MODULO PER ABILITAZIONE CARTA DI CREDITO NON

MODULO PER ABILITAZIONE CARTA DI CREDITO NON AUTENTICATA
Il
sottoscritto
_________________________________________
avente
Codice
Fiscale
_______________________________, dichiara di essere il titolare della carta di credito
emessa
dall’Istituto
_____________________________,
le
cui
prime
sei
cifre
sono
__________ e ultime quattro sono ________, e di riconoscere la/e transazione/i effettuata/e
per ricaricare il proprio conto di gioco Betflag.
Allega alla presente,
i seguenti documenti in caso di:
□ Carta di Credito Nominativa o Carta di Credito
•
Ricaricabile
copia del fronte della carta di credito, lasciando visibili le prime sei e le ultime quattro
cifre e oscurando le cifre rimanenti.
•
copia fronte-retro di un documento di riconoscimento in corso di validità (da
trasmettere solo nel caso in cui non lo hai ancora inviato).
i seguenti documenti in caso di:
□ Carta di Credito Virtuale
•
copia del documento relativo alla generazione carta virtuale dal quale si evincano
periodo di validità della carta di credito virtuale, Nome, Cognome e Numero Carta di
Credito Virtuale lasciando visibili le prime sei e le ultime quattro cifre e oscurando le
cifre rimanenti.
•
copia fronte-retro di un documento di riconoscimento in corso di validità (da
trasmettere solo nel caso in cui non lo hai ancora inviato).
Data _______________
Firma del titolare della carta di credito
(la firma deve corrispondere a quella riportata sul documento di riconoscimento)
_______________________________