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Lo screening e la sorveglianza
del carcinoma colorettale
MATTHEW W. SHORT, Madigan Army Medical Center, MILES C. LAYTON, Martin Army Community Hospital,
BETHANY N. TEER, Carl C. Darnall Army Medical Center, JASON E. DOMAGALSKI, University of California Riverside, USA
Il carcinoma colorettale è il terzo carcinoma più comune tra gli uomini e le donne. L’incidenza ed i tassi di
mortalità sono diminuiti nel corso degli ultimi due decenni, grazie alla maggiore precocità nel riconoscimento e nel trattamento della neoplasia. La Preventive Services Task Force degli Stati Uniti non consiglia lo
screening tra i soggetti di età superiore a 75 anni; nei soggetti esposti ad un rischio intermedio lo screening
deve iniziare a 50 anni di età. Le opzioni disponibili per lo screening comprendono le seguenti indagini:
ricerca annuale, utilizzando un esame ad alta sensibilità, del sangue occulto nelle feci; sigmoidoscopia
flessibile ogni 5 anni e ricerca del sangue occulto nelle feci, con esame ad alta sensibilità, ogni 3 anni; colonscopia ogni 10 anni. Nel 2012 la U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer ha aggiornato le
proprie linee-guida; l’obiettivo era di favorire un’utilizzazione appropriata della colonscopia, e di ridurre i
rischi associati a procedure eseguite in ritardo o non necessarie. Le linee-guida comprendono anche indicazioni su quando ripetere la colonscopia in base ai risultati ottenuti al primo esame. I polipi adenomatosi
e serrati possiedono un potenziale maligno, e necessitano di una colonscopia di sorveglianza precoce. Pazienti con uno o 2 adenomi tubulari di dimensioni inferiori a 10 mm vanno sottoposti ad una nuova colonscopia entro 5-10 anni. Una nuova colonscopia a 5 anni è indicata nei pazienti con polipi serrati non-displasici di dimensioni inferiori a 10 mm. Sono esposti ad un rischio più elevato di sviluppare una neoplasia
di grado avanzato durante la sorveglianza i pazienti con 3-10 adenomi identificati durante una singola colonscopia, nonché i pazienti con un adenoma o con un polipo serrato di dimensioni superiori o uguali a
10 mm, con un adenoma con caratteristiche villose o con displasia di grado elevato, con un polipo serrato
sessile con displasia citologica, o con un adenoma serrato tradizionale; questi pazienti vanno sottoposti ad
una nuova colonscopia entro 3 anni. La presenza di più di 10 adenomi sincroni richiede una colonscopia di
sorveglianza entro 3 anni. La colonscopia di sorveglianza va condotta entro 10 anni nei casi in cui l’unico
reperto è costituito da polipi iperplastici distali di piccole dimensioni. (Am Fam Physician. 2015; 91 (2):
93-100. Copyrigth© 2015 American Academy of Family Physicians).
l carcinoma colorettale è la terza più comune
forma di carcinoma, sia tra gli uomini che tra le
donne. Malgrado l’individuazione ed il trattamento precoci della neoplasia abbiano determinato,
nel corso degli ultimi 2 decenni, una diminuzione di incidenza e mortalità, per il 2014, negli
Stati Uniti, i numeri attesi di nuove diagnosi e di
morti a causa della malattia erano pari, rispettivamente, a 137.000 ed a 50.000 casi.1-3 Lo screening
e la sorveglianza consentono di individuare il carcinoma in fase precoce, quando i sintomi tipicamente non sono ancora presenti.1 Circa il 30% dei
pazienti presenta fattori di rischio non-modificabili che aumentano il rischio4; tali fattori comprendono una storia personale o familiare di carcinomi colorettali o di adenomi avanzati, una storia
personale di patologie infiammatorie del colon o di
sindromi poliposiche ereditarie.1 I fattori di rischio
modificabili comprendono invece obesità, inattività, fumo, elevato consumo di alcool.5
Il presente articolo esamina le linee-guida pubblicate nel 2012 da U.S. Multi-Society Task Force on
I
Colorectal Cancer, riguardanti la sorveglianza di soggetti con determinati reperti alla colonscopia; l’obiettivo di tali linee-guida era quello di favorire un’utilizzazione appropriata delle risorse colonscopiche
disponibili, e di ridurre i rischi derivanti da esami
condotti in ritardo oppure in maniera non necessaria.6
Lo screening del carcinoma
colorettale
La U.S. Preventive Services Task Force e altre società
scientifiche consigliano che lo screening per il carcinoma colorettale abbia inizio, in soggetti caratterizzati da un rischio intermedio, all’età di 50 anni.710
American College of Gastroenterology consiglia di
iniziare lo screening all’età di 45 anni nei soggetti di
razza nera, in quanto tale popolazione presenta
un’incidenza più elevata della neoplasia; tale indicazione, d’altro canto, non appare attualmente supportata da studi di outcome incentrati sul paziente.8,11
La U.S. Preventive Services Task Force è contraria allo
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Tabella 1. Indicazioni sullo screening del carcinoma colorettale in soggetti adulti asintomatici
esposti a un rischio intermedio
Società scientifica
U.S. Preventive Services
Task Force*7
Esame di screening e intervallo
Età del paziente
Le seguenti opzioni sono ugualmente accettabili:
Iniziare a 50 anni; proSangue occulto nelle feci ad elevata sensibilità ogni anno
gramma individualizzato
Sigmoidoscopia flessibile ogni 5 anni e sangue occulto nelle feci a 75 anni
ad elevata sensibilità ogni 3 anni
Colonscopia ogni 10 anni
Preferibile
Iniziare a 50 anni, o a 45
American College of
Colonscopia ogni 10 anni
anni nei soggetti di razza
Gastroenterology§8
Esame immunochimico fecale ogni anno (se la colonscopia non nera
è possibile)
Approccio alternativo, a scopo preventivo
Sigmoidoscopia flessibile ogni 5-10 anni
Colongrafia con tomografia computerizzata ogni 5 anni
Approccio alternativo per l’individuazione del carcinoma
Sangue occulto nelle feci con elevata sensibilità ogni anno
Esame del DNA nelle feci ogni 3 anni
Iniziare a 50 anni
American Cancer Society, Esami che individuano adenomi e carcinomi
Sigmoidoscopia flessibile ogni 5 anni
U.S. Multy-Society Task
Colonscopia ogni 10 anni
Force, American College
Clistere con bario a doppio contrasto ogni 5 anni
of Radiology#9
Colongrafia con tomografia computerizzata ogni 5 anni
Esami che individuano primariamente carcinomi
Sangue occulto nelle feci con elevata sensibilità ogni anno
Esame immunochimico fecale ogni anno
Esame del DNA nelle feci, ad intervalli incerti
NOTA: La Tabella 2 riassume le indicazioni allo screening in base ai fattori di rischio
*
Le indicazioni riguardano anche soggetti con parenti di primo grado con carcinoma colorettale o adenomi; le linee-guida sottolineano che un inizio più precoce dello screening è una scelta ragionevole nei soggetti con parenti di primo grado che hanno
sviluppato un carcinoma colorettale in giovane età. Le indicazioni non riguardano pazienti con sindromi ereditarie o patologie
infiammatorie del colon.
§
Una storia familiare di adenomi tubulari di piccole dimensioni in un parente di primo grado non viene considerata un fattore
che aumenta il rischio di carcinoma colorettale. Pazienti con una storia familiare di carcinoma colorettale in un solo parente di
primo grado di età superiore o uguale a 60 anni possono seguire lo stesso programma di screening previsto per soggetti esposti ad
un rischio intermedio.
#
Le linee-guida non riguardano i pazienti con una storia personale o familiare di carcinoma colorettale o di adenomi, patologie
infiammatorie del colon, sindromi genetiche ad alto rischio.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 7-9
screening nei soggetti di età superiore a 75 anni, in
quanto in tale ambito di età i possibili vantaggi sono
superati dai rischi e dalla “competizione” esercitata
da altre cause di mortalità; dopo tale età le decisioni
riguardanti lo screening vanno prese caso per caso
dal medico e dal paziente.7 In conferma di questo
approccio, la U.S. Multi-Society Task Force afferma che la decisione di continuare la sorveglianza
deve basarsi sul rischio stimato per il paziente, sui
possibili benefici, sulla presenza di patologie associate.6 La Tabella 1 riassume le indicazioni riguardanti lo screening in soggetti adulti asintomatici
esposti ad un rischio intermedio.7-9 I pazienti con
un risultato positivo vanno sottoposti ad una colonscopia, volta ad ottenere una visualizzazione
completa del colon.
Le indicazioni riguardanti lo screening nei pazienti
con una storia familiare di carcinoma del colon variano in base al grado di parentela con il paziente,
ai dati clinici ed all’età in cui è avvenuta la diagnosi
del carcinoma (Tabella 2).8 I pazienti con un parente di primo grado affetto da un carcinoma colorettale o da un adenoma avanzato (cioè un adenoma di dimensioni pari o superiori a 10 mm, con
elementi villosi, o con displasia di grado elevato)
diagnosticati prima dei 60 anni di età, oppure
con 2 parenti di primo grado affetti da carcinoma
colorettale o da un adenoma avanzato diagnosticati
a qualsiasi età, vanno sottoposti ad una colonscopia di screening ogni 5 anni a partire dai 40 anni
di età, oppure a partire da un’età 10 anni inferiore
a quella in cui è avvenuta la diagnosi nel parente in
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Tabella 2. Indicazioni alla colonscopia di screening in base ai fattori di rischio
Fattore di rischio
Età di inizio dello screening
Intervallo in presenza di
risultati normali (anni)
Un solo parente di primo grado con car- 50 anni (si può iniziare a 45 anni nei soggetti di razza
10
cinoma colorettale o adenoma avanzato nera)
diagnosticati a un’età >=60 anni
Un solo parente di primo grado con car- 40 anni, oppure 10 anni prima dell’età del parente al
5
cinoma colorettale o adenoma avanzato momento della diagnosi (si segue quella, tra le due
diagnosticati a un’età <60 anni
possibilità, che si verifica per prima)
Due parenti di primo grado con carcino- 40 anni, oppure 10 anni prima dell’età del parente più
5
ma colorettale o un adenoma avanzato giovane al momento della diagnosi (si segue quella,
diagnosticati a qualsiasi età
tra le due possibilità, che si verifica per prima)
NOTA: Per adenoma avanzato si intende un adenoma di dimensioni superiori o pari a 10 mm, con elementi villosi, o con displasia di
grado elevato.
Informazioni tratte dalla referenza bibliografica 8
questione (l’indicazione da seguire, tra le due, è
quella corrispondente all’età più bassa). I pazienti
con un parente di primo grado con un carcinoma
colorettale o con un adenoma avanzato diagnosticati ad un’età superiore o pari a 60 anni vanno sottoposti allo stesso programma di screening previsto per soggetti esposti ad un rischio intermedio.
Le linee-guida riguardanti il follow-up mediante sorveglianza colonscopica sono riassunte in Tabella
3.6,8,12
Polipi del colon
Un polipo del colon è una neoformazione che protrude nel lume a partire dalla mucosa. I polipi del
colon possono essere suddivisi in 2 categorie principali: polipi neoplastici e polipi non-neoplastici. I
più comuni polipi non-neoplastici sono i polipi
iperplastici. I polipi neoplastici più comuni comprendono gli adenomi ed i polipi serrati.
Polipi iperplastici
I polipi iperplastici (Figura 1), che rappresentano
una percentuale pari fino al 50% dei polipi del
colon sigmoideo e del retto, sono tipicamente di
piccole dimensioni (comprese tra 1e 5 mm), sessili.13 I polipi iperplastici di piccole dimensioni (inferiori a 10 mm) del colon sigmoideo e del retto raramente presentano una displasia o evolvono in un
carcinoma; quando tali polipi costituiscono l’unico
reperto la colonscopia può essere ripetuta dopo 10
anni. In pazienti con polipi iperplastici ed adenomi
associati non è stato descritto un aumento del rischio a 3 anni di distanza da una colonscopia iniziale.14
Pertanto, il riscontro di polipi iperplastici di piccole dimensioni e distali non modifica le linee-guida
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riguardanti la sorveglianza colonscopica.
Adenomi
Gli adenomi sono polipi con un potenziale maligno e richiedono una sorveglianza colonscopica precoce.15 Gli adenomi vengono classificati in base all’istologia ghiandolare ed al grado di displasia; questi fattori determinano il potenziale maligno della
lesione e l’intervallo di tempo dopo il quale occorre
ripetere la colonscopia.
Gli adenomi tubulari (Figure 2 e 3) rappresentano
l’80% di tutti gli adenomi, ed al momento della
diagnosi presentano un tasso di trasformazione maligna pari a 4,8%. Gli adenomi tubulo-villosi e villosi (Figura 4) sono meno comuni ma presentano
un potenziale maligno più elevato (19,0% per gli
adenomi tubulo-villosi, 38,4% per gli adenomi villosi).16 Benché tutti gli adenomi siano displasici,
il grado di displasia può essere classificato come
basso o elevato. Una displasia di grado elevato
(Figura 5) indica che il polipo sta evolvendo verso
la malignità. La presenza di un adenoma di dimensioni superiori o pari a 10 mm, con elementi
villosi, o con un grado elevato di displasia, oppure
il riscontro di 3 o più adenomi nel corso di un singolo esame, risultano fortemente associati al riscontro
di una neoplasia avanzata nel corso di successivi
esami colonscopici.6,17-19
Polipi serrati
I polipi sessili serrati vengono considerati i principali precursori dei carcinomi da ipermetilazione genica; il 20-30% dei carcinomi colorettali proviene
da questa via.6 Questi polipi sono spesso di difficile
identificazione alla colonscopia, in quanto possono
essere appiattiti e poco evidenti, e possono essere
ricoperti da muco aderente6,20 (Figure 6 e 7). Tutti
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Tabella 3. Linee-guida per la sorveglianza
colonscopica di follow-up
Reperti colonscopici iniziali
Normali8
Nessun polipo o risultati bioptici
normali
Polipi iperplastici6
Piccolo (<10 mm) polipo iperplastico nel retto o nel colon sigmoideo
Polipi a basso rischio6
Uno o 2 piccoli (<10 mm) adenomi
tubulari
Piccolo (<10 mm) polipo sessile
serrato senza displasia
Polipi ad alto rischio6
3-10 adenomi tubulari
Adenoma tubulare o polipo serrato
>=10 mm
Adenoma con caratteristiche villose o displasia di grado elevato
Polipo sessile serrato con displasia
citologica
Adenoma serrato tradizionale
Altre circostanze6
Più di 10 adenomi
Sindrome poliposica serrata*
In seguito ad asportazione per via
endoscopica piecemeal di un grosso (>15 mm) adenoma sessile o
polipo serrato
Intervallo di follow-up
10 anni
10 anni
5-10 anni
5 anni
Figura 1. Polipo iperplastico
3 anni
<3 anni
Un anno
Prendere in considerazione un nuovo
esame entro meno di
un anno se esistono
dubbi sulla presenza
un residuo del polipo
In seguito a resezione a scopo cura- Un anno dopo la retivo di un carcinoma colorettale12 sezione, e successivamente 3 e 5 anni in
presenza di risultati
normali
*
Criteri per la diagnosi di sindrome da poliposi serrata: Almeno 5 polipi serrati prossimali al colon sigmoideo, con almeno
2 polipi di dimensioni superiori a 10 mm; qualsiasi polipo
serrato prossimale al colon sigmoideo in presenza di storia familiare di sindrome da poliposi serrata; più di 20 polipi serrati
di qualsiasi dimensione in tutto il colon.
Informazioni tratte dalle referenze bibliografiche 6, 8 e 12
Figura 2. Adenoma tubulare (peduncolato)
Figura 3. Adenoma tubulare (sessile)
i polipi sessili serrati necessitano di una precoce colonscopia di follow-up; sono associate ad un rischio
più elevato di evoluzione in un carcinoma le lesioni
con segni citologici di displasia, le lesioni di dimensioni superiori o pari a 10 mm, o con una localizzazione prossimale al colon sigmoideo.6
Sorveglianza colonscopica
dopo una polipectomia
I pazienti con adenomi hanno maggiori probabilità di presentare ulteriori adenomi o un carcinoma
colorettale in occasione di successivi esami.6 Il fol17 - febbraio 2016 - Minuti
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Figura 6. Polipo sessile serrato
Figura 4. Adenoma tubulo-villoso
Figura 5. Adenoma tubulare con displasia di grado elevato
Figura 7. Adenoma serrato tradizionale
low-up endoscopico di pazienti con adenomi viene
definito sorveglianza colonscopica. L’intervallo di
sorveglianza dipende dalla presenza di adenomi a
basso rischio o ad alto rischio.6
di dimensioni inferiori a 10 mm.20
Polipi a basso rischio
I polipi a basso rischio comprendono i casi con 12 piccoli (meno di 10 mm) adenomi tubulari o polipi serrati senza displasia citologica. I pazienti con
adenomi tubulari a basso rischio devono sottoporsi
ad una nuova colonscopia entro 5-10 anni.
Le evidenze disponibili suggeriscono che in pazienti
con adenomi tubulari a basso rischio sia ragionevole adottare un intervallo di sorveglianza superiore
a 5 anni; appare tuttavia prudente un intervallo di
sorveglianza di 5 anni nei casi in cui la preparazione
del colon all’esame colonscopico non sia stata adeguata, oppure nei casi in cui, durante la colonscopia, non sia stato possibile visualizzare il cieco.17,18,21,22
La ripetizione della colonscopia dopo 5 anni è indicata nei pazienti con polipi serrati non-displasici
Polipi ad alto rischio
I polipi ad alto rischio comprendono i seguenti casi:
3-10 adenomi tubulari identificati durante un singolo esame colonscopico; almeno un adenoma
tubulare o polipo serrato di dimensioni superiori o
pari a 10 mm; almeno un adenoma con caratteristiche villose o displasia di grado elevato; un polipo
sessile serrato con displasia; un adenoma serrato tradizionale. In presenza di polipi ad alto rischio la sorveglianza colonscopica è consigliata a 3 anni.6,17,18
La U.S. Multy-Society Task Force consiglia, in alcune
situazioni, una sorveglianza colonscopica prima di
3 anni. L’indicazione riguarda ad esempio pazienti
con più di 10 adenomi sincroni. L’esame per la mutazione MUTYH o il consulto di un genetista vanno
presi in considerazione per valutare la presenza di
una poliposi associata a MUTYH, malattia genetica autosomica recessiva associata ad un aumento
del rischio di sviluppare un carcinoma colorettale.23
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Colonscopie di sorveglianza
Colonscopia iniziale
Polipo/i a basso rischio
Polipo/i ad alto rischio
5-10 anni (adenomi)
5 anni (serrati)
3 anni
Prima colonscopia di sorveglianza
Prima colonscopia di sorveglianza
Nessun
adenoma
Polipo/i
a basso rischio
Polipo/i
ad alto rischio
Nessun
adenoma
Polipo/i
a basso rischio
Polipo/i
ad alto rischio
10 anni
5 anni
3 anni
5 anni
5 anni
3 anni
Seconda colonscopia di sorveglianza
Seconda colonscopia di sorveglianza
NOTA: A basso rischio = 1-2 adenomi tubulari (<10 mm) o polipi sessili serrati (<10 mm) senza displasia; ad alto rischio = 3-10
adenomi, adenomi tubulari o polipi serrati >=10 mm, adenoma con caratteristiche villose o displasia di grado elevato, polipo sessile
serrato con displasia citologica, o adenoma serrato tradizionale
Figura 8. Algoritmo per le colonscopie di sorveglianza
La U.S. Multi-Society Task Force ha pubblicato delle
linee-guida sulla valutazione genetica ed il trattamento di pazienti con malattia di Lynch, condizione a trasmissione autosomica dominante che
rappresenta la causa più frequente di carcinoma colorettale trasmesso per via genetica.24
A causa del rischio significativo di sviluppare un
carcinoma, i pazienti con diagnosi di sindrome da
poliposi serrata vanno sottoposti a sorveglianza colonscopica dopo un anno.6,25 Nei casi in cui esistono
dubbi di resezione incompleta di un grosso (dimensioni superiori a 15 mm) adenoma sessile o polipo serrato, asportato mediante resezione endoscopica piecemeal, una nuova colonscopia va condotta entro meno di un anno.
Una nuova colonscopia entro 2-6 mesi non è necessaria nei casi in cui l’endoscopista è certo che la
resezione del polipo mediante resezione piecemeal
è stata completa.6
Il secondo intervallo di sorveglianza dipende dai risultati del primo e del secondo esame colonscopico
(Figura 8).6 I pazienti con una storia di adenomi a
basso rischio e con un risultato negativo alla prima
colonscopia di sorveglianza sono esposti ad un rischio molto basso. 6 I pazienti con adenomi ad
alto rischio alla colonscopia iniziale devono invece
continuare ad osservare intervalli di follow-up più
brevi.26,27
Le migliori pratiche di medicina preventiva
Indicazione
Società scientifica
proponente
Non consigliare esami di screening American Geriatrics
per il carcinoma della mammella Society
o il carcinoma colorettale, né per
il carcinoma della prostata (mediante esame dell’antigene prostata-specifico) senza prendere in
considerazione l’aspettativa di vita
del paziente e i rischi agli esami, i
problemi associati a sovradiagnosi
e/o sovratrattamento
Non ripetere l’esame di screening per il American Gastroentecarcinoma colorettale (con qualsiasi rological Association
metodo) per 10 anni nei casi in cui,
in un paziente esposto a rischio intermedio, una colonscopia di buona
qualità risulta negativa
Fonte: Per maggiori informazioni sulla campagna Choosing
Wisely, si veda il sito http://www.choosingwisely.org. Per le referenze bibliografiche di supporto e per accedere alle indicazioni della
campagna Choosing Wisely importanti per il medico di base si
veda il sito http://www.aafp.org/afp/recommendations/search.htm
Qualità della colonscopia
Gli intervalli consigliati per lo screening e la sorveglianza del carcinoma colorettale presuppongono
un’elevata qualità dell’esame colonscopico. Esiste
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Depositato presso AIFA in data 22/10/2013
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Sistema SORT (Strength of Recommendation Taxonomy, Tassonomia della forza delle evidenze):
Indicazioni per la pratica clinica
Indicazione clinica
Livello di Referenze
evidenza bibliografiche
In soggetti esposti a un rischio intermedio lo screening per il carcinoma del colon deve iniziare a 50 anni
A
7,9
American College of Gastroenterology consiglia di iniziare lo screening per il carcinoma del colon a 45
C
8
anni nei soggetti di razza nera
Pazienti esposti a un rischio intermedio e con risultato normale alla colonscopia devono ripetere
C
8
l’esame dopo 10 anni
Il riscontro di polipi iperplastici di piccole dimensioni viene considerato un reperto colonscopico
C
6,14
normale, e i pazienti devono ripetere la colonscopia dopo 10 anni
Pazienti con 1-2 piccoli (<10 mm) adenomi tubulari devono ripetere la colonscopia dopo 5-10 anni
C
6,17,18,21,22
Pazienti con piccoli (<10 mm) polipi serrati senza displasia devono ripetere la colonscopia dopo 5 anni
C
6,20
Devono ripetere la colonscopia dopo 3 anni i pazienti con 3-10 adenomi tubulari, un adenoma
C
6,17,18
tubulare o un polipo serrato >=10 mm, un adenoma con caratteristiche villose e displasia di grado elevato, un polipo sessile serrato con displasia citologica, o un adenoma serrato tradizionale
A = Evidenza coerente, di buona qualità e orientata sul paziente; B = evidenza orientata sul paziente, scarsamente coerente o di qualità
limitata; C = opinione generale, evidenza orientata sulla malattia, pratica clinica usuale, opinione di esperti, serie di casi clinici. Per
informazioni sul sistema SORT di valutazione delle evidenze, si veda al sito http://www.aafp.org/afpsort.xml
una relazione diretta tra gli indicatori di qualità della
colonscopia ed il rischio di sviluppare un carcinoma
nell’intervallo tra gli esami.28,29 Il rischio di carcinoma durante l’intervallo è più basso quando la colonscopia viene eseguita da un endoscopista esperto
nell’intubazione del cieco e nella ricerca di adenomi
del colon.30,31 Un endoscopista valido è in grado di
raggiungere il cieco nel 95% delle colonscopie di
screening che conduce, e di individuare adenomi nel
15% delle donne e nel 25% degli uomini che si sottopongono ad una colonscopia di screening dopo i
50 anni di età.28 Nei casi di insufficiente preparazione del colon alla colonscopia occorre prendere
in considerazione la ripetizione dell’esame entro un
anno; un’insufficiente preparazione è infatti associata a mancate diagnosi.6 La ricerca del sangue occulto nelle feci negli intervalli tra colonscopie eseguite a scopo di sorveglianza non è attualmente consigliata,6 anche se l’argomento necessita di ulteriori
studi.32,33 In presenza di un risultato positivo alla
ricerca del sangue occulto nelle feci la decisione se
procedere o meno ad una colonscopia precoce dipende dalla qualità della colonscopia precedente.
Sorveglianza dopo una diagnosi
di carcinoma colorettale
Quando una colonscopia evidenzia un carcinoma
colorettale, prima dell’intervento chirurgico occorre
esaminare la restante parte del colon, prossimalmente al carcinoma. In presenza di un carcinoma
ostruttivo, per visualizzare la parte prossimale del
colon occorre procedere ad una colongrafia me-
diante tomografia computerizzata con mezzo di
contrasto (“colonscopia virtuale”), oppure ad un
clistere con bario a doppio contrasto; 3-6 mesi dopo
la resezione il paziente va sottoposto ad una colonscopia. In seguito ad una resezione chirurgica del
carcinoma, condotta a scopo curativo, il paziente
va sottoposto a colonscopia 1, 3 e 5 anni dopo la
colonscopia iniziale; l’indicazione vale se i risultati di queste colonscopie di sorveglianza sono normali.12 Dopo l’esame condotto ad un anno l’intervallo tra le colonscopie successive può essere ridotto in base ai reperti adenomatosi, oppure in presenza di cause ereditarie di carcinoma del colon.
Aderenza alle linee-guida
L’aderenza alle linee-guida riguardanti la sorveglianza colonscopica è variabile, e sono stati descritti
casi di eccessiva utilizzazione dell’esame in gruppi
a basso rischio e di ipo-utilizzazione in gruppi ad
alto rischio.34 L’osservanza di linee-guida basate
su evidenze riduce i costi ed i rischi associati a
procedure non necessarie, e consente di prevenire
i carcinomi in soggetti ad alto rischio. La campagna Choosing Wisely ha l’obiettivo di promuovere il
colloquio tra medico e paziente, e di aiutare quest’ultimo a scegliere un trattamento supportato
da evidenze, che non contenga duplicati di esami o
procedure, che sia libero da pericoli ed effettivamente necessario.35 La campagna Choosing Wisely
promossa da American Gastroenterological Association sconsiglia la ripetizione di esami di screening
(con qualsiasi metodo) per 10 anni dopo un esame
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colonscopico negativo, e sconsiglia inoltre, in pazienti asintomatici, l’esecuzione di esami di screening prima che siano trascorsi 5 anni dall’asportazione di un adenoma a basso rischio.36
Fonti dei dati: È stata condotta una ricerca bibliografica su PubMed (Clinical Queries) utilizzando le parole chiave colonic carcinoma, colonic neoplasms, colonscopy, colorectal neoplasms. La ricerca ha
riguardato meta-analisi, studi randomizzati e
controllati, studi controllati, review. Sono state condotte inoltre ricerche utilizzando Essential Evidence
Plus, il database Cochrane, National Guideline Clearinghouse, Trip Database, DynaMed, Agency for
Healthcare Research and Quality. Date di esecuzione delle ricerche: 2 novembre 2013, 4 ottobre
2014.
Le opinioni espresse nel presente articolo sono
degli autori e non rappresentano la posizione ufficiale di Department of the Army, Department of
Defense, Governo degli Stati Uniti.
Gli autori
Il Dr. Matthew W. Short è il Direttore di Transitional Year Program, Family Medicine Colonscopy
Fellowship, e Associate Director of Medical Education, Madigan Army Medical Center, di Tacoma,
Washington (Stati Uniti). Il Dr. Miles C. Layton
è endoscopista, medico di famiglia e docente presso
Family Medicine Residency Program, Martin Army
Community Hospital, di Fort Benning, Georgia.
Bibliografia
1. Siegel R, Ma J, Zou Z, Jemal A. Cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin. 2014;64(1):9-29.
2. Zauber AG, Winawer SJ, O’Brien MJ, et al. Colonoscopic polypectomy and long-term prevention of
colorectalcancer deaths. N Engl J Med. 2012;366(8):687696.
3. Nishihara R, Wu K, Lochhead P, et al. Long-term
colorectal-cancer incidence and mortality after lower
endoscopy. N Engl J Med. 2013;369(12):1095-1105.
4. Winawer SJ, Fletcher RH, Miller L, et al. Colorectal cancer screening: clinical guidelines and rationale
[published corrections appear in Gastroenterology.
1998;114(3):625, and Gastroenterology. 1997;112(3):
1060]. Gastroenterology. 1997;112(2):594-642.
5.
Giovannucci E. Modifiable risk factors for colon cancer. Gastroenterol Clin North Am. 2002;31(4):925943.
6. Lieberman DA, Rex DK, Winawer SJ, Giardiello FM, Johnson DA, Levin TR; United States MultiSociety Task Force on Colorectal Cancer. Guidelines for
colonoscopy surveillance after screening and polypectomy: a consensus update by the US Multi-Society Task
Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology.
2012;143(3):844-857.
7. Screening for colorectal cancer: U.S. Preventive
Services Task Force recommendation statement. Ann
Intern Med. 2008;149(9):627-637.
8. Rex DK, Johnson DA, Anderson JC, Schoenfeld
PS, Burke CA, Inadomi JM. American College of Gastroenterology guidelines for colorectal cancer screening
2009 [published correction appears in Am J Gastroenterol. 2009;104(6):1613.] Am J Gastroenterol.
2009;104(3):739-750.
9. Levin B, Lieberman DA, McFarland B, et al. Screening and surveillance for the early detection of colorectal cancer and adenomatous polyps, 2008: a joint guideline from the American Cancer Society, the US MultiSociety Task Force on Colorectal Cancer, and the American College of Radiology. CA Cancer J Clin.
2008;58(3):130-160.
10. Wilkins T, Reynolds PL. Colorectal cancer: a summary of the evidence for screening and prevention. Am
Fam Physician. 2008;78(12):1385-1392.
11. Agrawal S, Bhupinderjit A, Bhutani MS, et al.;
Committee of Minority Affairs and Cultural Diversity,
American College of Gastroenterology. Colorectal cancer in African Americans [published correction appears
in Am J Gastroenterol. 2005;100(6):1432]. Am J Gastroenterol. 2005;100(3):515-523.
12. Rex DK, Kahi CJ, Levin B, et al. Guidelines for
colonoscopy surveillance after cancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and
the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer.
Gastroenterology. 2006;130(6):1865-1871.
13. Lieberman D, Moravec M, Holub J, Michaels L,
Eisen G. Polyp size and advanced histology in patients
undergoing colonoscopy screening: implications for CT
colonography. Gastroenterology. 2008;135(4):11001105.
14. Laiyemo AO, Murphy G, Sansbury LB, et al. Hyperplastic polyps and the risk of adenoma recurrence in
the polyp prevention trial. Clin Gastroenterol Hepatol.
2009;7(2):192-197.
15. Leslie A, Carey FA, Pratt NR, Steele RJ. The colorectal adenoma-carcinoma sequence. Br J Surg. 2002;89
(7):845-860.
16. O’Brien MJ, Winawer SJ, Zauber AG, et al. The
National Polyp Study. Patient and polyp characteristics
associated with high-grade dysplasia in colorectal adenomas. Gastroenterology. 1990;98(2):371-379.
17. Martínez ME, Baron JA, Lieberman DA, et al. A
pooled analysis of advanced colorectal neoplasia diagnoses after colonoscopic polypectomy. Gastroenterology. 2009;136(3):832-841.
25 - febbraio 2016 - Minuti
MINUTI 221_Layout 1 08/02/16 11:38 Pagina 28
18. Lieberman DA, Weiss DG, Harford WV, et al.
Five-year colon surveillance after screening colonoscopy.
Gastroenterology. 2007;133(4):1077-1085.
19. Toll AD, Fabius D, Hyslop T, et al. Prognostic
significance of high-grade dysplasia in colorectal adenomas. Colorectal Dis. 2011;13(4):370-373.
20. Schreiner MA, Weiss DG, Lieberman DA. Proximal and large non-neoplastic serrated polyps: association with synchronous neoplasia at screening colonoscopy and with interval neoplasia at follow-up colonoscopy. Gastroenterology. 2010;139(5):1497-1502.
21. Chung SJ, Kim YS, Yang SY, et al. Five-year risk
for advanced colorectal neoplasia after initial colonoscopy according to the baseline risk stratification: a prospective study in 2452 asymptomatic Koreans. Gut.
2011;60(11):1537-1543.
22. Lebwohl B, Kastrinos F, Glick M, Rosenbaum AJ,
Wang T, Neugut AI. The impact of suboptimal bowel
preparation on adenoma miss rates and the factors associated with early repeat colonoscopy. Gastrointest Endosc. 2011;73(6):1207-1214.
23. Aretz S, Genuardi M, Hes FJ. Clinical utility gene
card for: MUTYH-associated polyposis (MAP), autosomal recessive colorectal adenomatous polyposis, multiple colorectal adenomas, multiple adenomatous polyps (MAP) - update 2012. Eur J Hum Genet. 2013;21(1).
24. Giardiello FM, Allen JI, Axilbund JE, et al. Guidelines on genetic evaluation and management of Lynch
syndrome: a consensus statement by the U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastrointest Endosc. 2014;80(2):197-220.
25. Guarinos C, Sánchez-Fortún C, Rodríguez-Soler M, Alenda C, Payá A, Jover R. Serrated polyposis
syndrome: molecular, pathological and clinical aspects.
World J Gastroenterol. 2012;18(20):2452-2461.
26. Pinsky PF, Schoen RE, Weissfeld JL, et al. The yield
of surveillance colonoscopy by adenoma history and
time to examination. Clin Gastroenterol Hepatol.
28 - febbraio 2016 - Minuti
2009;7(1):86-92.
27. Laiyemo AO, Pinsky PF, Marcus PM, et al. Utilization and yield of surveillance colonoscopy in the continued follow-up study of the polyp prevention trial.
Clin Gastroenterol Hepatol. 2009;7(5):562-567.
28. Rex DK, Petrini JL, Baron TH, et al.; ASGE/ACG
Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality indicators for
colonoscopy. Am J Gastroenterol. 2006;101(4):873-885.
29. Faigel DO, Pike IM, Baron TH, et al.; ASGE/ACG
Taskforce on Quality in Endoscopy. Quality indicators
for gastrointestinal endoscopic procedures: an introduction. Am J Gastroenterol. 2006;101(4):866-872.
30. Baxter NN, Sutradhar R, Forbes SS, Paszat LF, Saskin R, Rabeneck L. Analysis of administrative data finds
endoscopist quality measures associated with postcolonoscopy colorectal cancer. Gastroenterology. 2011;140(1):
65-72.
31. Corley DA, Jensen CD, Marks AR, et al. Adenoma
detection rate and risk of colorectal cancer and death.
N Engl J Med. 2014;370(14):1298-1306.
32. Steele RJ, McClements P, Watling C, et al. Interval cancers in a FOBT-based colorectal cancer population screening programme: implications for stage, gender and tumour site. Gut. 2012;61(4):576-581.
33. Lane JM, Chow E, Young GP, et al. Interval fecal
immunochemical testing in a colonoscopic surveillance
program speeds detection of colorectal neoplasia. Gastroenterology. 2010;139(6):1918-1926.
34. Schoen RE, Pinsky PF, Weissfeld JL, et al. Utilization of surveillance colonoscopy in community practice. Gastroenterology. 2010;138(1):73-81.
35. Choosing Wisely. About. http://www.choosingwisely. org/about-us/. Accessed February 18, 2014.
36. American Gastroenterological Association. Five
things physicians and patients should question. http://www.
choosingwisely.org/doctor-patient-lists /americangastroenterological-association/. Accessed February 18,
2014.