Assistenza e trattamenti broncoscopici nel paziente

Dipartimento Cardio-Toraco-Vascolare e di Area Critica
Struttura Complessa di Pneumologia
Unità di Terapia Semi-Intensiva Respiratoria
Dott. Luigi Zucchi – Direttore
Infermiera
Infermiera BIANCAMARIA
BIANCAMARIA GUIDELLI
GUIDELLI
in
in collaborazione
collaborazione con
con
MANUELA
MANUELA QUARTAROLI
QUARTAROLI Infermiera
Infermiera
Endoscopia
Endoscopia Toracica
Toracica
Reggio Emilia, 15 ottobre 2009
I PAZIENTI ACCOLTI IN TERAPIA SEMI INTENSIVA PORTATORI DI
CANNULA TRACHEOSTOMICA E CON TERAPIA VENTILATORIA,
POSSONO ESSERE AFFETTI DA DIVERSE PATOLOGIE:
patologie croniche (es bpco)
insorgenze acute (infezioni, crisi post-operatorie, traumi)
patologie neuromuscolari (sla, distrofie)
patologie della gabbia toracica (cifoscoliosi severe)
ESSI NECESSITANO QUINDI DI
Accesso rapido alle vie aeree
agevole rimozione delle secrezioni bronchiali
Possibilità di eseguire agevolmente
ventilazione a lungo termine
IN MODO DA OTTENERE
LA DIMINUZIONE DELLA FATICA RESPIRATORIA
ATTRAVERSO LA RIDUZIONE DELLO SPAZIO MORTO
PROBLEMI COLLABORATIVI & DIAGNOSI INFERMIERISTICHE
Modello di ventilazione inefficace
Compromissione degli stati gassosi
Compromissione della ventilazione spontanea
Inefficace liberazione delle vie aeree
Rischio di aspirazione
Compromissione dell’integrità tessutale
Rischio di lesione
Compromissione della comunicazione verbale
Disturbo dell’immagine corporea
Coping inefficace
DIAGNOSI INFERMIERISTICHE e PROBLEMI COLLABORATIVI,
PRESUPPONGONO CHE OBIETTIVI e INTERVENTI SIANO DEFINITI IN
COLLABORAZIONE CON IL MEDICO
L’ASSISTENZA AL PAZIENTE TRACHEOSTOMIZZATO HA COME
PRIORITA’
LA SUA SICUREZZA
Continuo monitoraggio dei parametri vitali
Osservazione delle condizioni del paziente con rilevazione di
eventuali complicanze.
La presenza vicino al paziente di tutto ciò che serve per
intervenire rapidamente in caso di problemi:
9
presenza del materiale per aspirazione
9 cannule di ricambio e delle controcannule
9
Presenza del materiale per l’emergenza (pallone ambu,
defibrillatore, ecc…)
COMPLICANZE POTENZIALI
Infezioni
Ipossemia
Ipercapnia
Lesioni
Rimozioni accidentali dei presidi
CURA DELLA STOMIA
Cambio di garze,collarini, disinfezioni
Aspirazioni tracheali
Controllo delle caratteristiche del materiale aspirato
Controllo e cambio della contro cannula
Controllo della cuffiatura
Controllo dello stato della cute
I.O. Gestione della Tracheo
http://www.infermierionline.net/specialistiche/cannula_tracheost.htm
www.tracheostomy.com
http://www.evidencebasednursing.it/revisioni/lavoriCS/00_1_A_tracheo.pdf
GESTIONE DELLA CANNULA
DURANTE LA CURA DELLA STOMIA OCCORRE PRESERVARE LA
TRACHEA DA TRAUMATISMI CHE POSSONO ESSERE CAUSATI DA:
Un esagerata pressione del manicotto della cuffiatura (la cuffiatura non
deve superare i 15/25 mmHg di mercurio così da non essere superiore
alla pressione dei capillari della mucosa tracheale)
Interfaccia, cannula, circuiti ventilatore (movimenti bruschi, peso ecc)
La mancata umidificazione delle vie aeree del malato tramite filtri e
uso del mounth
Inadeguate manovre di aspirazione
PER PREVENIRE INFEZIONI E DANNI ALLO STOMA NONCHE
OCCLUSIONI ALLA CANNULA E’ FONDAMENTALE ESEGUIRE
Il controllo (e eventuale pulizia e disinfezione) della cannula due
volte al giorno e al bisogno
Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2009; 24: 00-00La broncoscopia in unità di terapia intensiva Bronchoscopy
in intensive care units Nicola Facciolongo Roberto Piro*Francesco MenzellaClaudia CastagnettiLuigi Zucchi
L’ASPIRAZIONE TRACHEALE
Uso di tecniche asettiche
Evitare l’instillazione di fisiologica in quanto non facilita la
rimozione delle secrezioni ma può contribuire alla
colonizzazione delle basse vie respiratorie
Valutare adeguatamente il calibro del sondino (non più della
metà del calibro della cannula pressioni negative e ipossemia)
Durata dell’aspirazione inferiore a 10/15 secondi (ipossemia e
danni tracheali
Iperossigenazione?
I.O. ASPIRAZIONE TRACHEALE
http//:www.fisioline.org/17Resp/7respAD.htlm L’aspirazione Tracheo-Bronchiale 1° Servizio D’Anestesia e
Rianimazione “G Bozza” – Az Osp. Niguarda Cà Granda.
Centro ebn schede informative per il miglioramento :la broncoaspirazione nel pz tracheostomizzato2002
The best practice vol 4, issue 4, 2000 traduzioni di ebn bologna L’aspirazione tracheale negli adulti con
via respiratoria artificiale.
L’ASPIRAZIONE TRACHEALE
E’ importante condurre questa manovra solo in
seguito ad una valutazione completa del paziente
determinandone la necessità in quanto
potenzialmente dannosa
Può causare traumi tracheali,
ipossemia,aritmie aumento della pressione
intracranica
Indicatori clinici per l’aspirazione:
9Respirazione rumorosa
9Aumento o diminuzione del polso
9Aumentata o diminuita frequenza respiratoria
9Aumentata o diminuita pressione arteriosa
9Rumore espiratorio prolungato
L’ASPIRAZIONE TRACHEALE IL CIRCUITO DI ASPIRAZIONE
L’aspirazione di un paziente tracheostomizzato dipendente da un ventilatore
viene effettuato nella nostra terapia semi intensiva tramite un circuito di
aspirazione aperto: sono stati effettuati degli studi dai quali si evince che non vi
sono sostanziali differenze per ciò che riguarda il rischio infettivo tra un circuito
aperto e uno chiuso; considerando la differenza dei costi e tenendo presente che:
I sondini in uso in reparto sono di diametro adeguatamente scelto
Si eseguono le manovre in maniera asettica
I tempi di intervento sono brevi
La scelta è ricaduta sul circuito aperto anziché sul circuito chiuso
Revisioni centro studi EBN 2006 “broncoaspriazione a circuito aperto con guanto sterile vs circuito
chiuso.
IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI
Controllo regolare dei filtri e dei circuiti del ventilatore
utilizzando filtri antibatterici e umidificatori ponendo
comunque attenzione alla presenza di condensa
Aspirazioni al bisogno
Igiene del cavo orale
Controllo del reflusso gastrico
Monitoraggio del materiale aspirato
Servizio infermieristico centro studi EBN revuisioni : infezioni crociate in ambito opedaliero a seconda della
tipologia di pazienti specifico per terapia intensiva pneumologica 2003
UMIDIFICAZIONE ATTIVA O PASSIVA
ENTRAMBI I METODI DI UMIDIFICAZIONE
PRESENTANO VANTAGGI E SVANTAGGI
Gli umidificatori attivi producono
sicuramente una umidificazione più
efficace ma producendo condensa sono
più facili alle contaminazioni;
Gli umidificatori passivi non presentano
questi problemi ma possono aumentare
le resistenze respiratori e gli spazi morti
Vengono quindi usati entrambi ma viene eseguita una
attenta valutazione presidio-paziente.
GESTIONE INFERMIERISTICA DEI PRESIDI NELLA PREVENZIONE E NELLA CURA
DELLA POLMONITE DA VENTILATORE ( VAP ) aniarti convegno 2002
IL CONTROLLO DI UNA CORRETTA ALIMENTAZIONE E DEI PRESIDI
AD ESSA CORRELATI
Corretto posizionamento dell’eventuale SNG
Controllo del materiale aspirato attraverso la tracheostomia,
per eventuali tracce di nutrizione
Controllo dell’eventuale ristagno
Adeguata postura del paziente ( testa a 45°)
Servizio infermieristico centro studi EBN revuisioni : infezioni crociate in ambito
opedaliero a seconda della tipologia di pazienti specifico per terapia intensiva
pneumologica 2003
UNA NEGLIGENTE CURA DELLO STOMA TRACHEALE E DELLA
CANNULA POTREBBE CAUSARE
Stenosi tracheali, ulcerazioni, tracheomalacie
Aumento del rischio di polmoniti nosocomiali
DOVREMO INOLTRE CONSIDERARE CHE LA PRESENZA DEL
TUBO TRACHEALE COMPORTA
Perdita dei normali meccanismi di umidificazione e riscaldamento
umidificazione o posizionamento di filtri irobach)
SI PUO’ QUINDI AFFERMARE CHE…
Una scorretta gestione da parte dell’infermiere puo’ portare a gravi
conseguenze a breve medio e lungo termine con compromissione del processo di
guarigione e porre le basi per un coping inefficace per il paziente che sara’
dimesso con la cannula
GESTIONE CORRETTA
POTENZIALI PROBLEMI CAUSATI DA
UNA SCORRETTA GESTIONE
CORRETTA GESTIONE (medicazione controllo
ecc.. vedi IO) DELLO STOMA TRACHEALE,
ADEGUATE CUFFIATURE
INFEZIONE, AB INGESTIS,ISCHEMIE DELLA
PARETE DELLA TRACHEA.
UTILIZZO DI CANNULE CON
CONTROCANNULA UMIDIFICAZIONE
ASPIRAZIONE TRAMITE SONDINI (vedi IO)
CONTROLLI ENDOSCOPICI
OSTRUZIONI INFEZIONE DELLE VIE AEREE
CORRETTO UTILIZZO DEL CIRCUITO DEL
VENTILIATORE,DEI MUONTH CAMBIO
COSTANTE DEI FILTRI E ACCURATO
CONTROLLO DELLA POSIZIONE DELLA
CANNULA, CONTROLLI ENDOSCOPICI.
DECANULAZIONE ACCIDENTALE,
DIFFICOLTA’ RESPIRATORIE, AUMENTO DI
PRESSIONE DI VENTILAZIONE, RIDUZIONE
DEI VOLUMI E OSTRUZIONE ALL
ASPIRAZIONE INFEZIONI
SOSTITUZIONE DELLA CANNULA TRACHEALE
La sostituzione di una cannula tracheale in una tracheotomia è un momento
molto delicato; in particolare al primo cambio di cannula vi è la possibilità di
diverse complicanze in quanto il “tunnel tracheostomico” non si è ancora ben
stabilizzato
E’ MOLTO IMPORTANTE CONOSCERE QUALI INDICAZIONI HANNO
PORTATO IL PAZIENTE ALLA TRACHEOTOMIA E QUALI SONO LE
EVENTUALI COMPLICANZE CHE SI POTREBBERO VERIFICARE.
Fondamentale importanza riveste la pulizia dello stoma, soprattutto se ancora
in fase di cicatrizzazione, che dovrà essere frequentemente medicato e
deterso con soluzione disinfettante e mantenuto il più possibile asciutto onde
evitare infezioni e decubiti che favoriscono la formazione di tessuto di
granulazione peristomale
I.O. SOST. CANNULA
www.tracheostomia.com/TRACHEO%20PERCUTANEA
ASPETTI PSICOLOGICI E COMUNICAZIONE
NON POSSIAMO DIMENTICARE CHE PER IL NOSTRO ASSISTITO
AVERE UNA TRACHEO PUÒ ESSERE MOLTO TRAUMATICO
Necessiterà di supporto, rassicurazione ed educazione non
solo per il paziente ma anche per la famiglia
Nel caso di un pz straniero ci avvaliamo della collaborazione di
mediatori culturali
Occorrerà collaborare con il paziente per ricercare modi di
comunicare alternativi (labiale, lavagnette…)
Procurare stimoli creando scansioni temporali e invitandolo alla
lettura dei giornali in quanto l’ambiente della terapia semi intensiva
può causare deprivazione sensoriale
LA BRONCOSCOPIA
La broncoscopia permette la visualizzazione diretta delle vie aeree
superiori e dell'albero tracheobronchiale, il campionamento delle
secrezioni e delle cellule del tratto respiratorio e la biopsia delle vie aeree,
del polmone e delle strutture mediastiniche.
LA BRONCOSCOPIA IN UTSIR SI PUO CONSIDERARE UNA PROCEDURA
INDISPENSABILE PER RISOLVERE SITUAZIONI SPESSO CRITICHE
Metodica con valenze sia diagnostiche che terapeutiche
INDICAZIONI DIAGNOSTICHE
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
PATOLOGIA INFETTIVA (BAL)
EMOTTISI
RIPRISTINO DELLA PERVIETA’
BRONCHIALE (TAPPI MUCO
COAGULI ECC)
QUADRI RADIOLOGICI PATOLOGICI
EMOTTISI
CONTROLLO POSIZIONE TUBI
TRACHEALI
RIMOZIONE CANNULA
TRACHEOSTOMICA
L’ATELETTASIA DI RECENTE INSORGENZA, RAPPRESENTA UNA DELLE
CAUSE PIÙ FREQUENTI DI RICHIESTA DI BRONCOSCOPIA IN TERAPIA
INTENSIVA.
INDICAZIONE TERAPEUTICA
LE CAUSE:
Formazione di tappi di muco per secrezioni
dense
Ristagno di secrezioni per scarsa clearance mucociliare, tosse
inefficace o corpi estranei
Se non trattate adeguatamente e tempestivamente possono provocare
una alterazione degli scambi gassosi con grave ipossiemia e aumento
del lavoro respiratorio.
LA BRONCOSCOPIA VIENE ESEGUITA ALLO SCOPO DI FARE UNA
DIAGNOSI PRECISA E RIMUOVERE SE POSSIBILE LA CAUSA
DELL’ATELETTASIA.
IN CASO DI RISTAGNO DI MUCO SI ESEGUONO LAVAGGI RIPETUTI
CON RIMOZIONE DELLE SECREZIONI DENSE E RIVENTILAZIONE DEL
PARENCHIMA PRIMA NON AREATO.
Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2009; 24: 00-00La broncoscopia in unità di terapia intensiva Bronchoscopy in
intensive care units Nicola Facciolongo Roberto Piro*Francesco MenzellaClaudia CastagnettiLuigi Zucchi
INDICAZIONE DIAGNOSTICA
LE INFEZIONI RESPIRATORIE, SPECIE NEL PAZIENTE CRITICO E
NELL’OSPITE IMMUNOCOMPROMESSO, SONO UNA DELLE
CONDIZIONI IN CUI L’UTILIZZO DELL’ESAME ENDOSCOPICO
ASSUME UN RUOLO FONDAMENTALE E SPESSO IRRINUNCIABILE.
Le polmoniti associate a ventilazione (VAP) sono definite come
infezioni parenchimali del polmone il cui agente eziologico non era
presente o in incubazione al momento di inizio della ventilazione
meccanica, della quale rappresentano una complicanza comune.
La metodica di gran lunga più utilizzata negli ultimi anni è il BAL che
ci fornisce anche molte informazioni di carattere citologico, che possono
essere rilevanti per la diagnosi differenziale fra le VAP e altre patologie
non infettive come ARDS, danno alveolare diffuso, emorragie alveolari,
pneumopatie da farmaci, pneumopatie interstiziali, ecc).
Puo essere associato alla BIOPSIA TRANSBRONCHIALE
Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2009; 24: 00-00La broncoscopia in unità di terapia intensiva Bronchoscopy in
intensive care units Nicola Facciolongo Roberto Piro*Francesco MenzellaClaudia Castagnetti Luigi Zucchi
DURANTE LA BRONCOASPIRAZIONE SI VERIFICANO NEL
PAZIENTE SOTTOPOSTO A ESAME ALTERAZIONI
FISIOPATOLOGICHE QUALI
Aumento delle resistenze e delle pressioni nei bronchi e nella trachea
causa la riduzione del lume in concomitanza con la ventilazione
Incremento della pressione sistolica e delle aritmie
Riduzione della SPO2del 2-5% o del 15% in un BAL
Per garantire la maggior sicurezza del paziente
aumenteremo l’erogazione di O2 valutando frequentemente
saturazione e F.C. e utilizzeremo dispositivi con mounth a
“T” per poter evitare il più possibile perdite
Potremo instillare soluzioni di lidocaina per evitare broncospasmo e se il
paziente vive l’esame con molta ansia infondere sempre su O.M.
benzodiazepine come es MIDAZOLAM. (ANTAGONISTA ANEXATE)
I.O. BRONCO IN UTSIR
linee
guidea
A.I.P.O.
procedura
aziendale
PNEUMOLOGIA INTERVENTISTICA , CASALINI.
,
RIMOZIONE DELLA CANNULA TRACHEOSTOMICA PROTOCOLLI DI
DECANNULAZIONE E ESAMI BRONCOSCOPICI
Nei pazienti in cui è stata praticata una tracheotomia temporanea è molto
importante ristabilire precocemente la ripresa della respirazione fisiologica
anche in presenza della cannula tracheale; questo per ridurre il più possibile i
tempi di permanenza della cannula una volta cessata la sua utilità
permettendone, appena possibile, la rimozione senza rischi.
IL PROBLEMA DI DECANNULARE I PAZIENTI TRACHEOSTOMIZZATI,
SPECIE NELLE TRACHEOTOMIE TEMPORANEE, È MOLTO DIFFUSO; NON
INFREQUENTI SONO LE COMPLICANZE CHE POSSONO INSORGERE IN
PAZIENTI CHE SONO STATI TRACHEOSTOMIZZATO INTUBATI PER
TEMPI PROLUNGATI.
COMPLICANZE
Stenosi tracheale
Tracheomalacie
Fistole
Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2009; 24: 00-00La broncoscopia in unità di terapia intensiva
Bronchoscopy in intensive care units Nicola Facciolongo Roberto Piro*Francesco MenzellaClaudia CastagnettiLuigi
Zucchi
RIMOZIONE DELLA CANNULA TRACHEOSTOMICA
PROTOCOLLI DI DECANNULAZIONE E ESAMI BRONCOSCOPICI
Al momento della decannulazione vi possono essere
complicanze, come distress respiratorio
Fallimenti alla decannulazione ……. alterazioni alla pervietà
tracheale nel 50% dei casi (RUMBAK)
SI È INSERITO NEI PROTOCOLLI DI DECANNULAZIONE
L’ESAME ENDOSCOPICO CHE DEVE VALUTARE LA
PERVIETÀ DELLA TRACHEA
TRAMITE L’ESAME BRONCOSCOPICO SI VALUTA
Pervietà della trachea
Presenza di eventuali stenosi
Paralisi delle corde vocali
Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2009; 24: 00-00La broncoscopia in unità di terapia intensiva
Bronchoscopy in intensive care units Nicola Facciolongo Roberto Piro*Francesco MenzellaClaudia CastagnettiLuigi
Zucchi
IL PAZIENTE CANDIDATO ALLA RIMOZIONE DELLA CANNULA SARA’
VALUTATO ATTRAVERSO L’OSSERVAZIONE DI
Patologie di base o associate
Grado di autonomia respiratoria e funzionale
Tecnica di esecuzione della tracheo
Frequenza delle broncoaspirazioni
Tipo di cannula e sua gestione
Tipo di alimentazione
Ossigeno terapia
Realta’ sociale e famigliare del paziente
Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2009; 24: 00-00La broncoscopia in unità di terapia
intensiva Bronchoscopy in intensive care units
PROTOCOLLO DI DECANNULAZIONE
Stabilita’ clinica
Tosse ok
Deglutizione efficace
Weaning completo e drive respiratorio
Esame endoscopico (no stenosi)
Decannulazione
IN QUESTA FASE E’ FONDAMENTALE IL RUOLO
INFERMIERISTICO NELLA RACCOLTA DATI RISPETTO ALLE
CONDIZIONI DEL NOSTRO PAZIENTE
Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2009; 24: 00-00La broncoscopia in unità
di terapia intensiva Bronchoscopy in intensive care unit
Nicola Facciolongo “Gestione delle vie aeree”primo forum area interventistica
Parma 2009
RIMOZIONE CANNULA TRACHEOSTOMICA
DURANTE LE 24-48 ORE PRIMA DELLA DECANNULAZIONE
OSSERVEREMO
Una buona pervietà laringo tracheale, assenza di dispnea per
24/48 ore
L’assenza di AB INGESTIS
Un meccanismo di deglutizione sufficiente
Una buona ripresa della capacità di
espettorazione
Assenza di segni di infezione polmonare
Assenza di stenosi tracheali (allarmi
del ventilatore)
Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2009; 24: 00-00La broncoscopia in unità di terapia
intensiva Bronchoscopy in intensive care units Nicola
Nicola Facciolongo “Gestione delle vie aeree”primo forum area interventistica Parma
2009
RIMOZIONE CANNULA TRACHEOSTOMICA
Per valutare la deglutizione effettueremo la prova del BLU
METILENE
Dopo aver somministrato il colorante tramite il cibo si
controlla la presenza di eventuale colorante nel materiale
aspirato.
Spesso si eseguono prove di deglutizione (acqua- gel)
visionando il paziente con il broncoscopio avvalendosi
della collaborazione di un otorino.
Rassegna di Patologia dell’Apparato Respiratorio 2009; 24: 00-00La broncoscopia
in unità di terapia intensiva Bronchoscopy in intensive care units Nicola
Nicola Facciolongo “Gestione delle vie aeree” primo forum area interventistica Parma2009
DI
Come è gia stato spiegato nel capitolo accreditamento è in fase di
attuazione una cartella clinica medico infermieristica integrata
informatizzata.
ALL’INTERNO DI QUESTA CARTELLA SARÀ PRESENTE UN
ARCHIVIO PER LA RACCOLTA DATI DEI PAZIENTI
TRACHEOSTOMIZZATI CHE SERVIRÀ COME STRUMENTO
PER PROGETTI DI MIGLIORAMENTO.
archivio dati tracheo
La gestione di un paziente tracheostomizzato non
può prescindere da un supporto emotivo. Il malato
che porta la tracheo (in modo particolare coloro i
quali si trovano in questa situazione per la prima
volta) ha molte e comprensibili paure e un
atteggiamento professionale in concomitanza con
una propensione all’accoglienza e all’ascolto può
alleviare la tensione e favorire il cammino di
guarigione o di adattamento ad una nuova
situazione del paziente del quale siamo
responsabili e che siamo chiamati ad assistere.