diagnosi e cura dei disturbi respiratori nel sonno in eta

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UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari. Direttore Lorenzo Mazzilli
Azienda Unità Sanitaria Locale-Rieti
U.O.C.Pediatria e Neonatologia
Direttore A. Pascalizi
Percorso per l’eccellenza
“DIAGNOSI E CURA DEI DISTURBI
RESPIRATORI NEL SONNO IN ETA’
PEDIATRICA”
In collaborazione con:
•
•
•
U.O. Otorinolaringoiatria – Ospedale S. Camillo de Lellis-Rieti
U.O. di Broncopneumologia – Ospedale S. Camillo de Lellis-Rieti
“Centro di Riferimento Regionale per lo Studio e la Cura dei Disturbi respiratori del
sonno nel bambino” – Azienda Ospedaliera S. Andrea – Roma
REFERENTI DEL PERCORSO:
Dr.ssa S. Grossi – Dr.ssa R. De Benedictis
U.O.C. di Pediatria e Neonatologia
Ultimo aggiornamento Novembre 2007
UO Audit Clinico e Sistemi Informativi Sanitari. Giacinto Di Gianfilippo, Paola Lunari
PERCORSI PER L’ECCELLENZA
INQUADRAMENTO DELLA PATOLOGIA
I DISTURBI RESPIRATORI NEL SONNO IN ETA’ PEDIATRICA
(Sleep Disordered Breathing – SDB)
I SDB in età pediatrica (OSAS-Obstructive Sleep Apnea Sindrome, russamento, ipoventilazioni
e sforzi respiratori) rappresentano una patologia di frequente riscontro ma ancora oggi non ben
inquadrata nella diagnosi e nell’approccio terapeutico.
I dati epidemiologici sono ancora scarsi e discordanti. La prevalenza infatti varia ampiamente
nelle diverse casistiche della letteratura: dal 3.2% al 27% per il russamento e l’ipoventilazione
e, dallo 0.5 al 3% per l’OSAS.
La sindrome delle apnee ostruttive nel sonno (OSAS) rappresenta l’espressione più severa dei
SDB. E’ un disturbo respiratorio caratterizzato da episodi prolungati di ostruzione parziale o
completa delle alte vie aeree, che disturbano la ventilazione notturna e l’architettura del sonno.
Se non adeguatamente trattata l’OSAS può portare a quadri di morbilità che coinvolgono più
organi e sistemi. Le conseguenze dell’OSAS nei bambini, sono disturbi del comportamento
quali l’iperattività ed il deficit di attenzione durante il giorno causati da un sonno disturbato.
Inoltre una diagnosi ritardata può condurre all’instaurarsi di uno scarso accrescimento staturoponderale, a ipertrofia cardiaca, ipertensione polmonare e sistemica e modificazioni
dell’architettura cranio-facciale.
I fattori di rischio principali sono l’ipertrofia adeno-tonsillare, le malformazioni cranio-facciali,
i restringimenti delle alte vie respiratorie (da cause varie tra cui problemi di natura
allergologica) e le malattie neuromuscolari.
La diagnosi dei SDB richiede, pertanto, un approccio multidisciplinare che vede coinvolte più
figure specialistiche.
La Polisonnografia rappresenta il “gold standard” tra gli esami strumentali necessari per la
diagnosi delle OSAS.
Da Ottobre 2005, la Polisonnografia pediatrica, prima appannaggio, nella nostra Regione, solo di
Centri di III livello, viene eseguita anche presso la U.O. di Pediatria dell’Ospedale S. Camillo de
Lellis di Rieti, grazie anche alla collaborazione con il “Centro di Riferimento Regionale”
dell’Azienda Ospedaliera S. Andrea diretto dalla Prof. M.P. Villa - Cattedra di Clinica Pediatrica –
Università di Roma “La Sapienza”
Da circa due anni, presso la U.O.C. di Pediatria e Neonatologia è stato avviato un progetto on-line
“per la diagnosi e la cura dei Disturbi Respiratori nel sonno del bambino” in collaborazione con il
Centro Referente Regionale – Ospedale S. Andrea e altre U.O. del nostro Nosocomio, in particolare
la U.O. di Otorinolaringoiatria e la U.O. di Broncopneumologia
L’obiettivo di questo progetto è migliorare l’offerta sanitaria e quindi la soddisfazione dell’utenza,
garantendo al paziente pediatrico con Disturbi Respiratori nel Sonno (SDB), un approccio
diagnostico multidisciplinare e la possibilità di usufruire presso il nostro Centro di una metodica
diagnostica altamente specialististica, la polisonnografia pediatrica, (prevista dalle linee-guida
internazionali pediatriche) avvalendosi della consulenza di Specialisti di un Centro di III Livello.
PUNTI DI FORZA DEL PROGETTO
1. Disponibilità, presso la U.O.C. di Pediatria, di apparecchiature strumentali quali Pulsossimetro
e Polisonnigrafo pediatrico.
2. Collaborazione con Centro di Riferimento Regionale dell’Ospedale S. Andrea.
3. La possibilità di avvalersi in sede di figure specialistiche altamente qualificate.
CRITICITA’ DEL PROGETTO
1. Mancanza di alcune figure specialistiche necessarie per il completamento dell’iter diagnosticoterapeutico dei pazienti con SDB, quali:
• Ortodonzista specialista in patologie di pertinenza pediatrica.
NB Nel periodo Dicembre 2005- Dicembre 2006 la valutazione ortodontica dei
pazienti arruolati nel progetto e stata effettuata dalla Dr.ssa R. Tosti (Odontoiatra
specialista in ortognatodonzia) che ha svolto un lavoro diagnostico-epidemiologico, “a
titolo volontario” previo ottenimento autorizzazione dalla Direzione Sanitaria
dell’OPG di Rieti.
• Neurologo Pediatra (NPI).
• Logopedista per terapia miofunzionale.
ATTORI COINVOLTI
•
U.O.C. di Pediatria e Neonatologia – OPG Rieti, Direttore Dr A. Pascalizi
Dott.ssa S. Grossi, Dott.ssa R. De Benedictis
Attività svolte
Visita ambulatoriale e gestione dei pazienti con SDB
Gestione del DH Pediatrico dei pazienti con SDB
Refertazione Pulsossimetria Dinamica Domiciliare
Esecuzione Polisonnografia
Contatti con Centro Referente - S. Andrea e altre Unità Operative in sede.
Dott.ssa S. Grossi
Attività svolte
Visita allergologica e prove cutanee
Dott.ssa F. Faraoni, Dr. F. Di Gasbarro
Attività svolte
Visita auxologica/endocrinologica
Trattamento dell’obesità
Infermiera M.A. Aureli
Attività svolte
Appuntamenti telefonici per Visite ambulatoriali, Pulsossimetrie, Polisonnografie e
DH.
Collaborazione nella esecuzione della Polisonnografia
•
U.O. Otorinolaringoiatria - OPG Rieti, Direttore Prof A. Procaccini
Prof.A. Procaccini, Dr L. Urbani, Dr. L. Sabino, A. Castellani
Attività svolte
Visita clinica
Rinofibroscopia
Esame audio-impedenziometrico
Intervento di adenotonsillectomia
•
U.O. di Broncopneumologia, Direttore dott.ssa R. Le Donne
Dott.ssa R. Le Donne e staff
Attività svolte
Visita clinica
Spirometria
•
“Centro di Riferimento Regionale per lo Studio e la Cura dei Disturbi respiratori del sonno nel
bambino” – Azienda Ospedaliera S. Andrea – Roma
Prof. M.P. Villa, Dr.ssa S. Miano, Dott. I. Pagani.
Attività svolte
Refertazione polisonnografia
Consulenza specialistica ed eventuale percorso diagnostico e terapeutico di pazienti
con patologia complessa o che richiedono trattamento con CPAP
Bibliografia
1. Brunetti L,Bruni O, Cirignotta F,Cozza P, et al. Linee guida per la diagnosi della sindrome
delle apnee ostruttive nel sonno in età pediatrica. Minerva Pediatr 2004; 56: 239-53.
2. Section on Pediatric Pulmonology, Subcommittee on Obstructive Sleep Apnea Syndrome.
American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline: diagnosis and management of
childhood obstructive sleep apnea syndrome. Pediatrics. 2002 Dec;110(6):1255-7; author reply
1255-7.
3. Brouillette RT, Morelli A, Leimanis A, et al. Nocturnal Pulse Oxsimetry as an Abbreviated
Testiing Modalità for Pediatric Obstructive Sleep Apnea. Pediatrics, 2000; 105:405-12.
4. Guilleminault C, Lee JH, Chan A. Pediatric obstructive sleep apnea syndrome. Arch Pediatr
Adolesc Med. 2005 Aug;159(8):775-85. Review
5. PNLG - Piano nazionale linee guida. Istituto Superiore di Sanità. Documento di indirizzo:
Appropriatezza clinica e organizzativa degli interventi di tonsillectomia e/o adenoidectomia.
RAGIONAMENTO CLINICO (FLOW-CHART)
R A G IO N A M E N T O C L IN IC O
B a m b in o con sosp etto
di DRS
E1
“A m b ula torio del so nn o”
(Ped iatra, O R L , O rto do nzista)
S1
NO
A pp ro fo nd im en to
d ia gn ostic o?
S i in via a l cu ra n te
SI
S2
NO
P z. a d a lto risc hio o
età < 2a a ?
P U L S O S S IM E T R IA
D O M IC IL IA R E
SI
E2
S3
SI
P o sitiva ?
E3
A pp rofo ndim ento
diagn ostico m ultid iscip lin are
e
P O L IS O N N O G R A F IA
NO
T erap ia m edica
SI
T erap ia m ed ica /
in tervento orto don tico
E8
NO
S7
in tervento
chirurg ico?
V isita am b ulatoriale
P ersiston o
sinto m i?
S10
NO
S4
SI
E6
Interv en to
ad eno ton sillecto m ia
S5
SI
E9
P e rsisto n o
sintom i?
NO
S8
SI
S11
SI
O ssim etria
ne ga tiva ?
SI
NO
SI
M o difica tera p ia
P e rsisto n o sin tom i?
R ivalutazione sinto m i a
6 m esi
P ersiston o sin to m i?
NO
S6
E7
NO
E10
SI
R ico m p arsa d ei
sintom i?
NO
SI
S12
P a tolog ica?
NO
F o llo w -u p c /o a m b u la to ri
sp e cia listici o c u ra n te
E4
P ulsossim etria
SI
S9
P a to log ica ?
NO
S i in via a l cu ra n te
E5
RAGIONAMENTO CLINICO
LEGENDA
E1: La prima visita del bambino con sospetto di SDB viene effettuata c/o “Ambulatorio del sonno”
dove viene valutato dal Pediatra che si occupa di SDB, dall’Allergologo , dall’Otorino e
dall’Ortodonzista.(Attualmente non si dispone ancora della figura dell’Ortodontista, né della
neuropsichiatra e della logopedista)
E2: Pulsossimetria dinamica domiciliare notturna: esame effettuato a domicilio e refertato c/o U.O.
di Pediatria. La registrazione dovrebbe durare almeno 8 ore.
E3: Approfondimento diagnostico multidisciplinare: viene effettuato in regime di Day hospital
Pediatrico o di ricovero c/o il reparto di Pediatria e prevede:
- Visita Otorinolaringoiatria, eventuale fibroscopia delle alte vie aeree ed esame
audioimpedenziometrico (se non effettuate durante la I visita c/o Ambulatorio del sonno)
- Visita Allergologica Pediatrica ed eventuali prove cutanee (se non effettuate durante la I
visita c/o Ambulatorio del sonno)
- Visita Ortodontica se non effettuata durante la prima valutazione del bambino c/o
Ambulatorio del sonno
- Visita Broncopneumologica (ed eventuale spirometria), visita cardiologia e visita
auxologica, se ritenute necessarie sulla base della clinica e della anamnesi raccolta
La POLISONNOGRAFIA (PSG) può essere:
- Abbreviata; viene effettuata in regime di DH Pediatrico, sfruttando il sonnellino
pomeridiano. Per essere attendibile l’esame deve durare almeno 2 ore. Indicata solo nei
bambini < 4 anni.
- Standard notturna; viene effettuata in regime di ricovero ordinario. L’esame dura una intera
notte (prevede almeno 6 ore di registrazione)
NB La refertazione della polisonnografia viene effettuata presso il Centro di Riferimento
Regionale (ospedale S. Andrea – Roma), il referto viene inviato on-line.
Per la classificazione delle OSAS in base alla PSG: fare riferimento alle linee guida italiane
(vedi bibliografia)
Pazienti con SDB da sottoporre a polisonnografia, standard o abbreviata (vedi anche S2):
- Bambino < 2 anni
- Bambino ad alto rischio
- Bambino che deve essere sottoposto ad intervento di adenotonsillectomia (valutazione del
rischio peri-opertatorio) (vedi riferimento*)
- Bambini con pulsossimetria domiciliare negativa o non conclusiva in caso di persistenza dei
sintomi clinici.
- Bambini con ossimetria positiva (vedi riferimento**)
*Nei casi in cui l’iter terapeutico preveda l’intervento chirurgico, se possibile, prima
dell’intervento, effettuare sempre PSG per valutare rischio perioperatorio (soprattutto se
pulsossimetria domiciliare positiva con SaO2 nadir<80% e/o età < 3 anni)
Raccomandato attento monitoraggio postoperatorio nei bambini con OSAS severa e in quelli
con età < 3 anni.
Predittori di morbilità post-operatoria
•
Indice di apnea >10 eventi/ora
•
IDR>40 eventi/ora
•
Nadir <70%; qualsiasi desaturazione con ipercapnia soprattutto se associate ad età <3 anni, retromicrognazia, disturbi neuromuscolari, anomalie craniofacciali.
** Nei pazienti non chirurgici con pulsossimetria positiva, la polisonnografia è utile per una
migliore definizione diagnostica (definire la severità delle OSAS); tuttavia, poiché la
pulsossimetria ha un valore predittivo positivo per OSAS molto elevato (97%), nel caso in cui i
tempi di attesa per la polisonnografia siano lunghi (>1 mese) è preferibile intraprendere subito
un piano terapeutico (vai a E10) e seguire il paziente clinicamente e tramite la pulsossimetrie
periodiche.
E4: Dopo circa un mese di terapia o, a giudizio clinico, in tempi più brevi nei pazienti con
sintomatologia più severa effettuare visita di controllo c/o Ambulatorio del sonno e ripetere
Pulsossimetria domiciliare,.
E5: Nei pazienti con ossimetria negativa e assenza di sintomi effettuare follow-up clinico dopo 6
mesi.
E6: Intervento di adenotonsillectomia c/o la divisione di Otorinolaringoiatria – Ospedale S. Camillo
de Lellis.
Successiva visita di controllo (ORL e Pediatra) c/o Ambulatorio del sonno per valutare
eventuale persistenza dei sintomi e necessità di visita logopedica per terapia miofunzionale.
E7: Nei pazienti operati che presentano una remissione della sintomatologia ripetere
polisonnografia di controllo dopo 6 mesi-1 anno per una conferma strumentale della guarigione.
E8: Visita di controllo: la scadenza della prima e delle successive visite di controllo saranno
stabilite caso per caso dal medico del Servizio, in base al quadro clinico riscontrato.
E9: Se persistenza o peggioramento dei sintomi:
modificare la terapia medica
considerare rivalutazione specialistica (es visita
allergologica, visita auxologica etc.)
riconsiderare insieme con il consulente ORL necessità
di intervento chirurgico di adenotonsillectomia (E7)
soprattutto in caso di peggioramento considerare
rivalutazione strumentale mediante polisonnografia o
controllo c/o Centro di Riferimento.
Ripetere poi visita di controllo c/o ambulatorio del sonno
E10: Nei pazienti che hanno presentato un miglioramento clinico effettuare polisonnografia di
controllo per conferma della guarigione. Nei casi in cui, per la valutazione diagnostica
strumentale è stata effettuta pulsossimetria domiciliare e non polisonnografia (vedi E3),
continuare controlli strumentali mediante pulsossimetria.
S1: Per stabilire quali pazienti, con sospetto di SDB, avviare verso un percorso diagnostico
strumentale vedi allegato 1 (linee guida italiane)
S2:
Pazienti ad alto rischio includono: pazienti con
- malformazioni cranio-facciali
- Sindrome di down
- Paralisi cerebrale
- Disordini neuromuscolari
- Malattia polmonare cronica
- Anemia a cell falciformi
- Sindrome da ipoventilazione centrale
- Malattie genetiche/metaboliche
I pazienti con patologia complessa ad alto rischio e quelli di età inferiore a 2 anni devono essere
sottoposti direttamente ad approfondimento multidisciplinare e PSG.
NB per i pazienti ad alto rischio considerare invio presso centro di Riferimento III livello.
Prendere in considerazione la polisonnografia come esame di I scelta (senza prima effettuare
l’ossimetria domiciliare) anche nei seguenti casi:
o Genitori che riferiscono SDB severi e appaiono particolarmente preoccupati
o Scarsa compliance dei genitori (difficoltà a rispettare i tempi delle visite di controllo,
fallimento nella esecuzione della pulsossimetria domiciliare etc.)
o Necessità a breve di intervento chirurgico di adenotonsillectomia
NB Se dalla prima visita emerge la necessità di sottoporre il paziente a più visite specialistiche
(ma il paziente non rientra nei criteri che prevedono la PSG come esame di I scelta)
organizzare DH Pediatrico e prescrivere Pulsossimetria domiciliare.
S3: La refertazione della pulsossimetria domiciliare notturna viene effettuata c/o la U.O. di
Pediatria, secondo i criteri di Brouillette. (Pediatrics, 2000; 105: 405-412)
Sulla base di tali criteri l’esame può essere: positivo, negativo o non conclusivo
- Il valore predittivo positivo della pulsossimetria è del 97% pertanto se la pulsossimetria è
positiva si può porre diagnosi di OSAS; procedere quindi con approfondimento diagnostico
e polisonnografia secondo quanto indicato in E3.
-
Il valore predittivo negativo della pulsossimetria è del 47% pertanto la pulsossimetria non
positiva (= negativa o non conclusiva): non esclude completamente la sindrome da apnee
ostruttive nel sonno, pertanto l’esame deve essere ripetuto almeno due volte e in caso di
referto dubbio o persistenza dei sintomi dopo trattamento è opportuno sottoporre il paziente
ad esame polisonnografico.
Nei pazienti con Ossimetria negativa o dubbia, effettuare pertanto, un tentativo di terapia
medica e poi ripetere ossimetria.
Esempi di terapia medica:
• lavaggi nasali con soluzioni saline lievente ipertoniche (2% NaCl) tamponate
• terapia steroidea topica (Budesonide, Fluticasone propinato per 4-6 settimane)
• terapia immunoallergologica,
• trattamento dell’obesità
S4: Se ossimetria positiva o dubbia: vai a E3
S5 Per regressione della sintomatologia si deve intendere: scomparsa o significativo miglioramento
dei sintomi.
S6: Fare riferimento ai segni e sintomi riportati nell’allegato1.
S7: Per la interpretazione della polisonnografia: fare riferimento alle linee guida italiane (vedi
bibliografia)
Se è stata eseguita PSG abbreviata, qualora questa risulti negativa, prima di interrompere il
percorso diagnostico per OSAS, considerare opportunità di eseguire PSG standard
Al termine dell’approfondimento diagnostico multidisciplinare, il piano terapeutico verrà
concordato tra i vari specialisti coinvolti.
Vanno sottoposti ad intervento chirurgico i pazienti con:
- Ipertrofia adenotonsillare marcata (IV grado)
- Ipertrofia adenotonsillare di grado III se associata a quadro polisonnografico di OSAS
moderata o severa
- Ipertrofia adenotonsillare associata ad otiti ricorrenti con presenza di ipoacusia persistente
da almeno 6 mesi
- Ipertrofia adenotonsillare associata a disturbo ortodontico
- Tonsilliti ricorrenti: più di 4-5 episodi batterici per anno, invalidanti e tali da impedire le
attività normali. L’adozione dei suddetti criteri può essere più elastica in presenza di
adenopatia laterocervicale significativa e persistente causata da tonsillite, episodi di ascesso
peritonsillare, convulsioni febbrili (Piano Nazionale – linee guida)
Per i pazienti che non necessitano di intervento chirurgico comportarsi come segue:
• Terapia medica: vedi S3. La terapia medica andrà stabilita in collaborazione con gli
specialisti coinvolti nell’approfondimento multidisciplinare.
• Se necessaria terapia ortodontica inviare il paziente c/o strutture Pediatriche convenzionate
con SSN.
• Nei casi gravi considerare: consulenza specialistica c/o centro di riferimento (ad es. se
paziente necessita di C-PAP)
S8: Ai SDB possono concorrere cause diverse anche nello stesso paziente.
In caso di persistenza della sintomatologia ( o miglioramento solo parziale) dopo intervento
chirurgico: valutare la necessità di terapia medica o intervento ortodontico (E8)
S9: Per la interpretazione della polisonnografia: fare riferimento alle linee guida italiane (vedi
bibliografia)
S10-S11: La persistenza dei sintomi indica che necessità di una rivalutazione del paziente o di un
aggiustamento della terapia in atto.
Pertanto se persistenza o peggioramento dei sintomi (vedi E9):
modificare la terapia medica
considerare rivalutazione specialistica (es visita
allergologica, visita auxologica etc.)
riconsiderare insieme con il consulente ORL necessità
di intervento chirurgico di adenotonsillectomia (E7)
soprattutto in caso di peggioramento considerare
rivalutazione strumentale mediante polisonnografia o
invio c/o Centro di riferimento
S12: vedi S9
Allegato1
Prima di avviare un paziente con sospetto di OSAS al percorso diagnostico
strumentale debbono essere ricercati i seguenti sintomi e segni:
Sintomi maggiori:
•
•
•
Russamento abituale (la maggior parte delle notti) e persistente (da almeno 2 mesi).
Pause respiratorie riferite dai genitori abituali e persistenti
Difficoltà nel respiro (respiro rumoroso,eccessivo sforzo respiratorio) notturno abituale e
persistente
Sintomi minori
•
•
•
•
•
•
Russamento occasionale (alcune notti a settimana) ed intermittente (es. alcuni mesi
dell’anno, in occasioni di episodi influenzali)
Pause respiratorie riferite dai genitori occasionali ed intermittenti
Difficoltà nel respiro (respiro rumoroso,eccessivo sforzo respiratorio) notturno occasionale
ed intermittente
Deficit dell’attenzione, scarso rendimento scolastico,
Iperattività diurna
Eccessiva sonnolenza diurna
Segni maggiori
•
•
Ipertrofia adeno-tonsillare
Dismorfismi craniofacciali ed anomalie dell’oro-rino-faringe (i.e. micro o retrognazia)
Segni minori
•
•
Obesità
Scarso accrescimento staturo ponderale
Almeno 1 sintomo maggiore
DEVONO ESSRE AVVIATI AD UN PERCORSO DIAGNOSTICO STRUMENTALE I
BAMBINI CHE PRESENTANO:
Almeno 2 sintomi minori di cui almeno 1 di tipo respiratorio in assenza di segni
Almeno 1 sintomo di tipo respiratorio minore + 1 segno minore
1 segno maggiore ed almeno + 1 sintomo minore respiratorio
Nel caso sia presente un solo sintomo minore il paziente dovrà essere seguito clinicamente nel
tempo.
(Linee guida italiane – Minerva pediatrica, 2004; 56:239-53)
Azienda Unità Sanitaria Locale
Ospedale S Camillo de Lellis - Rieti
Rieti,
Approvazione del percorso per l’eccellenza relativo alla “Diagnosi e cura dei
disturbi respiratori nel sonno in età pediatrica” e della relativa documentazione
allegata: Inquadramento della patologia, Ragionamento Clinico (flow-chart e
legenda).
I Direttori delle U.O. coinvolte:
Dr. Antonio Pascalizi
U.O.C Pediatria e Neonatologia- OPG Rieti
Prof. Alfredo Procaccini
U.O. Otorinolaringoiatria - OPG Rieti
Dott.ssa Rita Le Donne
U.O. di Broncopneumologia - OPG Rieti
Prof. Maria Pia Villa
“Centro di Riferimento Regionale per lo Studio e la Cura dei Disturbi respiratori del
sonno nel bambino” – Azienda Ospedaliera S. Andrea – Roma
PERCORSO ORGANIZZATIVO - MATRICE
NB Se OSAS severa:
entro 15 gg dal referto PSG
PERCORSO OGANIZZATIVO
LEGENDA MATRICE
EPISODIO E1: “VISITA C/O AMBULATORIO DEL SONNO”
L’”Ambulatorio del sonno “ è un ambulatorio presso il quale il bambino con disturbi respiratori
nel sonno (SDB) viene sottoposto ad una valutazione plurispecialistica. Attualmente presso
l’”Ambulatorio del sonno” collaborano il Pediatra che si occupa di SDB, l’Allergologo Pediatra e
l’Otorinolaringoiatra. Obiettivo per il prossimo futuro è inserire la figura dell’Ortodontista.
TEMPI/REGIME ASSISTENZIALE
L’ambulatorio del sonno viene effettuato una volta ogni due settimane, il martedì c/o gli ambulatori
situati lungo il corridoio della U.O.C. di Pediatria e Neonatologia. Vi si accede mediante
appuntamento telefonico (Giovedì dalle 10:30 alle 12:30 al n. tel. 0746/278557 oppure
07467278465, rivolgersi alla Sig.ra Marianna Aureli).
.
ATTORI COINVOLTI
Pediatra che si occupa di SDB
ATTIVITA’ SVOLTE
Raccolta anamnestica, Visita clinica
Pediatra Allergologo
Otorino laringoiatra
Visita ORL , esame rinofibroscopia
Ortodonzista
Visita ortodontica
Infermiera professionale
Prove cutanee;
Programmazione appuntamenti per: visite di
controllo, pulsossimetria, DH pediatrico,
ricovero per polisonnografia
DIAGNOSTICA EFFETTUATA
Prove cutanee (Prick test, Patch test)
Rinofibroscopia
DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE
Documento di sintesi nel quale siano riportati i referti delle visite e delle indagini diagnostiche
effettuate e le prescrizioni dei diversi specialisti.
INFORMAZIONE AL PAZIENTE E ALLA FAMIGLIA
Nel corso della visita, i familiari dei pazienti con SDB che meritano un approfondimento
diagnostico, vengono informati del percorso clinico che il bambino dovrà affrontare e vengono
fornite informazioni sulle indagini strumentali a cui sarà sottoposto.
TRAGUARDO DELL’EVENTO
Selezionare tra i pazienti con sospetto di SDB, quelli che meritano un approfondimento diagnostico
clinico e strumentale e stabilire quale sia il percorso diagnostico più appropriato
NB Durante la visita viene stabilito il percorso diagnostico e terapeutico del paziente. Qualora si
decida per approfondimento multidisciplinare e polisonnografia in regime di ricovero (evento E3),
il medico prepara (su prestampato) un elenco degli accertamenti e delle visite da programmare e la
base di ricovero. L’infermiera del servizio dei SDB provvederà a consegnare: elenco esami e
consulenze da effettuare e base di ricovero, alla caposala del reparto di Pediatria almeno 24 ore
prima dell’ingresso del paziente in reparto
Se si opta per il day hospital pediatrico, il medico responsabile prepara l’elenco di esami e
consulenze che il paziente dovrà effettuare e lo consegna alla responsabile del DH che provvederà
alla programmazione.
GESTIONE RISCHIO
(fattori che possono compromettere l’evento e quindi il percorso successivo)
Inefficace o non corretta comunicazione con i parenti
Scarsa collaborazione del paziente
CRITICITA’
Assenza di alcune figure assistenziali: in particolare ORTODONZISTA PEDIATRA,
NEUROPSICHIATRA INFANTILE e LOGOPEDISTA.
MATRICE RELATIVA ALL’EPISODIO E2: “PULSOSSIMETRIA DINAMICA DOMICILIARE”
PULSOSSIMETRIA DOMICILIARE NOTTURNA: esame che si basa sul monitoraggio della
saturazione di ossigeno e della frequenza cardiaca durante la notte.
L’appuntamento per la pulsossimetria viene stabilito il giorno della visita c/o l’Ambulatorio del
sonno; la pulsossimetria può essere anche prenotata telefonicamente, telefonando Giovedì dalle
10:30 alle 12:30 al n. tel. 0746/278557 oppure 0746278465 (Rivolgendosi alla Sig.ra Marianna
Aureli).
La pulsossimetria dinamica viene effettuata a domicilio (la registrazione deve durare almeno 8 ore.
Il pulsossimetro (pulsox) viene consegnato al genitore dall’Infermiera del Servizio per i SDB, al
mattino c/o gli ambulatori della Pediatria dopo le ore 11:30, previo appuntamento telefonico e
pagamento ticket c/o CUP.
L’infermiera provvede anche a compilare, in base alle risposte fornite dai genitori, un breve
questionario relativo ai dati anagrafici del bambino e ai disturbi principali da questo presentati.
Durante la notte dello stesso giorno viene effettuata la registrazione.
Il mattino successivo i genitori o persone delegate provvedono a riconsegnare l’apparecchio.
L’Infermiera del Servizio per i SDB scarica i dati registrati su apposito PC.
Il medico del Servizio per i SDB provvede alla lettura e refertazione dell’esame.
ATTORI COINVOLTI E ATTIVITA’ SVOLTE
INFERMIERA DEL SERVIZIO PER I SDB
o Appuntamenti telefonici
o Consegna pulsox ai genitori
o Spiegazioni ai genitori, compilazione questionario su dati anagrafici e disturbi presentati dal
bambino
o Ritiro apparecchio e verifica funzionamento
o Download tracciato su PC
o Consegna referti ai genitori
MEDICO DEL SERVIZIO PER I SDB
o Lettura e refertazione della pulsossimetria
o Spiegazioni ai genitori relativamente ai referti
La pulsossimetria dinamica domiciliare consiste nella registrazione, mediante apposito apparecchio,
della Saturazione di O2 e della frequenza cardiaca durante le ore notturne.
Referto dell’esame.
Informazioni relative alla utilità e al significato dell’esame vengono fornite dal Pediatra che si
occupa dei SDB.
Al momento in cui viene consegnato il pulsox, l’infermiera provvede a istruire i gentori sulle
modalità di applicazione e di funzionamento del medesimo. Con l’apparecchio vengono anche
consegnate istruzioni scritte corredate di immagini.
Effettuare uno screening iniziale dei pazienti con Disturbi respiratori nel sonno per stabilire il
percorso preferenziale e i tempi dei successivi interventi diagnostici e terapeutici.
GESTIONE RISCHIO
Inefficace o non corretta comunicazione con i parenti
Scarsa compliance dei genitori (che non seguono correttamente le istruzioni)
Scarsa collaborazione del paziente nell’esecuzione dell’esame.
MATRICE RELATIVA ALL’EPISODIO E3:
“APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO MULTIDISCIPLINARE E POLISONNOGRAFIA (PSG)”
La POLISONNOGRAFIA consiste nella registrazione simultanea di più parametri fisiologici
durante la notte. Normalmente nel corso del test vengono registrati due o più canali EEG, vari
canali elettromiografici, i movimenti di torace e addome, il flusso oronasale, la saturazione di
ossigeno nel sangue.
L’approfondimento diagnostico multidisciplinare e la polisonnografia vengono effettuati in regime
di ricovero ordinario(se si intende eseguire PSG standard) o di day hospital pediatrico (se si intende
eseguire PSG abbreviata).
Per accedere alla lista di attesa per il ricovero ordinario per Polisonnografia (se non già
programmato nel corso della visita ambulatoriale vedi E1) ci si deve rivolgere alla Sig.ra
Marianna Aureli c/o Ambulatorio di Allegologia Pediatrica o telefonando Giovedì dalle 10:30 alle
12:30 al n. tel. 0746/278557 oppure 0746/278465.
Per il DH Pediatrico(se non già programmato nel corso della visita ambulatoriale vedi E1) ci si
deve rivolgere alla Sig.ra Cristina Ciogli c/o il DH della Pediatria la mattina dal Lunedì al Venerdì
(tel 0746/278204).
RICOVERO C/O REPARTO DI PEDIATRIA
Il ricovero prevede due notti di degenza:
Ingresso in reparto ore 19:00, compilazione cartella clinica (anamnesi-esame obiettivo)
I notte: notte di adattamento
I giorno di ricovero: accertamenti programmati
II notte: polisonnografia
Mattina del II giorno: visita e dimissione
DAY HOSPITAL PEDIATRICO
Durata del day hospital: dalle 08:15 alle 17:00
Mattina: accertamenti programmati
Pomeriggio dalle ore 14:30: polisonnografia abbreviata
Gli accertamenti da effettuare e la base di ricovero dovranno essere preparati durante la visita
preliminare c/o Ambulatorio del sonno (vedi evento 1).
In caso di ricovero, l’infermiera del servizio dei SDB provvederà a consegnare: elenco esami e
consulenze da effettuare e base di ricovero, alla caposala del reparto di Pediatria almeno 24 ore
prima dell’ingresso del paziente in reparto
Il day hospital pediatrico verrà programmato dalla responsabile del DH, in base alle indicazioni del
medico che ha effettuato la visita ambulatoriale.
ELENCO ESAMI, ACCERTAMENTI STRUMENTALI E CONSULENZE DA EFFETTURARE
Esami ematochimici
Polisonnografia
Videat allergologico e prove cutanee (se non effettuate durante I visita)
Visita ORL, esame audio-impedenziometrico, fibrorinoscopia (se non effettuate durante I
visita)
o Videat ortodontico ( per eventuale rivalutazione)
o Videat auxologico (pazienti obesi)
o Consulenza broncopneumologica e spirometria (se necessarie, es. pazienti asmatici)
o
o
o
o
o Consulenza cardiologia, ECG ed eventuale ecocardiografia (se necessari)
ASSISTENZA
Il personale infermieristico del reparto deve provvedere alla misurazione del peso, dell’altezza e della
pressione arteriosa del bambino (al momento del ricovero).
ATTORI COINVOLTI
Pediatra di guardia
ATTIVITA’ SVOLTE
Accoglienza, compilazione cartella clinica e
visita giornaliera secondo prassi del reparto (in
caso di paziente ricoverato)
Pediatra che si occupa di SDB
Ruolo di coordinamento, compilazione cartella
del sonno, esecuzione polisonnografia, rilettura
iniziale della PSG, invio del tracciato al centro
referente e in caso di DH: anche compilazione
cartella clinica.
Pediatra Allergologo
Otorinolaringoiatra
Visita ORL , esame endoscopico, esame
audiometrico
Ortodonzista
Visita ortodontica
Pediatra Auxologo
Visita clinica e prescrizioni dietetiche
Broncopneumologo
Visita e spirometria
Cardiologo
Visita, ECG, Ecocardiografia
Infermiera professionale del reparto
Accoglienza, prelievi ematochimici
Infermera del Sevizio per i SDB
programmazione ricovero (insieme con la
caposala del reparto), collaborazione nella
esecuzione della PSG
Responsabile del DH
Organizzazione DH
Centro Referente
Rilettura e refertazione dei tracciati
Consulenza telefonica
Cartella clinica
Lettera di dimissione ai genitori
Relazione finale con conclusioni e prescrizioni
Durante il ricovero dovranno essere fornite ai genitori informazioni relative alle indagini a cui sarà
di volta in volta sottoposto il paziente (modalità di esecuzione, difficoltà che si possono incontrare
durante l’esecuzione dell’esame, significato dell’esame)
Al termine di tutti gli accertamenti, quando si dispone di tutti i referti, dopo un consulto con i
colleghi specialisti che sono stati coinvolti nel programma diagnostico, il Pediatra che soccupa
dei SDB, provvederà a informare la famiglia circa i risultati ottenuti e a proporre un adeguato piano
terapeutico.
Individuare la patologia di base del paziente e stabilire il piano terapeutico più appropriato.
GESTIONE RISCHIO
Problemi nella fase di programmazione (elenco degli accertamenti e base di ricovero non
consegnata in tempo con conseguente impossibilità a reperire in tempo i vari specialisti….)
Scarsa compliance dei genitori e dei bambini nell’eseguire i vari esami strumentali
“VISITA AMBULATORIALE E PULSOSSIMETRIA”
Nei pazienti con ossimetria negativa o non conclusiva, dopo un periodo variabile di circa 1 mese di
terapia medica, si effettua un visita ambulatoriale di controllo e si ripete la pulsossimetria
dinamica domiciliare.
REGIME ASSISTENZIALE
Visita di controllo: Ambulatorio del Sonno
Pulsossimetria: a domicilio (da effettuarsi possibilmente qualche giorno prima della visita
ambulatoriale, così da avere il referto al momento del controllo clinico).
Vedi EVENTI E1 edE2.
Prove cutanee (Prick test, Patch test), se necessarie e non eseguita in precedenza
Rinofibroscopia, se necessaria e non eseguita in precedenza
Pulsossimetria dinamica domiciliare
Nel corso della visita ambulatoriale, verranno fornite informazioni e spiegazioni relative agli esami
diagnostici sino ad allora effettuati (in particolare sul valore prognostico della pulsossimetria) e
verrà discusso il successivo percorso diagnostico terapeutico del bambino.
Individuare i pazienti che necessitano un ulteriore approfondimento diagnostico clinico e
strumentale.
I pazienti con ossimetria negativa che hanno presentato remissione della sintomatologia, vengono
inviati al curante e invitati comunque ad effettuare una ulteriore visita di controllo presso
ambulatorio del sonno a distanza di alcuni mesi.
GESTIONE RISCHIO
Vedi E1 ed E2.
Scarsa compliance dei genitori (es. genitore che non si presenta alla visita di controllo e pertanto
interrompe il percorso diagnostico)
“VISITA DI CONTROLLO DOPO TERAPIA MEDIACA/INTERVENTO ORTODONTICO”
I pazienti che dopo l’approfondimento diagnostico multidisciplinare e la polisonnografia, non
risultano necessitare di intervento chirurgico, o che nonostante l’nterervento presentano una
persistenza dei sintomi, continueranno il follow-up c/o Ambulatorio del sonno.
REGIME ASSISTENZIALE
Visita di controllo: Ambulatorio del Sonno
Vedi EVENTI E1.
Discussione del piano terapeutico e dei risultati ottenuti fino a quel momento
Stabilire l’efficacia del trattamento intrapreso, valutare necessità di modificare piano terapeutico
(es. riconsiderare terapia chirurgica, etc…)
GESTIONE RISCHIO
Informazioni inadeguate
Scarsa compliance dei genitori (es. genitore che non si presenta alla visita di controllo e pertanto
interrompe il percorso diagnostico)
CRITICITA’
Assenza di alcune figure assistenziali: in particolare ORTODONZISTA, NEUROPSICHIATRA
INFANTILE e LOGOPEDISTA.
NB Al momento i bambini che necessitano di queste visite e/o trattamenti specialistici devono
essere inviati c/o altre strutture convenzionate.
“INTERVENTO CHIRURGICO DI ADENOTONSILLECTOMIA”
L’intervento di adenoidectomia e di adeotonsillectomia viene effettuato in regime di ricovero
ordinario presso la U.O. di Otorinolaringoiatria.
Per accedere alla lista di attesa per il ricovero ordinario è necessario rivolgersi alla Signora Maria
Teresa Miccadei e/o alla caposala Suor Maria presso il reparto ORL oppure telefonare al numero
0746/278277, dal Lunedì al Venerdì dalle ore 10:00 alle re 12.00, muniti di lettera di ricovero
firmata dallo specialista ORL.
I tempi di attesa per l’intervento sono di circa 75gg.
In presenza di Disturbo respiratorio nel sonno con OSAS severa, di concerto con il Piano Nazionale
di Linee Guida del Ministero della Salute, i tempi di attesa si riducono al massimo a 15 giorni:
importante traguardo che oggi siamo in grado di garantire presso la nostra Azienda.
RICOVERO C/O REPARTO DI OTORINOLARINGOIATRIA
Il ricovero viene preceduto da un accesso ospedaliero mattutino (PRE- OSPEDALIZZAZIONE)
effettuato una settimana prima dell’intervento, durante il quale vengono effettuati gli esami e le
visite pre-operatorie.
Il RICOVERO prevede tre giorni (2 notti) di degenza:
I giorno: visita medica – compilazione cartella - videat anestesiologico
II giorno: intervento chirurgico in sala operatoria in anestesia generale
III giorno: controllo clinico e dimissione
ASSISTENZA
Durante la degenza il personale infermieristico, altamente specializzato e preparato provvede al
controllo dei parametri vitali (prestando particolare attenzione ai pazienti con OSAS grave):
frequenza cardiaca, pressione arteriosa, temperatura corporea, comparsa di eventuali eventi
emorragici, misurazione chetonemia.
Tale compito è ovviamente supervisionato dal personale Medico Specialistico.
ATTORI COINVOLTI
O PERSONALE MEDICO E PARAMEDICO DEL REPARTO ORL
O ANESTESISTA E PERSONALE PARAMEDICO DELLA SALA OPERATORIA
Alla dimissione viene rilasciata una accurata lettera di dimissione che è informativa per il pediatra
di base, più vademecum comportamentale per i genitori. Tale materiale fornisce informazioni
sull’alimentazione, il tipo di assistenza necessaria al piccolo paziente ed altre notizie sul decorso
clinico post-operatorio.
Il paziente viene poi sottoposto a visita ORL di controllo, in ambulatorio, dopo 10 giorni
dall’intervento.
GESTIONE RISCHIO
 Stato di salute del paziente
 Rischio anestesiologico e rischio legato all’intervento chirurgico
 Inefficace comunicazione ai genitori
INDICATORI (percorso su disturbi respiratori nel sonno in età pediatrica)
INDICATORI DI VOLUME
DA SDO E ARCHIVIO INTERNO
1. Numero accessi in “Ambulatorio del Sonno”
2. Numero pulsossimetrie/anno
3. Numero bambini studiati per RDS in regime di DH/ricovero/anno ordinario/anno (ricercare
tramite codifica POLISONNOGRAFIA (codice 8917))
INDICATORI DI PROCESSO
DA SDO E ARCHIVIO INTERNO
1. Numero bambini valutati presso Ambulatorio Sonno sottoposti a indagini strumentali
(pulsossimetria o polisonnografia) OBIETTIVO: valutare quanti B. continuano iter
diagnostico
2. Numero bambini con più di un accesso in Ambulatorio Sonno OBIETTIVO: valutare
continuità iter diagnostico e gradimento da parte dell’utente
3. Numero bambini con accesso presso Ambulatorio Sonno e successivamente sottoposti ad
intervento di adenotonsillectomia presso la nostra struttura: incrociare dati ambulatorio con
cartelle cliniche con codice adenotonsillectomia(?)
NB in realtà sarebbe interessante sapere anche quanti dei suddetti pazienti fanno intervento
presso altri ospedali del Lazio (vedi Bambin Gesù etc) per valutare mobilità passiva (si può
fare?, esiste un registro ragionale?).
4. Numero bambini con ricovero per Polisonnografia seguito da ricovero per intervento di
adenotonsillectomia.

diagnosi e cura dei disturbi respiratori nel sonno in eta

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