebbero
altri sintomi ma furono comunque sottoposti a lavanda gastrica e dimessi dopo
un periodo di osservazione.
La bassa tossicità della sostanza nei
mammiferi è dovuta principalmente alla
rapida degradazione metabolica.
Conclusioni
Nel caso da noi trattato, di intossicazine acuta da ingestione volontaria di una
miscela di Crotamiton e Permethrin, non
è possibile distinguere quali sintomi siano stati causati dal Crotamiton e quali
dalla Permethrin. Il paziente è stato soccorso dopo un lungo intervallo dall’as-
Gotoh et al. (2) in 1998 described a
case of ingestion of 600 ml of a 20% Permethrin emulsion. The patient showed
vomiting, diarrhoea, metabolic acidosis,
loss of consciousness with no other neurological signs and a rapid resolution after symptomatic therapy.
Sahasrabudhe et al. (3) in 2004 described two cases of ingestion of 2-3
Permethrin-based insecticidal tabs in one
and two year-old children. They both
showed spontaneous vomiting and no
other symptoms; they underwent gastrolavage and were discharged from hospital after a period of observation.
The low toxicity of the drug in mammals is principally due to its rapid metabolic degradation.
Conclusions
In the case described above, it is impossible to distinguish which symptoms
were caused by Crotamiton and which
by Permethrin. The patient was found after a long interval (eight hours) and this
favoured the absorption of both drugs.
The clinical symptoms were very severe, requiring endotracheal intubation,
artificial ventilation and symptomatic
therapy. He was in a deep coma with hyperreflexia, no seizures, but we do not
know whether they were present before
admission.
Unlike the few cases reported in literature, severe respiratory failure with
hypercapnia and acute respiratory acidosis developed. Acute renal failure developed, probably due to hypotension and
dehydration.
387
M. Verre, F. Tancioni, C. Federici, A. Mola, V. Tortorella, I. Vero
sunzione della miscela tossica e, durante
questo lungo lasso di tempo entrambe le
sostanze sono state assorbite.
Il quadro clinico del paziente è risultato particolarmente grave ed ha richiesto l’intubazione endotracheale, la
ventilazione artificiale e la effettuazione
di terapia sintomatica. Al momento del
ricovero il paziente ha presentato uno
stato di coma profondo con iperreflessia,
senza convulsioni, ma si è in grado di
conoscere se le convulsioni si siano manifestate prima del ricovero.
Diversamente dagli altri pochi casi descritti in letteratura, il paziente ha manifestato una grave insufficienza respiratoria
con ipercapnia e acidosi respiratoria acuta. Si è inoltre sviluppata un’insufficienza renale acuta, probabilmente in seguito
all’ipotensione ed alla disidratazione causate dall’intossicazione acuta.
388
Bibliografia
1. Meredith TJ, Dawling S, McNicol MW. Crotamiton overdose (letter). Hum Exp Toxicol
1990; 9: 57.
2. Gotoh Y, Kawakami M, Matsumoto N, et al.
Permethrin emulsion ingestion: clinical manifestations and clearance of isomers. Clin Toxicol 1998; 36: 57-61.
3. Sahasrabudhe RM, Gogtay NJ, Lahiri KR, et al.
2004. Laxman Rekha (Permethrin) poisoning
in children - Cases admitted to KEM hospital
and review of literature. Available from: http:/
/www.kem.edu/dept/clinical_pharmacology/
adverse_event_month_case/
case_april2004.htm [Accessed 25 October
2008].
4. Arditti J, Jouglard J. Percutaneous overdose
of crotaminon and suspected methemoglobinemia. Bull Med Leg Toxicol 1978; 21:
661-662.
5. Ray DE, Forshaw PJ. Pyrethroid insecticides:
poisoning syndromes, synergies, and therapy.
Clin Toxicol 2000; 38: 95-101.
LIBRI RICEVUTI / BOOKS REVIEW
Manuale di Terapia Intensiva
Evidence-Based
MARIK PAUL ELLIS
Edizioni Minerva Medica
Edizione italiana a cura di Rosalba TUFANO (2007)
Volume di 464 pagine con 34 figure e 68 tabelle
ISBN 88-7711-507-6
Prezzo: 50,00
Il testo di Paul Ellis Marik nell’edizione
curata da Rosalba Tufano rappresenta un agile,
ma allo stesso tempo, esauriente strumento per
aiutare il medico intensivista nella pratica quotidiana.
Esso si basa su un approccio evidence-based,
ovvero basato sull’evidenza derivante dalla
revisione sistematica degli studi disponibili in
letteratura.
Le revisioni sistematiche analizzano i risultati di molti studi (in genere studi randomizzati
controllati) seguendo un metodo rigoroso, allo
scopo di ridurre gli errori e i limiti inerenti a
ciascuno studio e fornire dati affidabili e certezze su cui fondare la decisione clinica.
Avere certezze nella pratica clinica quotidiana è importante per ogni medico, ma ancor
più lo è per l’intensivista, che è spesso chiamato ad affrontare situazioni d’emergenza in
cui la chiarezza d’idee e la prontezza nella
decisione sono fondamentali al pari delle capacità tecniche.
Nel testo gli argomenti sono presentati come
riepiloghi delle migliori evidenze disponibili e
sono accompagnati da riferimenti bibliografici
selezionati.
Lo stile è conciso, chiaro e diretto, senza però
tralasciare spunti per l’approfondimento.
Ad ogni principale sistema dell’organismo è
dedicata una sezione del volume.
La parte 1 verte sul sistema respiratorio e
include argomenti di grande attualità quali la
ventilazione non invasiva, la polmonite associata al ventilatore, la sindrome da distress
respiratorio acuto.
Nella sezione 2 sul sistema cardiovascolare
trovano posto la rianimazione con fluidi e vasoACTA ANAESTH. ITALICA
59, 389, 2008
pressori, il monitoraggio emodinamico e il trattamento dell’insufficienza cardiaca.
La sezione 3 si occupa del tratto gastroenterico, affrontando fra l’altro la pancreatite e
l’insufficienza epatica.
La parte 4 tratta delle manifestazioni renali e
metaboliche, con interessanti capitoli sull’equilibrio acido-base e la terapia sostitutiva renale
continua.
La parte 5 affronta la neurologia, parlando fra
l’altro dell’emorragia subaracnoidea, delle convulsioni e della sindrome di Guillain-Barré.
La sezione 6 verte sulle infezioni, fra cui lo
stato settico e le infezioni nosocomiali.
Nella parte 7 sono affrontati argomenti vari,
quali la nutrizione, la morte cerebrale, la cateterizzazione venosa centrale e la tossicologia.
Conclude questa sezione, e anche il testo, un
simpatico capitolo sulle “Regole di terapia intensiva basate sull’evidenza e sul buon senso
secondo Marik”, in cui l’autore cita frasi umoristiche basate in gran parte sulla filosofia della
Legge di Murphy (“se qualcosa può andar male,
lo farà”). Credo che la saggezza racchiusa nelle
frasi di questo capitolo valga da sola il prezzo
del libro.
Mi piace chiudere questa recensione con la
stessa frase dal sarcasmo sferzante con cui
Marik chiude il libro: “Un comitato è la sola
forma di vita che ha dodici retti e nessun cervello”. Absit iniuria verbis.
Recensione a cura di:
Dr. MARCO LUCHETTI
S.C. Anestesia e Rianimazione
A.O. Ospedale “A. Manzoni” - Lecco (Italy)
E-mail: [email protected]
389
NECROLOGIO / OBITUARY
Bengt Robertson:
pioniere nella ricerca del surfattante polmonare
Bengt Robertson:
pioneer of lung surfactant research
B
engt Robertson, MD, PhD, professore di Pediatric Pathology al
Karolinska Hospital, Stockholm,
Sweden, si è spento serenamente a Stoccolma sabato 7 dicembre 2008.
Bengt Robertson, brillante personalità
all’avanguardia nel campo scientifico, è
stato uno dei pionieri della ricerca sul
surfattante e i suoi contributi scientifici,
sia in campo della ricerca sia in campo
clinico, sono stati negli ultimi 30 anni
enormi per poter essere adeguatamente
e specificamente menzionati. Salutiamo
l’uomo di genio che ci lascia e ne tratteniamo l’indelebile ricordo.
Nel 1929, Kurt von Neergaard per primo riconobbe l’importanza del surfattante polmonare per la funzionalità del
polmone e il suo ruolo fondamentale durante il primo atto respiratorio del neonato (1). Negli anni ’50, Pattle (2) e
Clements (3) riconobbero la fisiologia
del surfattante polmonare e postularono
la sua importanza nella prevenzione dell’atelettasia del neonato. Nel 1959 Mary
Ellen Avery e Jere Mead dimostrarono
che la carenza di surfattante era all’origine della Respiratory Distress Syndrome (RDS) del neonato prematuro, a quel
390
Bengt Robertson (1935-2008)
B
engt Robertson, MD, PhD, Professor of Pediatric Pathology at
the Karolinska Hospital, Stockholm, Sweden, died peacefully on Sunday December 7th 2008.
Bengt Robertson, an outstanding and
brilliant personality, has been one of
the pioneers of surfactant research and
his scientific contributions to both labACTA ANAESTH. ITALICA
59, 390-394, 2008
Necrologio / Obituary
tempo chiamata malattia delle membrane ialine (4) (queste membrane si riscontravano nel reperto istologico autoptico
del polmone del prematuro venuto a
morte).
Nel 1963 la morte del figlio del Presidente degli U.S.A. J.F. Kennedy fece
porre maggiore attenzione su questa patologia del neonato (RDS) e stimolò nuovi studi e ricerche per il suo trattamento.
Nel giro di pochi anni furono pubblicati
due studi clinici controllati sull’impiego
del surfattante sintetico nel trattamento
della RDS del prematuro (5, 6).
Nei primi anni ’70 a Stoccolma, Goran
Enhorning, un medico ostetrico, e Bengt
Robertson dimostrarono che ratti prematuri trattati con surfattante non morivano
immediatamente dopo la nascita come
era facile attandersi (7). Un anno dopo,
nel 1973, dimostrarono che la deposizione di surfattante a livello faringeo era
egualmente efficace della instillazione
intratracheale diretta (8).
Gertie Grossmann si unì a Bengt e Goran nei primi anni ’70 e lavorarono insieme come eccezionale gruppo di ricerca
sin a quando Goran lasciò l’Europa per il
Nord America. Prima della separazione,
il gruppo usò il surfattante in un modello
di primate in Toronto e poté confermare
gli effetti benefici del surfattante naturale sulla funzione del polmone e sulla sua
morfologia (9, 10). Questi studi, inoltre,
dimostrarono per la prima volta che la
precoce somministrazione di surfattante
poteva prevenire o modificare la gravità
del danno polmonare e vincere la tendenza del surfattante ad essere inattivato. Questo ambito di ricerca divenne di
grande interesse per Robertson e la maggior parte delle sue successive ricerche
furono dirette verso questo scopo.
oratory and clinical study of surfactant
over more the last 30 years have been
immense and too numerous to mention
properly. We salute you as a great man.
In 1929 Kurt von Neergaard first recognised the importance of pulmonary surfactant for lung function and it’s relevance
for the newborn’s first breath (1). During
the 1950s, Pattle (2) and Clements (3) understood of the physiology of pulmonary
surfactant and postulated its importance
in preventing atelectasis in the newborn.
In 1959 Mary Ellen Avery and Jere Mead
demonstrated that surfactant deficiency
was the cause of respiratory distress syndrome (RDS), at that time commonly referred to as hyaline membrane disease (4).
In 1963 the death of the son of President
of U.S.A. J.F. Kennedy increased public
awareness of the disease and stimulated
further research into its treatment. Within
a few years two trials reporting the use
of synthetic surfactants to treat RDS had
been published (5, 6).
In the early 1970s in Stockholm, Goran
Enhorning, an obstetrician, and Bengt
Robertson showed that preterm rabbits
treated with natural surfactant did not
die as expected soon after birth (7). After one year later, in 1973, they showed
that pharyngeal deposition rather than
tracheal instillation of natural surfactant
was also effective (8).
Gertie Grossmann joined Bengt and
Goran in the early 1970s and they
worked together as a formidable team
until Goran left for North America some
years later. Prior to this they had used a
primate model in Toronto to confirm the
beneficial effects of natural surfactant
on lung function and morphology (9, 10).
These studies also demonstrated for the
first time that early replacement of sur391
Necrologio / Obutuary
Nel 1978 Forrest Adams e i suoi colleghi, in California, dimostrarono gli effetti benefici del surfattante di origine
bovina instillato nei polmoni delle pecore premature (11).
Nel 1980, Tetsuro Fujiwara pubblicò
l’articolo fondamentale nello studio e
nello sviluppo del surfattante in cui si riportava il miglioramento della funzione
polmonare dopo somministrazione nel
polmone di un bolo di surfattante bovino modificato in 10 neonati prematuri
ed affetti RDS (12). A seguito di queste
ricerche, durante gli anni ’80, vennero
effettuati numerosi studi clinici randomizzati che impiegarono surfattanti sintetici e naturali, nei quali fu possibile
dimostrare una riduzione delle rotture
polmonari e la riduzione della mortalità
neonatale. Successivamente fu possibile
dimostrare che i surfattanti naturali erano più efficaci dei surfattante sintetici,
privi di proteine, e di queste ultime si
dimostrò il ruolo fondamentale nell’attività del surfattante. Recentemente sono
stati pubblicati vari studi clinici controllati nei quali i differenti tipi di surfattante
sono presi in considerazione, valutandone la specifica efficacia terapeutica in
rapporto all’origine e alla preparazione.
Nello stesso tempo, Bengt Robertson e
Tore Curstedt, chimico clinico che lavorava al Karolinska Institute di Stoccolma, Svezia, svilupparono un surfattante
di origine suina che chiamarono con i
loro rispettivi nomi “Curstedt-Robertson
surfactant” e che successivamente venne
denominato Curosurf, utilizzando le prime due lettere dei rispettivi cognomi con
l’aggiunta della desinenza finale surf.
Questa è stata in modo indubbio la
maggiore scoperta in questo ambito ed
ha permesso la sopravvivenza di un nu392
factant could prevent or modify lung
injury and overcome surfactant inactivation. This became a major research interest of Bengt Robertson and continued to
be one of his focus research.
In 1978 Forrest Adams and his colleagues in California demonstrated the
beneficial effects of a natural bovine surfactant on the lungs of preterm lambs (11).
In 1980 Tetsuro Fujiwara published
the seminal article reporting the responses of 10 preterm infants with RDS to a
bolus of modified bovine surfactant (12).
Following these researches, in the 1980s
there were numerous randomized controlled trials of many different natural
and synthetic surfactants, demonstrating
reductions in pulmonary air leaks and
neonatal mortality. Subsequently natural
surfactants were shown to be superior
to the protein-free synthetic products.
Recently there have been a number of
randomized trials comparing different
natural surfactant preparations.
Meanwhile, Bengt Robertson and Tore
Curstedt, a clinical chemist also working
at the Karolinska Institute, Stockholm,
Sweden developed a porcine surfactant
that they named after themselves (the
Curstedt-Robertson surfactant) that was
later named Curosurf after the first 2 letters of their respective surnames.
This was undoubtedly a major discovery and it led to an effective treatment
that has saved the lives of many preterm babies. The key to the superior effects of Curosurf is the extra step of
liquid-gel chromatography in preparation which leaves a surfactant with 99%
polar lipids in addition to 1% SP-B and
SP-C (13). It is a very concentrated surfactant (80 mg/ml), which means that
only very small volumes are needed to
Necrologio / Obituary
mero incredibile di prematuri altrimenti
destinati a sicura morte. Probabilmente
la superiorità del Curosurf è legata alla
possibilità, durante la preparazione, di
ottenere un surfattante con 99% di lipidi polari addizionati all’1% di proteine
specifiche del surfattante, SP-B e SP-C
(13). Esso è molto concentrato (80 mg/
ml) e permette l’introduzione di piccoli
volumi di liquido per somministrare una
quantità sufficiente di surfattante nel polmone del prematuro molto piccolo.
Negli anni ’80 furono realizzati numerosi studi clinici che dimostrarono non
solo la completa validità del trattamento
sostitutivo con surfattante nella RDS del
neonato ma anche furono in grado di
precisare le dosi necessarie per il trattamento, i benefici ottenibili con il trattamento profilattico nel prematuro molto
grave, l’assoluta validità del Curosurf
rispetto ad altri tipi di surfattante e la
possibilità del suo impiego in associazione alla CPAP nasale, metodica associata che permette di limitare l’invasività
del trattamento ventilatorio (14). Le ricerche e gli studi del prof. Robertson hanno
permesso in modo evidente la sopravvivenza di oltre 4000 neonati, confermata
in studi clinici controllati. Le collaborazioni cliniche in questo campo tra Europa, Brasile, China, Israele e USA hanno
largamente beneficiato del supporto e
della conoscenza fornita dagli studi di
Robertson.
Ulteriori ricerche dimostrarono che il
surfattante può essere impiegato anche in
altre patologie respiratorie, oltre quelle
del prematuro ed in modo particolare nel
trattamento della sindrome di aspirazione di meconio (MAS) e della polmonite
neonatale. Nuove prospettive nell’impiego del surfattante sono correntemente
deliver adequate amounts of surfactant
to the lungs of very preterm babies.
From the 1980s there have been a large
number of randomized clinical trials of
Surfactant application which have established its effectiveness in neonatal RDS,
the number of doses required, the benefits of prophylaxis for very preterm
infants, the usefulness of Curosurf compared to other surfactant preparations
and its combination with nasal CPAP
(14). Prof Robertson’s drive and support
ensured that more than 4000 infants have
been treated in randomized trials. The
clinical collaborations that have developed as a result in Europe, Brazil, China,
Israel, USA have largely been a result of
Bengt Robertson’s endeavours.
Further researches demonstrated that
surfactant may also be beneficial in pulmonary diseases of the newborn which
are characterized by inactivation of the
surfactant system such as meconium aspiration syndrome and neonatal pneumonia.
New perspectives in the use of pulmonary surfactant are still to be evaluated
and validated, but it is a promising and
open field that is possible to study because of the pioneering research of great
humans like Bengt Robertson.
His contributions have been recognized
far outside the laboratory and clinical research teams that he led. In 1996 Prof
Robertson was awarded the King Faisal
International Prize for Medicine (jointly
with Tetsuro Fujiwara) for his contributions to care of the premature newborn. In
1998 he was awarded the Hilda and Alfred Eriksson’s Prize by the Royal Swedish Academy of Sciences and in 2002 the
Maternity Prize of the European Association of Perinatal Medicine.
393
Necrologio / Obutuary
in studio e i nuovi campi di applicazione nella pratica clinica sono il frutto della genialità di un grande uomo quale fu
Bengt Robertson.
I suoi contributi in campo scientifico
sono stati riconosciuti sia nel campo della ricerca sia nel campo della pratica
clinica. Nel 1996 il prof. Robertson ricevette l’importante riconoscimento “King
Faisal International Prize for Medicine”
(insieme a Tetsuro Fujiwara, Giappone)
per il suo contributo nel trattamento del
neonato prematuro. Nel 1998 ricevette il
“Hilda and Alfred Eriksson’s Prize” della Royal Swedish Academy of Sciences
e nel 2002 il “Maternity Prize” of the
European Association of Perinatal Medicine.
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S.I.A.R.E.D.
SOCIETÀ ITALIANA DI ANESTESIA RIANIMAZIONE EMERGENZA E DOLORE
ITALIAN SOCIETY ANESTHESIA INTENSIVE CARE EMERGENCY PAIN
6º Congresso Nazionale / 6th National Congress
Ferrara, 28-29-30 May 2009
Ferrara Fiere - Centro Congresso
PROGRAMMA
GIOVEDÌ 28 MAGGIO (pomeriggio) / THURSDAY 28 MAY (Afternoon)
EMPIRISMO, MEDICINA BASATA SULL’EVIDENZA E “ BEST PRACTICE”
EMPIRISM, EVIDENCE-BASED MEDICINE AND BEST PRACTICE
Sessione plenaria / Plenary session
Lettura: Dalla medicina basata sull’evidenza alla “best practice”
Lecture: From evidence-based medicine to best practice
John J. Marini, S. Paul - USA
Lettura: “Best practice” e medicina basata sull’evidenza in anestesia
Lecture: Best practice and evidence-based medicine in anesthesia
Christian Rylander, Goteburg - Sweden
Lettura: “Best practice” e medicina basata sull’evidenza in terapia intensiva
Lecture: Best practice and evidence-based medicine in intensive care medicine
Antonio Pesenti, Monza - Italy
1. Sessione parallela / 1. Parallel session
Impiego di farmaci e metodologie non “evidence-based” in terapia intensiva
Use of drugs and methodologies non-evidence-based in intensive care
– Il surfattante nella contusione polmonare / Surfactant in pulmonary contusion
Helmut Trimmel, Wien - Austria
– Ossido nitrico e prostacicline / Nitric Oxide/Prostacyclin
Giorgio Iotti, Pavia
– NAVA
Tiziana Principi, Ancona
– Metodi per la rimozione delle secrezioni / Airway clearance methods
Vittorio Antonaglia, Trieste
– Nuovi modelli per ottenere la sincronia del paziente col respiratore: la PAV
Newer modes for synchrony to ventilator: PAV
Salvatore Grasso, Bari
395
6º Congresso Nazionale S.I.A.R.E.D.
2. Sessione parallela / 2. Parallel session
Tecniche di anestesia basate sull’evidenza / Evidence-based techniques in anesthesia
Coordinatrice: Adriana Paolicchi, Pisa
– Anestesia generale (gassosa e totalmente endovenosa) / General anesthesia (inhaled gases and TIVA)
Pasquale Mastronardi, Napoli
– Anestesia loco-regionale nell’adulto / Loco-regional anesthesia in adults
Battista Borghi, Bologna
– Anestesia loco-regionale nel bambino / Loco-regional anestesia in children
Luciano Bortone, Parma
– Trattamento del dolore acuto / Acute pain treatment
Adriana Paolicchi, Pisa
– In emergenza / In emergency
Alessandro Di Filippo, Firenze
3. Sessione parallela / 3. Parallel session
La medicina non convenzionale in occidente / Not-allopathic medicine in Western Countries
– Le erbe medicinali: conoscenza attuale ed interferenza con i farmaci dell’anestesia
Herbal medicine: knowledge and interference with anesthetics
Marco Luchetti, Lecco
– Omeopatia / Homeopathy
Antonella Ronchi, President of Italian Society
– Agopuntura / Acupuncture
Roberto Gatto, President of Italian Society
– Ipnosi / Hypnosis in clinical practice
Carlo Antonelli, Potenza
Ore 19: Inaugurazione ufficiale del Congresso / 7 p.m.: Official inauguration of the Congress
7.30 p.m.: Gemellaggio Società Scientifica Anestesia e Rianimazione, Austria
VENERDÌ 29 MAGGIO (mattino) / FRIDAY 29 MAY - (Morning)
LA VENTILAZIONE ARTIFICIALE IN DIFFERENTI CONTESTI CLINICI
ARTIFICIAL VENTILATION IN DIFFERENT CLINICAL CONTEXTS
Sessione plenaria / Plenary session
Lettura: La ventilazione del paziente con ALI e ARDS: 2009
Lecture: Ventilating ALI and ARDS 2009
John J. Marini, S. Paul - USA
Lettura: La protezione del polmone del paziente con BPCO/ asma in fase acuta e cronica
Lecture: Lung protection in acute on chronic COPD/Asthma patients
Massimo Antonelli, Roma - Italy
Lettura: Strategie ventilatorie protettive nel post-operatorio:
applicazione e rimozione di un accesso endotracheale. Distacco dal respiratore
Lecture: Protective lung ventilation strategies in the postoperative care:
establishing / removing of endotracheal access. Weaning from artificial ventilation
Giuseppe Marraro, Milano - Italy
396
6º Congresso Nazionale S.I.A.R.E.D.
1. Sessione parallela / 1. Parallel session
La ventilazione artificiale (invasive e non invasiva) basata sull’evidenza
Evidence-based artificial ventilation (invasive and non-invasive)
– La ventilazione non invasiva nella contusione polmonare non complicate
Non-invasive artificial ventilation in uncomplicated pulmonary contusion
Christopher Hermann, Innsbruck, Austria
– Nel paziente obeso / In obese patient
Francesco Giunta, Pisa
– Nell’anziano / In elderly patient
Alberto Pesci, Monza
– Mantenimento del paziente ventilato / Maintenance of ventilated patient (position)
Pietro Caironi, Milano
– Nel paziente BPCO / In COPD
Giorgio Conti, Roma
2. Sessione parallela / 2. Parallel session
Interazione cuore-polmone / Heart and lung interaction
– La ventilazione artificiale e le variazioni emodinamiche / Artificial ventilation and hemodynamic effects
Roberto Fumagalli, Monza
– La riduzione del precarico mediante ventilazione artificiale in posizione prona
Preload reduction using artificial ventilation in prone position
Antonio Fantoni, Milano
– L’impiego della CPAP e della PEEP nell’edema polmonare acuto
Use of CPAP and PEEP in acute pulmonary edema
Giuseppe Foti, Monza
– La ventilazione artificiale durante e dopo arresto cardiaco
Artificial ventilation during and after cardiac arrest
Donata Ripamonti, Milano
– Variazioni emodinamiche nell’ARDS / Hemodynamic changes in ARDS
Gaetano Perchiazzi, Bari
3. Sessione parallela / 3. Parallel session
La ventilazione artificiale in età pediatrica / Artificial ventilation in pediatric age
– La ventilazione del neonato alla nascita (include l’impiego del surfattante)
Neonate ventilation at birth (including surfactant use)
Federica Ferrero, Novara
– Ventilazione protettiva in età pediatrica / Protective ventilation in pediatric age
Giuseppe A. Marraro, Milano
– La ventilazione artificiale nell’asma e nella bronchiolite / Artificial ventilation in asthma and bronchiolites
Paolo Biban, Verona
– La ventilazione artificiale nel paziente con patologia neuromuscolare
Artificial ventilation in neuromuscular disease
Raffaele Testa, Napoli
– La Ventilazione oscillometrica ad alta frequenza (HFOV) nel neonato / HFOV in neonates
Fabio Mosca, Milano
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6º Congresso Nazionale S.I.A.R.E.D.
VENERDÌ 29 MAGGIO (pomeriggio) / FRIDAY 29 MAY (Afternoon)
LA TECNOLOGIA A SUPPORTO DELL’ANESTESIA E DELLA TERAPIA INTENSIVA
TECHNOLOGY TO SUPPORT ANESTHESIA AND INTENSIVE CARE
Sessione plenaria / Plenary session
Lettura: Le tecnologie avanzate nella pratica clinica
Lecture: Advanced technologies in clinical practice
Giorgio Gambale, Forlì
Lettura: La validazione clinica delle nuove molecole farmacologiche
Lecture: Clinical validation of new pharmacological molecules
Xiangdong Wang, Lund - Sweden - Shanghai - China
Lettura: Biotecnologia e genetica
Lecture: Biotechnology and genetic
Roberto Latini, Milano
1. Sessione parallela / 1. Parallel session
Tecnologia informatica nella pratica clinica / Information technologies in clinical practice
Coordinatore: Vincenzo Lanza, Palermo
– Telemedicina e telematica in campo medico / Telemedicine and telemetric in medical field
Vincenzo Lanza, Palermo
– Tecnologie informatiche a supporto della diagnosi clinica
Information technologies to support clinical diagnosis
Amedeo Pignataro, Palermo
– Cambio di mentalità con l’acquisizione di nuove conoscenze: dal libro alla tecnologia digitale
Change in mentality acquiring new knowledge: from book to digital technology
Franco Sajeva, Palermo
– Il ruolo dell’informatica nel risk management / Informatic and risk management
Ivano Preseglio, Pavia
2. Sessione parallela / 2. Parallel session
Ecografia, ultrasonografia e alter tecniche non invasive in anestesia, in terapia intensiva
e in emergenza / Echography, Ultrasonography and other non invasive imaging thechnologies
in anesthesia, intensive care and emergency
1. Utilizzo dell’ecocardio in anestesia e in terapia intensiva
Use of echoghraphy in anethesia and intensive care
Roberto Ceriani, Bergamo
2. L’impiego dell’ecografia nella diagnosi e nel trattamento della patologia respiratoria
Use of echoghraphy in diagnosis and treatment of lung disease
Gino Soldati, Castelnuovo Garfagnana (LU)
3. L’impiego degli ultrasuoni in anestesia e terapia intensiva
Use of ultrasonography in anethesia and intensive care
Carlo Capra, Busto Arsizio (VA)
4. EFAST / EFAST
Marco Pulici, Milano
5. Il posizionamento eco guidato del catetere venoso centrale
Central venous catheter application using echography
Marcello Ricciuti, Potenza
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