Domanda iscrizione lista aggiunta cittadini di stato europeo

Domanda di iscrizione nella lista aggiunta di cittadini di uno
Stato membro dell’Unione Europea per le elezioni europee
Al Sindaco del Comune di Prato
c/o Ufficio Elettorale
Piazza C. Niccolò, 13 – 59100 Prato
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome)______________________________________________________________
nato/a a______________________________________________________________il_____________________
n. Telefono____________________________________cell.___________________________________________
e-Mail______________________________________________________________________________________
ai sensi dell’art. 2, comma 2, del D. L. 24 giugno 1994, n. 408, convertito, con modificazioni, nella legge 3 agosto
1994, n. 483 e modificato dall’art. 15 della legge 24 aprile 1998, n. 128,
CHIEDE
di essere iscritto/a nella lista elettorale aggiunta per poter esercitare il diritto di voto in occasione delle prossime
consultazioni elettorali europee e, a tal fine, sotto la propria responsabilità,
DICHIARA
•
di voler esercitare esclusivamente in Italia il diritto di voto alle elezioni europee
•
di essere cittadino/a _____________________________________________________________________;
(indicare lo Stato europeo di origine)
•
di essere residente a Prato in Via/Piazza _____________________________________________, N° _____;
OPPURE (se non si è ancora residenti)
•
di aver richiesto in data _______________ l’iscrizione nell’Anagrafe della popolazione residente del Comune
di Prato;
•
che l’indirizzo nello Stato di origine è il seguente: ________________________________________________
_______________________________________________________________________________________;
•
di essere in possesso della capacità elettorale nello Stato di origine;
•
di non trovarsi in alcuna delle condizioni giudiziarie, penali o civili, che comportino per lo Stato italiano e/o per
lo Stato di origine la perdita dell’elettorato attivo.
Prato, (data) _______________
Firma
_____________________________________
(la firma deve essere leggibile)
Allegare fotocopia del documento di identità
Da riconsegnare a :
Ufficio Elettorale del Comune di Prato – Piazza C. Niccolò,13 tel. 0574 1835159- fax 0574 1835136
orario di apertura al pubblico: da lunedì a sabato dalle 09.00 alle 13.00
Modulistica del Comune di Prato
Ultimo aggiornamento: 17/10/2011
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