CAPITANERIA DI PORTO di
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In bollo CAPITANERIA DI PORTO di _______________ SEZIONE GENTE DI MARE ISTANZA PER IL RILASCIO DI TITOLI PROFESSIONALI Il sottoscritto_______________________________________________________________ nato a __________________________prov. di ____________________Il _________________e residente in___________________(___) via /piazza _________________________________n. __________(tel. __________________) matr._________________; CHIEDE Il rilascio del titolo professionale marittimo d i______________________________; A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste, per l’ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dall’art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n°445, dichiara: Di aver compiuto un periodo di navigazione pari a mesi _____________________in servizio di coperta/macchina 1; Di aver sostenuto con esito favorevole l’esame per il conseguimento del titolo professionale marittimo di ________________________in data _________________presso________________ Di aver assolto l’obbligo scolastico avendo conseguito il titolo scolastico_________________ ovvero frequentato la classe_________________ presso l’Istituto__________ nell’anno scolastico/ sino all’anno scolastico_________________(1) presso_______________________ Il sottoscritto è informato, ai sensi dell’art.10 della L.31.12.1996, n°675, che i dati sopra indicati verranno trattati in base alla normativa vigente esclusivamente per finalità connesse al conseguente procedimento. ________________ ___________ località data firma del richiedente (2) Note 1. 2. Depennare le voci che non interessano L’istanza deve essere sottoscritta innanzi alla persona addetta a ricevere l’istanza. In caso contrario all’istanza dovrà essere allegata fotocopia di un documento di riconoscimento in corso di validità.