Modulo di iscrizione - Centro Sportivo Roero

CORSO di FORMAZIONE
ISTRUTTORI DI FITNESS in ACQUA
18-19 gennaio 2014
MODULO DI ISCRIZIONE
Nome: ………………………………………………………
Cognome: ………………………………………………………
Eventuale Società/Associazione Sportiva di appartenenza:
……………………………………………………………………………………
In qualità di:
o Appassionato
o Istruttore
o Allievo
Desidero iscrivermi al corso di formazione per istruttori del 18-19
gennaio 2014 che si terrà presso le Piscine di Cuneo
Invio il modulo e la quota di partecipazione tramite:
o fax (017166469)
o mail ([email protected])
o consegna presso la piscina CSR di:……………………………
(Alba S. Cassiano – Sommariva Perno – Savigliano – Cuneo)
DICHIARAZIONE e AUTORIZZAZIONI
Il sottoscritto/a:
Nato/a a :_____________________ il ________________
Residente in ____________________________________
Via ____________________________________ n. _____
Tel. ____________________________
C.I. n. __________________
Rilasciata dal comune di ________________________
Dichiara e sottoscrive
1. di essere pienamente consapevole degli eventuali rischi corsi durante lo svolgimento della
attività proposte
2. di essere pienamente consapevole che la propria partecipazione alle attività è volontaria,
come strettamente volontaria e facoltativa ogni azione compiuta durante lo svolgimento
delle attività.
3. di assumersi la responsabilità a titolo personale per le conseguenze che dovessero derivare
da suddette azioni, sia civilmente che penalmente.
4. di accettare, con l’iscrizione, tutte le condizioni richieste dall’organizzazione, pena
l’esclusione.
5. di autorizzare l’organizzazione alla pubblicazione di materiale fotografico e video realizzato
durante il Corso di Formazione per istruttori di fitness in acqua del 18-19 gennaio 2014 in
ogni canale di comunicazione usato dalla stessa organizzazione.
Il/La sottoscritto/a, preso atto del D.Lgs. 196/03 autorizza il CSR Srl SSD al trattamento dei dati
personali. Tale trattamento, cautelato da opportune misure idonee a garantire la sicurezza e la
riservatezza dei dati stessi, avverrà esclusivamente per finalità legate all’evento sopramenzionato. Ne
vieta altresì l’uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro.
Con la presente il/la sottoscritto/a _________________________________ in merito a quanto sopra
menzionato e condiviso, intende assolvere l’organizzazione dalle responsabilità che in ogni modo
dovessero verificarsi in seguito alla sua partecipazione alle attività per qualsiasi danno subisse alla
propria persona o arrecasse a terzi nello svolgimento delle stesse.
Data _______________
Firma (leggibile) ______________________________