MD, 13 anni → Da qualche ora comparsa di vomito 5

M.D., 13 anni
Ore 20 arriva in P.S.
→ Da qualche ora comparsa di vomito
5 episodi, 2-3 riferiti caffeani
Non febbre né diarrea
→ Stipsi ostinata da 5 giorni
D. è affetto da una grave forma di epilessia farmacoresistente conseguente a malformazione cerebrale
(eterotopia a banda) associata a disordini del movimento
di tipo distonico-ipercinetico e disfagia per i liquidi
Seguito c/o Istituto Besta dalla nascita
Vive in Comunità protetta con la madre
Anamnesi
Terapia farmacologica abituale: Acido Valproico,
Carbamazepina, Fenobarbital, Clonazepam, Xenazina
→ Recente ricovero c/o Istituto Besta per rivalutazione
clinica e terapeutica in riacutizzazione degli episodi
accessuali.
Dimesso 3 giorni prima con incremento della dose di
carbamazepina.
Una puntata febbrile prima della dimissione, al domicilio
apiressia.
Alla visita…
TA 36,6°C
FC 140 bpm
SatO2 95%
PA 80/40 mmHg
Peso 30 Kg
Il ragazzo dorme, ma è risvegliabile.
Obiettività cardio-polmonare e addominale non significativa
→ Durante la visita presenta due episodi di vomito
fecaloide, rimette una pastiglia intera assunta 12 ore
prima.
→ Non si riesce a reperire accesso venoso refluente
pertanto non si eseguono esami ematici
→ Si inizia idratazione con sol. Fisiologica 150 ml/h
Si somministrano PPI e ondansetron
→ Si richiede Rx addome diretto e valutazione
chirurgica
Immagine Rx addome in bianco
Valutazione chirurgica
Rx addome: distensione del piccolo intestino con qualche
livello idroaereo, importante distensione del colon con
coprostasi: subocclusione.
ER: fecalomi in ampolla rettale rimossi manualmente con
successiva evacuazione abbondantissima
Posizionato SNG in aspirazione con fuoriuscita di materiale
enterico.
Non indicazioni chirurgiche urgenti
Dopo qualche ora...
Ore 1.30
FC 180 bpm
PA 60/30 mmHg
Marezzatura e allungamento del tempo di refill capillare
Si contatta il rianimatore:
si posiziona secondo accesso venoso, esegue carico
idrico 20 ml/kg (2 boli)
Si posizione CV: paziente anurico
Esami ematici con emocolture, Rx torace (negativo)
Agli esami
Acidosi metabolica lattica: pH 7.3 HCO3-13.7 BE -9.8
PO2 77 mmHg pCO2 25 mmHg
Lattato 9
Indici infiammatori elevati: PCR 4.5 mg/dl
PCT 149 ng/ml
Iniziale insufficienza renale: Creatinina 1,2 mg/dl
Urea 58 mg/dl
Probabile shock settico-ipovolemico a partenza
addominale
→ Contattiamo la comunità di residenza:
i genitori hanno patria potestà congiunta con il Sindaco,
interpellato per discutere delle gravi condizioni del
paziente.
→ Si concorda con genitori, tutore legale e rianimatore di
limitare l'intensità terapeutica evitando manovre invasive in
relazione alle gravi condizioni di base del paziente
A 24 ore dall'arrivo in PS
Insufficienza renale ingravescente con paziente anurico,
nonostante importante terapia diuretica. IRA pre-renale +
componente di danno tubulare?
Alvo canalizzato ad abbondanti feci liquide con coprocolture
negative
Terapia antibiotica ad ampio spettro, ma indici di flogosi
elevati
Comparsa di tachicardia ventricolare a QRS larghi, ecocradio
nella norma, enzimi cardiaci alterati → Amiodarone
A 36 ore...
10
250
9
Midazolam
200
8
PCT 149
7
6
150
PCT 89
5
PCR 34
100
4
3
2
50
1
0
27.12
28.12 h8
28.12 h16
29.12
30.12
0
2.01
.
In accordo con rianimatori, genitori e tutore legale
allentiamo la terapia medica: sospensione terapia
cardiologica, riduzione del diuretico
→ Iniziamo terapia analgesico-sedativa
creatinin
a
Dopo 10 giorni
10
250
Sospensione
Midazolam
200
9
8
7
6
150
5
4
100
3
PCR 36
2
50
PCR 1,4
0
2.01
creatinina
urea
5.01
6.01
1
9.01
0
12.01
Nonostante la sospensione della terapia cardiologica e diuretica
e con la prosecuzione della terapia antibiotica:
→ Progressivo miglioramento della funzionalità renale in
concomitanza della riduzione degli indici di flogosi
Infine
→ Sospensione della terapia analgesico-sedativa dopo 10
giorni
→ Prosecuzione della terapia antibiotica
→ Graduale passaggio da idratazione ev a nutrizione
enterale tramite SNG ed infine per os
→ Passaggio della terapia antiepilettica per os
→ Dimissione del paziente dopo 63 giorni di ricovero
In accordo con servizi sociali il paziente è stato affidato ad
una residenza sanitaria per le importanti difficoltà nella
gestione familiare
Grazie
per l’attenzione!
M.L. Melzi, E. Brivio
14 Novembre 2015