Test di provocazione orale con alimento

Gruppo di studio di pneumoallergologia pediatrica marchigiano
Bianchi Annamaria, Caferri Monaldo, Candelotti Paolo, Carotti Giuliana, De Angelis
Fiorella, De Colli Rosa, Filomeni Nazzareno, Franceschini Fabrizio, Jutta Jachnick, Liotti
Lucia, Mancini Anna Lita, Marangoni Mirka, Migliozzi Luciana, Oggiano Nicola, Pecora
Rolando, Pennoni Guido, Pettinari Chiara, Piccinini Roberta, Volpini Alessandro
Test di provocazione orale con alimento
Documento condiviso
Il Test di Provocazione Orale alimentare (TPO) consiste nella somministrazione orale di un
alimento sotto controllo medico, in modo standardizzato e in ambiente controllato. Il TPO in età
pediatrica viene eseguito, nella maggior parte dei casi, in aperto.
Il TPO è indicato nella diagnosi di allergia alimentare, o per dimostrare, in bambini con allergici ad
alimenti, la raggiunta tolleranza.
Il TPO non è indicato in bambini con storia di recente (entro 12 mesi) reazione anafilattica ad un
alimento, asma non controllata, dermatite atopica grave (SCORAD > di 50), malattie croniche in
fase attiva, mancanza del consenso dei genitori.
Principali norme di sicurezza
Informazione – Dare ai genitori informazioni scritte, specificando procedura e possibili reazioni, ed
un tempo sufficiente per decidere l’accettazione dell’esame e la firma del consenso informato.
Esame obiettivo - Il bambino deve essere esente da patologie in atto. È fondamentale un esame
obiettivo preliminare.
Sospensione farmacologica – Gli antistaminici vanno sospesi per almeno 7 giorni, i corticosteroidi
sistemici per 4 settimane, i beta 2 agonisti per almeno 12 ore.
Dieta di esclusione - Il TPO va eseguito dopo un periodo di eliminazione dalla dieta dell’alimento
sospetto, di almeno 2 settimane (4 nel caso di disturbi gastrointestinali).
Ambiente attrezzato - Carrello per l’emergenza, personale addestrato, protocolli scritti di intervento
sono requisiti indispensabili. Devono inoltre essere predisposti i farmaci per l’emergenza
(adrenalina, antistaminici, cortisonici) con i dosaggi individuali già pronti. Va informato del test il
servizio di Rianimazione dell’Ospedale, con un medico disponibile in caso di necessità.
Accesso venoso - E’ sempre raccomandabile; obbligatorio nei bambini con IgE specifiche per latte
> 17.50 kU/l, per l’uovo > 3.50 kU/l, nel sospetto di enterocolite allergica.
Modalità di esecuzione - La scelta dell’alimento da testare va decisa in relazione alla anamnesi e
al risultato dei tests allergologici. Gli alimenti comunemente testati sono latte, uovo, grano, pesce.
TpO in aperto – Si somministra l’alimento naturale, crudo o cotto; l’uso di alimenti liofilizzati non è
raccomandabile nel bambino. Il test va eseguito il mattino, con bambino a digiuno da almeno 4 ore,
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somministrando dosi a concentrazione crescente dell’ alimento ad intervalli di 20-30 m’, con
osservazione clinica costante fino ad almeno 2 ore dopo l’ultima dose. Registrare ora d’inizio,
quantità di alimento effettivamente assunte ad ogni dose, sintomi soggettivi e obiettivi
eventualmente insorti.
TpO in cieco – Va eseguito in regime di ricovero. L’alimento e il placebo vanno “mascherati” per
non renderli riconoscibili. In prima giornata, dopo l’esame obiettivo, vengono proposte, ogni 20-30’,
le dosi che, in base alla randomizzazione, possono essere rappresentate da verum o placebo.
Dopo 48 ore di osservazione si ripete l’esame obiettivo e viene valutato il risultato (positivo o
negativo) della prova. Successivamente si procede ad una seconda provocazione (verum o
placebo) con procedimento identico. Al termine viene aperta la busta con la randomizzazione ed il
bambino dimesso con indicazioni dietetiche preliminari, in attesa di valutare ambulatorialmente
l’eventuale comparsa dei segni clinici ritardati. Ogni test in cieco negativo dovrebbe essere seguito
da un TPO in aperto con lo stesso alimento.
Dosi - Si conviene di accettare i dosaggi proposti in una recente linea guida SIAIP (vedi schemi)
per latte e per uovo. Nella enterocolite allergica (FPIES: Food Protein Induced Enterocholitis
Syndrome) si consiglia di somministrare da 0,06 a 0,6 gr/kg della proteina allergenica sospettata
(non superando i 3-6 gr di proteine totali: per il latte non oltre i 100 ml) ed impiegando le dosi più
basse nei bambini che hanno manifestato sintomi più gravi. La dose totale calcolata si divide in tre
dosi uguali, da somministrare in 45 minuti. Se non si verificano reazioni, dopo 3-4 ore si può
proporre una nuova somministrazione di alimento, alla dose abituale, con ulteriore periodo di
osservazione di 3-4 ore.
Reazioni - Si valutano le reazioni cliniche, in quanto non sono disponibili esami di laboratorio utili
a validare una positività del TPO. Nei casi di dubbia positività può essere opportuno ripetere il test
a distanza di alcune settimane o ricorrere ad un TPO in cieco. E’ possibile che un TPO falsamente
negativo se l’alimento viene assunto parzialmente, o nelle anafilassi da cibo scatenate
dall’esercizio. In quest’ultimo caso è possibile eseguire un TPO modificato.
E’ consigliata la sospensione del test se compaiono sintomi obiettivi, mentre in caso di comparsa
di sintomi soggettivi, il test va continuato senza aumento delle dosi: qualora i sintomi soggettivi si
ripetano il TPO va considerato positivo. Il vomito è un sintomo obiettivo, che tuttavia può derivare
dalla avversione al cibo; se si verifica va valutata l’opportunità di continuare il test ripetendo la
stessa dose ma con mascheramento dell’alimento. Altri importanti sintomi obiettivi da considerare
sono orticaria/angioedema (presente nell’ 80% dei casi),
congestione nasale, rinorrea,
starnutazioni ripetute, congiutivite, variazioni nel tono della voce, tosse, stridore, wheezing, pallore,
aumento della frequenza cardiaca, diminuzione della pressione arteriosa oltre il 20% dei valori pretest.
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Situazioni particolari
Rifiuto dell’alimento – Può avvenire per cause psicologiche, scarsa palatabilità, rifiuto del nuovo
gusto. Occorre cercare di rendere l’alimento più gradevole, mescolandolo con altri o aggiungendo
zucchero. E’ raccomandabile non forzare il bambino, in quanto si può indurre vomito, che può
falsare l’interpretazione del test. Qualora non sia possibile continuare il test per rifiuto, se sono
state assunte piccole quantità di alimento il test va ripetuto, altrimenti si può considerare raggiunta
una soglia di tolleranza corrispondente alla dose totale assunta. Non c’è accordo se in questi casi
sia preferibile programmare un test successivo partendo dall’ultima dose assunta o far eseguire a
domicilio un graduale aumento delle dosi. In questa seconda opzione è necessario comportarsi
come si stesse effettuando una desensibilizzazione orale, con la messa in atto degli adempimenti
del caso (specifico consenso informato, informazioni per il trattamento di eventuali reazioni
allergiche, controllo della evoluzione clinica, reperibilità del medico responsabile).
Alimenti cross reattivi – Una allergia dimostrata ad un alimento comporta la esclusione dalla dieta
degli alimenti teoricamente cross reattivi (fornire la lista). La tolleranza ad alimenti cross reattivi va
dimostrata con specifico TPO.
Comportamento dopo la dimissione
Nel caso di test positivo – Tenere in osservazione (ricovero) per almeno 6-8h i bambini sintomi
respiratori, e per almeno 24 ore i bambini con anafilassi. In quest’ultimo caso va prescritta terapia
antistaminica e steroidea generale per i tre giorni successivi al test. In tutti i casi alla dimissione è
indicata la rigorosa dieta di esclusione. Dopo un test positivo, un nuovo TPO viene di norma
proposto dopo un anno; se si è verificata una reazione grave o se si sono osservate reazioni per
dosi modeste una rivalutazione può essere ritardata a 18-24 mesi. Una nuova valutazione
allergologica va sempre eseguita prima di un nuovo TPO.
Nel caso di test negativo – Il bambino può essere considerato negativo per reazioni immediate.
Per valutare eventuali reazioni tardive, va consigliata la assunzione a domicilio dell’alimento in
modo regolare nei giorni successivi alla dimissione, e previsto controllo ambulatoriale dopo
qualche giorno. In caso di sospetta reazione tardiva (es peggioramento della dermatite atopica di
almeno 10 punti nello SCORAD, sintomi gastro-intestinali) il bambino va subito rivalutato e la sua
conferma comporta la eliminazione dell’alimento e dei suoi derivati dalla dieta.
Trattamento delle reazioni
- Nel caso di sintomi cutanei o gastrointestinali è indicato un
antistaminico di ultima generazione (cetirizina, loratadina, ecc); ed in caso di persistenza dei
sintomi vanno aggiunti i corticosteroidi (1-2 mg/kg di prednisone orale). Nel caso insorga vomito
entro 30 minuti dalla assunzione orale antistaminici e/o steroidi devono essere ripetuti per via
intramuscolare. Nel caso di laringospasmo va somministrata adrenalina per via aerosolica, mentre
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nell’anafilassi l’adrenalina va somministrata per via intramuscolare, sulla superficie anterolaterale
della coscia (0,01 ml/kg), ripetibile dopo 5-10 minuti, fino ad un massimo di tre dosi. In caso di
ipotensione vanno rapidamente somministrati liquidi per via endovenosa (es soluzione fisiologica
fino alla dose di 20-30 ml/kg nella prima ora). In presenza di difficoltà respiratoria occorre
somministrare ossigeno, in presenza di broncospasmo un broncodilatatore per via inalatoria.
Test provocazione in aperto
N° dose
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6
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Latte
1 gtt
Uovo (emulsione)
1 gtt
3 gtt
3 gtt
1 ml
1 ml
3 ml
3 ml
10 ml
10 ml
30 ml
30 ml
50 ml
Il resto dell’uovo
100 ml
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SCHEDA MONITORAGGIO SINTOMI - TPO
Organo
Sintomi
Basale
Entro 2 ore
Entro 48 ore
Lacrimazione
Prurito
Arrossamento
Tosse
Mancanza di respiro
Respiro sibilante
Espettorato
Starnuti
Naso chiuso
Prurito
Secrezione
Prurito in bocca o lingua
Nausea-vomito
Dolori addominali
Diarrea
ALTRO
Orticaria
Prurito cutaneo
Peggioramento Eczema
Gonfiore labbra o lingua
Scorad (rilevato dal Medico)
PUNTEGGIO DEI SINTOMI
0 = Assente
1 = Lieve (Sintomo presente, ma non fastidioso)
2 = Moderato (Sintomo fastidioso, ma senza interferenza con le attività quotidiane)
3 = Intenso (Sintomo molto fastidioso, che interferisce con le attività quotidiane)
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