compendio delle malattie cutanee dei lavoratori
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compendio delle malattie cutanee dei lavoratori
COMPENDIO DELLE MALATTIE CUTANEE DEI LAVORATORI Euromedical Achille Sertoli Maria Cristina Acciai Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Terza edizione riveduta, corretta ed aggiornata Graphitron - Arti Grafiche. Distribuito da Euromedical S.r.l. Proprietà letteraria riservata Prima edizione: ottobre 2005 Seconda edizione: ottobre 2007 Terza edizione: ottobre 2010 Terza edizione riveduta, corretta e aggiornata: Giugno 2012 © 2005 Copyright by Euromedical S.r.l. Impaginazione e grafica: per 1°, 2°, 3° Ed. Nuova MCS Edizioni S.r.l., Firenze Via Leonardo da Vinci, 4 - 50132 Firenze Tel. 055 571612 - 055 588866 - Fax 055 5001474, e-mail: [email protected]; per la 3° Ed. riveduta, aggiornata e corretta, Fabio Salerno, e-mail: [email protected] Stampa: per la 1°, 2° e 3° Ed. Nuova Sfogli S.n.c., Firenze Via dei Pandolfini, 5/r - 9/r - 50122 Firenze Tel. 055.2340339 - Fax 055.2009168, e-mail: [email protected]; per la 3° Ed. riveduta, aggiornata e corretta, Graphitron - Arti Grafiche Via Francesco del Cossa, 23a - 44121 Ferrara Tel. 0532 472926 - e-mail: [email protected] A norma della legge sul Diritto d’Autore e del Codice Civile è vietata la riproduzione di questo libro o parte di esso con qualsiasi mezzo elettronico, meccanico, per mezzo di fotocopie, microfilms, registrazioni o altro. In copertina: da Les constructeurs (particolare) Fernand Léger, 1950, Musée National F. Léger, Biot Indice generale Ringraziamenti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XV Presentazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVI CAPITOLO 1 Malattie cutanee professionali: cenni storici . . . . . . . . . . 1 CAPITOLO 2 Epidemiologia clinica, costi e cenni sui metodi epidemiologici nelle DP e DC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 • Epidemiologia clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 • Costi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 • Cenni sui metodi epidemiologici nelle DP e DC . . . . . . . . . 14 CAPITOLO 3 Aspetti medico-legali e assicurativi . . . . . . . . . . . . . . . 16 • Dermatosi professionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 Malattia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 VI Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Infortunio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 • Dermatosi paraprofessionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 • Postumi e sequele . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 • Stigmate professionali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 • Ricaduta, recidiva e nuova malattia professionale . . . . . . . . 21 • Obblighi del medico, del datore di lavoro, dell’INAIL . . . . . . . 21 • Indennizzo in capitale e rendita vitalizia per danno permanente . 22 • Simulazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 CAPITOLO 4 Dermatosi professionali da agenti biotici . . . . . . . . . . . . 26 • Virus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 DNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 RNA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 • Batteri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 • Miceti (dermatofizie e micosi sottocutanee) e lieviti (moniliasi) . 35 • Artropodi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 • Agenti acquatici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Vegetali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Alghe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Animali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Celenterati . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Indice VII Echinodermi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Molluschi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Artropodi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Vermi e larve . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Pesci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 CAPITOLO 5 Dermatosi professionali da agenti fisici . . . . . . . . . . . . . 47 • Meccanici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Trauma (micro e macro) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Attrito e frizione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Pressione (con eventuale occlusione) . . . . . . . . . . . . . . 49 Vibrazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Calore . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Ambientale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50 Localizzato . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 • Freddo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52 • Radiazioni solari e radiazioni elettromagnetiche artificiali . . . . 53 • CAPITOLO 6 Fenomeno di Raynaud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55 VIII Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori CAPITOLO 7 Dermatite da fibre di vetro o lana di vetro . . . . . . . . . . . . 56 CAPITOLO 8 Orticarie fisiche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 • Orticaria dermografica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 • Orticaria colinergica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 • Orticaria da freddo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 • Orticaria da pressione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 • Orticaria da trazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 • Orticaria solare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 • Orticaria localizzata da contatto con il caldo . . . . . . . . . . . 63 • Orticaria acquagenica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 • Angioedema da vibrazioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 • Prurito acquagenico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 CAPITOLO 9 Dermatiti professionali da agenti chimici . . . . . . . . . . . . 65 • Dermatite da contatto irritante (DCI) . . . . . . . . . . . . . . . 65 Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 IX Indice Dermatopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Diagnostica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Terapia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 • Dermatite da fototossici anche vegetali . . . . . . . . . . . . . 77 • Dermatite allergica da contatto (DAC) . . . . . . . . . . . . . . 79 Eziologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Agricoltura, orticoltura, floricoltura e zootecnia . . . . . . . . . . . . 80 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 Fiorai e giardinieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 . . . . . . . . 83 Industria metalmeccanica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Industria della gomma o elastomeri (v. anche guanti) . . . . . . . . . 84 . . . . . . . . . . . . . . . . 85 Industria delle costruzioni (edili, piastrellisti, stuccatori, carpentieri, idraulici, operai di cementifici) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Industria tessile e delle confezioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Concia delle pelli . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 . . . . . . . . . . . . . . . 89 Personale sanitario (medico, infermieristico, fisioterapico ausiliario) . . 89 . . . . . . . . . . . . . . . 90 Industrie poligrafiche ed editoriali . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 Parrucchieri/e, estetiste, manicuriste (unghie artificiali) . . . . . . . . 92 Patogenesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 Fase periferica cutanea di induzione . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Fase centrale linfonodale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Casalinghe Piante e legni Industria alimentare, dolciaria, conserviera e casearia Resine sintetiche o materie plastiche Industria calzaturiera e della pelletteria Odontoiatri (anche tecnici) e ortopedici Verniciatori X Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Fase periferica cutanea di scatenamento . . . . . . . . . . . . . . 102 Controllo genetico della sensibilizzazione (restrizione genetica) 103 Tolleranza immunologica ed ipo- desensibilizzazione . . . . . . 104 La sensibilizzazione indotta come terapia . . . . . . . . . . . 105 Sensibilità e reazioni concomitanti . . . . . . . . . . . . . . . 105 Clinica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Dermatopatologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111 Particolari quadri clinici e diagnosi differenziali . . . . . . . . . 113 Reazioni ad apteni arrivati per via ematica e reazioni extracutanee 123 Dermatite fotoallergica da contatto (foto DAC) . . . . . . . . . 124 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Patch test o test epicutanei . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 127 Considerazioni sui patch test . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Il patch test nella diagnostica delle reazioni avverse cutanee da farmaci somministrati per via entero-parenterale . . . . . . . . 158 Effetti indesiderati dei patch test . . . . . . . . . . . . . . . . . 159 Implicazioni medico-legali dei patch test . . . . . . . . . . . . . 159 Test in vitro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160 Diagnostica CAPITOLO 10 Terapia della dermatite da contatto (DC) . . . . . . . . . . . . 162 CAPITOLO 11 Prevenzione della dermatite da contatto (DC) . . . . . . . . . 166 Indice XI • Generalità . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 • Interventi di prevenzione primaria e secondaria individuale e collettiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Visite attitudinali . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Analisi quali-quantitative per la rilevazione dell’aptene . . . . . 168 Sostanze, materiali, prodotti, manufatti ed utensili o cicli tecnologici alternativi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 Diminuzione e neutralizzazione degli apteni . . . . . . . . . . . 171 Controllo dell’attività irritante e sensibilizzante . . . . . . . . . . 173 Valutazione della resistenza all’irritazione e dell’attitudine alla sensibilizzazione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166 Detersione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175 Creme barriera (CB) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177 Dispositivi di protezione individuale (DPI) . . . . . . . . . . . . 181 Creme idratanti . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 • Interventi di prevenzione terziaria individuale . . . . . . . . . . 184 • Valutazione delle misure preventive . . . . . . . . . . . . . . . 185 • Dermatosi da dispositivi di protezione individuale . . . . . . . . 187 CAPITOLO 12 Decreto Legislativo 81/2008 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188 CAPITOLO 13 Riabilitazione nella dermatite da contatto . . . . . . . . . . . . 190 XII Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori CAPITOLO 14 Granulomi da corpo estraneo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191 CAPITOLO 15 Orticaria da contatto (OC) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 192 CAPITOLO 16 Dermatite da contatto con proteine . . . . . . . . . . . . . . . 197 CAPITOLO 17 Ustioni ed ulcere da agenti chimici . . . . . . . . . . . . . . . 198 • Ustioni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198 • Ulcere . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 CAPITOLO 18 Sick Building Syndrome (SBS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200 CAPITOLO 19 Multiple Chemical Sensitivities (MCS) . . . . . . . . . . . . . . 201 CAPITOLO 20 Porfiria cutanea tarda (PCT) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203 Indice XIII CAPITOLO 21 Sclerodermia acquisita . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 CAPITOLO 22 Acroosteolisi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 CAPITOLO 23 Acne professionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206 • 207 Cloracne o acne clorica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CAPITOLO 24 Melanodermie e leucodermie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209 CAPITOLO 25 Onicopatie e perionichiopatie . . . . . . . . . . . . . . . . . . 211 CAPITOLO 26 Malattie cutanee da radiazioni elettromagnetiche e carcinomi 212 • Radiazioni elettromagnetiche ionizzanti (essenzialmente raggi X) 213 • Radiazioni ultraviolette (UV) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 • Radiazioni infrarosse (IR) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 • Agenti chimici . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216 XIV • Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Traumi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 217 CAPITOLO 27 Dermatosi da protesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 CAPITOLO 28 Altre manifestazioni cutanee e mucose di intossicazioni professionali (IP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 • Mercurio (Hg) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 • Piombo (Pb) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 • Argento (Ag) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 • Tallio (Tl) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 • Arsenico (As) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 • Calciocianamide (fertilizzante) e tiramici (pesticidi ed acceleranti la vulcanizzazione della gomma) . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Bibliografia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 Fonti per l’aggiornamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 Indice analitico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231 XV Ringraziamenti Indice Gli autori ringraziano Francesco De Fiore del Pensiero Scientifico Editore che ha autorizzato l’inserimento e la rielaborazione di alcune parti del trattato A. Sertoli: Dermatologia allergologica professionale ed ambientale, 1991. Per lo stesso motivo esprimono la propria gratitudine a due dei più impegnati coautori del trattato il Dott. Massimo Farli ed il Dott. Stefano Francalanci il quale ha anche fornito per il Compendio preziosi suggerimenti e le foto 17, 18, 23 del Cap. 9. Gli autori rivolgono poi un ringraziamento ad Alessandra Caroti che ha curato la stesura del manoscritto e la redazione della prima edizione, alla Nuova MCS Edizioni S.r.l. nella persona di Giuseppe Carola che ha edito con perizia la seconda e la presente edizione ed a Massimo Niccolai, della Nuova Sfogli S.n.c., che ha stampato il volume nel 2005, nel 2007 e nel 2010. Infine un debito di gratitudine degli autori va a Sandro Benetti della Euromedical S.r.l., concessionaria per l’Italia della Chemotechnique Diagnostics, che è stata lo sponsor delle tre edizioni del Compendio. Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Presentazione della prima edizione, 2005 XVI Questo Compendio è derivato e giustificato dalle lezioni del Corso di Dermatologia Professionale che A. Sertoli, come Professore a contratto, tiene agli specializzandi del I, II e III anno della Scuola di specializzazione in Dermatologia e Venereologia dell’Università di Firenze. Il suo scopo è infatti quello di fornire ai giovani colleghi un quadro più organico, chiaro e completo della materia che integri i loro appunti ma anche talvolta la stringatezza del docente, compensi l’inevitabile non sincronismo dell’insegnamento tra i vari anni del corso, renda più proficuo il tempo che istituzionalmente devono e possono dedicare a questo importante settore della specialità. Nel contempo l’autore ha voluto evidenziare quali argomenti è necessario ampliare per arricchire le conoscenze su questa materia indubbiamente vasta. Per questi motivi l’autore si augura che il Compendio possa essere utile anche agli specializzandi di altre Scuole e, per un rapido e sintetico ripasso ed aggiornamento, ai Dermatologi, Allergologi, Medici del Lavoro e a tutti i Medici, innanzi tutto i Competenti, che si occupano di Malattie Cutanee dei Lavoratori. XVII Presentazione della seconda edizione, 2007 Indice L’accoglienza avuta della 1a edizione 2005 di questo Compendio, pur concepito essenzialmente come dispense per gli specializzandi dal I, II e III anno del Corso di Dermatologia Professionale nella Scuola di specializzazione in Dermatologia e Venereologia dell’Università di Firenze, ha spinto l’autore e la Euromedical S.r.l. a fare una seconda edizione 2007. Il volume ha conservato sostanzialmente lo stesso formato per pagine, figure e tabelle ma è stato arricchito in alcune parti con succinte integrazioni, corretto dove risultasse meno chiaro, depurato dagli errori tipografici anche fuorvianti. In conclusione questa edizione, ovviamente più accurata e completa della precedente, risulta anche più utile per il lettore pur conservando le caratteristiche ed i limiti di un Compendio, ma superando quelli di dispense, secondo l’autore necessario per affrontare una materia come la Dermatologia Professionale così vasta e trasversale rispetto a quasi tutti i capitoli della Dermatologia e per muoversi più agevolmente e con maggiore profitto nei trattati, nei CD congressuali, in Internet ecc..., soprattutto per quanto riguarda la terapia. Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Presentazione della terza edizione, 2010 XVIII La Dermatologia Professionale è una materia trasversale a quasi tutti i capitoli della Dermatologia. Il Compendio ha lo scopo di fornirne un quadro organico ed il più possibile completo e di evidenziarne i vari argomenti che dal lettore devono essere ampliati consultando trattati, periodici, atti congressuali, Internet. In questa ottica si collocano, come fonte di utili informazioni in tema di rischi, prevenzione, igiene industriale e di normative medico-legali, i D.Lgs., i DM ed i DPR citati nel Compendio, che di alcuni, come il DM 2008 sulle Nuove tabelle ed il D.Lgs. 81/2008 sulla sicurezza, riporta anche succinti riassunti. Rispetto alle altre edizioni (2005 e 2007) questa terza, che si avvale della collaborazione di Maria Cristina Acciai, è stata rivista, in alcuni capitoli anche completamente, ed arricchita con integrazioni, tabelle e figure. Questo è stato reso possibile dalla esperienza clinica e dalle conoscenze che gli Autori quotidianamente acquisiscono nell’ambulatorio di Dermatologia allergologica professionale del Centro polidiagnostico INAIL di Firenze e traggono dalla loro attività didattica, dai congressi SIDAPA, dalla letteratura, in particolare gli Annali italiani di Dermatologia allergologica clinica e sperimentale e Contact Dermatitis, dei XIX quali sono stati recensiti i lavori inerenti la Dermatologia Professionale. Alla revisione, nei settori di loro competenza, hanno contribuito anche Gaetano Salvati, allergologo ed immunologo, Dirigente medico, Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Dipartimento di Biomedicina, Sezione di Immunologia e Terapie Cellulari e Stefano D’Agliano, chimico, Coordinatore CONTARP (Consulenza Tecnica Accertamento Rischi e Prevenzione), Direzione Regionale Toscana, INAIL, Firenze. Gli Autori e la Euromedical sperano di avere fornito un testo aggiornato che, pur restando nei limiti necessariamente riduttivi del Compendio, fornisca le linee guida a chi, medici e specializzandi, dermatologi, allergologi, medici del lavoro, medici competenti, debba impegnarsi nello studio delle malattie cutanee dei lavoratori e di queste affrontare nella pratica clinica le problematiche spesso di non facile soluzione. Presentazione della terza edizione riveduta, aggiornata e corretta, 2012 XX La Dermatologia allergologica, professionale ed ambientale, e nel suo ambito le Malattie cutanee dei lavoratori, è una disciplina in continua evoluzione perché deve adeguarsi allo sviluppo di settori molto dinamici della medicina come l’Allergologia e l’Immunologia clinica, riferire sugli aggiornamenti legislativi nazionali ed europei, ma anche perché è strettamente connessa allo sviluppo tecno-merceologico che inevitabilmente comporta una modificazione dei rischi causa di ulteriori e diversi danni per la cute. L’aggiornamento è quindi necessario in modo che i Dermatologi e gli altri specialisti coinvolti possano rinnovare la loro attività diagnostica e quindi terapeutica, esercitare una sempre più efficace prevenzione, svolgere una più competente attività medico-legale. Ciò vuol dire anche fornire informazioni sulle nuove sostanze causa di dermatiti da contatto professionale che restano le più frequenti ergopatie cutanee. A questo scopo verrà tra l’altro riportata la nuova Serie standard SIDAPA (Società Italiana di Dermatologia Allergologia Professionale e Ambientale) 2011 ed aggiornato l’elenco dei principali apteni professionali e non, riferiti nella letteratura ed in atti congressuali, con i quali può essere integrata la Serie standard sul- XXI la scorta dei dati anamnestico-clinici. Infine proprio nella stesura delle successive edizioni di un Compendio, necessariamente limitato nella sua estensione, gli autori si rendono conto di quanto alcuni argomenti trattati in maniera troppo concisa possano fornire al lettore informazioni incomplete o non chiare. Sono questi i motivi che giustificano la revisione, le correzioni e l’aggiornamento della 3° Edizione di questo Compendio a cui hanno contribuito per i settori di loro competenza Laura Parrini, Sovrintendente medico regionale, ed Emilia Vanni, Dirigente Medico di I livello della Sovraintendenza Medica Regionale INAIL di Firenze. Hanno partecipato alla revisione delle bozze Nicola Bruscino, Angelo Massimiliano D’Erme ed Andrea Bassi che gli autori ringraziano insieme a Fabio Salerno, che ha assolto il non facile compito dell’impaginazione e della grafica, ed a Cristiano Piatto, referente tipografico. Infine un debito di gratitudine degli autori va a Sandro Benetti dell’Euromedical S.r.l., concessionaria per l’Italia della Chemotechnique Diagnostics, che è stata come delle altre tre edizioni (2005, 2007, 2010) sponsor e Copyright del Compendio. Capitolo 1 Malattie cutanee professionali: cenni storici1 Anche se l’omessa denuncia o sottostima interessa maggiormente altre malattie cutanee professionali (ad es. quelle da agenti biologici e fisici ed i carcinomi) condizionando vistosamente l’epidemiologia delle malattie cutanee professionali, le dermatiti da contatto (DC) sono di gran lunga le più frequenti, anche esse comunque sottostimate. Per questo i cenni storici saranno circoscritti alle DC ed ai patch test. Le due guerre mondiali e le altre vicissitudini della prima metà del ventesimo secolo hanno ostacolato la diffusione e l’applicazione nella ricerca e nella pratica clinica, almeno in Italia, degli studi in tema di dermatiti da contatto condotti in Europa da J. Jadassohn, quindi da B. Bloch e da P. Bonnevie. Pertanto, l’interesse dei dermatologi italiani per il settore della Dermatologia allergologica, professionale e ambientale è iniziato negli anni ’50 e si è intensificato soltanto negli anni ’60. Le prime ricerche, seguendo le orme di quelle europee, furono di Carlo Luigi Meneghini (Milano-Bari), di Giuseppe Zina e di Giovanni Bonu (Torino), di Carmelo Scarpa (Roma-Trieste), di Ferdinando Ippolito (Roma), di Emiliano Panconesi e di Luigi Semmola (Firenze). Di Meneghini ricordiamo le ricerche sulla patogenesi dell’eczema da contatto e della dermatite allergica da contatto (DAC) da cemento e da sali di cromo ed il volume “Le dermatiti eczematose professionali” del 1961 in cui furono proposte, pionieristicamente, anche serie addizionali di apteni da saggiare nelle varie professioni; Zina e Bonu dedicarono il loro interesse alla diagnostica ed alla clinica delle DAC in particolare quelle da metalli; Scarpa si occupò dell’eziologia della DAC e con Ippolito precisò clinica e patogenesi della DAC endogena lichenoide da rilevatori cromogeni nello sviluppo delle foto a colori ed in bianco e nero; Panconesi condusse, in collaborazione con l’Istituto di Chimica-fisica dell’Università di Firenze, esperienze con risultati ancora oggi validi sui legami degli apteni con vettori proteici nella formazione dell’antigene; infine devono essere ricordati gli apporti di Semmola, uno dei primi dermatologi italiani a interessarsi degli aspetti medico-legali e assicurativi delle dermatiti da contatto professionali. Negli anni ’70 l’attività dei dermatologi italiani in tema di Dermatologia professionale ha subìto un notevole incremento sulla spinta della collaborazione con 1 Questo capitolo è una parte rielaborata del lavoro Sertoli A.: Dal GIRDCA alla SIDAPA: 25 anni di attività (1982-2007), Annali Italiani di Dermatologia allergologica clinica e sperimentale, 2007; 61:79. 2 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori i dermatologi europei, della fondazione, nel 1967, dell’International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG), alla quale contribuì anche C.L. Meneghini, della pubblicazione di “Contact Dermatitis Newsletter” e poi della rivista mensile “Contact Dermatitis” fondata nel 1975 da C.D. Calnan diventata organo ufficiale mensile della European Society of Contact Dermatitis (ESCD) e, per l’Italia, del volume “I test epicutanei nella diagnostica e nella ricerca allergoimmunologica” di A. Sertoli e P. Fabbri pubblicato nel 1974, anno in cui si tenne a Copenhagen il primo Simposio internazionale sulle dermatiti da contatto. A questo proposito, segnaliamo infine, per l’Italia, la Relazione al 47° Congresso SIDEV (Siena, 1965) di E.G. Scolari su “Allergia ed aggressione diretta nell’eczema professionale” e il Simposio su “La prevenzione delle dermatosi professionali” organizzato a Roma nel 1970 dall’ISPESL (Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro) con notevole e qualificata partecipazione internazionale, ambedue pietre miliari nell’evoluzione della disciplina. Nel 1982 fu fondato a Roma il Gruppo Italiano Ricerca Dermatiti da Contatto e Ambientali (GIRDCA) da Carlo Luigi Meneghini, Gianni Angelini, Achille Sertoli e Rossano Valsecchi. Negli anni successivi il GIRDCA, articolato in Unità di ricerca facenti capo a Cliniche universitarie ed a Primariati ospedalieri, ha promosso ricerche, riunioni e congressi e, nel 1986, la stampa di un periodico semestrale, il Bollettino di Dermatologia allergologica e professionale edito fino agli ultimi anni ’90. Nel 1999, come logica evoluzione del GIRDCA, è stata fondata la Società Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale e Ambientale (SIDAPA) in seguito all’iniziativa ed all’impegno di Paolo Lisi che ne fu il primo Presidente ed al quale si deve il primo Congresso di Perugia ed anche, auspice la nuova Società, la pubblicazione dal 2000 del periodico quadrimestrale Annali italiani di Dermatologia allergologica clinica e sperimentale. La fondazione della SIDAPA ha esteso l’interesse dalle DC, che comunque restano un settore privilegiato di ricerca, alle altre malattie cutanee professionali ed a quelle allergiche non professionali ed ambientali, anche non esclusivamente da contatto, come la dermatite atopica, le reazioni a farmaci e ad alimenti, l’orticaria ecc. La SIDAPA gestisce, dal 2004, un sito Internet (www.sidapa.org), promuove premi di ricerca, organizza un Congresso nazionale annuale (dodici dal 2000), gestisce spazi specifici nei Congressi SIDeMaST (Società Italiana di Dermatologia e Malattie Sessualmente Trasmesse), mette a punto serie integrative di apteni per categorie professionali nonché per fattori di rischio extra-professionale e per localizzazione della dermatite, continua la pubblicazione già iniziata dal GIRDCA delle Schede tecno-merceologiche, relative agli apteni più comuni causa di DAC, per la rilevanza clinica e la prevenzione. La SIDAPA organizza inoltre ricerche 1. Malattie cutanee professionali: cenni storici 3 multicentriche (oltre trenta), incontri, corsi di aggiornamento, workshop e master; ha pubblicato Linee guida sulla diagnostica della dermatite da contatto, sulle dermatiti da contatto e, in collaborazione con la SIMLII (Società Italiana di Medicina del Lavoro e Igiene Industriale), sulle dermatiti da contatto professionali. I 24 Centri di riferimento SIDAPA con i loro componenti, oltre alle multicentriche epidemiologiche ed ai controlli della Serie standard italiana, delle Serie professionali ecc., hanno affrontato nelle loro ricerche e studi tutti i temi più salienti della dermatologia allergologica, professionale ed ambientale seguendo un indirizzo globale già presente in due trattati dedicati a questo settore: Sertoli A., Dermatologia allergologica professionale ed ambientale (2 vol. 1991, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma); Angelini G. e Vena C.A., Dermatologia professionale e ambientale (3 vol. 1999, ISED, Brescia). Capitolo 2 Epidemiologia clinica, costi e cenni sui metodi epidemiologici nelle DP e DC1 Epidemiologia clinica I principali quesiti in tema di dermatosi professionali (DP) ai quali la epidemiologia clinica può rispondere con indagini di incidenza e prevalenza sono riportati nella Tabella 1. Queste indagini possono essere eseguite da Enti non istituzionali come sindacati, associazioni, industrie, strutture sanitarie, gruppi di studio (ad es. il GIRDCA, Gruppo Italiano Ricerca Dermatiti da Contatto e Ambientali, ora SIDAPA, Società Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale e Ambientale; il Nord-Est Italy Contact Dermatitis Group) o condotte da Enti istituzionali come in Italia l’INAIL (Istituto Nazionale per l’Assicurazione contro gli Infortuni sul Lavoro) e l’ISPESL (Istituto Superiore per la Prevenzione e la Sicurezza del Lavoro)2. Va tenuto presente innanzitutto l’ipotetico rapporto, riportato in Figura 1, tra consistenza numerica delle: DP lievi, accettate dal prestatore d’opera specialmente se artigiano, agricoltore e specializzato, automedicate e guarite senza visita; DP visitate, diagnosticate, curate ma non denunciate (A); DP denunciate (B); ed infine DP denunciate e riconosciute. Secondo l’INAIL sulla forza lavoro nazionale le DP riconosciute sarebbero lo 0,1%; la percentuale delle dermatiti da contatto Tabella 1 - Epidemiologia clinica e dermatosi professionale Numero delle DP sulla forza lavoro Quante sono le DP sulle malattie professionali (MP) denunciate e riconosciute Percentuale delle dermatiti da contatto (DC) denunciate e riconosciute sulle DP Numero delle DC visitate, diagnosticate e curate ma non denunciate per settore lavorativo Numero delle DC denunciate e non per settore lavorativo Età di inizio dell’esposizione al rischio ed età di comparsa della DAC professionale Rapporto in tempi diversi tra e , età e professioni responsabili nelle DC professionali Rapporto tra patogenesi allergica (DAC) ed irritante (DCI) professionale Apteni responsabili delle DAC professionali 1 Con la collaborazione di Emilia Vanni, DM I Livello, Sovraintendenza medica regionale, INAIL, Firenze. 2 Ente attualmente unificato con l’INAIL insieme all’IPSEMA (Istituto di Previdenza per il Settore Marittimo). 2. Epidemiologia clinica, costi e cenni sui metodi epidemiologici nelle DP e DC 5 (DC) denunciate e riconosciute sarebbe oltre il 90% delle DP; più precisamente ed in particolare per gli anni 2002-2006 le DP comprendono per l’82% le dermatiti allergiche da contatto, DAC, per il 15% le dermatiti da contatto irritante, DCI, e per il 3% le orticarie, i tumori ed altre dermatosi professionali; nei riconosciuti affetti da DP prevale il sesso maschile e la fascia di età è compresa nei due sessi tra 35-50 anni, lontana da quella media di esordio almeno della DAC professionale (v. Tabella 7) e più avanzata rispetto ai dati GIRDCA relativi alle DC professionali (v. pag. 9). La percentuale delle DP denunciate sul totale delle malattie professionali (MP) denunciate è Figura 1 - DP oggetto di indagini epidemiologiche non istituzionali (1,2), istituzionali (3,4), miste (2,3,4) Tabella 2 - Dermatosi professionali (DP) denunciate in % sulle malattie professionali (MP) denunciate negli anni 1994-2008 (dati nazionali INAIL) Anno 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 1994-2008 MP 34.000 30.000 29.000 27.000 26.000 25.000 25.000 27.000 26.000 25.000 26.000 26.000 27.000 28.000 28.000 409.000 DP 7,3% 7,3% 7,6% 6,6% 6,6% 6,3% 5,7% 5,0% 4,6% 4,6% 4,5% 4,6% 3,6% 3,3% 3,1% 5,4% 6 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori riportata per gli anni 1994-2008 nella Tabella 2 mentre l’andamento delle denunce delle DP per lo stesso periodo è riassunto nella Figura 2. Le denunce delle MP totali, dopo un iniziale decremento, si mantengono piuttosto costanti negli anni mentre quelle delle DP denunciate passano dal 7% al 3% con una media per il periodo del 5% mostrando un costante andamento discendente. In parallelo (Tabella 3) si riduce anche la percentuale delle DP riconosciute sul totale delle MP riconosciute con valori che passano dal 12.9% al 5% con una media per il periodo del 9.8%. La Tabella 4 confronta le DP riconosciute con le DP denunciate per anno di osservazione nello stesso periodo. La percentuale dei riconoscimenti cresce negli anni raggiungendo un picco nel 2003 (65.7%) per poi decrescere negli anni successivi con un indice di accoglimento medio nel periodo pari al 53%. La Figura 3 riporta la percentuale delle MP denunciate nel periodo 2003-2007 per tipo di malattia. Queste percentuali per la omessa denuncia, non corrispondono certamente alla realtà epidemiologica. Basta ricordare a questo proposito che negli Stati Uniti le dermatosi sono stimate come le più frequenti malattie professionali non traumatiche e che in Danimarca nel 2004 l’eczema professionale delle mani è risultato la più frequente malattia da lavoro. I dati forniti da Eurostat e riferiti ai soli casi riconosciuti evidenziano, per l’anno 2005, che le DP sarebbero state il 7% sul totale delle MP. In Italia per il periodo 1994-2008 le DP denunciate e riconosciute rappresentano rispettivamente il 5% ed il 10% di tutte le MP come evidenziano le Tabelle 2 e 3. Figura 2 - Andamento delle denunce di dermatosi professionali (DP) negli anni 1994-2008 (dati nazionali INAIL) 2. Epidemiologia clinica, costi e cenni sui metodi epidemiologici nelle DP e DC 7 Le due tabelle successive (Tabella 5 e Tabella 6) riportano la prevalenza e la incidenza delle DC professionali non denunciate (A della Figura 1) e denunciate (B della Tabella 3 - Dermatosi professionali (DP) riconosciute in % sulle malattie professionali (MP) riconosciute negli anni 1994-2008 (dati nazionali INAIL) Tabella 4 - Dermatosi professionali (DP) riconosciute in % sulle DP denunciate negli anni 1994-2008 (dati nazionali INAIL) Anno 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 1994-2008 Anno 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 1994-2008 MP 9.000 7.000 7.000 7.000 7.000 7.500 7.500 8.000 9.000 8.500 8.500 8.500 8.500 9.000 9.000 121.000 DP denunciate DP riconosciute 2.500 1.169 2.194 1.008 2.223 1.036 1.796 874 1.731 853 1.599 876 1.421 762 1.331 729 1.201 742 1.152 757 1.181 710 1.198 615 977 510 940 499 890 446 22.334 11.586 DP 12,9% 14,4% 14,8% 12,5% 12,2% 11,7% 10,2% 9,1% 8,2% 8,9% 8,3% 7,2% 6,0% 5,5% 5,0% 9,8% % 46,7% 45,9% 46,6% 48,6% 49,2% 54,7% 53,6% 54,7% 61,7% 65,7% 60,1% 51,3% 52,2% 53,0% 50,1% 53% 8 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Figura 3 - Malattie professionali (MP) denunciate all’INAIL in Italia per tipo di malattia negli anni 2003-2007 (dati nazionali INAIL v. anche Figura 1 Capitolo 26, pag. 213) Edili Tabella 5 - Prevalenza dei casi di DC professionali sul totale degli addetti nella categoria non denunciate (A) all’Ente assicuratore statale o privato ma visitate, diagnosticate e curate da specialisti ospedalieri o liberi professionisti partecipanti ad inchieste settoriali commissionate da Enti non istituzionali (sindacati, associazioni, industrie, strutture sanitarie, gruppi di studio, ecc.) Sanitari Metalmeccanici Parrucchieri/e Floricoltori Sanitari Metalmeccanici Tabella 6 - Incidenza dei casi di DC professionali sul totale degli addetti nella categoria, visitate, diagnosticate, curate e denunciate (B) all’Ente assicuratore statale o privato per 1000 addetti nel periodo 1993-1998 Parrucchieri/e Alimentaristi (carni) 65% 1985 Norvegia 17% 1994 Singapore 14% 1999 Taiwan 43% 1995 Danimarca 26% 1995 Canada 4% 1992 Svezia 65% 1994 Germania 46% 1991 Inghilterra 26% 1990 Pennsilvania 3,1 1,5 1,5 2,5 3,4 6,6 24 11 5,7 3,9 USA Baviera Danimarca USA Baviera Danimarca Baviera Danimarca USA Danimarca 2. Epidemiologia clinica, costi e cenni sui metodi epidemiologici nelle DP e DC 9 Figura 1) per settore lavorativo sul totale degli addetti in paesi, regioni, anni e periodi, dal 1985 al 1999, diversi. Queste sono maggiori in alcune categorie come edili, sanitari, metalmeccanici, parrucchieri/e, floricoltori che devono essere considerate ad alto rischio. Inoltre la percentuale delle DC professionali mostra una notevole differenza, che soltanto in parte può essere giustificata dal tipo di indagine di prevalenza o di incidenza, tra i casi visitati, diagnosticati, curati ma non denunciati (settore A della Figura 1) ed i casi denunciati (settore B). L’indagine epidemiologica non istituzionale GIRDCA sulla DC da contatto in Italia (1984-1998) in 62762 casi fornisce le misure di prevalenza per quanto riguarda 16756 casi di DC professionale (27%) osservati in Italia nel periodo 1984-1998 (settore A della Figura 1). Nei due sessi l’età più colpita dalla DC professionale oscilla tra i 20 ed i 35 anni; in accordo con i dati INAIL 2002-2006, dal 1984 al 1998 è presente sul totale della casistica un aumento della patogenesi allergica e quindi della DAC (dal 50% al 64%) ed in parallelo una diminuzione di quella da contatto irritante e quindi della DCI. La Tabella 7 (estrapolata dai dati della letteratura e dell’indagine GIRDCA) indica la differenza tra l’età media di comparsa della DAC e quella media dell’inizio dell’esposizione al rischio che variano a seconda delle professioni ed oscilla da due a quattro anni. Inoltre nelle professioni considerate, soprattutto i parrucchieri/e, la frequenza della DAC nelle età successive alla assunzione diminuisce come se i primi contatti professionali, anche perché più rischiosi, selezionassero, costringendoli ad abbandonare il lavoro, i soggetti ristretti geneticamente (v. pag. 103) per i principali apteni di quella professione. In merito alla attività responsabile in tre quinquenni, la Tabella 8 riporta nelle casalinghe, nei muratori e nei metalmeccanici un decremento delle DC professionali che invece risultano aumentate nei parrucchieri/e, nei sanitari, negli addetti alla igiene e alla pulizia e soprattutto negli alimentaristi. La Tabella 9 mostra poi nelle casalinghe, nei parrucchieri/e, nei sanitari, nei metalmeccanici, negli alimentaristi e negli addetti alla igiene ed alla pulizia un aumento anche notevole della DAC che invece è stazionaria nei muratori probabilmente per un incremento delle misure preventive in questa categoria da più anni oggetto di indagine. Tabella 7 - Età dell’’inizio del rischio ( ) ed età di comparsa della DAC ( ) in alcune professioni (medie nel decennio 1984-1993) Parrucchieri/e 17 19 Alimentaristi 19 22 Sanitari 20 24 Metalmeccanici 29 33 10 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 8 - Principali attività lavorative responsabili di DC professionali nei tre quinquenni del periodo 1984-1998 1984-1988 1989-1993 Casalinghe 31% 27% 1994-1998 22% Parrucchieri/e 8% 8% 9,5% Sanitari 7% 7,5% 8% Metalmeccanici 11% 9% 8% Muratori 14% 9% 7% Alimentaristi 3% 5% 6% Igiene e pulizia 3% 4% 4% Tabella 9 - Ripartizione dei casi di DC professionale in relazione a patogenesi (irritante o allergica) ed attività lavorativa nel decennio 1984-1993 rapportato al quinquennio 1994-1998 1994-1998 1994-1998 DCI 1984-1993 DAC DCI DAC Casalinghe 73% 27% 47% 53% Parrucchieri/e 24% 76% 18% 82% Sanitari 48% 52% 37% 63% 45,5% 54,5% 42% 58% Muratori 20% 80% 21% 79% Alimentaristi 68% 32% 60% 40% Igiene e pulizia 42% 58% 39% 61% Metalmeccanici Per quanto riguarda gli apteni responsabili nei tre quinquenni (Tabella 10) si nota un aumento del Ni, che viene ritenuto più frequente negli atopici di cui costituirebbe un marcatore (v. pag. 117) e nei fumatori, della PPD, del timerosal, dei profumi, del balsamo del Perù (Myroxylon Pereirae), del Kathon CG, dell’IPPD, del MBT; una diminuzione del Cr, forse da attribuire ad interventi preventivi specifici come l’uso di cemento con minore contenuto in cromo e di betoniere, dei tiuram mix, dell’etilendiamina, della resina epossidica; mentre non ha subìto variazioni la resina PTBP-FR. I dati nazionali INAIL disponibili per il quinquennio 2002-2006 evidenziano che la maggior parte delle DP riconosciute appartengono alla gestione assicurativa dell’industria e dei servizi (Figura 4). Nell’ambito dell’industria e dei servizi, il settore di attività economica più rappresentato è quello manifatturiero seguito da quelli delle costruzioni e di altri servizi pubblici (tra cui i parrucchieri/e) con la sanità 2. Epidemiologia clinica, costi e cenni sui metodi epidemiologici nelle DP e DC 11 (Figura 5). La maggior parte delle DAC riconosciute si concentrano nella metallurgia, lavorazione dei minerali non metalliferi e metalmeccanica (Figura 6). Tabella 10 - Apteni più comuni causa di DAC professionale in percentuale sul totale delle reazioni positive osservate (PR, v. pag. 15)3 1984-1988 22% 33% 10% 11% n.t. 3% 1989-1993 28% 20% 12% 11% 1,5% 4% 1994-1998 35% 16% 13% 8% 6% 6% Myroxylon pereirae o balsamo del Perù 3,5% 3% 4% Etilendiamina Kathon CG Resina epossidica Propoli IPPD Tegobetaina L7 MBT Resina PTBP-FR 5% n.t. 3% 2,5% 3% 2% 2% 2% 3% 2% 2% n.t. 4% n.t. 2,5% 2% 3% 3% 2,5% n.t. 6% n.t. 3% 2% Ni Cr PPD Tiuram mix Timerosal Profumi mix 4 Figura 4 - Distribuzione negli anni 2002-2006 delle DP riconosciute per tipo di gestione assicurativa (dati nazionali INAIL)4 3 4 Per gli acronimi e le concentrazioni v. pag. 132. Il grafico è presentato in scala logaritmica. 12 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Figura 5 - Industria, costruzioni e servizi: distribuzione negli anni 2002-2006 delle DP riconosciute per settore di attività economica (dati nazionali INAIL) Figura 6 - Distribuzione negli anni 2002-2006 delle DAC riconosciute nelle industrie manifatturiere (dati nazionali INAIL) 2. Epidemiologia clinica, costi e cenni sui metodi epidemiologici nelle DP e DC 13 Costi Difficilmente calcolabili sono i costi delle DC professionali. Una sufficientemente attendibile valutazione per l’Europa è resa possibile da una inchiesta condotta in Olanda nel 1995 i cui risultati (Tabella 11) sono adattabili all’Italia. A questo proposito nella Figura 7 è riportata la distribuzione per Tabella 11 - Costi della DC professionale I costi della DC professionale dipendono da: Inabilità temporanea assoluta (ITA) (indennità INAIL) o Danno biologico permanente (indennizzo in capitale o rendita INAIL) 2. Diagnosi e terapia 3. Perdita di produzione 4. Prevenzione 5. Riabilitazione In Olanda 1995 (15 milioni di abitanti) Costo: 80 milioni di fiorini per anno senza 3 e 5 1 fiorino = 870 vecchie lire circa 80 milioni x 870 = 69.600 milioni 69.600 x 45 = 278.400 milioni = 278 miliardi circa Quindi senza 3 e 5 il costo da DC per anno può essere calcolato in Italia per il 1995 in 278 miliardi di vecchie lire (139.000 €) 1. Figura 7 - Distribuzione negli anni 2002-2006 delle DP riconosciute per tipo di indennizzo (dati nazionali INAIL) 6 60 milioni di abitanti in Italia, 4 volte circa l’Olanda. Riconosciuta MP ma senza indennizzo, s.i., perché temporanea inferiore a tre giorni (franchigia) e per assenza di postumi permanenti. 5 6 14 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori tipo di indennizzo delle DP riconosciute dall’INAIL nel periodo 2002-2006. Almeno un 30% dei casi sono stati indennizzati con rendita o con indennizzo in capitale per postumi permanenti, un altro 30% dei casi con indennità per temporanea ed, infine, il restante 40% non ha percepito indennizzo (v. pag. 22). Cenni sui metodi epidemiologici nelle DP e DC L’inchiesta epidemiologica clinica GIRDCA, della quale abbiamo riferito alcuni risultati, è stata condotta nel quindicennio 1984-1998 su 62.762 pazienti essenzialmente DAC e DCI. In questo periodo la tecnologia hardware e software è profondamente mutata e questi cambiamenti hanno ovviamente coinvolto il metodo adottato nel corso degli anni. Nel primo periodo, corrispondente al primo decennio 1984-1993, 43.316 casi, i dati in precedenza scelti e relativi ad ognuno dei pazienti (età, sesso, professione ... diagnosi, apteni responsabili di DAC professionale o extraprofessionale) sono stati trasferiti nelle Unità periferiche partecipanti all’inchiesta manualmente su una scheda dopo essere stati tradotti in numeri e lettere secondo un codice prestabilito. Le schede sono state inviate ad una Centrale (GEPIN, Roma) dove i database venivano trascritti e collezionati per/in un archivio informatico e quindi in parte elaborati ottenendo dei tabulati relativi alle singole Unità e generali, con i parametri giudicati al momento più interessanti. In un secondo tempo, corrispondente al terzo quinquennio 1994-1998, 19.446 casi, le Unità periferiche immettevano i database della casistica osservata, secondo un programma concordato, nel proprio PC e tramite un floppy disk venivano poi inviati ad una nuova Centrale (IBIS Informatica, Milano), dove si provvedeva al collezionamento ed alla elaborazione. Per future auspicabili inchieste di epidemiologia clinica è prevedibile ad es. un collegamento on line, tramite il Web/Internet, delle Unità periferiche con la Centrale in modo che i database siano in tempo reale collezionati ed elaborati ed i tabulati relativi alle singole Unità o generali siano sempre disponibili per i PC periferici. Inoltre le inchieste demografiche ed epidemiologiche potranno essere condotte in studi di coorte (più utilizzati nelle DC degli studi caso-controllo) su campioni scelti (stratificati per variabili) di popolazione (Population – Adjusted Clinical Epidemiology, P-ACE) tenendo conto di criteri giudicati significativi di selezione accettati in statistica, quali sesso, età, atopia, localizzazione della dermatite, professionalità (quindi, per la dermatologia professionale, Male (Female), Occupational dermatitis, Atopic dermatitis, Hand dermatitis, Leg dermatitis, M(F)OAHL, o Male (Female), Occupational dermatitis, Atopic dermatitis, Hand dermatitis, Leg dermatitis e/o ulcers, (Trunk dermatitis), Face dermatitis, Age > 40 anni, M(F)OAHL(T)FA), professione, livello di qualificazione, tipo di impiego (permanente, temporaneo, a progetto...), esposizione alle sostanze, materiali, prodotti chimici e quali ecc. Infine, (v. anche pag. 137) oltre alle misure di incidenza (I, nuovi casi, in assoluto o in percentuale, di DC, DAC, DCI o alcuni 2. Epidemiologia clinica, costi e cenni sui metodi epidemiologici nelle DP e DC 15 parametri di queste, come il sesso, l’età - anche media con deviazione standard, DS - , la sensibilizzazione ad uno o più apteni, in un campione in un determinato tempo) e di prevalenza (P, tutti i casi di DC, DAC, DCI o alcuni parametri di queste in un campione in un determinato tempo), si potrà calcolare tra l’altro tramite programmi computerizzati: il RI, Reaction Index (cioè il rapporto tra il numero delle reazioni positive ad un aptene e quello delle reazioni dubbie o falsamente positive o da irritazione, v. pagg. 153-154); la PR, Positivity Ratio (cioè la frequenza delle reazioni positive ad un aptene sul totale delle reazioni positive); il confronto tra percentuali (ad es. PR) in periodi diversi ed in un determinato campione (test Z o chi2 - x2 - di Fisher con correzione di Yates o test esatto di Fisher per numerosità del campione inferiore a 50) e trend per il periodo (chi2 - x2 - per trend di Cochrane - Armitage) con relativi livelli di significatività (significativo, S, p < 0.05, 0.01, 0.001); il confronto in campioni delle medie con DS delle intensità delle reazioni in numeri ai patch test (v. Tabella 29 pag. 148) con relativa significatività (test di Student); l’analisi della regressione logistica multifattoriale cioè l’associazione tra due dati (Odds Ratio, OR, con relativa significatività e 95% confidence interval, CI, o coefficiente di correlazione di Spearman) quali, ad es., frequenza della DAC professionale e sensibilizzazione ad un aptene di cui si vuole accertare la rilevanza clinica (v. pag. 157) ovvero sensibilizzazione ad un aptene e sesso, età, atopia; la riproducibilità delle reazioni sincrona o métacrona (v. pag. 73) cioè il rapporto (indice di Cohen) tra reazioni ai patch test eseguiti nello stesso tempo (sincroni) o in tempi successivi da specificare (métacroni) con confidence interval, CL; il quoziente di sensibilizzazione in rapporto alla esposizione (SEQ) es. per i cosmetici cioè il rapporto tra le sensibilizzazioni ad un aptene in un campione ed il numero dei prodotti in cui l’aptene è presente. Nell’inchiesta GIRDCA sopra citata è stato calcolato delle DC, DAC e DCI, la P e la PR, i confronti tra percentuali con trend, la Odds Ratio nelle DAC, aptene più frequente e professione in campioni scelti secondo alcuni dei criteri M(F)OAHL, M(F)OAHLFA. Capitolo 3 Aspetti medico-legali e assicurativi1 Dopo il DPR n. 1124 del 30 giugno 1965 relativo al Testo Unico (TU) INAIL delle disposizioni per la assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali, sono stati emanati decreti ed emesse sentenze dalla Corte di Cassazione e dalla Corte Costituzionale che hanno, in alcuni casi sostanzialmente, integrato e modificato il TU. Qui verranno riferite quelle modificazioni e integrazioni che più direttamente regolano l’attività medica in generale e dermatologica in particolare (Tabella 1). Anzitutto è stata aggiornata e modificata, prima con il DPR n. 482 del 1975 e poi con il DPR n. 336 del 1994 ed infine con il DM 9 Aprile 2008, la Tabella delle Malattie Professionali dell’Industria e dell’Agricoltura. Contemporaneamente però con le sentenze della Corte Costituzionale 179 e 206 del 1988, è stato adottato il “Sistema misto” (v. pag. 22) per cui accanto alle malattie “tabellate” (“Sistema tabellare”) per le quali vale la presunzione legale del nesso causale, sono Tabella 1 - Principali tappe legislative nella definizione di infortunio sul lavoro e di malattia professionale e nella valutazione del danno (INAIL) Testo Unico (TU) delle disposizioni per l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni sul lavoro e le malattie professionali con Tabella delle Malattie Professionali nell’Industria e nell’Agricoltura (TMPIA, Sistema tabellare), DPR n. 1124 del 1965 1965 Modificazioni ed integrazioni della TMPIA, DPR n. 482 del 1975 1975 Sentenze della Corte Costituzionale n. 179 e n. 206 (Sistema misto) 1988 Nuova Tabella delle Malattie Professionali nell’Industria e nell’Agricoltura (NTMPIA), DPR n. 336 del 1994 1994 D.Lgs. n. 38 del 23 febbraio 2000 con art. 13 sul “Danno biologico” (attuato con DM del 12 luglio 2000) 2000 Nuove Tabelle delle Malattie Professionali nell’Industria e nell’Agricoltura (NTMPIA), DM 9 aprile 2008 2008 Aggiornamento dell’elenco delle malattie per le quali è obbligatoria la denuncia ai sensi dell’art. 139 del TU, DM 11 Dicembre 2009 (G.U. n. 76 del 4 Gennaio 2010) 2009 1 Con la collaborazione di Carlo Carnevali e di Laura Parrini, Sovrintendenza medica regionale, INAIL, Firenze e Centro Medico-Legale, INAIL, Firenze. 3. Aspetti medico-legali e assicurativi 17 indennizzabili tutte le altre malattie per le quali nel caso concreto sia comprovata la genesi professionale. Il D.Lgs. n. 38 del 23 febbraio 2000 ed il DM del 25 luglio 2000 attuativo dell’art. 13 sul “Danno biologico” hanno reso poi vigente la riforma del sistema indennitario dei danni lavorativi verificatisi a decorrere dalla data di pubblicazione del decreto stesso sul Suppl. Ord. G.U. n. 172 del 25 luglio 2000. Nel nuovo sistema indennitario l’oggetto della tutela INAIL passa dall’attitudine al lavoro come capacità biologica di guadagno al “danno biologico” inteso come alterazione della integrità psico-fisica del soggetto suscettibile di valutazione medico-legale. Un importante contributo è stato dato dal D.Lgs. n. 81 del 9 aprile 2008, v. Cap. 12, dal successivo D.Lgs. n. 106 del 3 Agosto 2009 per l’attuazione delle direttive UE riguardanti il miglioramento della sicurezza e della salute dei lavoratori sul luogo di lavoro nonché dal DM dell’aprile 1997 e dal Regolamento REACH (Registration Evaluation Autorization of Chemicals) e CLP (Classification, Labelling and Packaging)2. Per ora vengono precisate, tra le categorie di pericolo anche quelle da irritazione e da sensibilizzazione; per inalazione, per contatto e per ambedue indicate dalle relative “frasi” R 37 e R 38; R 42, R 43 e R 42-43 (v. anche pag. 142). Con il DM del 9 aprile 2008 (G.U. n. 169 del 21 luglio 2008) sono state pubblicate le Nuove tabelle delle malattie professionali nell’Industria e nell’Agricoltura entrate in vigore il 22 luglio 2008. Le nuove tabelle, NTMPIA, prevedono 85 voci per l’industria (erano prima 58) e 24 per l’agricoltura (in precedenza 27) essendo stati esclusi alcuni agenti chimici per i quali vige, ormai da tempo, espresso divieto di utilizzo. L’obiettivo prioritario è stato di aggiornare le tabelle al progresso delle conoscenze scientifiche e di rendere questo aggiornamento coerente alla evoluzione del quadro normativo nazionale ed europeo. La principale novità è rappresentata dall’introduzione dell’indicazione nosologica delle malattie correlata ai diversi agenti con la relativa codifica internazionale ICD-10. Tale innovazione consente maggiori garanzie a tutte le parti in causa riducendo il contenzioso. A questo fine è stato anche introdotta per la maggior parte degli agenti causali una voce aperta di malattia (“Altre malattie causate dall’esposizione professionale”... con ICD-10 da specificare) che permette di riconoscere malattie diverse da quelle esplicitate. Altro elemento innovativo è stato l’introduzione di una diversificazione del Periodo massimo di indennizzabilità, PMI, dalla cessazione della lavorazione (v. avanti). Prima il PMI era unico pur a fronte di malattie con latenza clinica molto differente. Infine si è conservata la struttura delle precedenti tabelle con la suddivisione in tre colonne (malattie - lavorazione - PMI) per facilitare la consultazione. Va detto che 2 Il Regolamento CEE n. 1472|2008 del 16 Dicembre 2008, entrato in vigore nell’Unione Europea il 20 Gennaio 2009, ha introdotto un nuovo sistema di classificazione, etichettatura e imballaggio delle sostanze e delle miscele ed abrogherà le Direttive 67|548|CEE (DSP: Direttiva delle sostanze pericolose) e 1199|45|CEE (DPP: Direttiva sui preparati pericolosi) a partire dal 1 Giugno 2015 al termine di un periodo di transizione durante il quale sono applicabili sia il vecchio sistema sia il nuovo. 18 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori ha contribuito all’aggiornamento delle tabelle delle MP anche il DM 14 gennaio 2008 (“Nuovo elenco delle malattie con obbligo a denuncia” ai sensi dell’art. 139 del TU peraltro ulteriormente aggiornato dal DM 11 Dicembre 2009). Dermatosi professionali Malattia Una dermatosi è malattia professionale (MP) e dà diritto alla tutela privilegiata comprendente l’indennità giornaliera per inabilità temporanea assoluta (ITA) al lavoro ed il giudizio sulla lesione alla integrità psicofisica (“Danno biologico”) quando è dovuta ad eventi connessi al lavoro, prevedibili e quindi non fortuiti, non concentrati nel tempo, che sono causa preminente cioè insostituibile anche se non unica. Le più comuni dermatosi che possono essere considerate malattie professionali sono: la dermatite allergica da contatto (DAC), la dermatite da contatto irritante (DCI) acuta (non sempre, v. pag. 65), subacuta o cronica da irritanti deboli, la orticaria allergica da contatto, le radiodermiti croniche, i carcinomi e l’acne professionale. Il TU e poi il DM dell’aprile 2008 stabiliscono che è considerata professionale una malattia quando è causata da una delle lavorazioni elencate nella NTMPIA. Qualora il lavoratore denunci la malattia entro il periodo massimo di indennizzabilità, PMI, attualmente previsto (6 mesi per la DAC e la DCI; illimitato per la patologia tumorale), può essere invocata la “presunzione legale del nesso causale” che esonera il lavoratore dall’onere di provare che la patologia dipenda proprio dalla lavorazione svolta. All’INAIL spetta eventualmente la prova contraria. Nel caso di una malattia non inclusa in tabelle o insorta in una lavorazione non presente nelle tabelle (MP non tabellata) o presente nella NTMPIA ma che venga denunciata oltre il periodo massimo di indennizzabilità previsto, al lavoratore è fatto obbligo di provare, anche tramite un patronato, che la malattia è professionale ed insorta entro i limiti di indennizzabilità per poter usufruire della “presunzione legale del nesso causale”. In base alle NTMPIA 2008, agli apteni della Serie standard SIDAPA (Società Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale ed Ambientale) 2011, correlabili a rischi professionali, alla prevenzione ed alla terapia di malattie cutanee professionali e di loro postumi o sequele, possono fare riferimento le voci riportate in Tabella 2. 3. Aspetti medico-legali e assicurativi 19 Infortunio Una dermatosi è infortunio e dà diritto, come la malattia professionale, alla tutela privilegiata comprendente l’indennità giornaliera per inabilità temporanea assoluta (ITA) al lavoro ed il giudizio sulla lesione alla integrità psicofisica (“Danno biologico”) quando è dovuta ad eventi connessi con il lavoro, non prevedibili al momento anche se statisticamente prevedibili e quindi fortuiti, concentrati nel tempo (per convenzione non superiore a quello di una giornata di lavoro), che sono causa sufficiente anche se non preminente. Tra gli esempi di più comuni Tabella 2 - Apteni della Serie standard SIDAPA (Società Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale ed Ambientale) 2011 correlabili a rischi professionali ed alle malattie cutanee professionali relative (e loro terapia, prevenzione, postumi o sequele) e voce corrispondente delle Nuove Tabelle delle Malattie Professionali nell’Industria e dell’Agricoltura, DM 9 aprile 2008 Potassio bicromato 0,5% 5 Balsamo del Perù (Myroxylon pereirae) 25% 69 Isopropil-fenil-p-fenilendiamina 0,1% 39 p-Fenilendiamina base 1% 39 Profumi mix I 8% (con sorbitan sesquioleato 5%) 69 Profumi mix II 14% 69 Resina epossidica 1% 69 Formalina 1% (acqua) 73 Colofonia 20% 69 Nichel solfato 5% 8 Resina p-tert-butilfenolformaldeidica 1% Lyral 5% Mercaptobenzotiazolo mix 2% Kathon CG 0,01% (acqua) Tiuram mix 1% Alcoli della lanolina 30% Disperso blu 124 1% Dibromodicianobutano 0,3% Cobalto cloruro 1% Mercaptobenzotiazolo 2% Neomicina solfato 20%, parabeni mix 16%, benzocaina 5%, idrocortisone-21acetato, budesonide 0,01% 69 non tab. 39-69 42 ? 69 45 32-39 non tab. 69 39-69 69 20 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori dermatosi che possono essere considerate infortuni citiamo: le infezioni (da virus, batteri, miceti, lieviti), le dermatosi da artropodi, le ustioni da agenti chimici, alcune orticarie fisiche, l’orticaria non allergica da contatto, la dermatite da fibre di vetro, i granulomi da corpo estraneo e i tatuaggi professionali. Dermatosi paraprofessionali Una dermatosi è malattia paraprofessionale e non dà diritto alla tutela privilegiata quando ha una patogenesi endogena e genodeterminata con alte penetranza familiare ed espressività individuale sia pure scatenata da eventi connessi con il lavoro che non ne sono evidentemente causa preminente. Questa può diventare tale in eccezionali e limitati casi per cui si può ragionevolmente supporre che la malattia non si sarebbe verificata senza i contatti lavorativi. Esempi di dermatosi che possono essere considerate malattie paraprofessionali, talvolta border line con la professionalità causa di problematiche medico-legali, sono la DCI delle mani in atopico o in psoriasico, alcuni casi di dermatite atopica estrinseca (DAE) da contatto delle mani (v. pagg. 113-116 e 122-123), alcune orticarie fisiche (v. pag. 59). Postumi e Sequele Una dermatosi è postumo di malattia professionale o di infortunio quando rappresenta di questi la evoluzione verso la cronicizzazione al momento stabilizzata, costituendo una lesione dell’integrità psicofisica del soggetto suscettibile di giudizio medico-legale (“Danno biologico”, v. avanti). Le più comuni dermatosi che possono essere considerate postumi sono: le cicatrici ipertrofiche, i cheloidi, la lichenificazione, il reticuloide attinico, la persistenza anche dopo l’abbandono del lavoro di lesioni o non inabilitanti, di una DAC o di una DCI professionale, l’eritrodermia nella DAC. Una dermatosi è sequela di malattia professionale o di infortunio quando rappresenta di questi o di loro postumi una complicanza, dà diritto alla tutela privilegiata perché può essere causa di inabilità temporanea assoluta (ITA) o di “Danno biologico”. Gli esempi di più comuni dermatosi che possono essere considerate sequele sono: i carcinomi squamocellulari ed i melanomi su cicatrici post-ustione o su ulcere post-flebitiche o fistole osteomielitiche post-traumatiche degli arti inferiori, il granuloma teleangectasico da ferita da punta, l’eczema ed il LED successivo a trauma fisico, il pemfigoide bolloso su cicatrice postustione di 2° e 3° grado per reazione immune, in soggetti geneticamente predisposti, a proteine cutanee denaturate dal processo ustivo, le parestesie dovute a 3. Aspetti medico-legali e assicurativi 21 neuropatie demielinizzanti che seguono a un DAC professionale di monomeri acrilici, il milio che complica un eritema solare o una DAC. Stigmate professionali Sono definite stigmate professionali le alterazioni cutanee persistenti, comuni in molti addetti o comunque caratteristiche ad una determinata lavorazione, circoscritte e con scarsa sintomatologia soggettiva, espressione di reattività in genere a stimoli fisici ma anche chimici, ripetuti in rapporto a particolari gesti professionali. Questa definizione può essere estesa a lesioni specifiche per eziologia e clinica da particolari agenti chimici in alcune lavorazioni come le ulcere da cromo nei galvanizzatori (v. pag. 199). Le stigmate debbono essere considerate malattia professionale causa di inabilità temporanea assoluta (ITA) ed eccezionalmente di “Danno biologico” permanente. Le stigmate professionali dermatologiche più comuni (v. anche pag. 50) sono i tatuaggi e le cheratosi (callosità). Ricaduta, recidiva e nuova malattia professionale In una DC, per ricaduta si intende la riacutizzazione o la ricomparsa delle lesioni eczematose provocate dallo stesso lavoro o nell’ambito di questo da un rischio diverso o da un altro lavoro, rispetto a quello che ha indotto il primo episodio ma con il quale sono in continuità morbosa per la presenza di uno stato di sensibilizzazione nei confronti di allergeni uguali o comunque crocianti (v. pag. 105), come avviene nella DAC, o per il mancato recupero delle condizioni fisiologiche cutanee, come avviene nella DCI. In una dermatite da contatto la ricomparsa delle lesioni eczematose provocata da un lavoro diverso o dallo stesso lavoro che ha indotto il primo episodio ma con questo però non in continuità morbosa, come avviene nella DAC dovuta ad altri allergeni correlati a rischi diversi o nella DCI dopo un lungo periodo di guarigione, non viene più considerata recidiva ma nuova malattia professionale. Questa definizione assume particolare importanza dopo l’entrata in vigore del D.Lgs. 38 del 2000 sul “Danno biologico”. Obblighi del medico, del datore di lavoro, dell’INAIL Gli adempimenti del medico, anche dermatologo, che presta la sua opera in caso di MP o di infortunio sul lavoro sono tre: 1) rilasciare il primo certificato di MP, redatto su apposita modulistica INAIL (modello SSS), al lavoratore che, entro 15 giorni per malattia professionale e subito per infortunio, ne informa il datore di lavoro; 2) inoltrare la denuncia/segnalazione all’INAIL, all’Azienda Sanitaria 22 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori e alla Direzione Provinciale del Lavoro ai sensi dell’art. 139 del T.U. (DPR n. 1124 del 1965) e dell’art. 10 del D.Lgs. n. 38 febbraio 2000 (v. avanti) in caso di malattia inclusa nell’elenco riportato nel DM 9 Aprile 2008; 3) trasmettere referto all’Autorità giudiziaria (art. 365 del Codice penale) nei casi che possano assumere i caratteri di delitto perseguibile d’ufficio. L’INAIL riconosce e tutela una dermatosi come malattia professionale se questa è causata da una lavorazione compresa nelle NTMPIA 2008 (Sistema tabellare) o se, in seguito alle sentenze della Corte Costituzionale n. 179 e n. 206 del 1988, il lavoratore, anche tramite un patronato, dimostra che la dermatosi è stata comunque contratta nell’esercizio ed a causa del lavoro svolto, anche quando la lavorazione e/o le sostanze cutelesive non sono previste nelle NTMPIA, 2008 (Sistema misto). L’INAIL riconosce e tutela sempre una dermatosi denunciata come infortunio senza restrizione tabellare od obblighi per l’assistito di dimostrare il nesso causale, ferma restando la necessità che sia stato considerato dall’Istituto stesso evento connesso con il lavoro. Indennizzo in capitale e rendita vitalizia per danno permanente Nei casi occorsi prima del luglio 2000 i postumi e le sequele di dermatosi professionale (malattia professionale o infortunio) davano accesso ad una rendita vitalizia, oggetto di revisione attiva (promossa dall’INAIL) o passiva (richiesta dall’infortunato), quando l’inabilità permanente nei confronti del lavoro era giudicata pari o superiore al 10%. Al 10° anno per l’infortunio ed al 15° anno per la malattia professionale, in occasione dell’ultima revisione attiva, la rendita veniva liquidata in capitale se la inabilità permanente parziale nei confronti del lavoro era giudicata compresa tra l’11% ed il 15%. Altrimenti rimaneva invariata senza altre revisioni fino all’exitus. Il DM pubblicato nel Suppl. Ord. G.U. n. 172 del 25 luglio 2000 attuativo dell’art. 13 del D.Lgs. n. 38, 23 febbraio 2000 sul “Danno biologico” ha portato sostanziali modifiche inerenti la valutazione dei postumi, nei casi occorsi dopo il 25 luglio 2000. Infatti i postumi (di cui si dovrebbe precisare se sufficientemente stabilizzati al momento o presumibilmente entro 6-12 mesi) di malattia professionale o di infortunio, non danno diritto all’indennizzo ma ad una semplice valutazione soggetta a ricorso con revisione passiva se il grado di inabilità permanente è pari o inferiore al 5% (franchigia); sono indennizzati, anche in via provvisoria che ammette un ricorso, con un indennizzo in capitale aredittuale prescindente dalla retribuzione, se il grado di inabilità è compresa tra il 6% ed il 15% o con rendita vitalizia oggetto di revisione attiva e passiva, se il grado di inabilità è pari o superiore al 16%. Il grado di menomazione permanente parziale da DC, valutato fino ad un 3. Aspetti medico-legali e assicurativi 23 Tabella 3 - Metodi non invasivi* per esprimere un giudizio sulla inabilità temporanea e permanente e sui postumi Funzione o proprietà o struttura Parametro Apparecchio Barriera dello strato corneo Perdite di acqua transepidermica (Trans Epidermal Water Loss, TEWL) • Tewameter TM 300, Vapormeter Idratazione dello strato corneo Capacitanza, conducibilità ed impedenza cutanee • Corneometer Irrorazione ematica cutanea Flusso degli eritrociti nei capillari e morfologia e quantità dei capillari • Laser doppler imaging e laser doppler flussometria digitali, (video) capillaroscopia periungueale, fotopletismografia digitale pH del mantello idrolipidico pH cutaneo • pH Meter Colore della cute da eritema Riflessione della luce • Chromometer Elasticità della cute Misura delle deformazioni cutanee provocate del vuoto (elastometria) • Cutometer SEM 474 Rugosità della cute Deviazione dalla media dei rilievi e dei solchi Profilometer Compattezza dello strato corneo Coesione delle cheratine (coesiometria) Cohesiometer Spessore della cute proporzionale all’entità della flogosi Distanza tra la superficie cutanea ed il sottocute corrispondente all’area ipoecogena in ecografia • Dermascan A e C a utrasuoni con analisi di immagine (ecografia) Alterazioni epidermiche e dermiche Paracheratosi, danno dello strato corneo, esocitosi e spongiosi in granuloso e spinoso, edema, infiltrato dermico ecc. Microscopio laser confocale e laser multifotone Lipidi di superficie (squalene, trigliceridi, colesterolo e suoi esteri, acidi grassi liberi, esteri grassi) Quantità Sebometro Temperatura della cute Proporzionale al flusso ematico e quindi alla irrorazione (v. sopra) Termometro o pirometro agli infrarossi * Di cui gli autori hanno esperienza o consigliati da Seidenari S. (ed.), Diagnostica non invasiva in dermatologia, Edra S.r.l., Milano: 1998 e da Angelini G. (coord.): Linee guida SIDAPA su Dermatite da contatto. Ann. Ital. Dermatol. Allergol. 2009; 63:43. • Apparecchi più usabili in dermatologia professionale per gli scopi riferiti a pag. 24. 24 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori massimo del 15% per la DCI e del 20% per la DAC, limiti comunque non tassativi, viene calcolato tenendo conto delle specifiche tabelle delle menomazioni emanate nel DM 12 luglio 2000 e in pratica dei seguenti parametri: tipo e diffusione delle lesioni; cronicità; gravità e frequenza delle ricadute; interessamento del volto e degli arti; sensazione di prurito, bruciore ed altre alterazioni della sensibilità (parestesie: ipoestesie e disestesie); alterazione della funzionalità tattile e prensile delle mani; danno estetico e, di particolare interesse per il dermatologo e l’allergologo, sensibilizzazione con numero e tipo degli apteni sensibilizzanti dalla quale dipende la gravità della DAC. Il corrispettivo indennizzo economico viene calcolato sulla base delle Tabelle di indennizzo “Danno biologico” e nel caso dell’indennizzo in rendita prevede una quota per il danno patrimoniale (Tabella dei coefficienti). Per esprimere un più obbiettivo giudizio sulla guarigione di una DC, e quindi sulla cessazione della inabilità temporanea totale, e sulla entità e qualità dei postumi stabilizzati, e quindi sul grado di inabilità permanente, oggi ci si può avvalere dei dati forniti dai metodi non invasivi della bioingegneria riportati in Tabella 3. Questa elenca le funzioni, le proprietà e le strutture cutanee esplorate, il corrispondente parametro misurato, il relativo apparecchio. Per il dermato-allergologo, inoltre, è opportuno conoscere che dopo il D. Lgs. 38/2000 sul “Danno biologico”, così come avveniva in passato, l’indennizzo in capitale e la rendita vitalizia non comportano la perdita della assistenza privilegiata INAIL. È opportuno ricordare anche che se un operaio viene indennizzato perché affetto da DAC (ad es., da bicromato di potassio, voce 5c delle NTMPIA 2008) e successivamente si sensibilizza (pur nell’ambito della stessa attività ma di un rischio diverso) ad un’altra sostanza (es. resina epossidica, voce 69c delle NTMPIA 2008) ha diritto ad una nuova valutazione; se un operaio, a maggior ragione, viene indennizzato perché affetto da DAC (ad esempio, da bicromato di potassio) e successivamente cambia lavoro e si sensibilizza ad un’altra sostanza (cioè si ammala di una DAC a diversa eziologia) ha diritto ad una nuova valutazione; una inabilità inferiore al 5% può essere cumulata con altra successivamente insorta inferiore o superiore al 6% e dare all’infortunato accesso al corrispondente indennizzo in capitale o rendita; niente è cambiato in merito alla valutazione di menomazioni preesistenti extralavorative che sono prese in considerazione; le preesistenze lavorative di qualsiasi gestione, antecedenti all’entrata in vigore del D.Lgs. 38/2000, non indennizzate con rendita e quindi con grado di inabilità inferiore a 10%, assumono rilievo se concorrenti ed aggravanti una menomazione lavorativa conseguente ad evento ricadente nel nuovo regime e sono prese in considerazione; le preesistenze lavorative di qualsiasi gestione, ricadenti nel precedente regime, già indennizzate in capitale o con rendita, anche se aggravanti una menomazione lavorativa ricadente nel nuovo regime, non vengono prese in considerazione; se ricorrono determinate circostanze relative al tempo di insorgenza della DP, alla data di sospensione del lavoro ed al tipo di DP anche un pensionato INPS può ricorrere alla valutazione INAIL. 3. Aspetti medico-legali e assicurativi 25 Simulazione Ha lo scopo di aumentare il periodo di inabilità temporanea totale o il grado dei postumi permanenti. Può essere di due tipi: 1. se la dermopatia esiste (simulazione secondaria) comprende: • esagerazione e denuncia di sintomi che esistono in parte o non esistono • aggravamento delle lesioni • attribuzione delle lesioni con eziopatogenesi non professionale al lavoro (pretestazione); 2. se la dermopatia non esiste (simulazione primitiva) si identifica con la patomimia (in soggetti inconsci con disturbi psichici) o con la dermatitis artefacta (in soggetti consci per motivi illeciti) o sindrome di Münchausen (Figura 1) che ha come: • Clinica: eritema, edema, vescicole, bolle, porpora (ecchimosi e petecchie), abrasioni ed escoriazioni, ulcere, granulomi (paraffinomi) • Possibile eziologia: agenti fisici (es. calore di sigarette e contusioni); agenti chimici come acidi (ac. acetico), alcali (potassa o soda caustica, cioè potassio o sodio idrossido), solventi (trementina), paraffina; vegetali (fico); agenti biotici acquatici (meduse e ricci di mare). Figura 1 - Dermatitis artefacta traumatica Capitolo 4 Dermatosi professionali da agenti biotici Virus DNA Agli Herpes Virus appartengono gli Herpes Simplex Virus, HSV 1 e 2, che non conferiscono immunità. Le infezioni primarie da HSV 1 e 2 (contagiose) si dividono in: • benigne (Figura 1): Herpes gladiatorum (in diagnosi differenziale, DD, con herpes zoster – varicella); Patereccio erpetico (herpetic whitlow). • gravi: negli immunodepressi e negli atopici (anche per contagio di addetti alla assistenza) Eczema herpeticum o Pustolosi varioliforme o varicelliforme di Kaposi-Juliusberg grave forma vescico-pustolosa dermatite atopica-simile. Tra le infezioni ricorrenti da HSV 1 e 2 (contagiose) ricordiamo l’Herpes labiale Figura 1 - Infezione primaria benigna contagiosa da HSV in anestetista - rianimatore 4. Dermatosi professionali da agenti biotici 27 (esposizione solare nei maestri di sci, di tennis, ecc.). In queste virosi erpetiche la diagnosi si avvale principalmente: dell’esame citodiagnostico di Tzanck su striscio (degenerazione balloniforme di Unna dei cheratinociti); dell’Enzyme-Linked ImmunoSorbent Assay (ELISA) con immunomarcatura (anti IgG umane coniugate con enzima che si colora reagendo con un substrato) enzimatica del complesso antigene(virale)-anticorpo (IgG del paziente); del Southern blot DNAPolymerase Chain Reaction (PCR) amplificante il DNA virale; ma soprattutto della coltura virale su terreno con cellule nelle quali si osserva l’effetto citopatogeno specifico del virus. Le dermatosi da Human Papilloma Virus (HPV) contagiose sono: verruche comuni o volgari (tra cui quelle da HPV 2 e 7 o verruche dei macellai); verruche da pseudoisomorfismo posttraumatico (pseudoKöbner, v. pag. 47); verruche plantari semplici (mirmecìa) endofitiche dolorose o a mosaico superficiali non dolorose (operatori in piscine coperte, palestre, sportivi). Per la diagnosi si ricorre all’esame istologico o ultrastrutturale ed alla dimostrazione del DNA virale mediante Southern blot DNA-PCR. Le affezioni da Pox Virus contagiose si dividono: da Ortopox Virus officinalis causa rara, per infezione accidentale, di vaccinosi (nel personale sanitario, addetti ai laboratori, militari), che può essere generalizzata (con viremia) o localizzata (con vescico-pustole nella zona di autoinoculazione o contagio), e di Eczema vaccinatum nei soggetti immunodepressi o con dermatite atopica che si complica con vescicole e pustole; da Ortopox Virus responsabili di: Small pox (vaiolo umano sradicato con le vaccinazioni dal 1980 secondo l’Organisation Mondiale de la Santé, OMS); Monkey pox (vaiolo delle scimmie) e Cow pox (vaiolo del bestiame, bovini o vaiolo vaccino, ovini ma anche gatti) che possono interessare per contagio professionale anche l’uomo come veterinari, allevatori, contadini, addetti ai macelli; da Parapox Virus responsabili di: Orf o Ectima contagioso o Dermatite pustolosa contagiosa in pastori, allevatori, veterinari talvolta epidemico in autunno, con lesioni caratteristicamente più localizzate al dito indice ed evoluzione attraverso tre fasi: nodulo, bolle e pustole, escrescenze papillomatose; Nodulo dei mungitori (Figura 2) nel quale una o più papule evolvono in nodulo eritematocianotico centrato da ulcerazione e crosta; da Molluscipox virus, causa di Mollusco contagioso e mollusco da pseudoisomorfismo posttraumatico, v. pag. 47. L’esame istologico ed ultrastrutturale sono fondamentali per la diagnosi. RNA Da Picorna Virus in allevatori, pastori, contadini1 sono causate: la Malattia mani, piedi e bocca (Figura 3) e l’Herpangina (Coxsackie Virus e Entero Virus); la Malattia piedi e bocca (Echo Virus); la Stomatite vescicolosa (Epatite 1 Farmyard pox: virosi da animali da cortile. 28 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori A Virus) rara nell’uomo. Queste virosi sono contagiose. Per la diagnosi si ricorre all’esame colturale, istologico ed ultrastrutturale. Ai Retrovirus appartengono gli Human Immunodeficiency Virus I e II (HIV I e II) che sono responsabili dell’Acquired ImmunoDeficiency Syndro- Figura 2 - Nodulo dei mungitori Figura 3 - Malattia mani, piedi e bocca. Esantema di vescicole circondate da un alone eritematoso alle mani ed ai piedi preceduto da Herpangina vescicolosa e dolorosa (enantema) ed accompagnata da onicomadesi (vedi pagg. 211 e 214) 4. Dermatosi professionali da agenti biotici 29 me (AIDS) e indirettamente dell’AIDS(A) – R(elated) C(omplex), A-RC. Le fonti di contagio per contatto cutaneo (cute lesa) anche professionale (personale sanitario) sono: sangue; materiale organico (saliva, muco nasale, feci, urine, espettorato, vomito) con sangue; sperma; secrezioni vaginali; latte; liquido cefalorachidiano, amniotico, pleurico, sinoviale, peritoneale, pericardico; tessuti biopsiati. Non sono invece contagiosi: sudore, lacrime e saliva senza sangue. L’AIDS, una malattia a trasmissione sessuale (MTS) come la gonorrea, la tricomoniasi, le vaginiti da candide, le infezioni virali da HPV, la sifilide, potrebbe essere considerata una malattia professionale, attualmente non protetta, collegata al lavoro del sesso (sex work, SW). Ma questo argomento non rientra nei limiti del Compendio. Le principali manifestazioni cutaneo-mucose dell’infezione da HIV in AIDS e A – RC sono: rash da infezione primaria; herpes simplex grave, ricorrente, cronico o disseminato; herpes zoster non metamerico; verruche comuni e condilomi acuminati gravi; mollusco contagioso disseminato; dermatite seborroica grave; leucoplachia capelluta; dermatofizie e follicoliti dermatofitiche (tinea barbae); candidosi esofagee; prurito incoercibile; prurigo; reazioni morbilliformi, eritema polimorfo forma maggiore e sindrome di Stevens-Johnson, sindrome di Lyell o Toxic epidermal necrolysis, TEN, da FANS, sulfamidici, ecc.; micosi sottocutanee; malattia di Kaposi. Per la diagnosi ci si avvale della dimostrazione degli anticorpi HIV con l’ELISA o con l’immunoblot (Western blot); la viremia viene valutata su colture di linfociti e mediante il Northern blot RNA-PCR. Tra gli esami complementari sono importanti il dosaggio con la citofluoro(flusso)metria dei CD4+ (<) ed il rapporto CD4+/ CD8+ (<). Batteri Gram positivi Impetigine palmare (nei metalmeccanici da Staphylococcus aureus coagulasi positivo, Staphylococcus epidermidis ed olii e grassi) ed Impetigine (Stafilococchi, Streptococcus pyogenes e contagio professionale); Patereccio (Stafilococchi e trauma); Erisipela, Cellulite e Fascite necrotizzante (Streptococcus beta emolitico, gruppo A e trauma); Follicolite superficiale o Acne professionale, v. pag. 206 (Stafilococchi, olii e grassi, catrame - ? per attività antibiotica - e trauma); Foruncolo isolato, raggruppato (vespaio, favo, carbuncle nella letteratura anglosassone), disseminato (Foruncolosi), Ascesso (Stafilococchi, trauma e frizione). Gram negativi Patereccio (Pseudomonas aeruginosa o Bacillus pyocyaneus e trauma); Fol- 30 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori licolite superficiale (Pseudomonas aeruginosa e frizione in ambiente caldo e umido, idromassaggio Jacuzzi); Morva o Farcino (Pseudomonas mallei) malattia nelle aree depresse dei cavalli, muli, asini che può trasmettersi all’uomo (allevatori, contadini ecc.) con lesioni ulcerative della cute e delle mucose naso-faringee. Difteroidi L’Eritrasma da Corynebacterium minutissimum, negli spazi interdigitali dei piedi anche vescicobolloso, e la Cheratolisi plantare erosiva (Pitted keratolysis) da Corynebacterium keratolyticum possono essere concausati dall’uso di scarpe antinfortunistiche. Bartonelle Cat scratch disease da Bartonella henselae. L’animale serbatoio è il gatto (ma anche il cane) che, portatore di pulci, Ctenocephalides felis, vettrici (presenti nel 50% dei gatti giovani randagi), con il graffio ed il contatto trasmette in autunnoinverno la malattia, cui segue immunità permanente, all’uomo, in genere ai minori; sono a rischio professionale i veterinari. Dopo 3-10 giorni dal graffio (o morso) compare (non sempre) una papula transitoria e dopo 2-3 settimane una linfoadenite monolaterale con risoluzione spontanea per suppurazione senza fistolizzazione dopo settimane o mesi. In A-RC ed immunodepressi la infezione può presentarsi come Angiomatosi bacillare. Non esistendo test attendibili e di facile attuazione, la diagnosi è clinico-anamnestica. Micobatteri La TBC verrucosa professionale esogena da Mycobacterium tubercolosis bovis e hominis insorge in contadini, macellai, veterinari, periti settori per contatto con lesioni o tessuti infetti (prosector’s wart). Le DD della tubercolosi verrucosa più comuni sono con: micobatteriosi minori, verruche, cheratosi attiniche, arseniacali e da IPA (v. pag. 218), M. di Bowen, micosi sottocutanee (sporotricosi), leishmaniosi. La diagnosi orientata dall’ananmesi e dall’intradermoreazione di Mantoux, viene confermata dall’esame istologico. Le Micobatteriosi minori o atipiche (Figura 4) sono provocate soprattutto dal Mycobacterium marinum o Mycobacterium balnei in addetti alle piscine ed agli acquari (swimming pool granuloma e fish tank granuloma) e si presentano come un nodulo unico o noduli multipli sporotricoidi disposti a rosario lungo il decorso di un linfatico ma senza linfoedenopatia presente invece nella sporotricosi (v. pag. 39). Il M. marinum infetta per contatto con: pesci malati, pareti di piscine e di ac- 4. Dermatosi professionali da agenti biotici 31 Figura 4 - Micobatteriosi minore da Mycobacterium marinum in addetto alla pulizia ed igienizzazione delle piscine quari, scogli, fanghi essendo presente in acqua dolce di piscina (anche clorata) e di acquari o in acqua salata di pozze (stagnante). Dopo una incubazione di 3 settimane - 2 mesi compaiono le lesioni. Più recentemente micobatteriosi sono state attribuite al M. fortuitum ed al M. chelonae ubiquitari presenti nel terreno, acqua e perfino escreato di soggetti sani, che infettano attraverso la esecuzione di iniezioni multiple (insulina ed eparina contaminate), punch-biopsie o ferite e provocano ascessi (anche nosocomiali). Le micobatteriosi da M. avium intracellulare, MAI, sono frequenti in immunodepressi ed in agricoltori e sanitari. Con l’esame colturale, spesso non attendibile per la ubiquitarietà dei micobatteri, si può fare la diagnosi che però si avvale essenzialmente dell’anamnesi e della clinica. Spirochete La Malattia di Lyme o Borreliosi (isolata nel 1976, Connecticut), colpisce agricoltori, forestali, pastori, cacciatori, cercatori di funghi. In Italia, segnalata abbastanza recentemente nel 1983, sono stati descritti casi in Liguria, nel Nord Est, in Romagna, in Toscana. Gli artropodi vettori sono zecche ematogene2 (genere Ixodes con ciclo di sviluppo in tre stadi: larva, pupa, adulto) come lo Ixodes ricinus (Europa) o lo Ixodes scapularis (in passato dammini, USA) che parassitano 2 Zecche sono anche vettori della febbre bottonosa (v. pag. 33) e della tularemia (v. pag. 34) come è riportato anche in Tabella 1, v. pag. 41. 32 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori pecore, cani, gatti, uccelli, caprioli e per puntura o morso (in primavera-estate) inoculano la Borrelia burgdorferi, spirocheta che provoca lesioni cutanee ed extracutanee. Cutanee 1° stadio (4-40 giorni di incubazione) Reazione cutanea dal pomfo al nodulo nella sede di inoculo (nel 50% dei casi) ed erythema chronicum migrans, ECM. 2° stadio (2-3 mesi) Prima fase: eritemi anulari e figurati multipli o orticaria con micropoliadenopatia. Seconda fase: LymphAdenosis Benigna Cutis, LABC, o linfocitoma benigno o pseudolinfoma della cute a cellule B o sarcoide di Spiegler-Fendt. 3° stadio (7-8 mesi o anni) Acrodermatitis chronica atrophicans, ACA, di Pick-Herxheimer. Extracutanee (6-7 mesi) Artrosinovite, meningopolineurite, meningoencefalite, blocco di branca atrioventricolare e la cosiddetta “sindrome post-Lyme” o “sindrome della stanchezza cronica” (v. pag. 201) con stanchezza, mialgie, disturbi della memoria, ecc. Alla diagnosi (dopo 10-20 giorni di incubazione) si perviene con: ELISA, IFI/Abs, immunoblot (Western blot), dimostrazione del DNA della Borrelia nella cute lesa con Southern blot DNA-PCR, coltura. Gli aspetti clinici di recente acquisizione della malattia di Lyme riguardano: il linfocitoma benigno della cute che può essere uninodulare (raramente multiplo) al lobo dell’orecchio o all’areola mammaria, eruttivo multinodulare (noduli più piccoli), piano eritematoso in DD con pseudolinfomi da farmaci, DAC, reazione nodulare da vaccinoterapia, punture di insetti e reticuloide attinico; la ACA nella quale sono stati individuati: 1° stadio: estremità tumefatte, eritematose e bluastre; 2° stadio: atrofia dermoepidermica che causa la trasparenza del reticolo venoso e l’aspetto della cute a “carta di sigarette”; cute lassa per cui il soggetto sembra indossare un “vestito troppo largo”; lesioni fibrose sclerodermico-simili ai malleoli ed alla porzione distale degli avambracci che hanno fatto postulare l’eziologia infettiva da Borrelia di alcune forme di sclerodermia localizzata (morfea) e di lichen scleroatrofico e sostenere il trattamento antibiotico della sclerodermia. Altra infezione professionale acuta, spesso mortale, da spirochete è la leptospirosi (o febbre dei fiumaroli, malattia delle risaie) nelle due forme itterica e anitterica. Ne è responsabile la Leptospira interrogans che infetta gli addetti alla manuten- 4. Dermatosi professionali da agenti biotici 33 zione delle fogne, operatori ecologici, operai delle risaie che vengono in contatto con urine di roditori. Le lesioni cutanee sono ecchimosi e petecchie. Actinomiceti L’Actinomicosi interessa gli agricoltori (per l’abitudine di tenere gli steli dei cereali in bocca) ed è causata dall’Actinomyces israelii (var. umana) ed in veterinari, allevatori, macellai anche dall’Actinomyces bovis. Si presenta con varie forme cliniche: cervico-facciale (60% dei casi) con lesioni anche post traumatiche maxillo - mandibolari e dei tessuti molli con tramiti fistolosi; toracica; addominale; cutanea primaria (rara con noduli fistolosi e linfoadenite); pelvica (contraccettivi e assorbenti). Per la diagnosi ci si avvale dell’esame microscopico del pus fuoriuscito dopo fistolizzazione (“granuli sulfurei”), istologico e colturale. Rickettsiae Tra le infezioni professionali, ricordiamo la Febbre bottonosa (o esantematica mediterranea) da Rickettsia conori3, che ha come serbatoio naturale roditori e cani. Viene trasmessa in estate-autunno all’uomo con la puntura delle zecche. Sono interessati forestali ed addetti ai canili, l’incubazione è di 6-13 giorni, la sintomatologia è rappresentata da: una “Tache noir” (“macchia nera” nella sede della puntura) cioè una escara o crosta nera tipo carbonchio aderente su ulcera, cui segue una piccola cicatrice, alle parti scoperte (tipico il solco retroauricolare) ma anche allo scroto; febbre elevata dopo 3-4 giorni; esantema prima maculoso eritemato-purpurico poi anche papuloso (tronco, arti, palme e piante, non volto). Per la diagnosi disponiamo della sieroagglutinazione di Weil-Felix, della fissazione del complemento, dell’IFI / Abs, dell’immunoblot (Western blot), del Southern Figura 5 - Erysipeloide da Erysipelothrix insidiosa in pescivendolo ad evoluzione centrifuga; si noti l’escoriazione traumatica lineare porta d’ingresso dell’agente 3 Un’altra Rickettsia, la R. prowazekii, è responsabile del tifo epidemico o esantematico o petecchiale trasmesso dal pediculus humanus var. corporis. 34 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori blot-PCR e del Nordthern blot-PCR. Erysipeloide (o “mal rossino”) L’Erysipeloide (Figura 5) è provocato dall’Erysipelothrix insidiosa (già Rhusiopathiae) ed interessa nell’autunno macellai, cuochi, casalinghe, pescivendoli, allevatori di bestiame la cui cute lesa venga in contatto con animali ospiti (e loro carcasse) quali uccelli, pesci, crostacei, maiali. Le forme cliniche sono: eritema localizzato o ad evoluzione centrifuga ed eritema a larga chiazza con guarigione centrale. Eccezionale è l’interessamento sistemico con febbre, artrite, endocardite. La diagnosi è clinico-anamnestica. Carbonchio o antrace Da Bacillus anthracis Gram positivo le cui spore, molto resistenti, ingerite da animali erbivori e diffuse con le feci sono presenti nell’ambiente ed infettano per contatto l’uomo ed altri animali erbivori. È possibile anche il contagio interumano. Endemico in Africa, Pakistan, India, ecc. nei nostri paesi è sporadico professionale, in seguito al contatto di cute lesa con animali ammalati o materiali da questi provenienti come tessuti di lana, pelli, pellicce, mangimi in polvere (ossa), carni importate. Possono quindi contrarre il carbonchio veterinari, pastori, macellai, allevatori, contadini, tessili, conciatori, pellettieri. La forma cutanea (95% dei casi) inizia per la penetrazione attraverso la cute delle spore vitali dalle quali germinano i bacilli. Si presenta con una pustola maligna, vescico-bolle emorragiche che evolvono rapidamente in una escara o crosta nera circondata da un collaretto vescico-bolloso emorragico e da una ampia zona eritematosa, edematosa e dura con linfoadenopatia. La DD si pone con linfocitoma benigno o pseudolinfoma della cute a cellule B, ectima gangrenoso da Pseudomonas, cow pox o vaiolo vaccino, sporotricosi. Quella polmonare consegue alla inalazione di spore (wool sorter’s disease) e la gastrointestinale si verifica per ingestione di spore. La diagnosi viene fatta con l’esame batteriologico e colturale da tessuto leso, espettorato, feci ecc. Tularemia Da Francisella tularensis che ha come serbatoio naturale animali selvatici (topi, scoiattoli, marmotte) e come vettori zecche e zanzare. Il contagio avviene direttamente attraverso punture o morsi, contatto o ingestione di carne ed acqua inquinate ed interessa veterinari, macellai, agricoltori. Dopo incubazione di 3-4 giorni compaiono lesioni ulceroghiandolari, ghiandolari, oculoghiandolari (con- 4. Dermatosi professionali da agenti biotici 35 giuntivite, blefarite), enteriche, polmonari. La diagnosi avviene tramite la ricerca di Ab nel siero (siero agglutinazione) e la emocoltura. Pasteurellosi Con morsi di cani, ratti e graffio di ratti la Pasteurella multocida infetta raramente veterinari, allevatori, laboratoristi. Nella sede di inoculo compare una chiazza eritemato-edematosa, che può fistolizzarsi, con linfoadenopatia. Brucellosi Il contatto con tessuti o secrezioni di bovini o ovini ammalati o l’ingestione del loro latte non pastorizzato e di suoi derivati può causare in veterinari, allevatori, macellai l’infezione da Brucella abortus, B. malitensis e B. suis. Questa si manifesta con esantema, febbre ondulante o di Malta o mediterranea, sudorazione profusa con odore di stalla o di urina di topo, artro-mialgie ed è diagnosticata con la sieroagglutinazione di Wright e l’emocoltura. Protozoi La Leishmaniosi (endemica) è causata dalle Leishmanie, genere di protozoi parassiti molto diffusi tranne peraltro in alcune vaste regioni come America del Nord, Canadà, Russia, Australia, Artico ed Antartide. La Leishmania tropica complex, di cui la specie major, la più patogena per l’uomo, è presente in Italia e nel bacino del Mediterraneo o Vecchio Mondo. Suoi serbatoi naturali sono roditori, cani, cammelli, uomo ed il vettore è il Phlebotomus papatasii (femmina), un moscerino, dittero ematogeno che punge l’uomo (agricoltori, allevatori, forestali). Dopo 3 mesi-1 anno di incubazione compaiono un nodulo (Bottone di Oriente) con crosta o un nodulo che evolve in chiazza talvolta ulcerata. Per la diagnosi ci si avvale della dimostrazione degli amastigosti, forme immature del protozoo (corpi di Leishman peri- o intrafagociti) in un preparato, da impronta sul biopsiato, colorato con MGG e della coltura. Miceti (dermatofizie o dermatofitosi o micosi superficiali e micosi sottocutanee) e lieviti (moniliasi o candidosi) Gli agenti responsabili di dermatofizie (classificati in specie geofiliche, zoofiliche ed antropofiliche) più frequenti sono: Epidermophyton floccosum; Microsporum canis, gypseum, nanum; Trichophyton mentagrophytes, rubrum, tonsurans, verrucosum; di moniliasi è la Candida albicans; di mi- 36 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori cosi sottocutanee è (in Europa) lo Sporothrix (cum) schenckii. Tra i fattori predisponenti alle infezioni professionali da dermatofiti e lieviti, ricordiamo gli endogeni fisiologici: età, gravidanza; gli endogeni patologici: diabete, obesità, stasi venosa, s. di Cushing, immunodeficienze, neoplasie; gli esogeni: umidità, calore, micro-traumi, occlusione ed iperidrosi (scarpe antinfortunistiche, guanti, ecc.), abbigliamento estivo, uso eccessivo di saponi, contatti con olii da taglio; gli esogeni iatrogeni: contraccettivi, antibiotici, corticosteroidi ed immunosoppressori, chemioterapici, radioterapia. Le professioni interessate da dermatofizie (1), tinea unguium con perionichiopatia (2), moniliasi (3), micosi sottocutanee (sporotricosi in Europa) (4), sono: agricoltori (1-4), giardinieri (1-4), vivaisti (4), forestali (4), addetti alla vendita ed igiene di piccoli animali (pet shops) (1), allevatori (1), tecnici di laboratorio ed addetti agli stabulari (1), conciatori (1), tessili (cernita stracci) (1), metalmeccanici (1), minatori (4), lavoratori con obbligo di uso di scarpe antinfortunistiche e guanti (1-2), massaggiatori (1), manicuristi (1-2), addetti alla ristorazione, pasticceri (2-3), macellai (4), casalinghe (2-3), addetti all’industria farmaceutica (2-3), sportivi (1-2), sanitari (1-3). Le varietà cliniche professionali di dermatofizie, moniliasi e micosi sottocutanee europee più comuni comprendono: Figura 6 - Kerion Celsi o tigna suppurativa in un allevatore di bovini 4. Dermatosi professionali da agenti biotici 37 Figura 7 - Tinea manuum con prevalenza delle lesioni a dx in DD con dermatite da contatto irritante (DCI) in una casalinga • Dermatofizie: Kerion celsi o tigna suppurativa, Tinea barbae (follicolite) e Tinea faciei, Tinea manuum, Tinea pedis, Tinea corporis (tinea circinata, herpes circinatus) con rara tinea faciei, Tinea unguium. • Moniliasi: perionichiopatia e moniliasi interdigitale. • Micosi sottocutanee: Sporotricosi. Il Kerion Celsi (Figura 6) è dovuto principalmente a tricofiti zoofili, nelle zone rurali, in bambini ed allevatori. Quando professionale ne è sovente responsabile il contatto con bovini ammalati. Si presenta, nell’adulto alla regione della barba e nei bambini al cuoio capelluto, con chiazze eritematose che evolvono in noduli confluenti con pustole dai quali fuoriesce pus e con caduta dei peli a varia distanza dall’ostio follicolare, quadro analogo al Granuloma tricofitico di Maiocchi, post-depilazione nelle donne, localizzato agli arti inferiori, dovuto però al Tricophiton violaceo antropofilico. Meno frequenti sono la tinea barbae (follicolite in AIDS) e la tinea faciei. I quadri clinici della Tinea manuum (Figura 7) sono caratterizzati da: monolateralità non obbligatoria; limiti netti; assenza di prurito; cheratosi diffusa palmare che può essere maggiore su una mano, desquamazione lamellare in chiazze policicliche palmare, vescicolazione disidrosiforme alle eminenze; chiazze con papule follicolari, eritema e desquamazione alla superficie dorsale delle mani. 38 Figura 8 - Tinea corporis Figura 9 - Sindrome interdigitale in una casalinga Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Nei quadri clinici della Tinea pedis (piede di atleta) sono presenti: eritema con desquamazione (anche con macerazione verde quando è presente lo Pseudomonas aeruginosa) al 3° e 4° spazio interdigitale; chiazze eritemato-cheratosiche plantari a limiti netti anche confluenti ed estese fino ai margini laterali (aspetto “a mocassino”) che quando associate alla forma palmare ad interessamento diverso nelle due mani configurano la sindrome “due piedi – una mano”; lesioni disidrosiformi plantari. La Tinea corporis (Figura 8) durante l’estate, quando gli operai non sono protetti dagli abiti, è frequente e si presenta con chiazze a limiti netti, circolari e confluenti quindi policicliche, eritemato-squamose, vescicolose 4. Dermatosi professionali da agenti biotici 39 e papulose alla periferia ed in remissione al centro, raramente estese anche al volto (Tinea faciei). Nei quadri clinici della Tinea unguium abbiamo come lesioni caratterizzanti: discromia (cromonichia) delle lamine ungueali con macchie bianche, gialle, nere (anche verdastre con pseudomonas aeruginosa) in prossimità dei margini anteriori e laterali, ispessimento e varie distrofie ungueali. La DD si pone con la psoriasi nella quale sono sempre presenti: le depressioni puntiformi, i solchi trasversali di Beau, le macchie color “olio” o “salmone”, l’onicolisi, la trachionichia, la pachionichia, la onicoressi, le emorragie “a scheggia”, ecc (v. pag. 121). La Tinea unguium è spesso associata, favorita dal diabete, a perionichiopatia (perionissi), da Candida albicans in cuochi, lavapiatti, baristi, operai addetti al confezionamento di frutta sciroppata, operai della industria farmaceutica e delle lavanderie. La DD si pone con i paterecci (v. pag. 26 e 29), l’orticaria da contatto recidivante e la dermatite da contatto con proteine (v. pagg. 192 e 197). Lesioni eritemato-vescicolose con successive macerazione, scollamento dell’epidermide che lascia una superficie disepitelizzata limitata da un lembo periferico caratterizzano una dermatite interdigitale ad eziologia e patogenesi miste, Sindrome interdigitale, da irritazione (detersivi) e da attrito, frizione ed occlusione, da Corynebacterii, da miceti e soprattutto da monilie, moniliasi interdigitale, e talvolta da pseudomonas aeruginosa (Figura 9), frequente nelle casalinghe e negli addetti alle cucine, quando non era ancora diffuso l’uso delle lavapiatti e dei guanti, e nei portatori di scarpe antinfortunistiche. La sporotricosi è una micosi sottocutanea professionale che interessa veterinari, forestali, agricoltori, giardinieri, boscaioli, minatori. È provocata dallo Sporothrix (cum) schenckii per contatto con legname, con animali (cavalli, muli, cani, gatti) o vegetali (piante grasse, garofani) veicolanti le spore vitali in clima caldo-umido. Sono descritte tre forme cliniche: isolata cutanea con nodulo anche ulcerato; cutanea linfatica con noduli multipli disposti lungo il tragitto di un vaso linfatico e linfoadenopatia; disseminata per inalazione di spore. La diagnosi si avvale: nel caso dei miceti, dell’esame microscopico; per le monilie dell’esame colturale; per le micosi sottocutanee ancora dell’esame colturale. Artropodi I principali artropodi (tipo) responsabili di dermatosi professionali sono: Classe Ordine Insetti (entomodermatosi) Emitteri (specie: pidocchi dell’uomo, degli animali e delle piante o afidi; pulci, cimici); Ditteri (zanzare comuni e anofeli; moscerini; mosche e mosconi; simulidi); Lepidotteri (bruchi o larve da cui le 40 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Figura 10 - Orticaria papulosa (strofulo) da punture di insetto con pomfi centrati da una vescicola Classe Classe pupe o ninfe o crisalidi che si imbozzolano - bozzolo - anche per anni prima dello sviluppo e dello sciame della farfalla, forma adulta); Imenotteri (formiche, api, vespe, gialloni e calabroni); Coleotteri Aracnidi (ragni, scorpioni e acari tra i quali le zecche o ixodes) Crostacei (pidocchi di mare, granchi ed aragoste) Le cause delle lesioni cutanee da artropodi sono: puntura o morso con microtrauma ed inoculazione di saliva contenente sostanze irritanti o antigeniche responsabili anche di anafilassi, come quella causata dal morso di una zecca del piccione, l’Argas reflexus, di reazioni cellulo-mediate, granulomi, v. pag. 191, di orticaria papulosa ecc.; microtrauma da setole o peli chitinosi per contatto diretto o airborne; contatto diretto in seguito allo schiacciamento; permanenza nella cute di frammenti dell’apparato buccale (granulomi anche allergici); penetrazione nella cute di larve4; inoculazione di agenti infettivi. Nell’Orticaria papulosa (o strofulo) gli insetti (come lo Scleroderma domesticum, afide, nei restauratori ed antiquari e lo Solenopsis fugax, formica) o gli acari (individui adulti, pupe e larve) provocano con la loro puntura o morso un pomfo pruriginoso spesso centrato da un punto emorragico e/o da una vescicola 4 Da larve sono la dermatosi da processionarie, la Trombiculosi (v. pag. 41), la Miasi (v. pag. 42), talvolta le Acariasi (v. pag. 41) e la patologia da Nematodi (Anisakis simplex ed Ancylostomi) e da Schistosomi (v. pagg. 45-46). 4. Dermatosi professionali da agenti biotici 41 Tabella 1 - Dermatosi professionali infettive da insetti vettori prevalentemente in ambiente agro-forestale Malattia Batterio Animale serbatoio Insetto vettore Cat scratch disease Bartonella henselae Gatto Pulci Zecche Malattia di Lyme Borrelia burgdorferi Diversi Febbre bottonosa Rickettsia conori Cani e roditori Zecche Tularemia Francisella tularensis Animali selvatici Zecche e zanzare Leishmaniosi Leishmania major Diversi Moscerini (Figura 10). Le complicanze frequenti di questa orticaria sono: bolle (anche emorragiche) agli arti inferiori (specialmente nei soggetti obesi e con stasi linfo-ematica); infezione (erisipela e cellulite specialmente nei diabetici); eczematizzazione. La Processionaria, lepidottero, o Processionary caterpillar (la Processionaria del pino, cioè la Thaumetopoea pinivora del Nord Europa e la Thaumetopoea pityocampa del Sud Europa e quindi dell’Italia; la Processionaria della quercia, cioè la Thaumetopoea processionea del Centro Europa) è un bruco o larva che provoca lesioni cutanee dovute a microtraumi delle setole, alla liberazione di istamina dai mastociti causata dal contatto (v. OC pag. 192) con una proteina, taumetopoeina, istaminaliberatore ed alla inoculazione di saliva con sostanze irritanti (istamina, serotonina, istaminaliberatori). Non è escluso un meccanismo allergico cellulo - mediato o, più probabilmente, IgE specifiche mediato documentato dalla positività del RAST e dell’IgE-immunoblot (Western blot) con un antigene isolato tramite elettroforesi SDS-PAGE (v. pag. 195) e di peso molecolare di 59 KDa. La dermatite da processonarie si presenta con papule puriginose (tipo orticaria papulosa) o con un’orticaria generalizzata non papulosa ed edema palpebrale con congiuntivite probabilmente IgE mediata. Le più comuni e talvolta gravi entomodermatosi professionali sono quelle da imenotteri (api, vespe, gialloni, calabroni) in apicoltori, agricoltori, boscaioli. Comprendono reazioni orticariane localizzate e, nei sensibilizzati, diffuse fino all’edema della glottide ed allo shock anafilattico anche letale. Della patologia cutanea professionale (Tabella 1) da punture di insetti vettori di agenti infettivi abbiamo detto più dettagliatamente nel paragrafo dedicato alle dermatosi professionali da batteri al quale rimandiamo. Delle principali dermatosi professionali da acari, forme adulte, pupe e larve spesso veicolate da animali domestici (Acariasi, ectoparassitosi), per la cui diagnosi può essere utile anche la (video) derm(ato)oscopia insieme all’esame microscopico ed all’esame diretto (microscopico) delle polveri ambientali (EDPA) eseguito in laboratori specializzati, le categorie a rischio, l’acaro responsabile ed il tipo di dermatosi sono riportati più avanti ed in tabella 2: il Sarcoptes scabiei, 42 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori var. hominis: infermieri, medici, dermatologi (Scabbia umana); il Sarcoptes scabiei, var. animalis: agricoltori, allevatori, stallieri, veterinari, la Cheyletiella parasitovorax (conigli, cani e gatti), il Dermanyssus avium ed il Dermanyssus gallinae (Scabbia animale); il Pyemotes ventricosus (cereali, farine, vegetali e legno), il Tyrogliphus farinae (cereali, farine), il Tyrogliphus sirus (formaggi, prurito dei formaggiai), la Sphoerogina cerarella (orzo, prurito dei birrai), i Dermatophagoides pteronyssinus e Dermatophagoides farinae (prurito degli addetti alle pulizie e dei fornai), il Glycyphagus domesticus (prurito degli addetti alle pulizie) tutti causa di Acariasi ambientale (Tabella 2). La clinica, che dipende dalla fase di sviluppo dell’insetto, comprende quattro principali aspetti: 1. tipo orticaria papulosa o strofulo (v. pag. 40); 2. eritemato-papulo-vescicoloso o pustoloso; 3. orticarioide 4. tipo scabbia animale o acariasi ambientale (v. Tabella 2) La Neotrombicula autumnalis (acaro dei cereali) causa la Trombiculosi da larve che scavano con enzimi cunicoli nella cute detti stilostomi (Scabbia da cereali). Tabella 2 - Acariasi: caratteri differenziali principali tra le due forme di scabbia e le acariasi ambientali Sedi (soprattutto coperte) Scabbia umana Scabbia animale Acariasi ambientali Più circoscritta non il volto* ma le altre sedi classiche Diffusa non il volto*, gli spazi interdigitali e i genitali Diffusa anche al volto Cunicolo Si No Raro Prurito notturno Si No No Contagio interumano Si No No Terapia acaricida Si No No Sensibilizzazione Si (linfociti) No Si (IgE) La Miiasi, un’altra affezione da larve, interessa contadini, allevatori, addetti ai maneggi ed ippodromi, stallieri. Le larve appunto di un insetto, il dittero Gasterophilus equi, una mosca, penetrano nella cute, anche traumatizzata, dove provocano due tipi di lesioni: chiazze papule-pustolose con noduli; creeping eruption o larva migrans (v. pag. 45). * Può essere colpito nei bambini. 4. Dermatosi professionali da agenti biotici 43 Agenti acquatici Vegetali Le Alghe agiscono tramite biotossine ad attività per contatto tossica locale e sensibilizzante con attivazione di linfociti immunocondizionati e reazioni localizzate di tipo IV. L’Alcyonidium gelatinosum5, alga, è responsabile di una DAC conosciuta anche come “Dogger bank itch” (letteralmente: prurito del banco di pesca Dogger) che interessa i pescatori in Europa, nel mare del Nord (Dogger bank) e nella baia della Senna, ed in Polinesia. L’allergene sensibilizzante di questo “muschio - brionmuschio - marino” è il 2-idrossietildimetilsulfoxonio. I patch test sono positivi con: acqua di mare; frammenti di alga; estratti acquosi o acetonici dell’alga. Causa di dermatiti sono, tra le piante acquatiche, anche muschi, spugne e licheni. Animali Celenterati I più noti sono le meduse: Pelagia noctiluca (con cnidociti e nematocisti); le attinie: Anemoni di mare (Anemonia sulcata con cnidociti); le fisalie: Physalia physalis (con cnidociti e nematocisti); i milleporina: Coralli pungenti (non veri coralli). Le meduse agiscono con biotossine ad attività per contatto tossica e sensibilizzante con produzione di Ab IgE, IgG e IgM e reazioni generalizzate tipo I, II e III. Possono indurre anche una sensibilità di tipo IV ritardata con reazioni granulomatose (v. pag. 191) persistenti e patch test positivi. Postumi frequenti della dermatite da meduse sono discromie (in genere ipercromie) e cicatrici anche ipertrofiche e cheloidee (v. pag. 51). Le nematocisti si staccano dai tentacoli ad es. durante una tempesta ed anche senza il contatto diretto con la medusa si verificano reazioni tossiche (anche in forma epidemica) o allergiche. Quelle sistemiche tossiche (anafilattoidi) o allergiche (anafilassi) non sono eccezionali. La terapia delle reazioni da celenterati è locale: eseguire impacchi di alcol, ammoniaca, acqua di mare scaldata; allontanare i tentacoli con le mani protette da guanti dopo avere cosparso la cute con sabbia asciutta; applicare un laccio a monte delle regioni lese; usare creme o pomate corticosteroidee; generale: cortisone, antistaminici, adrenalina, calcio gluconato, analgesici. 5 Secondo altri Briozoo, animale acquatico invertebrato. 44 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Echinodermi I più conosciuti sono: riccio di mare (Paracentrotus lividus); stella di mare; cetriolo di mare. Del riccio di mare causano dermatiti gli aculei irritanti meccanicamente e biotossine ad attività tossica locale e ad attività sensibilizzante con attivazione di linfociti immunocompetenti e reazioni localizzate di tipo IV (granulomi, v. pag. 191). Per la terapia si asportano gli aculei previo trattamento delle regioni interessate con acqua calda al limite della sopportazione che rende inattiva la tossina. Se l’asportazione è parziale o gli aculei non sono tutti fagocitati e sono localizzati a contatto con articolazioni e nervi è necessario l’intervento chirurgico. I ricci di mare sono responsabili anche di scleredema (linfedema) spontaneo occupazionale (SSO) in DD con quello non spontaneo (SNS) (Tabella 3) esempio di patomimia o di dermatitis artefacta (v. pag. 25). Tabella 3 - Diagnosi differenziale fra Scleredema (linfedema) spontaneo occupazionale (SSO)6 e Scleredema non spontanee (SNS)7 o sindrome di Secretan delle mani Scleredema spontaneo occupazionale (SSO)6 Acrocianosi Scleredema non spontaneo (SNS)7 o sindrome di Sécretan + + - - Lesioni Monolaterali Bilaterali + + + + + + + + + + - - - + + - - Associazione con Acne escoriata Granulomi da ricci di mare + + - - + + + + - - - - Età e sesso Donne giovani Uomini giovani o anziani + + + + + + + + - - Peggioramento in inverno + + + + - - - - Persistenza dopo abbandono attività + + - - - - - - Personalità psichiatrica - - - - + + - - Molluschi I più conosciuti sono i Cefalopodi (classe) come l’Octopus vulgaris (polpo). Le lesioni sono causate, in seguito a morso, da biotossine ad attività tossica locale. Cronico, persistente da punture ripetute degli aculei dei ricci di mare. Patomimia o dermatitis artefacta da fasciature o contusioni multiple in soggetti con o senza disturbi psichiatrici o disordini comportamentali (es. tic) 6 7 4. Dermatosi professionali da agenti biotici 45 Artropodi In genere crostacei (granchi ed aragoste) sono causa di irritazione meccanica. Vermi e larve Anellidi Sanguisughe (acque dolci) Responsabili di DCI, DAC e di orticarie da contatto in soggetti in salassoterapia, agricoltori e pescatori. Nematodi Anisakis simplex o complex Nematode parassitante mammiferi marini che eliminano con le feci uova da cui larve. Queste vengono ingerite da pesci e crostacei e possono provocare con gli antigeni l’anisakiasi professionale che si manifesta clinicamente in pescatori, marinai e pescivendoli con DAC, orticaria da contatto IgE mediata, dermatite da contatto con proteine, orticaria, enterite, laringofaringite e asma, dimagrimento. Il prick test con l’estratto, il prick by prick ed il patch test con la larva a controllo immediato e ritardato, la dimostrazione delle IgE specifiche sono le più comuni metodiche diagnostiche (v. pag. 195). L’anisakidosi è dovuta invece alle larve stesse che penetrano nella parete gastrointestinale con formazione di ascessi, granulomi eosinofili e sintomatologia cronica. Ancylostoma duodenale In agricoltori le larve penetrano nella cute (con eruzione eritemato-papulo-vescicolosa e pruriginosa) ed arrivano per via ematica ai polmoni (tosse, dispnea), quindi via bronchi, laringo-faringe, esofago al duodeno e digiuno dove la forma adulta si attacca alla mucosa e provoca dolore, diarrea, melena. Dalle uova espulse con le feci si sviluppano le larve. Ancylostoma brasiliense e Uncinaria stenocephala o European dog hookworm Nell’apparato digerente di cani e gatti dove vive la forma adulta vengono deposte le uova che espulse con le feci danno in ambiente favorevole la forma larvale che penetra nella cute (provocando la creeping eruption o larva migrans, v. pag. 42) di agricoltori, giardinieri, idraulici, turisti - bagnanti nelle regioni tropicali e subtropicali e quindi può raggiungere per via ematica il polmone dove è causa della sindrome di Löffler con eosinofilia. 46 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Schistosomi Raggiungono la forma adulta in lumache e uccelli dalle cui uova eliminate con le feci si sviluppano, in acqua dolce e salata, le larve responsabili delle relative dermatiti da cercarie (larve) conosciute anche come dermatite delle mondine e dei pescatori di vongole, prurito dei nuotatori, eruzione dei bagnanti. Pesci I più noti pesci responsabili di dermatiti sono: razza, tracina, scorfano, murena. Le lesioni sono dovute a spine irritanti meccanicamente ed a biotossine ad attività, dopo morso, tossica locale o generale. La terapia delle dermatiti da razze, tracine ecc. consiste nel: lavare la ferita con acqua di mare; arrestare il flusso ematico con laccio a monte; trattare la parte colpita con acqua più calda possibile (il veleno è termolabile a 50°) per 1-2 ore o avvicinare alla cute sede del morso una sigaretta o la fiamma di un accendino; aspirare il veleno con un “aspiraveleno”. Capitolo 5 Dermatosi professionali da agenti fisici Meccanici Trauma (micro e macro) Può essere causa di ferite da taglio e da punta e, quando associato ad attrito e frizione, anche di abrasioni ed escoriazioni con o senza penetrazione di corpi estranei. Reazioni isomorfe (Köbner reactions) Possono essere considerate dermatosi paraprofessionali (v. pag. 20): lichen planus (se non in atto conosciuta anche come mnemodermia di Jacquet); essenzialmente alle mani (v. pag. 121) psoriasi (anche da patch test positivo o sulle lesioni eczematose in soggetto con DAC coesistente alla psoriasi nella quale può verificarsi anche una reazione isomorfa inversa quando il trauma determini la guarigione della psoriasi) e dermatite atopica (DA), v. pag. 113; vitiligine; sarcoidi nella sarcoidosi; reazione orticariana nell’orticaria cronica ed alcune orticarie fisiche; segno di Nikolsky nel pemfigo (particolarmente il foliaceo, il volgare e l’eritematoso), nella sindrome di Lyell e nella epidermolisi bollosa, nel pemfigoide; mollusco contagioso (pseudoisomorfismo posttraumatico o pseudoKöbner perché spesso da contagio), verruche volgari (pseudoKöbner). Granuloma teleangectasico o piogenico o botriomicoma Frequente nei giovani è quasi sempre postumo o sequela di ferita da punta anche piccola ed ignorata. È stata prospettata una infezione da Stafilococco aureo o da Bartonella henselae assimilandolo alla angiomatosi bacillare. Clinicamente (Figura 1) si presenta come un nodulo rosso scuro, peduncolato Figura 1 - Granuloma teleangectasico sanguinante in seguito ad altro trauma 48 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori e raramente sessile, disepitelizzato, non pulsante, facilmente sanguinante, localizzato alle mani (dita), talvolta doloroso. Istologicamente consiste in una proliferazione di piccoli vasi su uno stroma povero di collagene ma ricco di mucina. La diagnosi differenziale si pone con il cheratoacantoma, il neo melanocitario, il melanoma, il tumore glomico (pulsante, doloroso), il sarcoma di Kaposi, l’angiomatosi bacillare. Tatuaggi Per penetrazione nella cute di particelle di carbone, ferro ed altri metalli (es. argento, negli orafi, v. pag. 220) e polvere pirica, anche in seguito ad esplosioni, nei minatori, in addetti all’utilizzazione e alla produzione di fuochi d’artificio ed alla manutenzione delle caldaie. Eczema post-traumatico Ad un trauma (ma anche ad una ustione da calore localizzato o chimica) può seguire dopo qualche settimana come sequela un eczema detto post-traumatico, tipo eczema tilotico o cheratosico se localizzato alle mani, anche recidivante. Panniculite (ipodermite) post-traumatica Citosteatonecrosi nodulare cui corrispondono clinicamente noduli o chiazze causati dal trauma (anche associato al freddo) in aree ricche di tessuto adiposo. Guarisce spontaneamente senza postumi. Attrito e frizione Bolle da attrito e frizione Sono frequenti nelle regioni come la palmo-plantare dove l’epidermide è più spessa e resistente specialmente nello strato corneo tale da non essere facilmente rimossa dando luogo all’abrasione. Il quadro istologico è caratterizzato da una bolla intraepidermica similpemfigo senza acantolisi ma divisa da setti di cheratinociti schiacciati, accollati gli uni agli altri, con nuclei appiattiti. Acantoma fissurato retroauricolare, granuloma fissuratum, raro dovuto all’at- trito ed alla frizione della montatura di occhiali anche DPI (v. pag. 191). Dermatite del collo dei violinisti (v. pag. 50). Dermatite lichenoide da attrito e frizione Papule lichenoidi in zone esposte all’attrito ed alle frizioni professionali. Dermatite (DCI v. pag. 66) e onicopatie (v. pag. 211) da attrito e frizione. 5. Dermatosi professionali da agenti fisici 49 Pressione (con eventuale occlusione) Papule da pressione o piezogenic pedal papules Da erniazione del sottocute nel derma in seguito a prolungata stazione eretta. Tallone nero Anche conosciuto come talon noir o black heel (Figura 2): petecchie o ecchimosi conseguenti alla pressione soprattutto negli sportivi (giocatori di pallavolo e di pallacanestro). Lipodistrofia semicircolare Malattia professionale delle impiegate caratterizzata da depressioni cutanee non permanenti (scompare durante le vacanze e nel fine settimana si attenua) dovute a posture, e quindi alla pressione, continuate e ripetute connesse con il lavoro (gambe accavallate, pressione contro parti di mobili ecc.). È stata attribuita anche a radiazioni elettromagnetiche presenti negli ambienti di lavoro ipertecnologici (v. pag. 54). Ulcere da decubito (decubiti) Negli anziani e nei giovani paraplegici o in rianimazione in seguito alla pressione Figura 2 - Tallone nero 50 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori di una zona di appoggio su una superficie ossea. Possono essere considerate postumi o sequele. Patologia del moncone (arti inferiori) Causata dalla pressione negativa (suzione), attrito e frizione della protesi che determinano un aumento della idratazione e stasi linfoematica. È caratterizzata da: eritema, edema, bolle, abrasioni, fissurazioni, ragadi, ulcere (decubiti), lichenificazione, iperplasia verruciforme, petecchie, ecchimosi e conseguente pigmentazione, cisti epidermoidi. Talvolta sono presenti lesioni di pemfigoide, psoriasi, lichen planus per isomorfismo, carcinomi ed i neuromi traumatici. Per le DCI e le DAC da protesi (v. Dermatosi da protesi pag. 219). Acne meccanica (con attrito e frizione, v. pag. 206) Inoltre postumi di microtrauma ripetuto, attrito, frizione, pressione sono le stigmate professionali (v. pag. 21), caratterizzate da: lichenificazione, in cui la cute prima eritematosa, edematosa, pustolosa (acne meccanica, v. pag. 206) si ispessisce, diventa grigiastra o pigmentata, rugosa per accentuazione dei solchi e può fistolizzarsi, es. collo del violinista (fiddler’s neck); callosità, cioè cheratosi che si traduce clinicamente in una placca giallastra, rilevata, rugosa, dura, es. ginocchio del piastrellista. Sono altri esempi di stigmate professionali i tatuaggi, la dermatite lichenoide da attrito e frizione, le papule da pressione, il tallone nero. Vibrazioni Angioedema da vibrazioni (v. pag. 64) Calore Calore ambientale (radiazioni infrarosse, RI) Erythema ab igne da stimoli termici (forni, stufette elettriche, bracieri, metalli e vetro in fusione), deboli e continui che provocano un eritema e quindi una pigmentazione a reticolo con atrofia e teleangectasie; miliaria (cristallina o sudamina e rubra) e iperidrosi; eritromelalgia cioè vasodilatazione parossistica con eritema, ipertermia e dolore urente ai piedi e più raramente alle mani che peraltro può essere presente oltre che negli operai esposti alle alte temperature anche nei disordini mieloproliferativi, nel LES, nell’artrite reumatoide e precedere anche di molti anni i sintomi della malattia. Le categorie esposte sono fonditori, soffiatori di vetro, gommai, cuochi. 5. Dermatosi professionali da agenti fisici 51 Calore localizzato (per contatto diretto con la cute dello stimolo termico) Ustioni 1°, 2° e 3° grado; carcinomi squamocellulari (kangri1 cancer-Kashimir – e kairo2 cancer – Giappone) dovute allo scaldamani portato sotto i vestiti (v. pag. 216). Postumi di ferite, escoriazioni ma soprattutto di ustioni sono poi cicatrici, cicatrici ipertrofiche, cheloidi che richiedono una DD anche dal punto di vista medico-legale (Tabella 1). Tabella 1 - DD tra cicatrici, cicatrici ipertrofiche, cheloidi Cicatrici ipertrofiche Cicatrici Causa Ferite, escoriazioni, ustioni di II° e III° grado. Fattori individuali Ipertrofia del collagene Colore Sedi Dimensione Sintomi No + Si ++ +++ Normale Rosso Tutte Più frequente alle spalle e ed alla presternale Quella della lesione > di quella della lesione No Prurito, bruciore, tensione non re-versibili. Danno estetico Alterazioni funzionali (a seconda della sede) Cheloidi Si Si non permanenti Si permanenti Regressione Si No Efficacia terapia (con retinoidi, intral. di cort., silicone topico, compressione; chirurgica ecc.) Si No o scarsa 1,2 Kangri e kairo forme gergali per braci 52 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Freddo Congelamento Fattori favorenti sono il tipo di calzature, l’età, l’insufficienza arteriosa, il tabagismo, la esposizione al freddo delle estremità, l’umidità. Sulla cute, bianca per ischemia, compaiono successivamente bolle e escare specialmente dopo il riscaldamento con acqua calda a 40°- 42°. Seguono necrosi e, dopo guarigione, postumi permanenti come parestesie, iperidrosi e ischemia se interessati vasi e nervi vegetativi. La terapia, più rapida possibile, consiste nell’uso di emollienti (vaselina) e nel riscaldamento seguiti dalla somministrazione di vasodilatatori e analgesici e dalla eventuale escissione chirurgica delle necrosi anche dopo settimane. È controindicato lo strofinamento con la neve. Piede da trincea (e da immersione) La clinica si presenta in tre fasi: prima fase con eritema, edema, senso di tensione; seconda fase con parestesie e bolle; terza fase con necrosi. Mano dei rematori o dei pescatori DCI tipo eczema tilotico (v. pag. 70) da freddo, acqua salata, attrito e frizione del remo, delle reti, delle corde ecc. Panniculite (ipodermite) da freddo o “dei cavallerizzi” Insorge in seguito alla pratica invernale di sport o al lavoro all’aperto in soggetti non abbigliati adeguatamente ed alla applicazione di ghiaccio per trauma. La guarigione è spontanea senza postumi. Gelone o eritema pernio Ha un inizio acuto ai primi freddi invernali con lesioni recidivanti e quindi croniche alle falangi delle dita delle mani e dei piedi, al naso e alle orecchie, eritematoedematose causa di bruciore che evolvono rapidamente in tumefazioni violacee, pruriginose e dolenti con ragadi, bolle e iperidrosi. Oltre la professione sono fattori favorenti l’umidità e l’abbigliamento (moon-boots). La diagnosi differenziale si pone con: il lupus pernio (o “lupus gelone”) una delle espressioni cutanee (insieme ai sarcoidi, a piccoli ed a grossi noduli, ed all’angiolupoide di Brocq-Pautrier) della sarcoidosi localizzato al viso, al naso, alle orecchie, alle dita delle mani e dei piedi, agli arti superiori con tumefazioni di consistenza pastosa, rosso scure o violacee, aspetto lupoide giallastro alla vitropressione; con il lupus eritematoso cutaneo cronico del volto ed il lupus tumido a chiazze eritematoedematose, rilevate, limiti netti, superficie liscia e consistenza flaccida. 5. Dermatosi professionali da agenti fisici 53 Acrocianosi Colorazione blu-violacea del volto e delle estremità inferiori dove si presenta anche con cheratosi pilare, tumefazione, iperidrosi plantare. Interessa in particolare le donne alla pubertà ed in menopausa che lavorano in ambienti freddi. Eritrocianosi Eritema, cianosi ed edema delle cosce e dei glutei soprattutto nelle donne. Livedo reticularis o cutis marmorata (livido racemosa se permane in estate) Più frequente nei bambini, si manifesta con colorazione reticolata rosa o rossobluastra della cute delle estremità dovuta al freddo ed all’uso di stivali. Può essere associata a malattie del connettivo o dovuta alla terapia con farmaci anticoagulanti ed essere quindi paraprofessionale. Radiazioni solari e radiazioni elettromagnetiche artificiali Eritema attinico o “Colpo di sole” Compare dopo alcune ore da una intensa esposizione solare con eritema diffuso ed, eventualmente, edema e bolle. Il meccanismo patogenetico è ancora sostanzialmente ignoto ma si suppone che gli UV (B soprattutto ma anche A) danneggino, direttamente (meccanismo non fotodinamico) o attraverso anioni superossidi (risultato della reazione tra radicali liberi e specie reattive dell’ossigeno, v. pagg. 76 e 216, meccanismo fotodinamico) i cheratinociti. Questi in apoptosi (sunburn cells) rilascerebbero mediatori flogogeni (tra cui prostaglandine). Può essere considerato un infortunio. Fotodermatite polimorfa Eruzione polimorfa (papulosa, orticariode, eczematoide ecc. e purpurica, porpora solare capillare, riproducibile con stimolo UV-A 60J) pruriginosa, ad inizio primavera-estate, ricorrente, causa talvolta di inabilità temporanea assoluta (ITA), in quanto infortunio, localizzzata alle parti scoperte (volto, regione sternale, dorso delle mani e dei piedi) ma anche alla regione retroauricolare ed alle parti coperte. Insorge dopo quattro, cinque ore di esposizione al sole o agli UV artificiali nei saldatori. Per la diagnosi si può riprodurre con tre DEM (Dose Eritematogena Minima) di radiazione totale xenon, v. pag. 63, (circa 1J) somministrata per tre giorni consecutivi. 54 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Dermatite cronica attinica, DCA Per alcune forme di DCA (v. pag. 126) che non migliorano con la sospensione dei contatti con fotoapteni o pseudofotoapteni, peraltro di non facile attuazione, si prospetta una patogenesi da sensibilità ritardata verso autoantigeni UV-indotti in soggetti geneticamente predisposti. Screen o video-terminal dermatitis Al momento non è provato che radiazioni elettromagnetiche (essenzialmente microonde, v. pag. 217) generati dai computer ecc., siano causa di dermatosi professionali, ma tutt’al più si pensa che queste aggravino, insieme ad altri fattori collegati al lavoro d’ufficio, affezioni come la rosacea e la dermatite seborroica. Comunque l’uso prolungato del computer, costringendo a posture forzate, favorisce la comparsa di rughe e l’invecchiamento cutaneo insieme alla fatica visiva (astenopia) e mentale. Electromagnetic hypersensitivity syndrome (EHS) Sindrome cutanea ed extracutanea che comprende stati morbosi di recente acquisizione e di ancora incerto inquadramento come la lipodistofia circolare, v. pag. 49, la screen dermatitis ed altri in comune con le SBS e MCS (v. pag. 200-201). È attribuita ad ambienti di lavoro ipertecnologici e riconosciuta come malattia professionale soltanto in Svezia ma segnalata come tale dalla UE. Laser Ustioni. Corrente elettrica Elettroessiccazione (meno grave, escara bianca, basso voltaggio) ed elettrocarbonizzazione (più grave, escara nera, alto voltaggio). Capitolo 6 Fenomeno di Raynaud Vibration-induced white fingers (VWF) disease o Vibration syndrome Vengono così definiti episodi bilaterali simmetrici, più frequenti nelle donne (30-40 a), di pallore (fase sincopale) causato da uno spasmo delle arteriole reversibile, seguiti da cianosi (fase asfittica) per stasi venosa e da eritema (fase eritematosa) per iperemia reattiva e di parestesie delle dita della mano e del piede, talvolta con risparmio del pollice, causati dal freddo, altri stimoli fisici e dagli stress. La sindrome, con prevalenza del 4%-5% sulla popolazione adulta, può complicarsi con distrofie ungueali, teleangectasie e acrosclerosi (sclerodattilia). Se non si identifica la causa, come avviene nel 50% dei casi, viene definita Malattia (o Primario) e considerata idiopatica; quando si identifica la causa si parla di Fenomeno (o Secondario), che rispetto alla malattia può interessare anche altri distretti come naso, orecchie ecc. con lesioni meno simmetriche. È classificata proprio in base alla interferenza sull’attività lavorativa manuale e sugli hobbies: 0 = nessuna interferenza; 4 = massima interferenza che costringe a lasciare il lavoro e gli hobbies. Un’altra classificazione si basa sulla clinica: 1. occasionali episodi alla punta di una o più dita; 2. occasionali episodi alla prima e seconda falange (raramente la prossimale) di una o più dita; 3. frequenti episodi a tutte le falangi di più dita. Le principali cause del fenomeno di Raynaud sono, oltre gli stress, stimoli fisici (vibrazioni in pianisti, suonatori di chitarra, dattilografi, addetti a strumenti vibranti come il martello pneumatico con vibrazioni da 30 a 360 Hz), malattie ostruttive delle arterie (es. M. di Buerger), malattie autoimmuni (nel 50% delle collogenopatie, es. sclerodermia), alterazioni neurologiche (ad es., nella sindrome del tunnel carpale), fattori tossici (nicotina). Per la diagnosi è sufficente l’anamnesi e la provocazione della sintomatologia mediante l’immersione delle mani in acqua fredda. La fotopletismografia digitale prima e dopo esposizione al freddo, la laser doppler flussometria digitale, la capillaroscopia periungueale quando normali ed il test di Allen (la compressione digitale delle arterie ulnare e radiale provoca pallore palmare seguito da eritema quando si decomprime una delle arterie) se negativo orientano verso il Raynaud malattia. Dopo la prevenzione (astensione dal fumo, protezione dal freddo, riduzione o sospensione di alcune attività), per la terapia sono consigliate la nifedipina per os e la nitroglicerina locale (50% in vaselina). Capitolo 7 Dermatite da fibre di vetro o lana di vetro Le fibre di vetro (fibre-glass), che si ottengono tramite la fusione a 1000°-1500° di silice con calce, alcali ecc. ed il successivo passaggio della massa fusa attraverso ugelli, sono molto utilizzate, in sostituzione di quelle di amianto (asbesto), come materiali da costruzione, isolanti acustici, isolanti termici, isolanti elettrici, materiale di rinforzo (cantieristica), materiale filtrante (laboratori). Sono causa di dermatite, la cui frequenza e gravità è direttamente proporzionale al diametro ( 5 µ1) ed inversamente proporzionale alla lunghezza, e di broncopneumopatie che dipendono in maniera inversa dal diametro e dalla lunghezza. Le fibre di vetro sono trattate in rapporto alla funzione con: resine epossidiche, fenolformaldeidiche, ureaformaldeidiche, melaminoformaldeidiche, poliesteri, poliviniliche (polivinilacetato), silicone (dimetilpolisilicano), idrossido di ammonio, olii. Le fibre di vetro provocano DCI e, in seguito al contatto, professionale e non, diretto o indiretto tramite vestiti o airborne, anche ambientale domestico, microtraumatizzano la cute, penetrano e rimangono nel corneo ma anche nel corion, nel derma e financo nel sottocute e causano la relativa dermatite, ovvero sensibilizzano (DAC) con le resine usate per il loro trattamento. Le principali caratteristiche della dermatite da fibre di vetro, talvolta spia di broncopneumopatie, sono: dovuta al contatto, diretto, indiretto o airborne; possibilità dell’hardening (v. pag. 164) e test di A/R (v. pagg. 74-75) positivo; l’atopia e altri caratteri (cute chiara, occhi celesti, dermografismo semplice rilevato) sono favorenti; più frequente in condizioni ambientali di temperatura e umidità elevate (stagione estiva e autunnale); per la presenza delle fibre diffuse nell’ambiente di lavoro e nelle abitazioni private (portate con gli indumenti da lavoro) coinvolge anche i non direttamente interessati (es. gli impiegati della ditta o addirittura gli animali domestici); le lesioni sono localizzate agli avambracci, al polso, alla piega cubitale, alla regione della cintura, ai piedi. Unità di misura, citate nel Compendio: m: metro - mm: millimetro, millesima parte del metro - µ: millesima parte del millimetro, micron, 10-3 mm - nm: nanometro, millimicron, millesima parte del micron, milionesima parte del metro, 10-6 metri - mgr: milligrammo, millesima parte del grammo - µg: microgrammo, gamma, millesima parte del milligrammo, 10-3 mgr - ng: nanogrammo, millemicrogrammo, millesima parte del microgrammo, 10-3 µg - µl: microlitro, millesima parte del millilitro. 1 7. Dermatite da fibre di vetro o lana di vetro 57 Figura 1 - Dermatite papulosa da fibre di vetro Clinicamente (Figura 1) si presenta, spesso in forma di piccole epidemie, con prurito, senso di puntura, chiazze eritematose (più frequenti anche per isomorfismo in orticariani cronici ed in soggetti con dermografismo semplice rilevato), papule, talvolta follicolari, tipo orticaria papulosa senza vescicole ma piuttosto petecchie centrali, follicoliti (anche da olii), piccole abrasioni, chiazze eczematose, tipo eczema nummulare, anche purpuriche (DCI nummulare e purpurica, v. pagg. 70 e 72) e lichenificate, noduli, perionichiopatie, glass-hand’s syndrome (cute secca e cheratosica delle mani tipo DCI varietà eczema palmare secco, v. pag. 70). La patologia non dermatologica comprende bruciore agli occhi (che ostacola l’uso di lenti a contatto), laringo-faringite con tosse secca, broncopneumopatie. Per la diagnosi si utilizzano stripping con cerotto trasparente, macerazione del corneo, prelevato anche con scarificazione, in idrossido di potassio (20%) ed osservazione delle fibre al microscopio; biopsia di una lesione con esame del reperto alla luce polarizzata; radiografia della zona interessata. In diagnosi differenziale sono le prurigini da causa esterna anche epidemiche: orticaria papulosa; acariasi; pediculosi; dermatiti da cercarie (v. pag. 46) come la dermatite delle mondine e dei pescatori di vongole, il prurito dei nuotatori e la eruzione dei bagnanti; fitodermatiti da spine vegetali; pruri- 58 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori go da Processionarie; prurigo da particelle solide come cemento, scabbia da cemento, e da non corretto uso dei saponi; eczema-prurigo; reazioni da farmaci; le prurigini da causa interna: senili, psicosomatiche, delusion of parasitosis, stasi biliare, diabete mellito, uremia, prurigini gravidiche precoci e tardive o PUPPP (Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy), distiroidismo, cancro, malattia di Hodgkin e leucemie croniche, mieloma e AIDS. Per la prevenzione si adottano le seguenti misure: cicli chiusi nella produzione, le fibre sono adattate all’uso dove prodotte e trasportate senza dispersione, strumenti per il taglio adeguati, installazione “a umido”, ispezione meticolosa degli ambienti, pulizia accurata degli indumenti da lavoro in ambienti separati, distruzione dei manufatti con fibre in ambiente umido con aspiratori, cambio frequente delle tute e lavaggio delle stesse sul posto di lavoro. La dermatite allergica da contatto da fibre di vetro, rara, è dovuta alle resine con le quali sono trattate le fibre e cioè resine epossidiche a basso peso molecolare e loro diluenti reattivi come l’etere cresilglicidilico e l’etere diglicidilico; resine p-tert-butilfenolformaldeidiche; resine poliestere e sali di cobalto (accelerante la polimerizzazione delle stesse). Capitolo 8 Orticarie fisiche (OF) Le caratteristiche comuni alle OF (Tabella 1, che riporta anche la frequenza delle stesse) sono: anamnesi concordante con la clinica; eziologia nota e facilmente riproducibile e perciò facilmente diagnosticabili; in uno stesso soggetto non è rara la presenza di tipi diversi di orticarie fisiche; stimoli meccanici diversi come lo sfregamento, la pressione, la trazione e le vibrazioni in soggetti con orticaria cronica provocano reazioni isomorfe (isomorfismo, v. pag. 47) che possono essere confuse con orticarie dermografiche, da pressione, da trazione e con angioedema da vibrazioni; sono in genere genodeterminate; per alcune con il test del trasporto passivo, TP, è stata documentata la presenza di IgE probabilmente rivolte verso antigeni indotti dallo stimolo fisico (O. colinergica e solare); spesso permangono per tutta la vita ed insorgono anche in seguito a stimoli non professionali; in base all’intensità dell’evento lavorativo alcune possono essere considerate infortuni e non dermatosi paraprofessionali (v. pag. 20) in soggetti con basse penetranza familiare e espressività individuale genetiche della malattia. Possono essere dovute anche a infezioni virali (epatite, HSV, HIV, EBV, citomegalovirus, influenza) o batteriche (Micoplasma pneumoniae, Helicobacter pylori etc.). Per la terapia: eliminazione dello stimolo; induzione dello “hardening” ed ipo-desensibilizzazione (v. pag. 163-164) nelle rare forme a patogenesi allergica, con la ripetizione programmata degli stimoli; fototerapia (o. dermografica e solare); cetirizina ad alte dosi e cortisone (o. colinergica e da pressione); ac. acetilsalicilico, ciproeptadina, danazolo (o. da freddo idiopatica). Tabella 1 - Classificazione e frequenza delle OF (30% di tutte le orticarie) Dermografica 50% Colinergica 30% Da freddo 15% Solare 3% Da pressione 2% Da trazione ? Localizzata da contatto con caldo rara Acquagenica (e prurito acquagenico) rara Angioedema da vibrazioni raro Da freddo famigliare rara Anafilassi indotta dall’esercizio fisico rara 60 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Orticaria dermografica Il dermografismo sintomatico che caratterizza l’orticaria dermografica o factitia può avere insorgenza immediata, ritardata, immediata e ritardata; nell’orticaria pigmentosa compare sulle lesioni pigmentate maculo-papulose ma anche sulle zone apparentemente sane circostanti (segno di Darier). Viene provocato da vestiti stretti, dall’attrito in zone di appoggio, da attività sportive (pugilato, lotta ecc.) e, per la diagnosi, dallo sfregamento della cute con una punta smussa (per es. di un abbassalingua) o con appositi dermografometri anche elettronici digitali, di cui può essere misurata l’intensità dello stimolo quindi la gravità dell’orticaria in unità arbitrarie di pressione comprese tra 0 e 15. Dopo l’ischemia da pressione compaiono una reazione eritematosa riflessa ma più intensa della norma e quindi un rilievo edematoso a margini irregolari, con pseudopodi e pomfi succenturiati, pruriginoso, più largo di 2 cm. Può essere presente anche nei diabetici e nell’ipertiroidismo (segno di Marañon). Nel dermografismo semplice o fisiologico l’eritema è meno intenso, mancano l’edema ed il prurito. Nel dermografismo semplice o fisiologico rilevato o orticato manca il prurito ed il rilievo edematoso senza pseudopodi ha una larghezza inferiore a 2 cm. Nel 2% dei soggetti normali, nel 30% dei seborroici, nel 5% degli psoriasici è presente un dermografismo semplice rilevato o orticato. Il dermografismo nero del collo, del polso, delle dita è dovuto al deposito nella pelle di polveri di metalli (nichel, platino, argento, oro, rame, ecc.) rimosse da gioielli o bigiotteria dalla frizione di abrasivi presenti in cosmetici, detersivi, saponi ecc. Negli atopici (v. pag. 117) con le stesse metodiche in uso per il dermografismo sintomatico, si provoca una vasocostrizione riflessa con ischemia definita dermografismo bianco, di grande valore diagnostico. Orticaria colinergica Lo stress e l’aumento della temperatura cutanea (per esercizio fisico, bagni o docce a 40°, soggiorno in ambiente surriscaldato, ingestione di cibi caldi o piccanti ed alcol, febbre, e.v. di calcio) con sudorazione è causa di orticaria colinergica (Figura 1) con pomfi pruriginosi di dimensioni e consistenza papuloide e chiazze eritematose, localizzati specialmente al tronco e agli arti. Sono risparmiati il volto, le ascelle, le regioni palmari e plantari. Quando la dispnea (con FEV1, volume espiratorio forzato in 1 s, ridotto) e l’ipotensione sono presenti in una orticaria colinergica, si pone la diagnosi differenziale con la condizione conosciuta come exerciseinduced hypotension (o anaphylaxis) che è caratterizzata anche dalla presenza di orticaria comune, dall’ingestione di cibi come frumento (gliadina omega-5), ostriche, sedano ecc. ai quali il paziente è allergico (esistono però anche forme indipendenti dal tipo di alimenti ingeriti e dalla ingestione di alimenti) ed è causata 8. Orticarie fisiche (OF) 61 Figura 1 - Orticaria colinergica dall’esercizio fisico anche senza aumento della temperatura e non dallo stress. Per la diagnosi dell’ orticaria colinergica, la reazione viene provocata dal bagno parziale o totale in acqua calda (39°-45°) e dal riscaldamento fino alla sudorazione ottenuto con il cicloergometro. Orticaria da freddo Insorge, in genere nella fase di recupero delle condizioni normali di temperatura cutanea, in seguito al contatto con oggetti freddi, all’abbassamento della temperatura ambientale, al bagno in acqua fredda ed all’ingestione di alimenti freddi. Si classifica: in idiopatica, talvolta mortale (nuoto), in sintomatica (crioglobulinemia, mononucleosi infettiva, sifilide ed altre malattie virali o infettive, malattie autoimmuni, ecc.), in famigliare autosomica dominante (con criopirine attive anche nella CAPS - Cryopyrin associated periodic syndrome - rara forma polisintomatica anche con orticaria); ad inizio immediato o ritardato; localizzata o diffusa. Per la diagnosi si eseguono, in successione qualora manchi la riproduzione delle lesioni, il test delle coppette di rame con ghiaccio poste sulla regione posteriore del torace da 1’ fino a 12’, il test dell’immersione degli avambracci in acqua (8°-10°) per 5’-15’ (quasi sempre negativi nella forma famigliare) e la 62 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori permanenza in camera fredda a 4° per pochi minuti (unico test positivo nella forma famigliare che è provocata soltanto dall’abbassamento della temperatura ambientale e non dal contatto). Orticaria da pressione Un forte e persistente stimolo pressorio, es. per trasporto di pesi, posizione seduta, marcia, è causa di una reazione poco eritematosa, dolorosa, con cute a “buccia di arancio” alle palme, piante ed ai glutei. Questa reazione può essere riprodotta entro qualche ora con lo stimolo di 50’-60’ ottenuto con un peso di 8-10 kg montato su asta tenuta verticalmente sulla regione anteriore della coscia. L’orticaria da pressione può precedere ed associarsi ad un lupus eritematoso. Orticaria da trazione Una reazione orticariana a chiazza o pomfoide follicolare può svilupparsi in seguito alla trazione esercitata sulla cute quando, ad esempio, si rimuove un cerotto, ad es. quello dell’apparato testante nel patch test, o si esegue la depilazione con ceretta in individui non affetti da orticaria dermografica dalla quale deve essere differenziata per l’assenza del dermografismo. Orticaria solare Orticaria a recrudescenza stagionale, prevalentemente femminile. Dopo la esposizione al sole, si sviluppano rapidamente nelle zone scoperte pomfi che altrettanto rapidamente scompaiono appena il soggetto si ripara dal sole e lasciano un breve periodo di refrattarietà. È dovuta a radiazioni elettromagnetiche (v. pag. 217) che comprendono l’UV-B,-A ed il visibile fino a 600 nm. Il più accettato tentativo di classificazione si basa sulla banda di radiazioni ritenute responsabili e sul risultato del trasporto primitivo (TP) con siero ove possibile. TIPO I 290 – 320 mm, UV-B con TP +, allergica II 320 – 400 nm, UV-A con TP – III 400 – 500 nm, UV-A + VIS con TP – IV 400 – 500 nm, UV-A + VIS con TP +, allergica V 290 – 600 nm, UV-B+UV-A + VIS con TP – VI 400 nm nella protoporfiria eritropoietica (con anemia emolitica,eritrodenzia agli UV, inizio precoce) 8. Orticarie fisiche (OF) 63 Per la diagnosi si usa in genere un fotostimolatore allo xenon (spettro sovrapponibile a quello solare) e fotostimolo totale o UV-B, UV-A, UV-A e visibile (ottenuti con filtri, Figura 2) o con singole lunghezze d’onda (ottenute con un monocromatore a reticolo olografico o a prisma) di cui può essere misurata la dose orticariogena minima (DOM) mediante fotomisuratori. Orticaria localizzata da contatto con il caldo Se una regione cutanea di un soggetto affetto viene a contatto diretto o indiretto con una fonte di calore, in questa si sviluppa una reazione pomfoide. Per la diagnosi, una coppetta di rame o una provetta con acqua calda (da 39° a 45°) riproduce la reazione così come l’immersione dell’avambraccio in acqua calda alla stessa temperatura. Figura 2 - Orticaria solare riprodotta con stimolo xenon filtrato UV-A e visibile Orticaria acquagenica Il contatto (e quindi questa orticaria è assimilata da alcuni alle OC, v. Cap. 15) con l’acqua di rubinetto come tale senza rapporto con la sua temperatura e concentrazione salina provoca in pazienti giovani per lo più di sesso femminile la com- 64 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori parsa di pomfi follicolari (o di solo prurito, v. avanti) alla cui diagnosi eziologica e differenziale con l’o.colinergica, da contatto con il caldo, da freddo si può arrivare immergendo l’avambraccio del paziente per 30’-40’ in acqua mantenuta a 35°-36°. Nelle rare forme provocate dall’acqua di mare il test deve essere eseguito con soluzione ipertonica da NaCl al 3,5%. Angioedema da vibrazioni Angioedema (Figura 3), trasmesso con eredità di tipo autosomico dominante ma anche sporadico e provocato da vibrazioni, per es. per uso di martelli pneumatici e di piallatrici elettriche, da massaggi, in seguito alla guida di motociclette e, alle labbra, dall’uso di strumenti a fiato. Si può riprodurre con un vortex, che spesso causa reazioni falsamente positive, o con l’attività che ne è responsabile. Prurito acquagenico Prurito intenso non transitorio nei giovani ma anche negli anziani con cute xerotica causato dal contatto con acqua (es. bagno, doccia, ecc.) senza rapporto con la sua temperatura. Frequente, e premonitore, nella policetemia vera. Figura 3 - Angioedema da vibrazioni prevalentemente localizzato alla mano sinistra Capitolo 9 Dermatiti professionali da agenti chimici Dermatite da contatto irritante (DCI) Eziologia Contatti concentrati nel tempo ed unici con sostanze a notevole attività irritante («irritanti forti», «strong irritant», «absolute irritant») o contatti limitati, protratti o ripetuti nel tempo con sostanze (o stimoli fisici) a bassa attività irritante («irritanti deboli» o «mild irritant») sono causa di dermatite da contatto irritante (DCI), o eczema da aggressione diretta, acuta, subacuta, cronica (irritant contact dermatitis, cumulative irritant contact dermatitis of acute, subacute, chronic type) anche fotomediata. Clinicamente, e con ottica medico-legale, è più corretto assimilare la DCI acuta da irritanti forti (infortunio, v. pag. 19) alle ustioni (v. pag. 198) di 1°-3° grado chimiche e dividere in tre tipi, acuta, subacuta e cronica (che possono identificarsi anche in tre fasi evolutive) la DCI da irritanti chimici deboli (malattia professionale, v. pag. 18) (Tabella 1), la cui azione si caratterizza per le modalità nel tempo del contatto (limitato, ma comunque superiore ad una giornata di lavoro, protratto o ripetuto) e per la concentrazione dell’irritante (alta, media, bassa). I più comuni irritanti deboli vengono riportati nella Tabella 2. Patogenesi Le sostanze (o materiali e prodotti) a prevalente attività irritante esercitano (Tabella 3) la loro attività patogena inizialmente sul mantello acido e idrolipidico. Con il loro pH alcalino o acido interferiscono su quello debolmente acido della cute, nonostante la presenza di sistemi tampone (lattati, carbonati, bicarbonati Tabella 1 - Classificazione clinico-eziologica della Dermatite da contatto irritante (DCI) malattia professionale Tipo Contatti Concentrazione di sostante materiali ecc. irritanti, deboli Acuta Limitati nel tempo Alta Subacuta Protratti nel tempo Media Cronica Ripetuti nel tempo Bassa 66 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 2 - Agenti responsabili di DCI acuta, subacuta e cronica Chimici Acqua Saponi e detersivi (con tensioattivi e proteasi) Alcali (cemento, calce, idrossido di sodio o soda caustica – Na OH –, anche “irritante forte”) Acidi (ac. ossalico, ac. sorbico presenti in molti vegetali) Riducenti (tioglicolati dei liquidi per permanenti) Ossidanti (perossido di idrogeno o acqua ossigenata – H2 O2 – come decolorante per capelli) Solventi (benzina, cherosene, tricloroetilene toluolo, xilolo, esano, ottano, cumene ecc.) Olii solubili (con emulsificanti) Grassi Glicoli (part. propilenico) Vegetali e legni (anche fototossici) Prodotti animali (enzimi, urine, feci) Fisici Microtraumi e macrotraumi (eczema post traumatico, sequela di infortuni) Attrito e frizione (“wear and tear dermatitis”, “traumatoiterative dermatitis”) Tabella 3 - Patogenesi della DCI da agenti chimici IRRITANTE con pH acido o basico spostamento del pH del mantello acido con tensioattivi inversione della emulsione del mantello idrolipidico A(Acqua) / O (Olio) O/A Perdita della funzione barriera dello strato corneo e di coesione delle cheratine in seguito alla rottura dei legami disolfurici intercist(ei)inici (valutabili con la TEWL e la coesiometria, v. pag. 23) Disidratazione del corneo per perdita di acqua (valutabile con la TEWL e la capacitanza, v. pag. 23) Maggiore penetrazione delle sostanze irritanti idrosolubili 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 67 e relativi acidi presenti nel sudore; acidi grassi liberi componenti del sebo; aminoacidi anfoteri provenienti dalla desquamazione fisiologica del corneo), spostandolo rispettivamente verso l’alcalinità o l’acidità. Inoltre quando sono tensioattive (es. i saponi) alterano l’equilibrio di quella emulsione acqua (A), fase dispersa, in grassi (Olio, O), fase disperdente (ceramidi; colesterolo; acidi grassi liberi a lunga catena e loro esteri; squalene; trigliceridi, ecc.), che costituisce il mantello idrolipidico fisiologico (A/O) provocandone l’inversione in una nuova emulsione O/A in cui la fase disperdente è diventata l’acqua. Conseguono a ciò almeno tre importanti fenomeni nella patogenesi della DCI: la modificazione del pH causa della rottura dei legami disolfurici intercist(ei)inici delle proteine cheratiniche che perdono perciò coesione valutabile con la TEWL e la coesiometria (v. pag. 23); la disidratazione dello strato corneo perché la fase disperdente acquosa del mantello idrolipidico non è in grado di mantenere nei limiti fisiologici la evaporazione dell’acqua, condizione documentata dalla TEWL e dalla capacitanza (v. pag. 23), e quindi delle sostanze idrofile quali aminoacidi e polipeptidi (derivati per idrolisi dalla filagrina dei cheratinociti o epiteliociti), chetoacidi (ad es. acido lattico), urea principali componenti del fattore naturale di idratazione (Natural moisturing factor, NMF); una maggiore penetrazione delle sostanze irritanti che essendo per la maggior parte idrosolubili (v. pag. 178) si sciolgono nella fase disperdente acquosa del mantello idrolipidico e raggiungono più facilmente il corneo e quindi gli strati cellulari (malpighiano e basale) sottostanti. I fattori che interferiscono sulla insorgenza della DCI sono riportati in Tabella 4. Superate le prime difese cutanee, gli irritanti danneggiano direttamente i cheratinociti e alle lesioni eczematose si arriva secondo lo schema riportato in Figura 1. In merito è opportuno ricordare che nella patogenesi della DCI gli irritanti chimici e fisici (come gli antigeni nella DCA) attivano la calcineurina citoplasmatica e tramite questa la defosforilazione dei fattori di trascrizione nucleari cheratinocitari ed endoteliali che di conseguenza esprimono i geni che codificano per citochine proinfiammatorie e chemochine (linfociti) ed ICAM (endoteli) (v. pagg. 101, 163). Clinica La caratteristica clinica comune a tutte le DCI è la localizzazione delle lesioni nella sede dei contatti che corrisponde nella maggior parte dei casi alle mani, classicamente alla superficie palmare nelle forme croniche, ed agli avambracci (Tabella 5). Nella DCI acuta, provocata dagli irritanti deboli ad alta concentrazione ed in seguito a contatti limitati nel tempo, localizzata alla superficie dorsale delle mani, nelle pieghe interdigitali ed agli avambracci (Figura 2), sono presenti, in polimorfismo vero o sìncrono, eritema ed edema, vescicole e bolle con essudazione e croste, papule. Il bruciore è il sintomo prevalente. La DCI subacuta 68 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 4 - Fattori che interferiscono sulla insorgenza della DCI Inerenti il soggetto Genetici (> “cute sensibile”, valutata con: TEWL, capacitanza o conducibilità, pHmetria, sebometria; risposta soggettiva - sensazione di puntura, sting, per cui i soggetti sono classificati in stinger e non stingers - agli irritanti es. a. lattico 5% in acqua (acido lattico puntura test, LAST) applicato sulla piega nasolabiale o eritematosa (valutata con TEWL, laser doppler flussometria, capacitanza e conducibilità, cromometria) al patch test eseguito nella piega antecubitale o nella regione flessoria dell’avambraccio con il laurilsolfato di sodio 0.5% in acqua ed il dodecil benzene solfato di sodio 0.1% in acqua; suscettibilità (aumentata) agli UV (< Dose Eritema Minima con UV-B); “cute xerotica” particolarmente delle mani) Proprietà anatomo-fisiologiche della regione cutanea interessata Sesso (> femminile) Età (> bambini e giovani < anziani) Razza (> asiatici e < neri rispetto ai caucasici) Atopia (> per ridotta resistenza agli irritanti soprattutto nel “wet work”, come quello dei parrucchieri, degli addetti alle pulizie, degli alimentaristi, ecc.) Difficoltà nell’insorgenza dell’hardening (v. pag. 164). Trattamento locale con cortisonici (>) Lavaggi delle mani (>) Inerenti le proprietà chimico-fisiche delle sostanze, materiali, prodotti Dose complessiva e concentrazione pH alcalino o acido Abbassamento della tensione superficiale Idro- e liposolubilità Inerenti i contatti e le modalità di esecuzione del lavoro Saltuarietà, continuità, ripetizione dei contatti Pressione ed occlusione (guanti anche con scarsa detersione, v. pagg. 187 e 175) Microtraumi, attrito e frizione Inerenti l’ambiente ed il clima Caldo e freddo Fotostimoli Bassa umidità disidratazione secchezza della cute Alta temperatura e bassa ventilazione sudorazione Bassa temperatura e alta ventilazione disidratazione solubilizzazione dell’irritante secchezza della cute 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 69 Figura 1 - Patogenesi della DCI Tabella 5 - Varianti cliniche della DCI delle mani Acuta (dorso delle mani) Subacuta o cronica (palmo ma anche dorso delle mani) Con polimorfismo vero o sìncrono, non evolutivo come nella DAC, cioè contemporanea presenza di eritema, edema, vescicole e bolle, essudazione e croste, papule, causa di bruciore (meno di prurito) Eczema delle casalinghe Dermatite da anello Eczema tilotico o cheratoderma professionale Eczema palmare secco (detto “discheratosico”) Eczema nummulare secco o essudante Perionichiopatia da irritazione Eczema interdigitale da irritazione Pulpite Mano di lacca DCI airborne DCI porpurica Eczema craquelé o asteatosico DCI pustolosa 70 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Figura 2 - Dermatite da contatto irritante (DCI) dell’avambraccio acuta da contatto limitato nel tempo con irritanti deboli (liquidi per permanenti a freddo) ad alta concentrazione e la DCI cronica (anche persistent) è localizzata, come nel cosiddetto «eczema delle casalinghe», prevalentemente alla superficie palmare delle mani (soprattutto la destra), in particolare all’eminenza tenar ed ipotenar, nello spazio tra il primo ed il secondo dito, alla superficie flessoria del pollice. Obbiettivamente è caratterizzata da modesto eritema, talvolta vescicolazione di tipo disidrosico, secchezza, desquamazione, cheratosi, particolarmente lungo i solchi cutanei e le pieghe di flessione, fissurazione dello strato corneo e vere ragadi (Figura 3). Il bruciore ed il dolore conseguenti alla presenza delle ragadi, la difficoltà nella prensione e nell’esecuzione di alcuni movimenti sono i principali sintomi soggettivi. La DCI inizia talvolta («dermatite da anello») nei primi mesi di matrimonio o dopo la nascita del primo figlio con una chiazza sotto la fede che si estende alla restante superficie flessoria del quarto dito ed a quella palmare. Con uguali lesioni subacute e cioè eritema, papule più che vescicole, questa frequente variante clinica della DCI interessa anche il dito controlaterale nel quale la paziente trasferisce l’anello. È stata attribuita all’azione combinata irritante chimica dei detersivi che si accumulano sotto l’anello e fisica dell’attrito e della frizione del metallo sulla cute. Quando prevale la cheratosi si realizza una variante clinica nota come eczema tilotico (o cheratoderma professionale) con chiazze a limiti netti, grigio-giallastre, ragadizzate. Nell’eczema palmare secco (detto in passato «discheratosico») le lesioni, che interessano tutta la superfice palmare, consistono in cheratosi e fissurazioni lineari del corneo lungo i solchi cutanei e le pieghe di flessione. Anche un eczema nummulare in soggetti giovani, essudante o secco, localizzato al dorso 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 71 Figura 3 - Dermatite da contatto irritante (DCI) palmare cronica, “eczema delle casalinghe”, da contatti ripetuti nel tempo con irritanti deboli (detersivi) a bassa concentrazione Figura 4 - Dermatite da contatto irritante (DCI) cronica, tipo eczema nummulare, al dorso della mano da contatti ripetuti nel tempo con irritanti deboli (solventi) a bassa concentrazione delle mani (Figura 4) ed agli avambracci, può identificarsi con una DCI. Lesioni eritematose e squamo-crostose sono talvolta localizzate soltanto al dorso della prima falange prevalentemente nella zona periungueale e si realizza quindi un quadro noto come perionichiopatia da irritazione (v. pag. 211). Questa può complicarsi con una infezione da Candida albicans o con una moniliasi interdi- 72 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori gitale. Questa ultima localizzazione caratterizza l’eczema interdigitale da irritazione da considerare anche componente della Sindrome interdigitale (v. pag. 39). In altri casi la dermatite da contatto irritante (Figura 5) è localizzata inizialmente alla superficie flessoria della prima falange (DCI dei polpastrelli o pulpite da contatto irritante) del 1°, 2° e 3° dito dove, per la diminuita elasticità della cute, si provoca con la digitopressione un’impronta che scompare lentamente e sono presenti fissurazioni e cheratosi lineari trasversali che si estendono poi alla restante regione volare ed alle altre dita e possono essere complicate da vescicolazione. L’iperidrosi reattiva, conseguente all’asportazione del mantello idrolipidico provocato dai solventi, conferisce un aspetto lucido alla superficie palmare che giustifica la definizione di «mano di lacca» al quadro della DCI relativa. Quando l’irritante è disperso come polveri anche in fumi o soluto e nebulizzato in vapori, si realizzano quadri di DCI airborne localizzati al volto o diffusi, anche con congiuntivite e rinite, come nella galvanica, nel tessile, in agricoltura da biocidi e pesticidi. Sono state descritte DCI purpuriche da fibre di vetro (v. pag. 57), sbiancanti ottici, tessuti, vegetali, disinfettanti (Betadine®). L’eczema craquelé o eczema asteatosico da irritazione agli arti inferiori delle persone anziane viene considerata una possibile variante della DCI di cui è descritta anche una forma pustolosa o acneiforme provocata da olii minerali in soggetti già affetti da acne o con dermatite seborroica ed in diagnosi differenziale con la follicolite superficiale professionale (v. pag. 29), l’impetigine palmare (v.pag. 29), la psoriasi palmo-plantare pustolare (v. pag. 121) ed una patomimia e dermatitis artefacta (v. pag. 25). Figura 5 - Dermatite da contatto irritante (DCI) cronica tipo pulpite in casalinga 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 73 La più comune diagnosi differenziale (v. anche Tabella 17a. pag. 120) di una DCI acuta è quella con una DAC acuta. Si basa sull’anamnesi famigliare (positiva per atopia e psoriasi nella DCI) e personale (positiva per dermatite atopica nell’infanzia e nell’adolescenza e per psoriasi anche minima nella DCI e per allergia agli accessori metallici nella DAC), sul risultato dei patch test e sulle rilevanza (R, v. pagg. 155-157) delle eventuali reazioni positive, sul polimorfismo vero o sìncrono e l’evoluzione in decrescendo delle lesioni nella prima e sul polimorfismo evolutivo o métacrono e l’evoluzione in crescendo delle lesioni nella seconda. Le due forme di DC hanno anche una sintomatologia soggettiva differente rispettivamente caratterizzata da bruciore e da prurito. Nella DCI le lesioni sono circoscritte mentre nella DAC sono più diffuse interessando sovente altre sedi oltre la prima coinvolta. Nella DCI la vescicolazione di tipo disidrosico è localizzata alle eminenze palmare delle mani mentre nella DAC di tipo eczematoso interessa la superficie laterale e dorsale delle dita. Nelle forme subacute o croniche la risoluzione delle lesioni è più lenta nella DCI che nella DAC mentre la vescicolazione è più frequente nella seconda. Infine nel primo episodio e nelle ricadute l’insorgenza è più lenta nella DCI che nella DAC. Questa problematica nella pratica clinica è sovente complicata dal coesistere di quadri clinici di DCI e di DAC tanto da configurare una DC a etiologia, patogenesi, clinica, sincrona e métacrona, miste (v. pag. 67 e 107). Dermatopatologia I reperti dermatopatologici (Tabella 6) in microscopia ottica ed elettronica rendono ragione dei quadri clinici descritti. Nella DCI acuta le alterazioni interessano prevalentemente la parte superiore dello strato malpighiano (corpo mucoso), i fenomeni spongiotici sono limitati e la vescicolazione e le bolle sono il risultato dell’edema intracellulare conseguente al danno diretto dell’irritante sui corneociti, con rigonfiamento e rottura delle cellule e delle loro connessioni interdesmosoTabella 6 - Reperti dermatopatologici nella DCI DCI acuta Degenerazione reticolare (edema intracellulare necrosi degli eipiteliociti con picnosi nucleare vescicole e bolle) Non apposizione delle cellule di Langerhans ai linfociti Non variazioni numeriche o alterazioni delle cellule di Langerhans Infiltrato di polimorfonucleati neutrofili DCI subacuta e cronica Ipercheratosi con paracheratosi Acantosi 74 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori miche e conseguente formazione prima di vescicole poi di bolle multiloculate per la presenza di setti residui delle membrane cellulari (degenerazione reticolare). Frequentemente sono presenti fenomeni necrotici con picnosi nucleare a carico degli epiteliociti. L’infiltrato perivascolare è più evidente nel derma superficiale ed è costituito essenzialmente da polimorfonucleati neutrofili con qualche eosinofilo e linfocita. Gli stessi elementi cellulari si osservano nell’epidermide, nelle vescicole e nelle bolle quale conseguenza dell’intensa attività chemiotattica di chemochine rilasciate dagli epiteliociti. L’infiltrato epidermico di polinucleati è talvolta tanto pronunciato da trasformare le vescicole in pustole. Nella DCI subacuta e cronica sono presenti nell’epidermide ipercheratosi talvolta con paracheratosi, acantosi e modesto edema intercellulare e nel derma superficiale iperplasia del collagene, alterazione delle fibre elastiche e scarso infiltrato perivascolare. Ulteriori osservazioni in microscopia elettronica e con l’immunoistologia (anticorpi monoclonali) inerenti al comportamento delle cellule di Langerhans nelle reazioni da contatto irritanti hanno documentato l’invariabilità del loro numero nelle varie fasi della reazione, l’assenza di apposizione a queste dei linfociti, la mancanza di loro alterazioni. Diagnostica Per la DCI non esistono test specifici dei quali avvalersi come nella DAC per confermare la diagnosi ed al tempo stesso identificare le sostanze, il materiale o il prodotto responsabili. Genericamente si può valutare: la maggiore e minore resistenza e suscettibilità nei confronti degli agenti chimici (v. pag. 176) e l’attività irritante della sostanza, materiale, prodotto con i quali l’operaio è venuto in contatto; considerare con attenzione la relazione inerente al rischio chimico e le schede di sicurezza per la prevenzione (v. pag. 188), i risultati dell’indagine ambientale, le riferite dall’infortunato situazioni analoghe occorse in altri operai con la stessa mansione. Comunque, un corretto e critico impiego del test di arresto/ripresa (A/R) della attività lavorativa, utile come vedremo anche nella DAC, può essere un indispensabile ed anche valido sussidio. Spesso l’operaio al momento del controllo è completamente guarito, non vuole riprendere la sua attività e quindi dal datore di lavoro adibito ad altra mansione, allora si parla di test di arresto (A) ugualmente significativo. L’uso del test A/R verrà adattato alla clinica della DCI oggetto di indagine (Tabella 7): 1) Nel caso di una forma acuta si interverrà, allontanato il paziente dal lavoro, prima con la terapia per alleviare la sintomatologia ed evitare il rischio di complicazioni e soprattutto per portare la DCI a rapida guarigione; ottenuta questa il paziente riprenderà il lavoro nella stessa mansione e verrà programmato dopo una-due settimane un controllo che, se la diagnosi clinico-eziologica è giusta, sarà positivo per la presenza di una ricaduta della DCI. 2) Nel caso di una forma subacuta è consigliabile allontanare soltanto l’operaio 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 75 Tabella 7 - Modalità di esecuzione del test di A/R nella DCI dal lavoro, registrare il miglioramento della dermatite ed allora intervenire eventualmente con la terapia per arrivare alla guarigione; quindi il paziente riprenderà il lavoro e con il solito controllo dopo una-due settimane constateremo la eventuale presenza della ricaduta. 3) Più difficile e meno proficuo è l’uso del test di A/R nel caso di una DCI cronica nella quale il solo allontanamento dal lavoro o lascerà invariata una situazione clinica ormai cronica o porterà ad un lento miglioramento in un tempo non compatibile con un ragionevole periodo di inabilità temporanea totale. Come nella forma acuta è razionale allora iniziare il test A/R con una intensa terapia locale per la quale si farà ricorso alle sostanze cheratolitiche (acido salicilico, urea, ecc.) ed ai cortisonici di classe IV anche in occlusiva. Ottenuto un miglioramento consistente ma non la guarigione l’operaio verrà riammesso al lavoro con postumi non invalidanti e controllato ripetutamente nelle settimane successive per valutare la ricomparsa per ricaduta anche parziale della sintomatologia e quindi attestare la positività del test A/R. La ricaduta si verifica dopo un tempo maggiore dalla ripresa del lavoro nella DCI professionale, soprattutto subacuta e cronica, rispetto alla DAC. Il test di A/R e di A, considerata la loro importanza, equiparabile a quella del patch test nella DAC, devono essere attuati con il controllo del medico che ne certificherà il risultato. Terapia V. Capitolo 10 in particolare terapia locale pag. 162 76 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 8 - Patogenesi delle dermatiti da fototossici UV-A UV-B fototossico (cromoforo o fotosensibilizzante) come tale o come metabolita fotodinamiche UV-B 290 - 320 nm radicali liberi + specie reattive dell’ non fotodinamiche UV-A 320 - 400 nm 2 anioni superossido Target cutanei dermici (UV-A) e epidermici (UV-B) danni cellulari fino all’apoptosi mediatori flogogeni Figura 6 - Dermatite striata bollosa pratense 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 77 Dermatite da fototossici anche vegetali Le fotodermatiti da fototossici (o cromofori o fotosensibilizzanti) sono determinate (Tabella 8) dall’azione combinata della luce e di molecole, presenti anche nei vegetali, con particolari caratteristiche chimiche, proprie o acquisite in seguito a bio-chemiotrasformazione, v. pagg. 94-95. Le lesioni cutanee possono assumere vario aspetto clinico (Figure 6 e 7 e Tabella 9) anche a seconda del tipo di sostanza e della modalità di contatto (endogeno dopo assorbimento enteroparenterale o esogeno diretto). Perché la reazione avvenga è necessario che l’esposizione ai due fattori sia contemporanea, che la radiazione luminosa possegga lunghezze d’onda idonee ad attivare la sostanza e che la quantità di energia elettromagnetica (cioè la dose della radiazione) sia sufficiente. D’altro canto è indispensabile che la sostanza chimica sia presente a livello cutaneo (lo strato corneo è inerte) in quantità sufficiente e sia fornita (direttamente o attraverso suoi metaboliti) della capacità di assorbire le radiazioni luminose al momento incidenti (spettro di assorbimento). Quando sussistono queste condizioni la reazione fototossica potenzialmente si può verificare in tutti gli individui esposti e con uguale attività metabolica nel caso che il fototossico sia il risultato di una metabolizzazione da parte del soggetto. Come detto, gli agenti fototossici possono giungere a livello cutaneo sia per via entero-parenterale (contatto endogeno ed è il caso della maggior parte dei farmaci attivi in questo senso) sia per contatto esogeno, come Figura 7 - Dermatite da fototossici (profumi) tipo “berloque” oggi prevenuta dall’uso di profumi defurocomarinizzati imposti dalle direttive europee. 78 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 9 - Eziologia, clinica, diagnosi e modalità del contatto nelle fotodermatiti da fototossici Per contatto endogeno Agenti Fluorochinoloni Tetracicline FANS* Cardiovascolari Amiodarone Captopril Chinina Chinidina Diuretici tiazidici Antidiabetici sulfaniluree Sali di argento (vitellinato di) Sedi Diffuse (con risparmio della regione sottomentoniera, retroauricolare, sottolabiale, palpebrale superiore) Ambedue Fenotiazinici* (prometazina, clorpromazina) Sulfamidici* FANS* Psorolenici* (8-metossipsoralene, 8-MOP) e retinoidi Per contatto esogeno Catrame Col. tessili (blu 35, Naftolo AS) Psoralenici*, 8-MOP, e chinoni (vegetali), profumi** Del contatto Eritematose, vescicolo-bollose e quindi pigmentate come nella dermatite striata bollosa pratense (Figura 6); eritematose fugaci e poi pigmentate come nella “berloque dermatitis” (Figura 7) da profumi (acqua di colonia e vegetali); pigmentate come nella melanosi di Rihel ad eziopatogenesi sostanzialmente sconosciuta (in diagnosi differenziale con il melasma o cloasma da gravidanza o da pillola anticoncezionale) o preceduta da DAC da profumi (acqua di colonia), coloranti, anche tessili come il Naftolo AS, conservanti, cosmetici ed allora definita dermatite pigmentata da contatto; pigmentate con teleangectasie come nella poichilodermia di Civatte e nella eritrosi periorale pigmentata di Brocq da profumi; pigmentate come nella melanodermite tossica di Hoffman da catrame*** Tipo Eritematose, orticariane, papulose, lichenoidi con onicolisi (da tetracicline) Diagnosi Abbassamento della DEM spettro totale, UV-B, UV-A e riproduzione delle lesioni (con spettro totale, UV-B, UV-A, visibile) dopo assunzione del fototossico * Anche agenti come fotoapteni (v. pagg. 124-127 e 146, 149). ** Anche agenti come pseudofotoapteni (v. pag. 126-127, 149). *** La pigmentazione in tutti questi casi è dovuta alla stimolazione dei melanociti e/o all’effetto cromoforo di chinoni vegetali (es. hennè e mallo di noci) presenti anche nei pigmentanti e autoabbronzanti. 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 79 avviene per gli psoralenici o furocumarine, presenti in numerosi vegetali, nelle fotofitodermatiti, v. pag. 82. Nella Tabella 9 sono riportati gli agenti, le modalità del contatto, le sedi, il tipo, la diagnosi delle principali fotodermatiti da fototossici. Dermatite allergica da contatto (DAC) Eziologia Le professioni più frequente causa di DAC ed i gruppi di apteni più comunemente responsabili di sensibilizzazioni sono riportate nelle Tabelle 10 e 11. Nelle pagine che seguono sono riferite le professioni più frequente causa di DAC con: cenni di tecnomerceologia; più comuni sostanze, materiali, prodotti, manufatti ed utensili causa di rischio; elenco delle più note sostanze ad attività irritante ed allergizzante (apteni con i quali vengono eseguiti i patch test diagnostici). Nell’“Handbook of occupational dermatitis” (L. Kanerva et al. eds, 2000), in “Serie standard (SS) e Serie addizionali (SA) per la diagnostica delle Tabella 10 - Attività a più alto rischio di DAC (e della probabile concomitante o precedente DCI) Agricoltura, orticoltura, floricoltura, zootecnia Casalinghe Fiorai e giardinieri Piante e legni Industria alimentare, dolciaria, conserviera, casearia Industria metalmeccanica Industria della gomma e degli elastomeri (v. anche guanti, pagg. 181-182, 187) Industria delle resine sintetiche Industria delle costruzioni Industria tessile e delle confezioni Concia delle pelli Industria calzaturiera e della pelletteria Personale sanitario Odontoiatri (anche tecnici) ed ortopedici Industrie poligrafiche ed editoriali Verniciatori Parrucchieri, estetiste, manicuriste 80 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 11 - Principali gruppi di apteni professionali Biocidi Sali di cromo, di cobalto, di nichel e di palladio1 Coloranti Resine epossidiche, formaldeidiche,acriliche Formalina e liberatori di formalina Gomma Piante e legni dermatiti da contatto” (A. Sertoli, G. Ermini, C. Pitonzo C., 2003), in “Apteni per patch test. Notizie chimiche, allergologiche, tecno-merceologiche” (G. Ermini, A. Sertoli, 2006 e 2010), in “Test concentrations and vehicles for 4350 chemicals. Patch testing (A. C. De Groot, 2008), nel DM 28 Aprile 1997 (v. anche pagg. 17, 142), nel nuovo regolamento REACH e CLP (v. pagg. 17 e 142), nell’Inventario Europeo degli Ingredienti Cosmetici 1995 (per biocidi e coloranti), nei cataloghiprontuari riportati a pagg. 142-143, in Internet si possono trovare degli apteni concentrazioni, veicoli, formula bruta o molecolare e di struttura, peso molecolare, numeri CAS e Merck Index, sinonimi, acronimi, nomi commerciali, attività sensibilizzante per contatto, per inalazione o per ambedue e, soprattutto, dettagliate informazioni tecno-merceologiche utili per la rilevanza clinica delle relative reazioni positive (v. pagg. 155 e 157) e per la prevenzione. Queste informazioni per quanto riguarda gli apteni della Serie standard SIDAPA (v. pag. 132) sono presenti anche in Schede fornite dalla SIDAPA stessa.1Gli acronimi delle sostanze citate nel testo sono in genere riportati dall’inglese secondo il Merck Index 1996. Agricoltura, orticoltura, floricoltura (con fiorai e decoratori floreali) e zootecnia Le attività nell’agricoltura, orticoltura e floricoltura sono essenzialmente: preparazione del terreno per la semina con aratura e dispersione dei fertilizzanti; protezione delle piante e dei raccolti con l’irrigazione ed i pesticidi; raccolta ed immagazzinamento dei semi e dei foraggi trattati con pesticidi. I rischi sono il contatto con vegetali e la coltivazione in terreno libero o in serre (fiori) per il contatto anche airborne con fertilizzanti e pesticidi (fungicidi e insetticidi). L’allevamento (zootecnia) concerne ovini, bovini, bufalini, caprini, animali da cortile. Per questo si usano mangimi con additivi per la crescita, farmaci e disinfettanti delle stalle, recipienti, utensili, grassi per mungere. In questo settore sono molto usati i DPI (Dispositivi di Protezione Individuale, v. pagg. 181-182 e 186) Metalli di transizione sensibilizzanti causa di DAC, mentre i metalli pesanti, come mercurio (anche sensibilizzante), cadmio e piombo, possono causare con meccanismo autoimmunitario e tossico diretto varie malattie croniche infiammatorie, cutanee e neurologiche. 1 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 81 come guanti e stivali di gomma, di pelle, di cuoio e relativi apteni (v. pagg. 182 e 187). Irritanti Saponi e detergenti, germicidi, emulsificanti, solventi, fluidi lubro-refrigeranti sintetici, olii e grassi; UV. Apteni Co+2; etossichina, olachindox, fenotiazine; Cr+6; fungicidi (come le ftiotalimidi, Captan®, Difolatan®), insetticidi (come i bisditiocarbamati, Folpet®); Tilosin, neomicina; formalina e liberatori di formalina: (cloracetamide, bronopolo, (bromonitroproponodiolo), dimetiloldimetilidantoina (DMDM hydantoin), Dowcil 200® (Quaternium 15®), esametilentetramina, imidazolidinilurea (Germall 115®) e diazolidinilurea (Germall II®), Bioban CS®, Grotan BK®, Parmetol K40®, Preventol D 2, 3®, Forcide 78 I e II®, paraformaldeide ecc. tutti da testare preferibilmente in acqua per avere reazioni positive non sempre presenti nei sensibilizzati alla formalina); iodopropinilebutilecarbamato, dibromodicianobutano (Tektamer 38®), Kathon® anche CG, timerosal; Myroxylon pereirae (balsamo del Perù), profumi mix I e II; trementina perossidi; propoli; Compositae: lattoni sesquiterpenici (anche in Magnoliaceae) e non sesquiterpenici (poliacetilenici, es. falcarinolo dell’Hedera helix o edera comune, tiofenici e terpenici, es. pinene); Primula obconica: primina (metossipentilbenzochinone) e miconidina, precursore, con il suo etere metilico; Hydrangea Macrophylla o ortensia; tabacco (foglie); DPI. Casalinghe La Legge n. 493 del Dicembre 1999 estende l’assicurazione obbligatoria contro gli infortuni, non le malattie professionali, occorsi in ambiente domestico che possono dare adito ad indennità quando causa di inabilità permanente pari o superiore al 33% (percentuale ora ridotta al 27%). Questa assicurazione non prevede al momento la concessione di indennità per inabilità temporanea totale. Le attività delle casalinghe, e quelle degli addetti alle pulizie, espone al contatto causa di dermatiti, con saponi liquidi o in polvere, detersivi, cera per pavimenti, lucidi per calzature, smacchiatori, piante. Irritanti Saponi, detersivi, disinfettanti. Apteni Cr+6, trementina perossidi, formaldeide e liberatori, Kathon® anche CG, time- 82 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori rosal, Myroxylon pereirae, profumi mix I e II, colofonia, lattoni sesquiterpenici, Compositae, primina, cera d’api, potassio persolfato, diallildisolfuro, sodio bisolfito, ac. sorbico, dimetilaminopropilamina; acari?*; apteni della gomma e DPI. Fiorai e giardinieri Sono addetti alla vendita di fiori, all’allestimento di decorazioni floreali, alla manutenzione di giardini. Vegetali: Compositae (Arnica montana, Achillea millefolium, Tanacetum (Chrysanthemum) vulgaris e parthenium (parthenolide), Chamomilla Recutita, Anthemis nobilis), Alstroemeria ligtu L. (giglio degli Inca o albero di Natale), Primula obconica, Orchidaceae; DPI. Irritanti Acqua, saponi e detergenti, pesticidi, piante. Apteni Pesticidi; estratti (v. pag. 140) di piante o piante come tali; tulipalina A o -metilene-butirolattone, lattoni sesquiterpenici e non sequiterpenici, primina; DPI. Piante e legni Si definiscono fitodermatiti e si classificano in: fitodermatite, DCI e DAC, propriamente dette da contatto diretto o airborne causate da sostanze chimiche (presenti in fiori, foglie, steli, pollini) irritanti o allergizzanti o da irritanti fisici come le spine ad es. di fichi d’India (sabra – coloni dei Kibbutz – dermatitis) e le setole; fotofitodermatiti essenzialmente fototossiche (v. pagg. 77-81), mediate dall’UV-B e -A; eterofitodermatiti quando la dermatite è dovuta a vegetali o a muschi, funghi e licheni (simbiosi di funghi con alghe) che parassitano l’albero (come i licheni, la quercia) o il vegetale (come la Sclerotina sclerotiorum fungo che aumenta la concentrazione di furocumarine del sedano fototossico) e sono causa anche di DAC fotosensibili (v. pagg. 124-127); chemiofitodermatiti quando responsabili delle lesioni sono fitofarmaci; entomofitodermatiti causate da insetti (pulci, acari ecc.) presenti su vegetali (orticaria papulosa v. pag. 40). Altre fitodermatiti sono l’ orticaria da contatto immunologica e non (v. pag. 192), i granulomi (v. pag. 191), le melanodermie (v. pag. 209). Irritanti Ossalato di calcio (narciso, giacinto), furocumarine (UV, dermatite striata bollosa pratense), ac. acetico, ac. ossalico; UV. I punti interrogativi nel testo, tra parentesi e non, si riferiscono a fattispecie non da tutti condivise se non altrimenti specificato dal contesto. * 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 83 Apteni Lattoni sesquiterpenici (Compositae), tulipalina A o -metilene- -butirolattone (Liliaceae, Tulipano ed Alstroemeria); catecoli (urushol, Rhus toxicodendron); ac. usnico, ac. evernico, atranorina (licheni); allildisolfuro o diallildilsolfuro (aglio); primina (primula); trementina e trementina perossidi, colofonia (pino); dalbergione, mansonone A (legni esotici); propoli; piante (anche da appartamento) e legni, freschi o secchi, anche polveri, come tali e loro estratti in acqua o alcol come tali o al 50% in acqua o alcol (v. pag. 140); DPI. Industria alimentare, dolciaria, conserviera e casearia Comprende le attività: molitura; panificazione; produzione di paste alimentari; dolciaria; conserviera (carne e pesce, prodotti ortofrutticoli); casearia; culinaria. Materiali, prodotti e utensili: farine; lieviti (ammonio persolfato), cacao, vaniglia e aromi naturali, conservanti, vegetali; manici di coltelli es. di legno, ramaioli in acciaio, cromati e/o nichelati ecc.; DPI. Irritanti Vegetali (aglio e cipolla), spezie; emulsificanti; saponi e detersivi; microonde. Apteni Butilato di idrossianisolo (BHA, E320), butilato di idrossitoluolo (BHT, E321), bisolfiti (metabisolfito di sodio, E223), sodio benzoato; Myroxylon pereirae, profumi mix I e II; giallo di tartrazina; ac. sorbico, ac. benzoico, ac. propionico, diallildisolfuro o allildisolfuro, lattoni sesquiterpenici; parabeni; Cr+6, Ni+2; vanillina, cannella, olio di chiodi di garofano, anetolo, eugenolo, isoeugenolo, mentolo, aldeide cinnamica, alcol cinnamico, dipentene; ammonio persolfato, benzoile perossido; octil gallato, propil gallato e dodecil gallato; polvere di caffè; acari?; DPI. Industria metalmeccanica Comprende: metallurgia dei metalli non ferrosi (alluminio, zinco, mercurio, ecc.) e metallurgia del ferro: la siderurgia per la produzione con fusione (prima fusione) della ghisa (ferro più carbonio), dell’acciaio comune (ghisa più ossigeno) e dell’acciaio inossidabile (lega: acciaio comune con nichel, cromo, cobalto, molibdeno ecc, resistente alla corrosione usata anche negli utensili da cucina, nelle protesi come le sbarre di Nuss usate nella terapia del pectus excavatum, negli stent coronarici, nei pace-makers, negli holters, nei piercing); le fonderie (industria di seconda fusione); le industrie meccaniche (formatura, trasformazione dei metalli o laminazione, saldatura, rifinitura, incollaggio, verniciatura o sabbiatura). Prodotti, manufatti: resine (di “anime per fusione” e terra per fonderia); olii da 84 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori taglio (“cutting oil”) emulsionabili idrosolubili e non emulsionabili idroinsolubili, fluidi lubro-refrigeranti sintetici, collanti; macchine utensili; DPI. Irritanti Emulsificanti, sgrassanti, saponi e detergenti, olii da taglio, grassi, conservanti; UV e IR. Apteni Cr+6, Ni+2, Co+2, Cd+2, resine fenolformaldeidiche o poliuretaniche; Euxyl® K400, Kathon® anche CG, octilisotiazolinone o Kathon 893; formalina e liberatori (v. pag. 80) come Bioban®, Grotan®, Parmetol®, Preventol®, Forcide®, 4,4’-metilene bis morfolina; dipentene, paraclorometaxilenolo (PCMX) e paraclorometacresolo (PCMC), diclorofene, G4®, esaclorofene, G11®, fenilfenolo; tripsina, benzotriazolo, etilendemina, triclosan, timerosal, idrazina, colofonia ed un suo distillato l’olio di tallo (con ac. abietico); monoetanolamina (MEA), dietanolamina (DEA), trietanolamina (TEA), fenilnaftilamina, dimercaptotiadiazolo, benzisotiazolinone, iodopropinilbutilcarbamato, poliolefin estere (o polialchene), profumi mix I e II e Myroxylon pereirae; DPI. Industria della gomma o elastomeri (v. anche guanti, v. pagg. 181-182 e 186) La gomma naturale (Natural Latex Rubber, NLR, poliisoprene) si ottiene dalla incisione del tronco dell’Hevea brasiliensis (fam. Euforbiaceae) come latice che viene successivamente vulcanizzato con composti dello zolfo, per aumentarne la polimerizzazione e migliorarne le proprietà tecnomerceologiche, e quindi trattato con le stesse sostanze impiegate per la gomma sintetica. Per la fabbricazione di questa (Synthetic Latex Rubber, SLR) la vulcanizzazione (che si identifica con la polimerizzazione tramite la quale dai monomeri cloroprene, isoprene, nitrile, butadiene, butadiene-stirene, butadiene-acrilonitrile, acrilonitrile si passa a relativi polimeri) è ottenuta tramite agenti vulcanizzanti la cui azione è regolata da accelleranti, inibitori, plasticizzanti ai quali si aggiungono biocidi (tiazolonici), antiossidanti e coloranti. Irritanti Solventi (nafta, benzolo, etere di petrolio, eptano). Apteni Vulcanizzanti: ditiomorfolina; acceleranti: gruppi mercapto (es. mercaptobenzotiazolo), tiuramico (es. tetraetiltiuramdisolfuro), carbamato (es. dibutilditiocarbamato), aminico (es. esametilentetramina), guanidinico (es. difenilguanidina), naftil 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 85 (es. fenilbetanaftilamina), tiourea (es. dietiltiourea); inibitori (es. cicloesiltioftalimide); antiossidanti (es. isopropilfenilparafenilendiamina (IPPD, idrochinone e idrochinone monobenziletere); plasticizzanti (es. ftalati); coloranti. Resine sintetiche o materie plastiche Sono polimeri risultato della polimerizzazione di monomeri o di prepolimeri (oligomeri), a caldo o a temperatura ambiente, in diluenti reattivi ed in presenza di catalizzatori (amine), inibitori (idrochinone e idrochinone monobenziletere), plastificanti (ftalati), coloranti. Si dividono in termoplastiche come le poliesteri (quando la loro forma può essere cambiata attraverso successivi riscaldamenti – raffreddamenti) e termoindurenti, come le epossidiche, le fenolformaldeidiche e le acriliche (a forma fissa dopo la prima operazione di riscaldamento-raffreddamento). Sono sensibilizzanti i monomeri, i prepolimeri, i catalizzatori, i diluenti reattivi, le altre sostanze ausiliarie quali plasticizzanti e coloranti ed i DPI. Resine epossidiche Apteni Monomeri: bisfenolo A e F, epicloridina. Prepolimeri: resina epossidica DGEBA, DiGlicidilEtere del Bisfenolo A e DGEBF, DiGlicidilEtere del Bisfenolo F a basso peso molecolare < 400 Da; resina epossidica non DGEBA, estere diglicidilico dell’acido esaidroftalico, Resina Epossidica Ciclo Alifatica, RECA, Araldite CY 184; epossiacrilati: bis EMA, bis GA, bis GMA e bis MA (v. avanti). Catalizzatori: benzoile perossido; amine alifatiche: dietilamina, xilendiamina, esametilentetramina, trietilentetramina, isoforonediamina, etilendiamina idrocloruro, dimetilaminopropilamina; amine aromatiche: diaminodifenilmetano (DDM); Cr+6. Diluenti reattivi: etere diglicidilico (DGE), etere fenilglicidilico (PGE). Resine fenolformaldeidiche Apteni Monomeri: formaldeide, fenolo, p.tert.butilfenolo. Prepolimeri: resina p.tert.butilfenoloformaldeidica, resina fenolformaldeidica. Resine acriliche (odontoiatri e odontotecnici, ortopedici, infermieri; poligrafici, Letterflex e Nyloprint; vernici; collanti; indurenti; smalti, unghie artificiali in manicuristi; portatori di protesi dentarie) 86 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Apteni Monomeri acrilici classificati in acrilati, metacrilati, diacrilati, dimetacrilati, triacrilati ed epossiacrilati: etilacrilato (EA), etilcianoacrilato (ECA), butilacrilato (BA), idrossipropilacrilato (HPA); metacrilato (MA), metilmetacrilato (MMA), etilmetacrilato (EMA), butilmetacrilato (BMA), idrossietilmetacrilato (HEMA), propilenmatacrilato (PMA), idrossipropilmetacrilato (HPMA); trietilenglicolediacrilato (TREGDA); dietilenglicolediacrilato (DEGDA); butanediolodiacrilato (BUDA), esanediolodiacrilato (HDD); trietilenglicoledimetacrilato (TREGDMA), etilenglicoledimetacrilato (EGDMA); trimetilolpropanotriacrilato (TMPTA, UV), pentaeritritoltriacrilato (PETA, UV); epossiacrilati: bis-metacrilossietossifenilpropano (bis EMA), bis-idrossiacrilossipropossifenilpropano o epossidiacrilato o epossiacrilato (bis GA), bis-idrossimetacrilossipropossifenilpropano (bis GMA), bis-metacrilossifenilpropano (bis MA). Diluenti (per epossiacrilati): etere fenilglicidilico (PGE), etere cresilglicidilico (CGE), etere butilglicidilico (BGE). Catalizzatori: benzoile perossido. Inibitori: idrochinone e idrochinone monobenziletere. Plasticizzanti: dibutilftalato. Resine poliuretaniche Apteni Monomeri: difenilmetanodiisocianato (MDI), toluenediisocianato (TDI), isoforonediisocinato (IPDI), esametilenediisocianato (HDI). Catalizzatori: amine alifatiche: trietilendiamina, isoforonediamina; amine aromatiche: DDM. Resine poliesteri Apteni Monomeri: anidride ftalica, anidride maleica, dietilenglicole maleato. Catalizzatori: benzoile perossido, metilemetacrilato. Solventi e plasticizzanti: dimetilftalato, dibutilftalato. Resine cellulosiche Apteni Plasticizzanti: acetato di cellulosa, dibutilftalato, dietilftalato. Resine poliviniliche Apteni Plasticizzanti: dibutilftalato, dietilftalato. 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 87 Industria delle costruzioni (edili, piastrellisti, stuccatori, carpentieri, idraulici, operai di cementifici e dell‘industria ceramica) Materiali, prodotti ed utensili: cemento idraulico (es. Portland, con sabbia e acqua malta o mortar), calce idraulica varietà di cemento, gesso, calcestruzzo o concrete (cemento, acqua, sabbia e pietrisco), cemento armato, resine (collanti), gomma, legni, vernici, catrame, pece, bitume, asfalti (IPA, v. pag. 218), olii emulsionabili, utensili (es. martelli pneumatici), betoniere, DPI. Irritanti Polvere di cemento (scabbia da cemento); fibre di vetro; prodotti alcalini come malta (cemento, calcestruzzo, cemento armato), calce (ustioni chimiche, v. pag. 189); solventi. Apteni Cr+6, Co+2, Ni+2, resina epossidica, anidride maleica, colofonia, trementina e trementina perossidi; DPI. Industria tessile e delle confezioni Le fibre tessili sono: naturali vegetali (lino, cotone e canapa) e animali (lana e seta); artificiali (cellulosa, Raion viscosa®, e caseina, Lanital®); sintetiche (poliammidiche, Nylon®; poliacriliche, Leacril®; poliestere, Terital®; tetrafluoroetileniche, Teflon®; elastomeri, poliuretaniche, Lycra®, e neoprene, Spandex®); rigenerate (lana). Le fibre grezze dopo cardatura (suddivisione in nastri) sono filate ed avvolte in fusi o rocche (roccatura) quindi tessute. Queste operazioni sono a scarso rischio dermatologico. Al contrario sono causa di DCI e DAC le successive operazioni di tintura e finissaggio. I coloranti dei tessuti si classificano per la tecnica di applicazione (a mordente, a dispersione, al tino, reattivi, diretti ecc.) e per la classe chimica (azoici, antrachinonici, acidi, basici metallici con Co+2 ecc.). I più sensibilizzanti sono i dispersi azoici per la loro liposolubilità e la mancanza di veri legami con le fibre sintetiche. Le resine di finissaggio, liberatori di formalina in quantità che attualmente non sempre è sufficiente a provocare DAC nei sensibilizzati, si dividono in due gruppi: 1) derivati della formaldeide, es. Kaurit M70® (urea – e melamino formaldeidica); 2) derivati ciclizzati dell’etilenurea e della propilenurea con formaldeide, es. Fixapret CPN®, come la dimetiloldiidrossietilenurea (DMDHEU), l’etilenureamelaminoformaldeidica (EUMF), la dimetiloletilenurea (DMEU) e la dimetilolpropilenurea (DMPU) oggi molto impiegati nelle “mescole” per tessuti speciali 88 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori (es. “fintapelle”). Questi derivati ciclizzati rilasciano comunque meno formalina e quindi sono meno elicitanti DAC nei formalina-allergici. Non elicitanti invece sono i ciclizzati, come la dimetildiidrometilenurea, che non contengono formalina. Nella industria delle confezioni si verificano contatti con gli stessi materiali e prodotti ed inoltre con macchine utensili (taglierine, cucitrici, stiratrici) e con olii emulsionabili. Materiali e prodotti: coloranti, resine, olii, utensili, DPI. Irritanti Solventi, detersivi, olii di ensimaggio, alcol, colori, vibrazioni (tessitura). Apteni: (indispensabili sono la relazione sul rischio chimico e le schede di sicurezza per la prevenzione) Biocidi (in olii di ensimaggio o oleanti tessili): Euxyl® anche K 400, Kathon® anche CG, formalina e liberatori. Coloranti: p.aminoazobenzene, rosso base 46, disperso arancio 3, disperso giallo 3, disperso blu 106 e 124, acido giallo 61, disperso blu mix, dispersi coloranti mix2 (v. pag. 139). Mordenti: Co+2, Cr+3, idrossilammonio solfato e cloruro. Resine di finissaggio: etilenurea e melaminoformaldeidica (saggiate come mix), fenolformaldeidica, dimetilolpropilenurea, dimetiloletileneurea, ecc.; profumi mix I e II, aziridina polifunzionale, trietanolamina, Ni+2; DPI. Concia delle pelli Il processo è diverso per la pelle, cuoio e per la pelle da pelliccia. Nel primo caso con la depilazione in calcinaio e la spaccatura si asporta l’epidermide, i follicoli pilosebacei ed il derma sottopapillare o medio o reticolare ottenendo il “fiore” (membrana basale e derma papillare) che dopo il processo di purga viene conciato con sali di Cr+3 e tinto; per il cuoio, “il fiore” viene conciato con tannini naturali e sintetici e tinto; le pelli da pelliccia dopo la spaccatura, che asporta solo il derma sottopapillare, vengono conciate con sali di Cr+3 e tinte. La concia della pelle con cromo avviene in un bagno unico con Cr+3, solfato cromico Cr2(SO4)3; o in due bagni: il primo con Cr+6, bicromato di potassio K2Cr2O7 o bicromato di sodio Na2Cr2O7, il secondo con idrosolfato di sodio che riduce il Cr+6 a Cr+3 del solfato cromico. Il Cr+3 è un sensibilizzante ed elicitante minore del Cr+6 perché si lega alle proteine epidermiche e non penetra, ma contatti ripetuti con la pelle conciata attraverso il sudore ed il caldo ossidano il Cr+3 a Cr+6 e rendono biodisponibile il Cr+3 che può concorrere alla sensibilizzazione ed alla elicitazione. Prodotti: concianti, DPI. Le ricerche con la cromatografia su strato sottile hanno dimostrato che alcuni pazienti possono reagire solo alle impurezze. 2 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 89 Irritanti Alcol, acidi, calce, solventi, saponi e detergenti, tannini. Apteni Cr+6+3, resine fenolformaldeidiche, glutaraldeide e formalina, p-fenilendiamina, coloranti azoici (disperso giallo 3), Kathon® anche CG, DPI. Industria calzaturiera e della pelletteria Nella fabbricazione delle scarpe e di altri manufatti, cuoio e pelli vengono tranciati o tagliati nelle forme volute e poi cuciti o incollati con mastici (“tenacci”) a base (anche combinati) di resine fenolformaldeidiche, epossidiche, acriliche, poliuretaniche, poliesteri, latice (NLR e SLR), colofonia ecc. Prodotti e utensili: collanti, coloranti, taglierine, cucitrici, DPI. Irritanti Acidi, alcali, saponi e detergenti, solventi. Apteni Ni+2, Cr+6+3, Co+2, colofonia, resina epossidica, p. tert-butilfenolformaldeidica, fenolformaldeidica, p-fenilendiamina (PPD), isopropil p-fenilendiamina (IPPD), p-aminoazobenzene, disperso arancio 3, acido giallo 36, formalina, Kathon® anche CG, octilisotiazolinone o Kathon 893, gluteraldeide, dimetilfumarato, dietiltiourea, dibutiltiourea, difeniltiourea, dodecilmercaptano (v. anche industria della gomma); DPI. Personale sanitario (medico, infermieristico, fisioterapico, ausiliario es. addetti alle pulizie) Lavaggio, disinfezione delle mani (chirurgia); preparazione e somministrazione farmaci; sterilizzazione a freddo ad es. con ossido di etilene causa di ustioni (v. pag. 198); massaggi; preparazione, apposizione e rimozione patch test (allergologia). Prodotti e utensili: antibiotici, materiale aptenico, neurolettici, aminofillina (etilendiamina + teofillina), anestetici “para”, ferri, DPI. Irritanti Saponi e detergenti, disinfettanti e antisettici, alcol, acqua; UV. 90 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Apteni Antibiotici (non diidrostreptomicina), penicillina, cefalosporine; clorpromazina (UV), etilendiamina, formalina, sali di ammonio quaternario (benzalconio cloruro, Citrosil®), clorexidina (UV), PCMX, PCMC, mertiolato, diclorofene, G4®, esaclorofene, G11®, gluteraldeide, polivinilpirrolidone-iodio o PVP-10 o povidone-iodio (Betadine®), Cr+6 +3, Ni+2, Co+2, Myroxylon pereirae, olii essenziali, Euxyl K® anche 400, Kathon® anche CG, parabeni; resina epossidica ed antiossidanti ed acceleranti la vulcanizzazione (come la difenilguanidina) della gomma (olio inquinante per contatto o aerotrasmesso per immersione da microscopia ed oculare del miscroscopio rispettivamente); DPI. Odontoiatri (anche tecnici), ortopedici e infermieri Riparazione o modificazioni (es. “ribasamento”) di protesi, ponti provvisori, otturazioni, fabbricazione di protesi (tecnici odontoiatri), fissaggio di protesi metalliche. Prodotti, manufatti e utensili: ferri, prodotti per protesi ed otturazioni, amalgame, resine, olii essenziali, DPI. Irritanti Acqua, saponi e detergenti, ossido di etilene, UV. Apteni Benzoile perossido, epossiacrilati, bis-EMA, bis-GMA e bis-MA (per impronte), altri monomeri acrilici come il metile metacrilato, il dimetilaminoetilmetacrilato, l’idrossietilmetacrilato (UV), l’idrossipropilmetacrilato (UV), l’idrossimetilmetacrilato, il tetraidrofurfurilmetacrilato, l’esandioldiacrilato, il trietilenglicoledimetacrilato, l’uretanodimetacrilato, l’etilenglicoledimetacrilato, il butandioldimetacrilato, per i dentisti e gli infermieri; il metilmetacrilato e l’etilenglicoledimetacrilato per i tecnici odontoiatri3; eugenolo, mercurio metallo libero o in leghe (amalgame ,a seconda: mercurio 20%, Cr+6 +3, Ni+2, Co+2, Pa+2, Cu+2, Sn+2, Mn+2, Zn+2, Ag+1); Myroxylon pereirae, dimetiltoluidina, idrossimetossibenzofenone, oro sodiotiosolfato, colofonia, etiltoluensulfonamide, formalina, tolildietanolamina, metilidrossichinone, allumino cloruro esaidrato, canforochinone, idrossimetilfenilbenzotiazolo; benzoile perossido catalizzatore per cementi acrilici; DPI. 3 Per gli acronimi v. resine sintetiche, pagg. 85-86. 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 91 Industrie poligrafiche ed editoriali I processi di stampa sono: a caratteri mobili, piombo o leghe, litografia, Letterpress (linotype) e Offset (rotativa, cilindri di gomma); a caratteri fissi (Letterflex e Nyloprint): mediante fotoprepolimeri acrilici nel quale i caratteri in polimeri acrilici derivano da un film (negativo) che lascia passare gli UV (300-400 nm) polimerizzanti prepolimeri (fotocomposizione). Altri processi di stampa sono la serigrafia e la rotocalcografia. Materiali e prodotti: inchiostri, lastre, pellicole, pigmenti organici e inorganici, DPI. Irritanti Acqua, solventi, saponi e detergenti, acidi, alcali; UV. Apteni Gomma arabica, Kathon® anche CG, resina epossidica, resina fenolformaldeidica, tricresilfosfato, trementina, trementina perossidi, colofonia, p.fenilendiamina, p.aminoazobenzene, aziridina polifunzionale; etile acrilato3, etile metacrilato, butile metacrilato, esandioldiacrilato, uretano diacrilato alifatico e aromatico, etilenglicole dimetacrilato, trimetilolpropanotriacrilato UV, pentaeritritoltriacrilato UV, epossiacrilati (v. pag. 85), toluenediisocianato (v. pag. 86), difenilmetanodiisocianato, dibutilftalato, eosina, rosso para, disperso giallo 3, giallo toluidina, sudan bruno; DPI. Verniciatori Le superfici vengono prima trattate con spazzole metalliche per rimuovere i precedenti trattamenti e quindi rese liscie con stucchi prima di essere verniciate. Materiali e prodotti: stucchi, vernici (non pigmentate), pitture, smalti e lacche, DPI. Irritanti Solventi, abrasivi, saponi, detergenti, acqua. Apteni Colofonia, glicole propilenico, resine epossidiche, resina p-tert. butilfenoloformaldeidica, resine acriliche (anche UV) resorcina, trementina e trementina perossidi, aminoazobenzene, aminofenolo, Co+2, p-fenilendiamina, solvente bruno 1, 92 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori solvente rosso 19, sudan III, Euxyl® K 400®, Kathon® anche CG, etilendiamina, metilisotiazolinone; DPI. Parrucchieri/e, estetiste, manicuriste (unghie artificiali) Shampo (non praticato nelle tinture e decolorazione), messa in piega, permanente, tinture (permanenti o ad ossidazione, semipermanenti o “cachet”, temporanee), decolorazione (“colpo di sole” o totale), taglio, frizioni (lozioni “funzionali”), laccatura. Queste attività sono responsabili di dermatite da contatto professionale nel 35% delle parrucchiere e nel 49% delle apprendiste che è causa di abbandono del lavoro nel 45% degli addetti. Prodotti, manufatti, utensili: shampo, liquidi per permanenti a freddo (ammonio tioglicolato, perm. basiche) e a caldo (glicerilmonotioglicolato, perm. acide); acqua ossigenata; tinture: vegetali (henna, dalle foglie essiccate di Lawsonia inermis una Lytheracea, e quasi sempre addizionata con PPD e presente anche nei black temporary henna tattoos, il cui principio attivo è il lawsone, idrossinaftochinone, o arancio naturale), metalliche (piombo acetato), organiche (temporanee, coloranti antrachinonici e azoici ecc; semipermanenti, coloranti antrachinonici, azoici, azo-metallici; permanenti, coloranti ad ossidazione con PPD, PTD precursori ossidati dall’acqua ossigenata o perossido di idrogeno ad intermedi come il benzochinone che reagiscono con accoppianti (es. m-aminofenolo) a formare dimeri o trimeri coloranti); modificatori di tinture (metilresorcinolo); decolorazione, persolfato di ammonio; smalti e indurenti per unghie (resine formaldeidiche, come la paratoluensulfonamido - tosilamide - formaldeidica, e acriliche); unghie artificiali (gel acrilici con fornetto UV, anche airborne); utensili (forbici, beccucci, ecc.); DPI. Irritanti Acqua, tensioattivi di saponi e shampo, aria calda; UV. Tabella 11 - Fasi del processo di induzione della sensibilità e di scatenamento della reazione 1) Fase periferica cutanea di induzione della sensibilità con la formazione dell’Atg (antigene), sua reazione con i cheratinociti e e le CPA che si trasferiscono per via linfatica nei linfonodi tributari (arco afferente) 2) Fase centrale linfonodale paracorticale con la presentazione dell’Atg ai linfociti, arrivati attraverso le venule post capillari con pareti “a cellule endoteliali alte”, ristretti geneticamente (pag. 100) cioè immunocompetenti, loro proliferazione (espansione clonale), immunocondizionamento e diffusione per via linfo-ematica fino alla cute (arco efferente). 3) Fase periferica cutanea di scatenamento con la formazione dell’Atg sui cheratinociti e sulle CPA e reazione di questi con i linfociti immunocondizionati che si sono trasferiti nella cute 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 93 Apteni p-fenilendiamina (PPD), toluendiamina (TDA), m-aminofenolo e p-aminofenolo, diaminotoluensolfato, nitroparafenilendiamina; ammonio tioglicolato, glicerilmonotioglicolato; formalina e liberatori, parabeni, Kathon® CG, Euxyl K400®; Myroxylon pereirae, profumi mix I e II; resina p.toluensulfonamido(tosilamide) formaldeidica; butilacrilato, etilacrilato, etilmetacrilato, butilmetacrilato, idrossietilmetacrilato, idrossipropilmetacrilato, etilenglicoledimetacrilato UV, trietilenglicoledimetacrilato UV (di uso frequente nelle unghie artificiali), pentaeritritoltriacrilato UV, trimetilolpropanotriacrilato UV4; Ni+2, Co+2, ammonio persolfato, resorcina, perossido di idrogeno, idrochinone, tegobetaina L7® o cocamidopropilbetaina, dimetilaminopropilamina; DPI. Patogenesi Nella patogenesi della DAC, dovuta ad una sensibilità di tipo IV linfocito-mediata, talvolta associata ad una sensibilità di tipo I IgE mediata soprattutto nel caso di farmaci, si possono considerare tre fasi, come schematizzato nella Tabella 11 e nella Figura 8. Bisogna sottolineare comunque che la prima parte della fase periferica (v. avanti) fino alla penetrazione dell’aptene coincide sostanzialmente con quelle della patogenesi della DCI alla quale rimandiamo (v. pagg. 65-67) Figura 8 - Schema della patogenesi della DAC 4 Per le generalità v. resine acriliche, pag. 84. 94 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori 1. Fase periferica cutanea di induzione Con la reazione Atg, cheratinociti (epiteliociti), cellule presentanti l’antigene (CPA) e trasferimento (arco afferente) delle CPA con l’Atg al linfonodo drenante; 2. Fase centrale linfonodale Con la reazione delle CPA con i linfociti ristretti geneticamente, cioè immunocompetenti, non polarizzate o precursori o “naive”, che stimolati blastizzano (espansione clonale), sono immunocondizionati, entrano nel circolo linfoematico (arco efferente) ed arrivano alla cute; 3. Fase periferica cutanea di scatenamento Con la reazione dell’Atg, cheratinociti e CPA, e linfociti immunocondizionati che rilasciano citochine proinfiammatorie e chemochine ed esercitano una attività citotossica cause delle lesioni cutanee. 1. Fase periferica cutanea di induzione Perché una sostanza chimica induca una sensibilità cellulo-mediata (tipo IV) e cioè funzioni da aptene (dal greco hàpto, «unirsi»), deve avere innanzitutto un peso molecolare inferiore a 500 dàlton (Da): ad es. un oligomero epossidico di 340 Da è sensibilizzante mentre non lo è un oligomero epossidico di 624 Da. Ma anche altre caratteristiche chimico-fisiche quali lipo- ed idrosolubilità sono necessarie perché una sostanza possa penetrare nella cute, legarsi, dopo eventuale bio-chemiotrasformazione, ad un carrier (o vettore) proteico e costituire l’antigene (Atg). Di conseguenza l’attività sensibilizzante dipende anche dalla capacità dell’aptene di penetrare nella cute. Il cromo esavalente Cr+6, es. bicromato o cromato di potassio del cemento Portland, che deriva dal Cr+3 per ossidazione durante la cottura presente nelle marne e proviene dalle macine in acciaio e dai refrattari dei forni e con le polveri di carbone, diamagnetico senza orbitali con elettroni spaiati periferici ha una attività sensibilizzante maggiore del cromo trivalente che essendo paramagnetico ed avendo orbitali periferici con elettroni spaiati si lega più facilmente alle cheratine, viene assorbito in minore quantità ed allontanato con la desquamazione. Il cromo esavalente però dopo la sua penetrazione nella cute è biotrasformato cioè ridotto, attraverso processi riduttivi enzimatici specialmente operati dal glutatione cellulare e potenziati dal TNF- , allo stato trivalente che ne permette la reazione con le proteine. Altri esempi di biotrasformazione sono forniti: dalle sostanze del cosiddetto gruppo «para» (v. pag. 106) i cui metaboliti attivi immunologicamente, risultato di un processo ossidativo e di acetilazione enzimatici, sono rispettivamente un parabenzochinone ed una diacetil-parafenilendiamina (DAPPD); dai catecoli (Urushiol), come il pen- 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 95 tadecilcatecolo, sostanze presenti nelle piante del genere Rhus (Toxicodendron, Anacardiaceae), che vengono ossidati ad ortobenzochinone. Le sostanze responsabili di DAC sono anche biotrasformate con il concorso di stimoli ambientali che operano dopo l’assorbimento cutaneo, come avviene nella dermatite fotoallergica da contatto (foto DAC) con tetraclorosalicilanilide nella quale le radiazioni UV-A promuovono la cessione del cloro e la formazione di radicali alchilici molto reattivi con i gruppi funzionali delle proteine (Relative alchilation index, RAI, v. pag. 175). In altri casi gli stimoli ambientali chemiotrasformano la sostanza prima della sua penetrazione nella cute. In questo modo l’ossigeno atmosferico: ossida i terpeni, quali il 3-carene ed il linalolo, dell’olio e dell’essenza di trementina (trementina perossidi) e di altri olii come quello di lavanda (tanto che l’industria cosmetica aggiunge ai profumi antiossidanti), aumentandone l’attività sensibilizzante (e quella irritante del d-limonene); da tensioattivi etossilati non ionici tipo Tween (v. pag. 174), scarsamente sensibilizzanti, libera formalina e acetaldeide sensibilizzanti; chemiotrasforma la PPD nella base di Bandrowski, più allergenica del parabenzochinone, che però si lega alle cheratine poco penetrando nella cute. In conclusione, negli ultimi anni si è venuto affermando il concetto di aptene primario, proaptene e preaptene, dal quale deriva, attraverso processi riduttivi, ossidativi, ecc., operati rispettivamente da enzimi cutanei, biotrasformazione (proaptene), o da fattori ambientali, chemiotrasformazione (preaptene) o da ambedue come nella foto DAC, v. pag. 124, bio-chemiotrasformazione, l’aptene secondario. I fattori che interferiscono sulla induzione della sensibilità sono riportati nella Tabella 12. Dopo l’assorbimento il legame che si instaura tra l’aptene secondario ed il carrier è di tipo covalente o covalente di coordinazione e di conseguenza l’antigene che ne risulta rientra nel gruppo dei composti con legame forte. Il legame omeopolare covalente avviene per sovrapposizione di orbitali in modo che l’orbitale risultante sia occupato come di regola da due elettroni. I composti covalenti più stabili sono quelli in cui tutti gli atomi che vi partecipano hanno lo stesso numero di e- del gas nobile precedente o successivo della tabella periodica. I legami covalenti si stabiliscono tra due specie chimiche, una nucleofila (atta a cedere elettroni per completare i suoi orbitali periferici), l’altra elettrofila (cioè per lo stesso motivo in grado di ricevere elettroni). Le proteine possiedono gruppi funzionali o residui aminoacidici attraverso i quali reagiscono con l’aptene. Questi gruppi possono cedere o ricevere elettroni e quindi i relativi aminoacidi sono nucleofili o elettrofili. Sono nucleofili i residui –NH2 della lisina, –SH della cistina e della cisteina, –NH della istidina. Anche gli apteni possono essere classificati in nucleofili ed elettrofili. Ne consegue che l’antigene della DAC può essere il risultato di due tipi di reazione: nella prima, una o più coppie di elettroni (reazione a due elettroni) passano dal gruppo funzionale dell’aminoacido nucleofilo all’ap- 96 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 12 - Fattori che interferiscono come favorenti sulla induzione della sensibilità e sulla insorgenza della DAC Genetici (attività enzimatica della cute e restrizione genetica, v. pag. 103) Proprietà chimico-fisiche della sostanza (struttura, peso molecolare <400 Da, lipo-ed idro-solubilità, capacità di reagire con i residui aminoacidici della proteine dopo eventuale bio- o chemiotrasformazione ecc.) Via di somministrazione (cutanea) Dose complessiva e concentrazione Concause irritanti e favorenti la bio-chemiotrasformazione Intensità, continuità e numero dei contatti Occlusione Stimoli UV (foto DAC), temperatura (alta), umidità (bassa), inquinamento “indoor” e “outdoor” (DAC airborne), ossigeno atmosferico Dermatiti anche da contatti irritanti o altre dermatosi (es. ulcere degli arti inferiori) Età adulta (< 65 anni), Sesso (sesso femminile anche per motivi socioeconomici) “Status eczematicus” Stress psicologici Obesità (> leptina, ormone citochinico, < Tregs v. pag. 104) Razza (> asiatici, neri, caucasici) tene elettrofilo; nella seconda, più rara, un elettrone (reazione a un elettrone) si trasferisce dall’aptene nucleofilo al gruppo funzionale dell’aminoacido elettrofilo. I carrier o vettori proteici, sui quali compaiono i determinanti antigenici (o epitopi) in seguito alla reazione con gli apteni (aptenizzazione delle proteine) responsabili della DAC, sono di due tipi: 1) per apteni anche secondari idrosolubili, come il Cr+3, essenzialmente proteine extracellulari (processo esogeno di aptenizzazione) provenienti, ad es., dal siero o dalle membrane degli epiteliociti; 2) per apteni anche secondari liposolubili, come i perossidi del 3-carene, essenzialmente proteine intracellulari (processo endogeno di aptenizzazione) citoplasmatiche. Le prime si associano, come antigeni nominali, agli antigeni di membrana, antigeni strutturali, di istocompatibilità di classe II; le seconde vengono riespresse, dopo eventuale elaborazione da parte dei lisosomi, in associazione agli antigeni di membrana di classe I. In questo modo le glicoproteine strutturali delle cellule presentanti l’antigene, CPA, cellule dendritiche (CD) epidermiche, cellule di Langerhans, CL (il cui prevalente intervento è stato però ridimensionato negli 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 97 ultimi anni), e dermiche, diventano “non self ” (“estranee”) rispetto al “se stesso”, cioè al soggetto, ed acquisiscono proprietà antigeniche. Le glicoproteine di membrana che intervengono in questa reazione appartengono agli antigeni, fenotipo, (alloantigeni o alleli) di classe I e di classe II, HLA, Human Leucocyte Antigen, codificati rispettivamente dalle regioni (aplotipi) A, B, C e DP, DQ, DR del Complesso Maggiore di Istocompatibilità (Major Histocompatility Complex, MHC), genotipo, paterno e materno, localizzato nei cromsomi 6 e 15. Le CPA quindi interagiscono con le proteine aptenizzate tramite gli alloantigeni o alleli HLA A, B, C di classe I e DP, DQ, DR di classe II parzialmente identificabili con l’analisi bioinformatica (in silico). Si ritiene che: l’antigene di membrana risultato della reazione tra apteni liposolubili – proteine intracellulari – HLA I sia coinvolto nella reazione tra CPA e linfociti CD8+; l’antigene risultato della reazione tra apteni idrosolubili – proteine extracellulari – HLA II, sia coinvolto nelle reazioni tra CPA e linfociti CD4+ (Figura 9). Dopo questa interazione le CL, che in riposo risiedono negli strati soprabasali dell’epidermide strettamente connesse agli epiteliociti (cheratinociti) dalla integrina E-caderina, molecola di adesione intercellulare ICAM (Figura 9), sono attivate e producono varie citochine tra cui IL (Interleuchina)-1ß, anche autocrina autoattivante, che induce il rilascio dai cheratinociti, a loro volta e con analogo meccanismo delle CPA attivati dagli antigeni nominali, di altre citochine come il Tumor necrosis factor-alfa, TNF- , ed il Granulocyte Macrophage – colony stimulating factor, GM-CSF (Figura 10). Queste tre citochine promuovono il distacco delle CL che superano la membrana basale per l’azione di fattori facilitanti (come le gelatinasi della matrice dermica, metalloproteinasi -2 e -9 prodotte dalle CL stesse) e penetrano nel derma interagendo con la matrice dermica extracellulare e con le cellule dermiche attraverso ICAM come le integrine ed i rispettivi recettori o ligandi dermici. Nel derma le CL, insieme alle altre CPA, entrano nei vasi linfatici (arco afferente) attratte e guidate da chemochine autocrine per le quali hanno espresso altri recettori di membrana come il CCR7 dopo la attivazione (Figura 11). Le CPA mentre migrano dalla cute al linfonodo drenante vanno incontro a differenziazione e maturazione con espressione di altre molecole di superficie, come i recettori per ICAM e chemochine, oltre a quelle costitutivamente espresse come il CD1. 2. Fase centrale linfonodale Arrivate, tramite i linfatici afferenti ed il seno marginale nodale, nella zona paracorticale T del linfonodo drenante, le CPA interagiscono con le cellule T “naive” immunocompetenti, non polarizzate o precursori e ne inducono la trasformazione in cellule immunocondizionate, polarizzate T effettrici e T della memoria. La 98 Figura 9 - Schema del rapporto funzionale tra apteni ( ), cellule presentanti l’antigene (CPA, CL), epi), linfociti teliociti, alloantigeni ( immunocompetenti nell’induzione della sensibilità cellulo mediata nella DAC Figura 10 - Passaggio attraverso la MB delle CPA, CL Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 99 produzione da parte dei linfociti T polarizzati di determinate citochine in grado di influenzare la risposta immunitaria specifica, rende ragione della terminologia utilizzata nel definire i linfociti T come cellule effettrici. Le principali cellule effettrici della reazione allergica da contatto (delayed type contact hypersensitivity) sono i linfociti T CD4+ e T CD8+. In base al profilo di citochine che essi liberano dopo attivazione nel linfonodo drenante e stimolazione antigenica, i T CD4+ sono denominati di tipo 1 (T helper 1, Th1) e di tipo 2 (Th2). I linfociti T CD4+ Th 1 sono in grado di produrre citochine proinfiammatorie (Interleuchina-1, 2 ecc. [IL-1, 2 ecc.], Tumor Necrosis Factoralfa e beta [TNF]) Interferon gamma [IFN- ] e chemochine mentre i linfociti T CD4+ Th2 si associano alla produzione di IL-4, IL-5, IL-9, IL-10 e IL13. Delle reazioni al nichel, sopratutto nelle artroprotesi, sarebbero responsabili anche i Th17 che producono IL-17. I linfociti TCD+8, T cytotoxic, producono soprattutto citotossine ma anche INF-gamma e IL-4. Nella ipersensibilità da contatto predominano le cellule T CD4+ del tipo Th1 e le TCD+8. Momento centrale di questa fase della patogenesi della DAC è quindi l’incontro tra i linfociti T e le CPA. I linfociti T hanno recettori di membrana, T-cell receptors, TCRs, costituiti da tre eterodimeri , e - , con una parte C costante intracellulare e una parte V variabile, extracellulare specifica per un determinato antigene. Quindi, secondo la teoria della selezione clonale, ad ogni aptene e quindi epitopo o determinante antigenico corrisponde, nel caso della DAC, un T linfocita con lo specifico recettore. A livello del linfonodo drenante (Figura 12) la cooperazione tra CPA e linfocita T “naive” o precursore necessita di almeno tre condizioni (anche dette “segnali”) tutte indispensabili al fine dell’attivazione e della polarizzazione successiva verso Th1, Tc1 effettrici e T della memoria. La prima condizione è la presentazione dell’antigene ai TCRs dei linfociti da parte delle CPA in associazione con gli alleli del MHC di classe I e II. La seconda condizione è la necessità del legame tra CPA e linfociti T precursori attraverso molecole costimolatorie. Sono state identificate diverse molecole costimolatorie sulla membrana delle CPA il cui recettore (ligando) è stato documentato sulla membrana dei linfociti T precursori. Alcune di queste molecole costimolatorie sono rappresentate dal CD40 (con il suo recettore linfocitaro CD40 L) e dal B7 (con il suo recettore linfocitario CD28). Il terzo fattore, indispensabile ai fini dell’attivazione linfocitaria, è determinato dalla presenza nel microambiente di fattori solubili specifici come le citochine IL-1 e TNF- prodotte dalle CPA. L’attivazione comporta: la proliferazione degli specifici linfociti per l’aptene (o espansione clonale); la comparsa sulla loro membrana di marcatori di attivazione (es. CD3+) e di recettori o ligandi, come il Cutaneous lymphocite-associated antigen, CLA, per le Intercellular adhesion molecules, ICAM, endoteliali (E-selectine ed integrine); la loro attitudine, acqui- 100 Figura 11 - Migrazione della CPA, CL nel derma ed ai linfatici afferenti Figura 12 - Attivazione o condizionamento immune del clone linfocitario ristretto geneticamente da parte delle CPA Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 101 sita attraverso fattori di trascrizione nucleari che attivati cioè defosforilati dalla calcineurina citoplasmatica esprimono i relativi geni codificanti, alla produzione di citochine proinfiammatorie (IL, TNF, INF) e di chemochine per i CD4+ e di citotossine per i CD8+. I linfociti immunocondizionati lasciano i linfonodi attraverso il seno linfatico nodale terminale e con i linfatici collettori efferenti raggiungono il dotto toracico e quindi il sangue venoso; nel torrente circolatorio pervengono anche attraverso le pareti “a cellule endoteliali alte” delle venule post-capillari. Alla cute (arco efferente) arrivano con le arterie e quindi le arteriole ed i capillari di cui attraversano la parete; questo passaggio può verificarsi anche attraverso la parete delle venule postcapillari (Figura 13). Figura 13 - Circolazione dei linfociti immunocondizionati dal linfonodo alla cute 102 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori 3. Fase periferica cutanea di scatenamento I linfociti effettori immunocondizionati arrivati alla cute, nuovamente venuta in contatto con l’aptene, reagiscono, tramite gli specifici recettori TCRs, con le CPA ed i cheratinociti vettori dei relativi antigeni (Figura 14). I T CD4+ liberano citochine proinfiammatorie come IL-1, 2, 17, 33, TNF- - , INF e chemochine responsabili delle lesioni; promuovono l’espressione sugli endoteli dei capillari e delle venule postcapillari delle ICAM endoteliali (E-selectine ed integrine) per il CLA di altri linfociti, compresi quelli memoria e natural killer (NK) dell’immunità innata essenzialmente CD56+ CD16+ ad attività citotossica (apoptosi), che abbandonano (“accasandosi” nella cute, Skin-associated lymphoid tissue, SALT) il circolo ematico e amplificano anche blastizzando (T memoria) la reazione. Anche i T CD8+ esercitano tramite citotossine (perforine, granzyme, granulisine) l’attività citotossica diretta sulle cellule bersaglio fino all’apoptosi alla quale aptene indipendente concorrono i NK. IL-1, IL-2, IL-17, IL-33; TNF −α −β; INF γ Figura 14 - Fase periferica cutanea di scatenamento nella DAC 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 103 CPA ALLELI (Aplotipi) MUTAZIONI SOMATICHE POLIMORFISMO GENICO Figura 15 - Controllo genetico della sensibilizzazione Controllo genetico della sensibilizzazione (restrizione genetica) Il recettore T linfocitario è ristretto geneticamente agli antigeni di istocompatibilità di classe I e II nel senso che l’antigene (Atg, risultato dalla reazione tra l’aptene e carrier) viene riconosciuto associato ad uno specifico allelo HLA di classe I e II (v. pagg. 96-97). Quindi nella patogenesi della DAC hanno un ruolo fondamentale, insieme agli altri riportati nella Tabella 12 pag. 96, questi fattori genetici (Figura 15) che operano in due direzioni esprimendo: 1) recettori T, TCRs, propri dell’individuo predisposti per un determinato Atg e presentato dalle CPA (e dai cheratinociti) insieme agli antigeni strutturali di classe I e II; 2) alleli delle CPA (e dei cheratinociti) insieme ai quali l’Atg viene presentato in modo da essere riconosciuti dal recettore T. Queste due condizioni si sono realizzate o si stanno realizzando nel corso della filogenesi o dell’ontogenesi attraverso mutazioni somatiche che rendono disponibili, se non già esistenti, cloni linfocitari con recettori T e rispettivamente alleli CPA in grado di interreagire con sostanze di nuova sintesi. La sensibilizzazione sperimentale nell’animale (p-NDMA e DNCB) o la sensibilizzazione sperimentale e la valutazione delle sensibilità al nichel in famiglie o gemelli omo- e dizigoti, hanno fornito le prime informazione sui fattori genetici nella sensibilizzazione da contatto. Altre acquisizioni sono derivate dallo studio, anche con l’analisi bioinformatica, degli alleli HLA (v. anche pag. 97) specialmente nei soggetti polisensibilizzati. Attualmente è possibile accertare il condizionamento genetico della sensibilizzazione anche a specifici apteni (es. nichel e cromo) attraverso il polimorfismo genico nel DNA cioè le variazioni e conseguenti mutazioni in geni “candidati” delle sequenze nucleotidiche (dimostrate con la tecnica della Polimerasi Chain Reaction, PCR inversa) es. adenina 104 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori al posto di guanina codificanti per proteine come TNF- (per la filaggrina) e la IL-1B ed enzimi come la acetiltransferasi coinvolti nella patogenesi della DAC dosabili con anticorpi monoclonali coniugati con biotina e perossidasi (ELISpot test, v. pag. 161). Da queste ricerche forse deriveranno criteri per valutare l’idoneità al lavoro in rapporto a prevedibili specifici rischi. In questo senso, paradigmatica è la mutazione con la sua scomparsa (“null mutations”) del gene (R50 1X e 228 del cromosoma 4) che codifica la filagrina indispensabile con i suoi metaboliti (aminoacidi, polipeptidi ecc., v. pag. 67) nella formazione del Natural moisturing factor. Al momento sembra che questo polimorfismo condizioni almeno la clinica se non l’insorgenza della dermatite atopica (DA) e della sensibilizzazione al nichel e relativa DAC. Recenti indagini hanno documentato inoltre l’associazione tra la sensibilità ai cromati ed il polimorfismo dei geni che codificano per glutatione transferrasi cellulare e per TNF- che regolano (v. pag. 94) la riduzione del Cr+6 a Cr+3. Tolleranza immunologica ed ipo- desensibilizzazione Una ipotesi sul meccanismo della tolleranza immunologica e della ipo-desensibilizzazione è schematizzata nella Figura 16. In pratica l’aptene (primario o secondario) o l’antigene (sintetico) somministrati in dosi e modi che, almeno in parte, “by pass” le CPA epidermiche (CL) e dermiche attiverebbero T regolatori (T regs CD4+ Th 2, CD25+) a produrre Transforming growth factor-ß, TGF-ß, IL-4, IL-10 che bloccherebbero l’interazione dei linfociti APTENE ANTIGENE T regs: CD4+Th2, CD25+ Transforming growth factor (TGF- ) IL-4 IL-10 X REAZIONE DEI LINFOCITI CON CPA Figura 16 - Meccanismo della tolleranza immunologica e della ipo-desensibilizzazione (immunoterapia specifica) nella DAC 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 105 immunocompetenti con CPA e quindi l’induzione della sensibilità (tolleranza immunologica) o, se questa è già presente, ne determinerebbero l’attenuazione fino alla scomparsa (ipo-desensibilizzazione). L’intervento delle CPA può essere impedito: – per competizione aptenica (“quenching”, v. pagg. 95-96, 157-158) a livello dei carrier proteici (DNFB catecoli; eugenolo aldeide cinnamica) – per apposizione dell’aptene su regioni con CL inattive (da UV) o senza CL (coda di topo) – per somministrazione dell’aptene per via orale, i.m., e.v. – per apposizione epicutanea ripetuta di piccole dosi o unica di alte dosi per cui una parte dell’aptene può sfuggire alle CPA, CL (v. pagg. 163-164). La sensibilizzazione indotta come terapia In alcune condizioni cliniche come l’alopecia areata, le verruche volgari, gli epiteliomi spino- e basocellulari, la sensibilizzazione indotta al dinitroclorobenzene (DNCB), al dibutilestere dell’acido squarico (SADBE), al difenciprone (DFC), apteni obbligati, è condizione per il trattamento con questi apteni delle lesioni. Il meccanismo di azione non è noto. Si prospetta per l’alopecia la competizione aptenica nei confronti di CD4+ (v. pag. 157) e per le verruche volgari la flogosi con CD8+ citotossici (v. pag. 102). Sensibilità e reazioni concomitanti Il riscontro di una sensibilità concomitante a due o più apteni o materiali e prodotti è evenienza abbastanza comune per cui il paziente viene considerato poliallergico. Questa circostanza può essere dovuta al fenomeno dell’«angry back syndrome, ABS» o «excited skin syndrome, ESS» (v. pag. 155) ed allora la sensibilità concomitante viene definita non specifica in rapporto a quella specifica che è dovuta a sensibilità crociata, cosensibilità e polisensibilità. Sostanze immunologicamente correlate, in quanto hanno o una struttura chimica simile o vengono bio-chemiotrasformate da proaptene o preaptene in un aptene secondario comune, inducono, dopo la reazione con il carrier, uguali determinanti antigenici o epitopi, provocano una sensibilità crociata con le relative reazioni (Tabella 13). La SIDAPA fornisce una Serie addizionale relativa al gruppo “para” (v. pag. 106) nel suo sito Internet, già commercializzata da F.I.R.M.A. La sensibilità crociata deve essere distinta dalla cosensibilità che si ha quando in un soggetto la DAC è provocata da materiali o prodotti diversi che contengono presumibilmente gli stessi apteni (ad es. cosmetici, alimenti, vegetali in cui sono 106 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori presenti l’eugenolo e l’aldeide cinnamica) ovvero dallo stesso materiale o prodotto in cui sono verosimilmente presenti apteni diversi nei confronti dei quali molti pazienti con lo stesso rischio risultano sensibilizzati (ad es. sali di cromo e cobalto che inquinano i sali di nichel utilizzati per nichelare gli accessori metallici dell’abbigliamento o che sono ambedue presenti nel cemento). Infine per polisensibilità, frequente nei pazienti con DAE (v. pag. 113) in atto, si deve intendere la presenza nello stesso soggetto di reazioni a due o più apteni non correlati immunologicamente e presenti in materiali o prodotti a contenuto aptenico diverso e causa di rischi differenti. Tabella 13 - Sensibilità crociate Sostanze “para”: PPD e PTD (coloranti per capelli); IPPD, fenil cicloesil PPD ecc. (antiossidanti della gomma); DDM; p-aminoazobenzene; sulfamidici; ac. paraminobenzoico (PABA), suoi esteri anestetici (benzocaina) e schermanti; CD2, CD3, CD4 sviluppatori di film a colori (?); coloranti azoici dispersi rosso 1, arancio 3 e rosso 17, dubbia per altri; diuretici benzotiazidici (furosemide); ipoglicemizzanti (sulfaniluree); acido paraminosalicilico (?) Ditiocarbamati e tiramici (vulcanizzanti della gomma) Derivati dell’etilendiamina: dietilendiamina o piperazina, trietilentetramina (?), dietilentetramina (?) antistaminici derivati della etilendiamina e della piperazina, aminofillina (etilendiamina + teofillina) Derivati chinolinici: vioformio (5-cloro-7-iodiochinolina) e sterosan (clorochinaldolo) Derivati fenotiazinici: prometazina e clorpromazina Betalattamine; aminoglicosidi (neomicina, gentamicina, amikacina, tobramicina) Corticosteroidi Mercaptani Parabeni (esteri metilico, etilico, propilico, benzilico e butilico dell’ac. paraidrossibenzoico). Catecoli (pentadecilcatecolo, pentadecenilcatecolo, ecc. nel genere Toxicodendron, Rhus) Lattoni sesquiterpenici (alantolattone, costunolide, deidrocostuslattone, parthenolide) della famiglia delle Compositae, delle Magnoliaceae, delle Frullanaceae (Epatiche) e dei Muschi Lattoni sequiterpenici e PPD, disperso blu 124 e 106, attraverso metaboliti come imminochinoni Mercaptobenzotiazolo e dietilditiocarbamato Composti fenolici (dietilstilbestrolo, bisfenolo A, eugenolo, idrochinone e diidrochinone monobenziletere) Ac. usnico, ac. evernico, atranorina (licheni) Anilidi alogenate (esaclorofene, diclorofene, bitionol) Nichel e palladio Cera d’api, trementina perossidi, colofonia, catrami di legno, Myroxylon pereirae, profumi, propoli, cumarina, dietilstilbestrolo, stirace Ketoprofene (fotoallergia da contatto) e profumi mix I (aldeide cinnamica e alcol cinnamico), schermanti solari (octotrilene, benzofenone -10), (v. pag. 146) Isoamyl p-metossicinnamato e Myroxylon pereirae DGEBA e bis GMA (?) Dimetilfumarato, esteri dell’ac. fumarico, ed acrilati 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 107 Clinica Il quadro clinico della DAC risulta nella pratica meno monomorfo di quanto abitualmente si pensi. Questa dermatite si presenta infatti con polimorfismo evolutivo (métacrono), in chiazze localizzate nella regione del contatto con il materiale o il prodotto che contiene l’aptene, in genere le mani nella DAC professionale, ma anche a distanza in seguito: all’autotrasporto dell’aptene, come avviene nella DAC da vernici per unghie che vengono autotrasportate alle palpebre ed al collo, alla diffusione dell’aptene per via ematica dopo assorbimento enterale o somministrazione parenterale o penetrazione cutanea, ai contatti non usuali rispetto alla normale gestualità professionale, alla presenza dell’aptene in indumenti e in DPI (v. pag. 181), all’arrivo dell’aptene per via airborne, ai rapporti tra soggetti, di cui uno ammalato, sensibilizzati allo stesso aptene o crociante e presente in tracce sulla cute ammalata, “contagious” contact dermatitis, al trasporto dell’aptene dal partner o da altro soggetto, “consort” o “connubial” contact dermatitis, v. pag. 114, al contatto di zona ammalata con zona di cute sana di altre regioni dello stesso soggetto, “kissing lesion”; uniche o multiple, talvolta confluenti, a limiti abbastanza regolari ma sfumati. Inoltre la DAC può avere un andamento ciclico con periodi di miglioramento, ad es. durante l’allontanamento dal lavoro, alternati, o coincidenti, a quelli di riacutizzazione, ad es. con la ripresa del lavoro, in rapporto ai contatti; spesso si cronicizza se non viene identificata ed eliminata la causa. Analoghi allo SCORAD (Scoring atopic dermatitis) ed al PASI (Psoriasis area severity index), il DASI (Dermatitis o Dyshidrotic eczema area severity index), l’OSHI (Osnabrück hand eczema severity index), l’HECSI (Hand eczema contact severity index), l’ODDI (Occupational contact dermatitis disease severity index) e l’HEROS (Hand eczema score for occupational screening) valutano la gravità di una DAC (ma anche di una DCI) prendendo in considerazione il tipo di lesioni, la loro sede e l’area da questa in percentuale interessata ecc. mentre il DLQUI (Dermatology life quality index) ed il QoL (Quality of life) misurano l’impatto della dermatite sulla qualità della vita. Schematicamente la clinica della DAC comprende tre fasi: l’acuta, la subacuta e la cronica caratterizzate da lesioni elementari diverse alle quali corrispondono specifiche alterazioni istopatologiche (Tabella 14). La fase acuta (Figura 17) inizia con il prurito (sintomo del resto sempre presente fino alla guarigione) e con un arrossamento diffuso leggermente cianotico (eritema) della cute che risulta più o meno rilevata per la presenza dell’edema che in alcune sedi (palpebre, genitali, labbra) può essere imponente tanto da simulare una SOA (v. pag. 192) o una erisipela (v. pag. 29). A questo punto l’eczema può regredire con la sospensione dei contatti e nella zona interessata compare una intensa desquamazione furfuracea. Altrimenti al tatto si può apprezzare, insieme all’aumento della temperatura, la presenza di piccoli rilievi, ancora poco obbiettivabili ad occhio nudo ma già evidenti all’esame con una lente x10 o con uno stereomicroscopio a lunga focale, dai quali in seguito allo strusciamento con il bordo smusso 108 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 14 - Clinica e dermatopatologia nelle varie fasi della DAC Clinica Fasi Obiettività Sintomi Dermatopatologia Fase acuta Eritemato-edematosa Eritema, edema Prurito Vescicolo-papulosa Vescicole e bolle; papule Prurito Distacco degli strati superficiali dell’epidermide Gemizio Pozzi eczematosi Vasodilatazione, edema ed infiltrato dermico Esosierosi, esocitosi, spongiosi, vescicolazione, degenerazione reticolare, infiltrato dermico ed epidermico; CD4+, CD8+, >CL; contatto tra CL, cheratinociti e linfociti Prurito, bru- Rottura delle vescicole e parziale ciore e dolore distacco del corneo, del granuloso e del corpo mucoso; successiva diminuizione delle CL Fase subacuta Crostosa - squamosa Croste e squame Prurito Depositi di materiale eosinofilo con iper-paracheratosi Ispessimento della cute con cheratosi e papule Prurito Ipercheratosi ortocheratosica, acantosi, iperplasia del collagene e dei capillari Fase cronica Lichenificazione Figura 17 - DAC acuta in ortolano con patch test positivi al Compositae mix ed al lattoni sesquiterpenici mix 0.1%, reazioni con rilevanza clinica (v. pagg. 148 e 149) conosciuta, professionale, attuale, primaria, probabile. 9. Dermatiti professionali da agenti chimici Figura 18 - DAC cronica in muratore con patch test positivi al bicromato di potassio 0.5% ed al cobalto cloruro 1%, reazioni con rilevanza clinica conosciuta, professionale, attuale, primaria, certa - cemento Figura 19 - DAC cronica tipo eczema nummulare in muratore con patch test positivi al bicromato di potassio 0,5% (reazione con rilevanza clinica conosciuta, professionale, attuale, primaria, certa - cemento), alla parafenilendiamina 1% (reazione con rilevanza clinica conosciuta, professionale, attuale, primaria, probabile - antiossidante della gomma dei guanti) ed al diaminodifenilmetano (crociante con parafenilendiamina, v. pagg. 106, 156) 109 110 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Figura 20 - DAC cronica in piastrellista con patch test positivi al bicromato di potassio 0,5% (reazione con rilevanza clinica conosciuta, professionale, attuale, primaria, certa - cemento) ed al diaminodifenilmetano 0,5% (reazione con rilevanza clinica ignota) del bisturi fuoriesce del liquido. Questi rilievi sono le vescicole in fase iniziale che diventano evidenti dopo due-tre giorni. Sono superficiali, di piccole dimensioni, hanno un contenuto chiaro, aumentano di numero attraverso poussées successive, si serrano le une contro le altre, si estendono a tutta la chiazza eritematoedematosa e ne seguono l’eventuale progressivo aumento, data la vicinanza frequentemente confluiscono a formare bolle. Le vescicole hanno una duplice evoluzione. Possono riassorbirsi contemporaneamente alla riduzione dell’eritema e dell’edema e vengono sostituiti da squame, in genere lamellari disposte a piccoli anelli anche questi confluenti in festoni o più grandi anelli policiclici, che corrispondono ai preesistenti elementi vescicolosi. L’altra evoluzione più comune, spontanea o in seguito ai traumi da grattamento, da frizione con regioni cutanee contigue, come nelle pieghe durante i movimenti, con capi d’abbigliamento (scarpe, pancere, ecc.), con utensili e piani di lavoro, è la rottura frequente per la loro fragilità. Dalle vescicole allora cola un liquido, essudato, chiaro o appena giallastro, trasparente che rende umida al tatto e lucida all’ispezione la superficie della chiazza. Su questa compaiono quindi, in sostituzione delle vescicole, piccole abrasioni puntiformi (pozzi eczematosi di Devergie), che possono confluire in chiazze disepitelizzate senza il corneo, il granuloso ed il corpo mucoso, di colore rosso vivo continuamente gementi, causa, oltreché di prurito, di bruciore e, nei punti di frizione, di dolore. Nella fase acuta di alcune DAC, come lesioni prevalenti o uniche, sono presenti piccole papule che frequentemente confluiscono in placche, possono riassorbirsi o, non interrompendosi i contatti, essere presenti durante tutto l’episodio eczematoso. 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 111 Nella seconda fase subacuta crostosa e quindi squamosa, le croste color ambra sono conseguenza dell’evaporazione della componente liquida e della coagulazione della componente proteica e cellulare dell’essudato. Queste si staccano facilmente e, quando non siano sostituite da altre, alla fine del gemizio lasciano chiazze circolari, policicliche delimitate da squame lamellari o da residui di croste in cui l’epidermide, priva degli strati superiori, appare rossa-lucente in quanto al disotto traspare il derma ancora infiammato. Queste chiazze, quale conseguenza del processo riparativo, si ricoprono di squame lamellari ma soprattutto furfuracee e nell’epidermide neoformata compaiono fessure che possono approfondirsi in ragadi. La fase cronica (Figure 18, 19, 20) della DAC (detta anche persistente), a seconda delle sedi e dello stimolo, si caratterizza per l’ispessimento, l’ipoelasticità, la cheratosi della cute, la presenza di fessure e ragadi, la lichenificazione. Con questo termine si definisce una situazione soggettiva con intenso prurito ed obbiettiva con alterazioni morfologiche per cui la cute ispessita, in chiazze a limiti netti, appare rilevata, di colore grigiastro con sfumature violacee, quadrettata, disseminata di piccole papule. Nella pratica clinica queste tre fasi dell’eczema allergico da contatto si sovrappongono, polimorfismo vero o síncrono come nella DCI, soprattutto perché non sono interrotti completamente i contatti con l’aptene e per questo nella cute lichenificata può essere presente la vescicolazione, le squame in seguito alla ripresa del gemizio possono accompagnare o essere sostituite dalle croste, la riaccensione dell’eritema può rendere la cute in alcune zone rossa e lucente. La clinica della DAC è nella norma estremamente polimorfa per poliformismo evolutivo o métacrono anche se alcune delle lesioni elementari descritte possono prevalere sulle altre ed assumere aspetti diversi per quantità e qualità semeiotica (e istopatologica). Dermatopatologia Con le comuni metodiche istologiche abbinate a quelle dell’istochimica, dell'immunoistochimica e della microscopia elettronica è stato dimostrato: lo stretto contatto tra linfociti da una parte e cellule di Langerhans e cheratinociti dall’altra; l’aumento iniziale e le alterazioni delle cellule di Langerhans seguiti dalla loro diminuzione; la prevalenza nell’infiltrato epidermo-dermico di linfociti CD4+ e sopratutto CD8+. Prima di arrivare a queste recenti acquisizioni era stato dimostrato con le comuni metodiche istologiche che le fondamentali alterazioni istopatologiche della DAC sono: distribuzione a focolaio, inizio nel derma, interessamento degli strati profondi e medi (basale e malpighiano o spinoso o corpo mucoso o corion) della epidermide, rarità dei fenomeni necrotici. Più in particolare le lesioni istopatologiche elementari sono: nel derma superficiale papillare e 112 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori medio subpapillare (reticolare) 1) l’edema e la vasodilatazione, 2) l’infiltrato perivascolare e periannessiale; nell’epidermide 1) l’edema intercellulare (esosierosi) che porta alla spongiosi ed alla vescicolazione, 2) l’esocitosi, 3) la ipercheratosi ortocheratosica (ma anche paracheratosica, v. avanti), 4) l’acantosi. Naturalmente il quadro istopatologico dipende dalla fase clinica della dermatite (Tabella 14). Nella fase acuta (eritemato-edematosa e vescicolo-papulosa) si osserva precocemente nel derma la dilatazione dei capillari e delle venule papillari e subpapillari; l’infiltrato perivascolare e periannessiale costituito soprattutto da linfociti, con eosinofili in quantità variabile e qualche globulo rosso; l’edema conseguente al plasma essudato con le cellule ematiche dai vasi che conferisce alle papille dermiche un aspetto pallido. In uno stadio immediatamente successivo l’essudato (esosierosi) e le cellule flogistiche essenzialmente linfociti (esocitosi) superano la membrana basale e penetrano nello strato malpighiano dell’epidermide. Gli spazi tra i cheratinociti appaiono dilatati dall’edema intercellulare con conseguente allungamento dei desmosomi per cui l’aspetto della zona epidermica interessata (la follicolare precocemente e caratteristicamente) può essere paragonato a quello di una spugna (donde il nome di spongiosi con cui è noto questo reperto dermatopatologico). Se l’edema aumenta, gli spazi tra cellula e cellula progressivamente si allargano, le connessioni desmosomiali si interrompono, compaiono alterazioni degenerative cellulari (quali edema intracellulare con conseguente aumento di dimensioni e arrotondamento degli epiteliociti, nucleo colorato omogeneamente, citoplasma perinucleare pallido e periferico ipercromatico) e si verifica, infine, la rottura delle cellule anche non specifica attribuita alla contemporanea azione tossica dell’aptene. Si formano così cavità rotonde, con pareti costituite da epiteliociti assottigliati dalla pressione del liquido, di varie dimensioni e cioè vescicole e bolle multiloculate da setti residuo delle membrane cellulari (degenerazione reticolare). Nell’interno delle cavità si possono osservare singoli cheratinociti superstiti, senza i tipici prolungamenti citoplasmatici a spine, con linfociti e qualche eosinofilo che, presenti anche nell’epidermide spongiotica circostante, sono l’espressione morfologica della esocitosi, cioè dell’estensione dal derma all’epidermide dell’infiltrato. Se questo è massivo e predominante sulla spongiosi, giustifica, insieme alla incipiente proliferazione epidermica (v. avanti), il reperto clinico della papula. Nella fase subacuta il corneo, talvolta insieme all’intero corpo mucoso, scompare in quei focolai in cui le vescicole si sono rotte. In sostituzione si osservano masse di materiale eosinofilo con qualche cellula infiammatoria e globulo rosso corrispondente istologico alla crosta. Materiale eosinofilo ed uno strato corneo assottigliato dalla desquamazione superficiale, sono presenti nei focolai e nelle forme di DAC dove non avviene la rottura delle vescicole. Nel corneo residuo compaiono cellule nucleate (paracheratosi) indizio di un processo riparativo 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 113 (riepitelizzazione) conseguente all’aumento delle mitosi epiteliali a livello basale. Contemporaneamente la vescicolazione nell’epidermide e la vasodilatazione con l’edema nel derma diminuiscono. Nella fase cronica della DAC le alterazioni istopatologiche prevalenti nell’epidermide sono l’ispessimento e l’allungamento delle creste interpapillari (acantosi interpapillare), l’ipercheratosi inizialmente paracheratosica quindi ortocheratosica, la notevole attenuazione della spongiosi e la scomparsa delle vescicole e dell’infiltrato; nel derma, alla riduzione della vasodilatazione, dell’edema e dell’infiltrato si accompagnano, progressivamente, un aumento delle fibre collagene e dei capillari. Particolari quadri clinici e diagnosi differenziali Numerosi fattori condizionano la clinica della DAC. I più importanti sono riportati in Tabella 15. Pertanto la DAC può presentarsi con aspetti clinici diversi (Tabella 16) che talvolta richiedono la diagnosi differenziale con altre dermatosi a localizzazione solo, soprattutto o anche, in certi momenti evolutivi, alle mani, al volto o comunque in sede frequente di DAC, con morfologia modificata da stimoli irritanti e aptenici chimici o fisici professionali, con eziopatogenesi prospettata allergica da contatto anche endogeno e dermatopatologia spongiotica (es. alcune dermatosi neutrofile) (Tabella 17). D’altro canto le DAC in questione possono avere clinica (ad es. cheratosi palmare), istopatologia (tipo lichen piano) ed addirittura patogenesi (pemfigo) tali da essere considerati varianti della malattia dalla quale devono essere differenziate. Gli AA si propongono (v. Tabella 17) con questo apparentemente lungo e confondente elenco di DD, peraltro suggerito dalla esperienza ed avvalorato dalla letteratura, di rendere meno superficiale nella pratica clinica l’ottica diagnostica che può essere altrimenti causa di errori e sempre di banalizzazione. Inoltre i quadri in DD si riferiscono anche alla DAC localizzata non solo alle mani, a sue espressioni cliniche meno frequenti (v. Tabella 16) ed alla sua eziologia anche non professionale. Di particolare interesse anche medico-legale sono le comuni DD con la dermatite da contatto irritante (DCI) acuta (v. pagg. 67, 72 e Tabella 17a), con la dermatite atopica estrinseca (DAE), di cui l’uso di pannelli allargati per i prick test e degli atopy patch test (v. pag. 117) ha aumentato al 90% la frequenza nell’ambito delle dermatiti atopiche (DA), la psoriasi specialmente delle mani e le parapsoriasi. Per la DD con la DAE di alcuni quadri clinici della DAC professionale (ma anche della DCI professionale subacuta e cronica) come l’airborne dermatitis, l’eczema – prurigo, il nummulare e il disidrosiforme, la pulpite si terranno presenti, oltre al risultato dei patch test, l’anamnesi famigliare e personale di atopia anche mucosa (rinocongiuntivite o asma allergiche); l’inizio precoce delle lesioni ecze- 114 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 15 - Fattori che condizionano la clinica della DAC Tipo di aptene (vegetali, profumi, metalli, sostanze “para”), del veicolo (liquido, semisolido o 1) solido), di lavorazione che comporti il contatto con materiale e prodotti anche irritanti o traumi fisici Tipo di contatto: localizzato o diffuso in quanto l’aptene può essere soluto o nebulizzato, come i compositi organici volatili, VOCs, in vapori (formalina, terpeni, PCB, ftalati, fenoli ecc.), gas e 2) fumi (di saldatura) e disperso (resine epossidiche, particolati aerotrasmessi, particelle fini, ultrafini e nanoparticelle, fibre di vetro, v. pag. 56) in polveri (airborne); occasionale o ripetuto; esogeno o endogeno dopo inalazione o ingestione Arrivo alla cute dell’aptene per via ematogena (per es. nel caso di farmaci o di apteni come il Ni+2 presente nella dieta), per autotrasporto, per contatto di un sensibilizzato con sede di DAC da 3) uguale o crociante con aptene libero presente in tracce (“contagious” contact dermatitis o DAC contagiosa) e per provenienza dell’aptene dal partner o da altro soggetto con cosmetici, farmaci topici (“consort” o “connubial” contact dermatitis) 4) Caratteristiche anatomiche della regione interessata per plesso vascolare, lassità del derma, piani ossei o cartilaginei sottostanti 5) Grado di sensibilità ( 6) patch test) Variazioni soggettive del prurito (impetiginizzazione nella fase acuta e lichenificazione nella fase cronica) 7) UV (sostanze fotoapteniche o pseudofotoapteniche, quantità e funzionalità delle APC, CL) 8) Eventuale sensibilizzazione ai dispositivi di protezione individuali (DPI, v. pagg. 186 e 187) 9) Sensibilizzazione e reazione ai farmaci impiegati per la terapia 10) Frequente coesistenza di fattori eziologici irritanti per cui si realizzano nella pratica quadri clinici, oltrechè eziologici e patogenetici, misti di DCI e DAC (v. pag. 73) 11) Presenza nell’anamnesi o in atto di lichen planus, atopia cutanea o di psoriasi (anche in rapporto all’indice SCORAD e PASI) o di altre affezioni. matose croniche localizzate agli arti e al volto nell’infanzia-adolescenza; la presenza di lesioni al volto ed alle palpebre (blefarite), al collo (detto anche “sporco” e con solchi anteriori), al trocantere, alle pieghe antecubitale e poplitea nell’adulto, pruriginose e con variazioni stagionali (peggioramento in inverno e miglioramento in estate); la sudorazione con prurito, l’irritazione provocata dai tessuti (lana) e l’intolleranza ai saponi ed ai solventi, la sensibilità alla luce, la pitiriasi alba, la cheilite e la “perlèche”, l’intertrigine retroauricolare ed il distacco del lobo auricolare o meglio le ragadi sottoauricolari, la disidrosi (pompholix), la cute secca (xerosi) e la cheratosi pilare, eczema nummulare, l’iperlinearità alle palme e alle piante, la piega sottorbitale di Dennie – Morgan, il pallore facciale con la pigmentazione delle orbite, la cataratta ed il cheratocono, l’assottigliamento e la mancanza dell’estremità laterale delle sopracciglia (segno di Hertoghe). Tra i dati laboratoristici 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 115 Tabella 16 - Particolari quadri clinici della DAC Meccanismo prevalente Principali probabili sostanze, materiali, prodotti responsabili Tipo Morfologia Eritema generalizzato (tra cui la “baboon sindrome” ed il “symmetrical drug-related intertriginous and flexural exanthema”, SDRIFE) vs. eritrodermia o dermatite eritematosa ed esfoliativa. Classificabili più semplicemente come DAC sistemica Eritema, micropapule, pustole non follicolari (“acute generalized exanthematous pustolosis”, AGEP*, spesso da vapori di mercurio, da farmaci (anche corticosteroidi del gruppo C come desossimetazone) e nella metallurgia da fumi di leghe in fusione), petecchie, desquamazione Cheratosica Psoriasi, lichen planus, che- Contatto esogeno ratodermia palmo-plantare anche postmenopausale simile Resine (collanti), vegetali (bulbi) Eczema-prurigo Papule follicolari sor- Apporto ematico o aimontate da vescicole, iso- rborne late o a chiazze Cemento (scabbia da), resine, vegetali Purpurica (eczematide like In chiazze o a reticolo purpura) Airborne dermatitis Apporto ematico (anche in seguito a inalazione di vapori di mercurio provenienti dalla rottura di termometri), airborne o contatto esogeno diffuso Contatto esogeno Diffusa, volto, pieghe, ge- Airborne nitali con lichenificazione e congiuntivite, DAE o DCA (v. pagg. 113, 114, 122-127) simile Lichenoide (anche alla mu- Lichen planus simile cosa orale) Farmaci somministrati per via entero-parenterale o apteni come Ni+2 contenuto negli alimenti o rilasciato dai cateteri e.v.; vegetali (Compositae: Parthenium histeroforus); mercuriali; polveri, fumi, vapori, gas; coloranti di tessuti. Coloranti tessuti, dispersi blu 85 e giallo 27, profumi, sbiancanti ottici, gomma: antiossidanti isopropilfenilparafenilendiamina e parafenilendiamina Vegetali, pollini (Compositae: Parthenium histeroforus; Alstroemeriaceae: “australian bush dermatitis”); legni esotici (es. palissandro, gen. Dalbergia, segatura); vapori, gas, fumi, polveri; spray disinfettanti con triclosan; Ni+2 in polveri di bendaggi gessati o con Co+2 da seghe circolari per marmo o in operai tessili da spilli per fissare i tessuti; resine epossidiche e acriliche; industria farmaceutica; aerosol con cortisonici, es. budesonide; pesticidi Apporto ematico (anche Sostanze “para” (coloranti ad in seguito a inalazione) o ossidazione per capelli); svilupcontatto esogeno patori fotografici CD2, CD3, CD4; antiossidanti della gomma; coloranti azoici di tessuti; metalli e metacrilati (tatuaggi, amalgame e protesi dentarie); farmaci; guanti, tiuramici Della quale esiste anche una forma localizzata, localized o ALEP, cellulo-mediata sempre da farmaci o da loro conservanti come il sodiometabisolfito. * 116 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tipo Morfologia Meccanismo prevalente Principali probabili sostanze, materiali, prodotti responsabili Nummulare Eczema nummulare Apporto ematico o con- Protesi endogene (metalli, tatto esogeno Ni+2); indumenti; PPD Eritema polimorfo simile o “urticarial papular plaque eruption”, UPPE Reazione eritema po- Apporto ematico dopo limorfo simile (eruzione assorbimento cutaneo e con pomfi, papule, chiaz- contatto esogeno ze eritemato-edematose policicliche o a festoni) anche con congiuntivite Disidrosiforme Pompholyx-simile con > Apporto ematico dopo Metalli (nichel) eritema, edema, vescicole assorbimento enterale < resistenti > piccole ma anche contatto esogeno Linfomatoide (LCD) A chiazze eczematose pruriginose tipo: stadio T0 o T1 del linfoma cutaneo a cellule T da stimolo cronico antigenico; pseudolinfoma di JessnerKanof e parapsoriasi (v. pagg. 121, 123); evoluzione probabile nel linfoma a cellule T Contatto esogeno anche airborne e “contagious” o apporto ematico dopo assorbimento enterale Metalli; foto- o pseudofotoapteni; parafenilendiamina di tinture permanenti; isopropildifenilendiamina; profumi; resina PTBP-FR; formalina; tatuaggi Nodulare Granulomatosa (granuloma allergico, v. pag. 191) Contatto esogeno Ear piercing; da stivali di cuoio in Cr+6 pos. (verrucoide) Pigmentata Al volto tipo melanosi di Contatto esogeno Rihel Cosmetici, profumi, coloranti tessili come Naftolo AS Vegetali (Primula obconica), legni (Machaerium scleroxylon, Paoferro I), medicamenti topici, FANS, metalli, tinture permanenti (PPD) per capelli, olii (lauro), sostanze, materiali ecc. vari in chimici Dermatite da contatto con Disidrosiforme a insorproteine (“vesicular imme- genza immediata dopo il diate contact dermatitis”, v. contatto pag. 197) Contatto esogeno Alimenti e melitina Pulpite (fingertip o tulip Simile a DCI finger) Contatto esogeno Aglio; bulbi di vegetali; resine acriliche (odontoiatri) ed epossidiche; anestetici locali ricordiamo l’aumento delle IgE e la presenza di IgE specifiche, il BASOTEST, Basophil activation test (BAT) (rilascio dai basofili a contatto con un antigene, ma anche un farmaco, di sulfidoleucotrieni ed espressione su questi di recettori come CD63, CD3, CD203c dimostrati con la citofluoro(flusso)metria) ed i prick test positivi, l’aumento degli eosinofili, della proteina cationica eosinofila (ECP), 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 117 della triptasi e dell’istamina, la depressione delle immunità cellulare e quindi la frequenza minore della DAC e maggiore delle infezioni (però attualmente non da tutti accettate), i patch test positivi al nichel che vengono considerati marcatori ed, infine, il dermografismo bianco e la vasocostrizione con l’iniezione intradermica di acetilcolina e degli esteri dell’ac. nicotinico che sono più caratteristici nella dermatite atopica intrinseca (DAI). Della DAE localizzata alle mani potrebbero essere considerate caratteri differenziali rispetto alla DAC (ed anche alla DCI) professionale la simmetria delle lesioni, la episodica vescicolazione disidrotica, le chiazze a limiti netti poco flogistiche eritemato - cheratosiche talvolta lichenificate alle regioni metacarpo-falange della superficie dorso-palmare con estensione “a grembiule” agli spazi interdigitali (Figura 21) ovvero le chiazze dorsali più flogistiche eczematose vescico-essudanti e crostose tipo eczema nummulare estese anche ai polsi, lo scarso miglioramento con l’abbandono del lavoro. Va comunque considerata l’eventualità che apteni o irritanti causino una DAC o una DCI in una DA modificandone il quadro clinico e quindi complicandone la diagnosi. I rapporti tra atopia e DAC sono complicati anche dalla circostanza dimostrata dagli “atopy patch test” (Figura 22): gli aeroallergeni - per il patch test con acari ambientali 30% in vaselina, 15% gr. in D.Pter. e 15 gr. in D.Phar su 100 gr. di materiale aptenico in vaselina - ambientali anche professionali (ad es. acari negli addetti alle pulizie e nelle casalinghe, peli di bovini negli allevatori) ed i trofoallergeni (nella DAE dei bambini) superata la barriera cutanea si legherebbero a ponte con il Fab (Fragment antigen binding) di IgE legate tramite il frammento Fc (Fragment crystallizable) a recettori presenti sulle CPA (Fc RI/RII) e, con un meccanismo probabilmente analogo a quella della sensibilizzazione da contatto, reagirebbero con i linfociti immunocompetenti ed immunocondizionati rispettivamente nella fase centrale e periferica di scatenamento in una “delayed - type contact hypersensitivity” (v. pagg. 97 - 102 e fig. 22a) e provocherebbero in atopici una “DAC IgE – mediata” o una “DAE da contatto” anche localizzata alle mani di ancora discusso inquadramento ezio-patogenetico e definizione medico-legale anche se ne è giustificato in taluni casi l’inserimento tra le malattie professionali. Gli “atopy patch test” possono provocare reazioni papulose con aeroallergeni e trofallergeni, anche in assenza di RAST e prick test positivi e/o di clinica atopica in atto o nell’anamnesi. In questo caso vengono anche considerati importante espressione di una diatesi atopica. Ovvero gli antigeni, come i peli di bovini in allevatore, potrebbero indurre una sensibilità IgE indipendente di tipo IV linfocito-mediata, con un meccanismo uguale (v. pagg. 93 - 102) a quello degli apteni, e quindi una vera DAC tipo airborne o eczema-prurigo. Comunque la positività agli “atopy patch test” nei confronti di antigeni correlati al rischio lavorativo rende più complicato il rapporto, anche medico-legale, tra DAC e DAE nonché tra DAE e professione. Di questo nella Tabella 18 vengono prospettate ed esemplificate le problematiche che ancora attendono non tanto la 118 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori soluzione, per la quale sono indispensabili ulteriori ricerche, ma almeno una più approfondita discussione anche perché riguardano la DCI e le DC in genere paraprofessionali (v. pag. 20). La disponibilità di Test Rapidi per eseguire patch-test con pneumoallergeni e antigeni alimentari correlati al rischio forse potrebbe in questo senso essere utile nella diagnosi e nell’inquadramento delle dermatiti delle Figura 21 - Dermatite atopica delle mani in adulto a chiazze a limiti netti con prevalente interessamento palmare (si osservi il “segno del grembiule”, lesioni eczematose interdigitali, anche presente anche nell’eczema nummulare endogeno che peraltro può essere una espressione di DA nell’adulto) Figura 22 - Reazioni a 48 ore positiva (++) al Dermatophagoides farinae 15% in vaselina (Euromedical) papulosa e con scarso eritema ed edema in fornaio affetto da DAE professionale da contatto 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 119 mani in alcune categorie professionali come allevatori, fornai, pasticceri, giardinieri, fiorai ecc. anche atopici e nella valutazione del danno biologico. A proposito dei rapporti tra sensibilizzazione da contatto ed atopia è stata formulata di recente l’“hapten-atopy hypothesis”. Gli apteni con esposizione e quindi assorbimento gastrointestinale (GI+) oltre che cutaneo (cute +) come allildisolfuro, nichel, parabeni, aldeide cinnamica, vioformio, sterosan provocano nei soggetti con diatesi atopica: 1) diminuzione della relativa DAC perché il loro assorbimento intestinale Tabella 17 - Principali dermatosi in diagnosi differenziale (DD) con DAC DCI (v. Tabella 17a) Dermatite atopica estrinseca (DAE) soprattutto delle mani ed ad insorgenza nell’adulto (DAC cronica) Pitiriasi lichenoide cronica o lichenoide varioliforme acuta (PLC e PLEVA) (DAC eczema-prurigo) Pitiriasi rosea di Gibert (DAC subacuta) Pitiriasi versicolar varietà eritematosa (DAC subacuta) Psoriasi delle mani e delle palpebre Cheratodermia palmo-plantare (DAC cheratosica) Pustolosi persistente palmo-plantare ed acrodermatite continua di Hallopeau (DAC impetiginizzata) Psoriasi pustolosa generalizzata e pustolosi subcornea (AGEP) Angioedema palpebrale e scrotale (DAC acuta) Erisipela, cellulite (DAC acuta) Pompholyx (DAC disidrosiforme) Scabbia (DAC eczema-prurigo) Dermatite seborroica e sebopsoriasi (DAC subacuta o cronica) Dermatofizie, tinea manuum e tinea pedis, v. pagg. 36 e 37 (DAC subacuta o cronica) Eczema nummulare (DAC subacuta o cronica nummulare) Parapsoriasi a piccole e grandi chiazze (DAC cronica) Acrocheratosi paraneoplastica di Bezex (DAC cheratosica) Linfoma o pseudolinfoma a cellule T (DAC cronica e linfomatoide) Lichen planus (DAC lichenoide); lichen simplex (DAC cronica lichenificata) Dermatomiosite partic. amiopatica (DAC acuta e subacuta delle palpebre e delle mani) Lupus eritematoso cutaneo cronico e subacuto, lupus eritematoso sistemico (DAC e foto-DAC del volto e del dorso mani) J 0-1 sindrome, "mechanic's hand" (DAC cheratosica) Eritema polimorfo (UPPE) Eczema asteatosico (o craquelé) (DAC cronica da calzini, stivali, DPI) Pemfigo volgare, necrolisi epidermica tossica, porfiria cutanea tarda (DAC bollosa), pemfigo cronico benigno familiare superficiale (DAC ascellare) Carcinoma basocellulare superficiale, m. di Bowen, m. di Paget (DAC cronica) Sindrome di Sweet (DAC acuta a chiazze) Eritrasma (DAC subacuta ascellare o inguino-crurale) Dermatosi plantare giovanile o forefoot eczema (DAC cronica da calzini e calzature) 120 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 17a - Criteri per la DD tra DCI e DAC delle mani professionali DCI DAC + – DA infanzia adolescenza + – Allergia ai metalli – + Marcatori atopia + – Psoriasi anche minima + – Polimorfismo sincrono, vero métacrono, evolutivo si An famigliare Atopia, psoriasi An personale Clinica Sintomi bruciore, dolore prurito si + – – + mani + palmare – vescicolazione + cheratosi mani e diffusa + dorsale + vescicolazione eczematosa laterale dorsale dita + croste + – + lenta + lenta – + + rapida + rapida sede epidermiche dermiche tipo edema intracellulare degenerativo tossico edema intercellulare spongiosi infiltrato polimorfonucleati neutrofili linfociti Patch test con rilevanza – + + Valutazione con temporanea + Valutazione con temporanea ed indennizzo o rendita Sedi Lesioni Evoluzione (1° episodio e ricadute) in decrescendo in crescendo insorgenza risoluzione disidrosica eminenze Dermatopatologia (lesioni iniziali) Medico-legale 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 121 ha effetto tollerogeno (v. pagg. 104 e 105); 2) aumento della DAE perché come conseguenza di una reazione allergica ritardata a livello della parete intestinale aumentano l’assorbimento delle proteine alimentari (latte, pesce ecc.). Questa circostanza non si verifica con gli apteni soltanto cute +. La psoriasi nella sua frequente localizzazione alle mani si differenzia per le chiazze con cheratosi a limiti netti al dorso o il cheratoderma palmare, le lesioni ungueali (le depressioni puntiformi, i solchi trasversali di Beau, le macchie di colore “olio” o “salmone”, l’onicolisi, la pachionichia, la trachionichia, la onicoressi, le emorragie “a scheggia”), la presenza talvolta di pustole, che caratterizzano la forma cronica palmo-plantare pustolosa. Tranne che nelle forme inversa e seborroica (sebopsoriasi), lesioni psoriasiche anche minime sono inoltre presenti nelle sedi tipiche quali cuoio capelluto, palpebre, regione lombo-sacrale, gomiti e ginocchi o sono diffuse in chiazze di varie dimensioni ma sempre a limiti netti. Due entità non infrequenti, di incerta collocazione morfologica ma anche considerate come stadio iniziale eccezionale della micosi fungoide, meritano una particolare attenzione, insieme alla DAE ed alla psoriasi, perché per il loro aspetto eczematoso (“eczematidi”) suggeriscono spesso ripetuti esami allergologici mediante patch test con risultati talvolta positivi ma a rilevanza clinica ignota o più sovente negativi: la parapsoriasi in piccole chiazze ed in grandi chiazze. La prima definita anche chronic superficial dermatitis o persistent superficial dermatitis, si presenta con piccole chiazze ovalari digitiforme agli arti ed al tronco, con limiti netti, eritemato-desquamanti, poco pruriginose. Nella seconda detta anche poichilodermia Figura 22a - Reazione tra CPA e linfociti T immunocompetenti ed immunocondizionati nella fase centrale e periferica di scatenamento degli “atopy patch test” 122 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 18 - Criteri prospettabili per la diagnosi differenziale nel soggetto atopico dell’eczema delle mani che può essere espressione di: DAE prof. da contatto DApC DAE non prof. DAnp DAE paraprof. da contatto DAppC DCI prof. DCIp DAC prof. DACp DCI paraprof. DCIpp Anamnesi personale di DA grave (e atopia mucosa) con interessamento delle mani nell’infanzia e nell’adolescenza + ++ ++ NO NO ++ Anamnesi personale di DA non grave senza interessamento delle mani nell’infanzia e nella adolescenza NO NO NO ++ ++ NO Prick test e IgE positivi per Atg professionali + NO NO NO NO + apteni correlati al rischio lavorativo NO NO NO NO ++ NO Atg (“atopy patch test”) correlati al rischio lavorativo ++ NO NO NO NO o ++ NO “wet work” con tensioattivi NO NO + ++ NO + contatti con Atg professionali ++ NO NO NO NO NO Miglioramento sensibile con l’arresto del lavoro (Test di A/R positivo) ++ NO NO ++ ++ NO Lesioni in atto di DA in altre sedi + ++ ++ NO NO ++ + + + NO NO + Patch test positivi per: Tipo di lavoro: Lesioni delle mani: simmetriche 9. Dermatiti professionali da agenti chimici con caratteristiche atopiche 123 DAE prof. da contatto DApC DAE non prof. DAnp DAE paraprof. da contatto DAppC DCI prof. DCIp DAC prof. DACp DCI paraprof. DCIpp NO -o+ ++ + NO NO NO Localizzazione e comparsa in rapporto ai contatti: con Atg professionali ++ NO NO NO NO NO con apteni NO NO NO NO ++ NO con irritanti NO NO ++ ++ NO ++ Alla presenza nel soggetto di uno dei criteri (siglata con + o ++) si dà valore 1 e 2. La sommatoria relativa ad una delle sei colonne potrebbe aiutare nella formulazione della diagnosi anche medico legale che ovviamente non deve prescindere dalla valutazione critica, comparativa e quali-quantitativa (es. positività o meno del patch test con apteni) dei singoli parametri soprattutto nel caso della DCI e DAC professionali. vascolare atrofizzante sono caratterizzanti poche e più grandi chiazze localizzate al tronco, alla radice degli arti e, nella donna, alla regione pettorale, grossolanamente quadrilatere, a limiti netti, eritemato-desquamanti, poco pruriginose. Ambedue persistono per tutta la vita e la loro evoluzione in micosi fungoide si verifica, dopo un lungo periodo di stabilità, in pochi casi. Segnaliamo poi la localizzazione palpebrale della dermatite seborroica e della psoriasi per la DD con DAC palpebrale, anche professionale, da profumi, metalli, neomicina, resina tosilamideformaldedica, benzalconio cloruro ed altri disinfettanti. Tra gli altri particolari quadri clinici in DD sono di particolare interesse le aneddotiche DAC pemfigo volgare-simili da tiramici ed allildisolfuro apteni che inducono una acantolisi o con una diretta alterazione dei desmosomi o innescando una risposta immune, in soggetti geneticamente predisposti, con anticorpi antidesmosomici, prodotti contro le proteine epidermiche (desmogleine 1 e 3) specificamente alterate e rese “non self ” dalla reazione con questi composti solforati. Reazioni ad apteni arrivati per via ematica e reazioni extracutanee In un soggetto sensibilizzato l’aptene arrivato alla cute per via ematica, dopo assorbimento cutaneo (cute danneggiata e sana), endogeno (protesi), enterale (es. alimenti) e parenterale (es. farmaci anche inalazione), può essere causa di reazioni cutanee anche non eczematose (Tabella 19) ovvero di reazioni extracutanee (Tabella 124 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori 20) con meccanismi concomitanti anche di tipo III ed eccezionalmente di tipo I. La presenza degli apteni, soprattutto cromo e nichel, e quindi il rapporto con le reazioni può essere biomonitorato nell’urina, nel siero, nelle unghie e nei capelli. Dermatite fotoallergica da contatto (foto DAC) La fotoDAC o dermatite fotoallergica da contatto è di gran lunga meno frequente rispetto all’eczema da contatto ma anche alle fotodermatiti da fototossici. È causata (in alcuni individui ristretti geneticamente e con appropriato pattern enzimatico cutaneo) dalla azione combinata dell’esposizione a sostanze chimiche (fotoapteni) e alla luce solare, ma talora anche artificiale. La dermatite interessa di solito le aeree fotoesposte ed in particolare le mani (dorso), la nuca, il volto (dorso del naso, fronte, guance, padiglioni auricolari) mentre risultano risparmiate quasi sempre la regione sottomentoniera, retroauricolare, orbitale e sottolabiale. Caratteristico della dermatite fotoallergica è tuttavia l’estendersi delle lesioni anche a regioni non direttamente fotoesposte (importante criterio di differenziazione rispetto alle dermatiti da fototossici). Alla interruzione dei contatti responsabili e della esposiTabella 19 - Reazioni cutanee ad apteni arrivati alla cute per via ematica in soggetti sensibilizzati (v. Tabella 16 per le segnate con asterisco) Riacutizzazione e diffusione di DAC Ricomparsa di lesioni in sede di patch test già positivi DAC endogeno disidrosiforme o pompholyx-simile* Eritemi generalizzati ed eritrodermie* Eritema fisso Reazioni eritema polimorfo simili*; sindrome di Stevens-Johnson e necrolisi epidermica tossica (sindrome di Lyell) Persistent light reaction (PLR) Eczema-prurigo* Eczema nummulare* Prurito Orticaria (nichel, cobalto, ecc.) Lichen planus (sostanze “para”, CD2, CD3, CD4, v. pag. 106) Malattie croniche cutanee, neurologiche e del collagene autoimmunitarie da metalli pesanti e di transizione (v. pag. 80) con MELISA (v. pag. 161) positivo 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 125 zione solare, le lesioni regrediscono lasciando talora esiti pigmentati (tuttavia non così accentuati come nelle dermatiti da fototossici). Se non si verifica l’allontanamento dell’agente sensibilizzante e/o il paziente prolunga l’esposizione solare (ma talora in maniera apparentemente autonoma) la dermatite fotoallergica da contatto può evolvere verso quadri clinici caratterizzati da una estrema fotosensibilità quali la «persistent light reaction» ed il reticuloide attinico (v. avanti). Sono numerose le sostanze responsabili di dermatite fotoallergica da contatto anche endogeno (farmaci particolarmente ketoprofene) riportate nella Tabella 21 e nella Tabella 28 (v. pag. 146) dove sono classificate in gruppi merceologici. La dermatite fotoallergica da contatto è sostenuta da una reazione immunitaria di tipo cellulo-mediato. Il meccanismo patogenetico (Tabella 22) è uguale a quello operante nella DAC ma è necessario, quando la sostanza non agisca soltanto come aptene, uno stimolo luminoso che attivi il fotoaptene primario a fotoaptene secondario (bio-chemiotrasformazione, v. pag. 95). La foto DAC, chiamata anche «transient light reaction», può evolvere, in una percentuale di casi oscillante fra 1% e 30% (quasi costantemente rappresentati da soggetti di sesso maschile di età media), verso i quadri caratterizzati dalla estrema fotosensibilità conosciuti come «persistent light reaction» (PLR) e reticuloide attinico (RA). Nella prima lesioni eczematose croniche sono distribuite in tutte le sedi fotoesposte, la fotosensibilità è di solito limitata alla banda degli UV-B (sebbene in alcuni casi si estenda anche agli UV-A) e documentata dall’abbassamento della dose eritematogena minima (DEM-UV-B). Nel reticuloide attinico sono presenti lesioni eritemato-rilevate desquamanti, in placche, localizzate sempre in zone fotoesposte. I pazienti dimostrano una caratteristica fotosensibilità nei confronti delle bande UV-B, UV-A ed anche visibile che provoca una reazione eritematosa di norma assente. Secondo recenti interpretazioni il reticuloide attinico costituirebbe lo stadio evolutivo comune della PLR e della dermatite allergica da contatto (DAC) fotosensibile («photosensitive eczema» o «photosensitive dermatitis», Tabella 20 - Reazioni extracutanee ad apteni con o senza DAC concomitante in soggetti sensibilizzati Ipersensibilità bronchiale (Ni+2, v. pag. 201), asma, rinite e congiuntivite (con sensibilità anche a MCI, MI, agli isocianati - HDI, v. pag 86 -, alla Primula obconica e DAC airborne) Edema della glottide (da inalazioni aromatizzanti o igienizzanti del cavo orale in sensibilizzati al Myroxylon pereirae e da disinfettanti mercuriali) Polmoniti interstiziali Shock anafilattico da Ni+2, PFD e clorexidina (IgE, prick test positivi), resina epossidica ed epossiacrilati usati per trattamenti odontoiatrici (patch test immediato e ritardato positivi) Nefriti (vegetali) Parestesie per neuropatia demielinizzante (da resine acriliche) 126 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori FANS Schermanti solari Disinfettanti Fenotiazinici Tabella 21 - Gruppi merceologici dei fotoapteni Profumi (?) Vegetali (?) Tabella 22 - Meccanismo patogenetico della fotoDac fotoaptene primario fotoaptene secondario PD), quadro di DAC cronica nell’evoluzione della quale compare nel corso degli anni la fotosensibilità (Figura 23). La PLR e l’eczema fotosensibile potrebbero essere accomunati in un’unica entità sotto la sigla PLR /PD per le somiglianze istologiche ma sono separabili per i dati anamnestici, clinici e per la risposta al fototest. Nel primo quadro l’anamnesi rivela costantemente la preesistenza di un eczema acuto fotoallergico da contatto con fotopatch test positivo (v. pagg. 147-149) nei confronti di un qualche fotoaptene, il fototest dimostra un abbassamento della DEM nei confronti degli UV-B e talvolta degli UV-A. Nei soggetti con PD invece è rilevabile solo la storia di una DAC cronica (non necessariamente solo in zone fotoesposte) con patch test positivi (non per fotostimolo) nei confronti di vari ma probabilmente peculiari apteni (bicromato di potassio, apteni della gomma ecc., v. Tabella 23) definibili come pseudofotoapteni e l’insorgenza graduale della fotosensibilità, limitata peraltro sempre agli UV-B. Per le notevoli somiglianze clinicoistologiche fra PD, PLR e RA tali entità vengono spesso accomunate in letteratura sotto il nome di «chronic actinic dermatitis», dermatite cronica attinica, DCA (Figura 24). Una ipotesi sui rapporti tra questi quadri clinici e cioè DAC, fotoDAC e DAC fotosensibile, PLR, RA, nell’ambito della DCA, è esemplificata nella Tabella 23. 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 127 Nelle tabelle che seguono (Tabelle 24, 25 e 26) sono riportati: la reazione al fotopatch test, i risultati del fototest per la valutazione della DEM (negli UV-B, UV-A e visibile con, ad es., fotostimolatore allo xenon) nel PD, PLR, RA e le Tabella 23 - Possibili rapporti tra DAC, fotoDAC, DAC fotosensibile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imbiosi di alghe e funghi. principali caratteristiche differenziali istologiche e immunoistochimiche del RA (pseudolinfoma) rispetto al linfoma T1. Diagnostica Patch test o test epicutanei Il metodo principale nella diagnostica della DAC è il patch test (p.t.) o test epicutaneo con il quale si identifica lo o gli apteni responsabili della DAC riproducendola in miniatura. Per l’esecuzione del patch test, previo consenso-informato del paziente soprattutto quando si vuole usare il materiale fornito dallo stesso, v. pag. 140, occorre l’apparato testante ed il materiale aptenico. L’apparato testante consta di un supporto per il materiale aptenico e di un cerotto che fissa alla cute il supporto. Gli apparati disponibili attualmente sul mercato, 128 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori già forniti di cerotto es. Scanpor con massa adesiva acrilica, e più usati sono: Finn chambers® (Epitest Ltd Oy, Tuusula, Finland) on Scanpor® (Norgesplaster A/S, Oslo, Norway) e Large Finn chambers on Scanpor (con supporto “a scodella” in formato normale – 8 mm di diametro – e grande, di alluminio che può reagire con gli apteni mercuriali in soluzione, come ad es. il fenilmercurio acetato e l’etilmercurio tiosalicilato di sodio o Timerosal®, dando composti irritanti causa di reazioni falsamente positive (FP) o da irritazione, v. pag. 153, e provoca reazioni positive, P, senza rilevanza clinica, v. pagg. 155 e 157, comunque facilmente attribuibili ai supporti Tabella 24 - Reazione al patch test fotostimolato, fotopatch test (3-5 J/cm², v. pagg. 147-149), e non fotostimolato nella DAC, Foto DAC, DAC + foto DAC, DAC fotosensibile FOTOSTIMOLATO NON FOTOSTIMOLATO DAC - + FotoDAC + - +<* + +<* o FP (v. pag. 126) + DAC + fotoDAC DAC fotosensibile (PD) * L’intensità della reazione è minore perché l’apparato testante rimane in sito solo per 24 ore Tabella 25 - Risultati (DEM) del fototest nei PD, PLR e RA UVB UVA DAC fotosensibile (PD) Valutazione DEM < - Visibile - PLR < < - RA < < < Tabella 26 - Caratteristiche differenziali istologiche ed immunoistochimiche del RA (pseudolinfoma) rispetto al linfoma T1 - Quadro di eczema cronico (residua spongiosi) - Infiltrato linfocitario anche nel derma medio e profondo - Linfociti con modeste atipie (non Sezary), non microascessi di Pautrier, non cellule giganti (grandi linfoblasti CD3O + e o - e) - >CD8+ 9. Dermatiti professionali da agenti chimici Figura 23 - DAC fotosensibile in muratore con DEM-UVB abbassata sensibilizzato al bicromato di potassio 0,5% ed al tiuram mix 1% reazioni con rilevanza clinica conosciuta, professionale, attuale, primaria, certa Figura 24 - Fioraio con dermatite cronica attinica (DCA) in fase di riacutizzazione stagionale da Tanacetum (Chrysanthemum) vulgaris 129 130 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori per la loro molteplicità e morfologia, nei pochi soggetti sensibilizzati all’alluminio con patch test positivi anche all’alluminio cloruro esaidrato 10%), Van der Bend Square chambers®, IQ chambers® ed IQ Ultra® Chambers, Haye’s Test chambers® (con supporto “a quadro” in plastica, polipropilene o polietilene inerti, da preferire quando il veicolo è l’alcol etilico di cui impedisce la diffusione possibile con il Finn chamber). Le ditte fornitrici attualmente di apparati testanti in Italia risultano essere in base ai cataloghi: Finn chambers e Large Finn chambers on Scanpor, Allergopharma (Merck); Van der Bend Square chambers, FIRMA; IQ, IQ Ultra e IQ ultimate chambers, Euromedical; Haye’s Test chambers, FIRMA. Gli apparati testanti sono quasi sempre ulteriormente fissati alla cute con cerotto ad es. 3 M® soprattutto nella stagione più calda. Per i soggetti con cute fragile che necessitano di patch test (es. affetti anche da epidermolisi bollosa, eritrodermia congenita bollosa, ittiosiforme ecc.) i supporti per il materiale aptenico ed il materiale come tale (v. pag. 140) sono fissati non su cerotto ma su strisce di benda al silicone (es. Reskin, Bio-Racer, Belgio) che possono essere staccate senza traumatizzare. Il materiale aptenico, come dispositivo medico (medical device) di classe I (in conformità al D. Lgs 46, 1997 ed in recepimento della Direttiva europea 93/42 e modifica 2007/47/CE) è presente nei cataloghi o preparato su richiesta medica da: Euromedical, Italia (Chemotechnique Diagnostics, Sweden); Firma, Italia; Lofarma, Italia (Brial, Germany); Allergopharma (Merck), Italia (Trobab/Almirall Hermal, Germany)5. Il materiale aptenico è commercializzato ad una concentrazione ottimale (v. pagg. 170 e 171), che può variare per evaporazione, polimerizzazione, degradazione anche in rapporto alla temperatura generalmente in meno durante il trasporto e lo stoccaggio soprattutto nel caso dei metacrilati, in modo da provocare reazioni specifiche riproducibili positive soltanto nei soggetti sensibilizzati e raramente reazioni falsamente positive; il veicolo più usato è la vaselina filante bianca FU (white soft petrolatum, vaselinum album, soft paraffin, CAS 8009-03-08), anche miscelata con olio di vaselina, che ha il vantaggio di essere inerte ma è idrofobo e rende più difficoltosa la incorporazione mediante omogeneizzazione degli apteni in soluzione acquosa. Per alcuni apteni viene utilizzato il Softisan® 649, bis-digliceril poliaciladipato -2 che peraltro è risultato sensibilizzante per il suo contenuto in acido 12-idrossistearico. I veicoli liquidi sono acqua bidistillata deionizzata (miscelata anche al 50% con “enhancers” l’assorbimento come il dimetilsulfossido - DMSO - e l’etossidiglicole - EDG - peraltro irritante), alcol etilico o etanolo (il migliore per i corticosteroidi ma purtroppo volatile), acetone, metiletilchetone. I contenitori per il materiale aptenico in pomata sono siringhe (5 g.) o contenitori con tappo a vite erogatore (8 g.) in polipropilene o polietilene a bassa densità (PELD); in soluzione sono flaconi in vetro o in plastica (polipropilene) con contagocce. I contenitori vengono conservati 5 Gli indirizzi delle ditte italiane citate sono riportati a pagg. 142-143. 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 131 in posizione orizzontale dentro armadi termostatati a 8°-10°. Il materiale aptenico è controllato dalle ditte che segnalano sul contenitore anche la scadenza, in base ai caratteri organolettici del materiale aptenico e quali-quantitativi (%) dell’aptene dopo invecchiamento anche artificiale spinto. A questo proposito si ricordi che: PPD base (e maggiormente il cloridrato), Myroxylon pereirae, profumi e schermanti solari perdono rapidamente la loro attività aptenica e dovrebbero essere sostituiti ogni 6 mesi e che alcune sostanze come la diazolidinilurea (Germal II®) nel prodotto si degradano ed i patch test dovrebbero essere seguiti con le sostanze derivate, 4e 3,4- bisidrossimetildiossoimidazolin-4-ilurea. La quantità di pomata immessa nel supporto oscilla da 18 a 26 milligrammi, millesima parte del grammo o mg (20 mg è stata dimostrata essere ottimale) e da 15 a 25 microlitri, millesima parte del millilitro o µl, quando si usano le soluzioni apteniche apposti con micropipette su un disco o quadrato di carta da filtro Whatman spesso già presente nell’apparato. Queste quantità corrispondono nella pratica approssimativamente a 4-5 mm di pomata e a due gocce di soluzione (20 - 40 µl). Per le pomate in siringa Euromedical fornisce un dispenser, DPA, che consente di regolare la quantità di materiale in pomata. Gli apteni sono ordinati in Serie standard che comprendono gli apteni che in un determinato paese o territorio danno una percentuale di reazioni positive sul totale dei pazienti testati nella routine superiore all’1%. Oggi si va diffondendo l’uso delle Serie addizionali (anche estemporanee) allestite in base alle informazioni della letteratura, al rischio, alle relazioni inerenti il rischio chimico professionale, alle schede di sicurezza per la prevenzione, alla localizzazione, alla crociatura, alla funzione (es. olii da taglio), alla tecnomerceologia (es. acrilati e metacrilati), all’età (es. bambini) (con le quali nel 5% fino al 25% dei casi è possibile la diagnosi eziologica in assenza di positività clinicamente rilevanti per la DAC oggetto di indagine con la sola Serie standard). I Mix (v. pagg. 137-139) sono allestiti con apteni che non interagiscono con conseguenti modificazioni delle loro caratteristiche allergeniche o comparsa di nuove sostanze ed attività irritante e che appartengono (e sono i più frequenti) ad un solo settore tecno-merceologico e cioè sono collegati allo stesso rischio che quindi con un solo patch test viene esaurientemente indagato. Infine alcuni apteni dei Mix, non sempre gli stessi e non in tutti i soggetti, possono cross-reagire. Comunque in presenza di un mix giudicato positivo dovrebbero essere saggiati i singoli allergeni per la possibilità di reazioni falsamente positive o da irritazione e tenendo presente comunque che i singoli, almeno nel caso dei profumi, possono dare reazioni negative mentre come mix viene potenziata l’attività elicitante. Tutti gli apteni di cui si dispone, possono essere inseriti nel proprio PC, che viene utilizzato anche per le varie inchieste epidemiologiche e per la ricerca su Internet dei materiali e prodotti in cui si trovano gli apteni con patch test positivi. L’inserimento può essere fatto per Serie standard, Serie addizionali, ordine alfabetico, data di scadenza, ditta fornitrice in modo che sia facilitato la gestione dell’allergoteca insieme a quella del paziente. 132 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori La Serie standard SIDAPA (Società Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale e Ambientale) 2011 comprende 25 apteni e due controlli, 46 apteni considerando separatamente i componenti dei mix: Dibromodicianobutano ( Tektamer 38®, metildibromoglutaronitrile, MDBGN)6 Isopropilfenil p-fenilendiamina (IPPD) Potassio bicromato (Cr+6) Myroxylon pereirae (MP) o balsamo del Perù7 (mix nat.) Formalina Cobalto (Co+2) cloruro esaidrato Neomicina solfato Parabeni mix Profumi mix I8 Resina epossidica9 p-Fenilendiamina (PPD) base Benzocaina Colofonia (mix nat.) Mercaptobenzotiazolo (MBT)10 Nichel (Ni+2) solfato esaidrato Resina p-tert-butilfenoloformaldeidica (PTBP-FR) Profumi mix II Mercaptobenzotiaziolo mix Kathon CG® (mix) Idrocortisone-21-acetato11 Tiuram mix Alcoli della lanolina (mix nat.) Disperso blù 124 Lyral® (o Kovanol® o idrossiisoesilcicloesenecarbossialdeide, HICC) Budesonide11 (isomero-R) Vaselina (controllo) Sorbitan sesquioleato (controllo) 0,3% 0,1% 0,5% 25% 1% acq. 1% 20% 16% 8% 1% 1% 5% 20% 2% 5% 1% 14% 2% 0,01% acq. 1% 1% 30% 1% 5% 0,01% c.t. 20% Si ricordi che i profumi mix I e II comprendono 14 sostanze tra le 26 profumanti segnalate come allergeni dall’EU ma non tutte quelle utilizzate soprattutto Nel 2007 ne è stato proibito l’uso dalla UE nei cosmetici rinse-off e leave-on. Myroxylon pereirae resinoide ricavato dal Myroxylon pereirae Klotsch (fam. Leguminosae) anche con sorbitan sesquioleato 5%. 8 Con sorbitan sesquioleato 5%, emulsificante. 9 Miscela di oligomeri DGEBA a basso peso molecolare (< 500). 10 Unico esempio in cui un componente è alla stessa concentrazione totale del mix di appartenenza (MERCAPTO mix v. pag. 138). 11 Appartenenti ai gruppi A e B (v. pag. 162) e più frequenti cause di DAC, con idrocortisone-17-butirato 1% (Gruppo D2) e tixocortolo-21-pivalato (Gruppo D1) non commercializzato in Italia, in rapporto all’uso, anche se tutti i metilati in C16 dell’anello De quindi meno sensibilizzanti. 6 7 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 133 nei mosmetici e nei farmaci da banco. I principali apteni riferiti in letteratura con i quali può essere eventualmente integrata la Serie standard secondo anamnesi professionale ed extraprofessionale sono: METALLI Palladio cloruro Tetracloroplatinato di sodio Titano metallo nitruro IV ossido ossalato Oro sodiotiosolfato Potassio dicianoaurato Cromo tricloruro (Cr+3) Mercurio Alluminio cloruro esaidrato Berillio cloruro Rodio cloruro Rame solfato CONSERVANTI e ANTIOSSIDANTI Bromonitropropanodiolo (Bronopolo) Timerosal Clorexidina digluconato Euxil K 400 Quaternium 15 (Dowcil 200®) Fenilmercurio acetato Imidazolidinilurea (Germall 115®) Diazolidinilurea (Germall II®) Metilisotiazolinone Dimetil fumarato (DMF, biocida antimuffa, es. in calzature ed in altri manufatti importati da zone umide come la Cina ed il Vietnam di cui è vietato l’uso dall’UE dal 1998) Cloroxilenolo Butilato di idrossianisolo (BHA) Dimetiloldimetilidantoina (DMDM) Alcol benzilico Triclosan (Irgasan DP 300®) Iodopropinilbutilcarbonato Octilisotiazolinone Benzalconio cloruro Fenossietanolo COSMETICI Propoli 2% 3% 10% 5% 10% 55% 2% 0,1% 13% (acqua) 0,5% 2% 1% 1% (acqua) 2% 0,2% 0,1% 0,5% 1,5% 1% 1% 1% 1% 0,01% (acqua) 0,01% 1% 2% 1% 10% (in Softisan 649) 2% 0,2% 0,1% 0,1% (acqua) 1,3% 20% 134 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Cera d’api Glicole propilenico Cocamide DEA Trietanolammina Benzile salicilato Laurilglicoside Isopropilmiristato Amerchol L 101 Polisorbato 80 PROFUMI Profumi mix a 6 componenti12 Assoluta di Evernia furfuracea Aldeide cinnamica Aldeide glutarica Olio di cananga COLORANTI Disperso giallo 3 Disperso arancio 1 Disperso rosso 1 Dispersi coloranti mix Dispersi coloranti blu (124 e 106) mix Disperso arancio 3 p-Aminoazobenzene p-Toluilendiamina FARMACI Chinolina mix Vioformio o Cliochinolo Sterosan® (Clorchinaldolo) Gentamicina solfato Ketoprofene Prometazina Tocoferolo Bacitracina Lidocaina Acido fusidico (sali di) Dibucaina idrocloruro CORTISONICI Desossimetazone (Gruppo C) Idrocortisone-17-butirato (Gruppo D2) Tixocortolo pivalato (Gruppo A) Clobetasol-17-propionato (Gruppo D1) Triamcinolone acetonide (Gruppo B) VEGETALI Compositae mix 12 30% (mix nat.) 10% (acqua) 0,5% 2% 10% 3% 20% 50% 1% 6% 1% 1% 0,5% 2% 1% 1% 1% 3,2% 1% 1% 0,25% 1% 6% 5% 3% 25% 10% (suggerito anche 2,5%) 1% c.t. 10% 15% 2% 2,5% 1% 1% 0,1% 1% 1% 5% Poco usato se non come fotoaptene in alcune serie specifiche (v. pagg. 126-127) 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 135 Lattoni sesquiterpenici mix 0,1% Diallildisolfuro 1% Primina 0,01% Catrami di legno mix 12% GOMMA Latex standard Revertex13 c.t. (Euromedical) Latex LAN 960 C13 c.t. (Euromedical) Carba mix 3% Cicloesilftiotalimide 1% Dietiltiourea 1% Tiourea mix 1,5% PPD mix (Black rubber mix) 0,60% RESINE e CATALIZZATORI Resina p-toluensulfonamido(tosilamide)formaldeidica 10% Diaminodifenilmetano (DDM) 0,5% Benzoile perossido 1% Acrilati, di-, tri-; metacrilati, di- * Etileneurea, melaminoformaldeide 5% Dimetiloldiidrossietilenurea 4,5% (acqua) Resina fenolformaldeidica (PFR) 1% VARI Povidone-iodio (Betadine®) 10% (in acqua) - 0,5% (in alcool) Etilendiamina dicloridrato (emulsificante ecc.) 1% Catrame minerale 5% Trementina perossidi mix 0,3% Olio di trementina 25% Dermatophagoides Pteronyssinus/Pharinae (Euromedical) 30% Altri trofo-e aeroantigeni (Euromedical) 7% - 10% Olio dell’albero del tè 5% Mercurio ammonio cloruro (in cosmetici importati dall’Asia) 1% Tegobetaina L7 (cocamidopropilbetaina, CAPB) 1% (acqua) 0,1% (acqua) Dimetilaminopropilamina, DMPA14 La Serie standard è continuamente aggiornata. A titolo di esempio riportiamo 13 NLR a basso contenuto consentito FDA di nitrosamine (LAN 960) e senza ammoniaca ma vulcanizzati con derivati dallo zolfo e trattati con conservanti aggiunti nel luogo di produzione come ossido di zinco e accelleranti (come tiuram-, mercapto-, carba-) da non usare per patch test nei pazienti con anamnesi di reazioni immediate al latice. 14 Impurezza della Tegobetaina L7 e sovente causa delle reazioni a questa molte FP o dubbie (v. pagg. 153-154) * A concentrazioni diverse dallo 0,1% al 10%, v. cataloghi a pag. 142, scelti a seconda delle schede di sicurezza per la prevenzione. Per la presenza di reazioni concomitanti (da cosensibilità e sensibilità crociata, v. pag. 105) con 4 acrilati (EGDMA 2%, DEGDA 0,1%, HPMA 2%, PETA 0,1%, v. pag. 85) si possono evidenziare oltre il 90% delle sensibilizzazioni agli acrilati. 136 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori la variazione della Serie standard GIRDCA (Gruppo Italiano Ricerca Dermatiti da Contatto e Ambientali) 1990 rispetto alla Serie SIDAPA 2005. Rispetto al 1990 su 30 sono stati tolti: PPD mix, quaternium 15, carba mix, imidazolidinilurea, etilendiamina, mercurio ammonio cloruro, disperso rosso 1, chinolina mix, diaminodifenilmetano, timerosal per un totale di 14 apteni. Nel 2005 su 25 sono stati immessi 5 apteni nuovi: desossimetazone, dibromodicianobutano, fenilisopropil p-fenilendiamina (ex PPD mix), corticosteroidi mix, Lyral®. Nel 2011 rispetto al 2005 sono stati tolti il desossimetazone 1%, il corticosteroidi mix 2,01%, il disperso giallo 3% e sono stati aggiunti il profumi mix II 14%, l’idrocortisone21-acetato 1% ed il budesonide 0,01%. Tabella 27 - Rapporto tra sostanze chimiche in uso ed apteni1 Chemical Abstract Service (CAS) Merck Index (MI) European Inventory of Existing Commercial Chemical Substances (EINECS) International Nonproprietary Names (INN) International Union of Pure Applied Chemistry (IUPAC) International Nomenclature Cosmetic Ingredients (INCI) European List of Notified Chemical Substances (ELINCS) Color Index (CI) Inventario Europeo degli Ingredienti Cosmetici Sostanze chimiche in uso 4 milioni circa Apteni segnalati in letteratura 4-5 mila circa Apteni commercializzati per l’esecuzione del patch-test (e presenti in Serie standard e Serie addizionali) Serie standard (anche allargata) 1 Dati relativi al 2000. 600-700 circa 40-80 circa 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 137 Ci si basa per identificare gli apteni da inserire o da togliere nelle Serie standard sui seguenti criteri. Per inserire su: casistica; open, semiopen, patch test, ROAT (v. avanti) con prodotto; patch-test con componente(i) a % scalare (da 0,01%); controllo attività irritante nell’uomo (v. pag. 175); controllo attività sensibilizzante nell’animale (v. pag. 174) o in vitro (v. pag. 174); % di reazioni positive ≥ allo 0,5%1% sul totale dei pazienti testati nella routine; per togliere su: % di reazioni positive < allo 0,5% - 1% sul totale dei pazienti testati nella routine (es. quaternium 15); frequenti reazioni dubbie e falsamente positive rispetto a quelle positive, Reaction Index (v. pag. 15) (es. carba mix); scarsa rilevanza clinica (es. diaminodifenilmetano e timerosal). Per apteni di serie addizionali ed in indagini policentriche, potrebbe essere opportuno utilizzare campioni di malati aggiustati per rischio, età, sesso valutando oltre al Reaction Index anche la Positivity Ratio (v. pag. 15). Ovviamente non è possibile disporre come materiale aptenico di tutte le sostanze chimiche in uso, tra l’altro non tutte sensibilizzanti, e questa circostanza viene chiarita e sintetizzata nella Tabella 27. I singoli componenti con le relative concentrazioni delle miscele di apteni (Mix) della serie SIDAPA 2011 e della eventuale integrazione suggerita sono: PARABENI (non appartenenti al gruppo “para”) p-Idrossibenzoico esteri di PROFUMI MIX I (8 COMPONENTI, Larsen mix15) -Amilcinnamaldeide Aldeide cinnamica Alcol cinnamico Assoluta di muschio di quercia (oak moss)16 Idrossicitronellale Eugenolo Isoeugenolo Geraniolo (più frequente nell’allergia ai cosmetici) metile etile propile butile 16% 4% 4% 4% 4% 8% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% Ideato, realizzato e controllato da Larsen WG nel 1977. Dal lichene (simbiosi di alghe e funghi) Evernia prunastri (oak moss) che cresce sul tronco della quercia e contiene ac. stictico, ac. evernico, atranorina oltre a cloroatranolo, ac. abietico e ac. deidroabietico come contaminanti, presenti anche nella colofonia e quindi in cosensibilità (v. pag. 105) con questa. 15 16 138 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori PROFUMI MIX (6 componenti)17 Aldeide cinnamica Alcol cinnamico Idrossicitronellale Eugenolo Isoeugenolo Geraniolo PROFUMI MIX II (6 componenti) d,l-Citronellolo Citral Cumarina Lyral® (più frequente nell’allergia ai cosmetici) Farnesolo -Isoesil-aldeide cinnamica MERCAPTO Mercaptobenzotiazolo (MBT) n-Cicloesilbenzotiazilsulfenamide Dibenzotiazildisolfuro Morfolinmercaptobenzotiazolo KATHON CG® (miscela di: Metilcloroisotiazolinone (MCI) Metilisotiazolinone (MI) Magnesio sali TIURAM Tetrametiltiuramdisolfuro Tetrametiltiuramonosolfuro Tetraetiltiuramdisolfuro Dipentametilentiuramdisolfuro TREMENTINA PEROSSIDI , -Pinene d,l-Limonene (più frequente nell’allergia ai cosmetici) 3-Carene COMPOSITAE18 Tanacetum (Chrysanthemum) vulgaris o tansy Arnica Montana Parthenolide (lattone sesquiterpenico derivato dal Chrysanthemum parthenium o feverfew) Chamomilla Recutita Achillea Millefolium (o yarrow) Anthemis Nobilis LATTONI SESQUITERPENICI (SLS) 17 18 Poco usato se non come fotoaptene in alcune serie specifiche Fornito da Euromedical S.r.l. Chemotechnique Diagnostics 6% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 14% 0,5% 1% 2,5% 2,5% 2,5% 5% 2% 0,5% 0,5% 0,5% 0,5% 0,01% (in acqua) 0,0075% 0,0025% ? 1% 0,25% 0,25% 0,25% 0,25% 0,5% 0,1% 0,1% 0,3% 5% 1% 0,5% 0,1% 1,2% 1% 1,2% 0,1% 9. Dermatiti professionali da agenti chimici Alantolattone Costunolide Deidrocostuslattone CATRAMI DI LEGNO Betulla Faggio Ginepro Pino DISPERSI BLU Disperso blu 124 Disperso blu 106 DISPERSI COLORANTI Disperso blu 35 Disperso giallo 3 Disperso arancio 1 Disperso arancio 3 Disperso rosso 1 Disperso rosso 17 Disperso blu 106 Disperso blu 124 CHINOLINA 5-Cloro-7-Iodio-chinolina (Cliochinolo, Vioformio®) Sterosan® (Clorochinaldolo) CARBA Difenilguanidina Dietilditiocarbamato di Zn Dibutilditiocarbamato di Zn TIOUREA Dietiltiourea Dibutiltiourea Difeniltiourea PPD mix (Black rubber mix) Fenilcicloesil-p. fenilendiammina Fenilisopropil-p. fenilendiamina (IPPD) Difenil p-fenilendiamina EUXIL K 400® (miscela di: Dibromodicianobutano (Tektamer 38®, metildibromoglutaronitrile MDBGN) Fenossietanolo ETILENEUREA, MELAMINOFORMALDEIDE Etilenurea Melaminoformaldeide 139 0,033% 0,033% 0,033% 12% 3% 3% 3% 3% 1% 0,5% 0,5% 3,2% 0,5% 0,5% 0,5% 0,5% 0,5% 0,5% 0,1% 0,1% 6% 3% 3% 3% 1% 1% 1% 1,5% 0,5% 0,5% 0,5% 0,60% 0,25% 0,10% 0,25% 1,5% 20% 80% 5% 4% 1% 140 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Con il profumi Mix II si dimostrano ulteriori sensibilità ai profumi pari al 15% 20% di quelle svelate dal profumi Mix I, MP ed HICC insieme considerate. Accanto ai Mix artificiali si usano miscele naturali di apteni. Quelli della Serie SIDAPA 2011 sono: Myroxylon pereirae o balsamo del Perù 25%, colofonia 20%, alcoli della lanolina (?) 30%. Il vantaggio dei Mix è la possibilità di saggiare un numero maggiore di apteni per un determinato rischio. Tra gli svantaggi vanno annoverati: maggiore frequenza di reazioni falsamente positive, falsamente negative o dubbie anche per comparsa durante lo stoccaggio di sostanze ad attività ignota (irritante ?) e diminuzione della concentrazione dei componenti (dimostrata nei tiuram e mercapto Mix). Da qui la necessità di saggiare i singoli apteni e la difficoltà nell’individuare le loro concentrazioni ottimali. Il patch test (eventualmente preceduto da open e semiopen test, v. avanti, e dall’apposizione per 24 ore di un patch con 40µl-60µl di sodio laurilsolfato 0.5% in acqua, su disco di carta da filtro e Large Finn chamber, per aumentare la sensibilità) può essere eseguito, sotto la responsabilità del medico, v. pag. 127, con materiale o prodotto forniti dal paziente: usato come tale (C.T.), sovente farmaci come prodotti oftalmici ed altri per uso topico, un frammento di tessuto, di scarpa e di guanto (superficie interna ed esterna) di plastica (PVC) o di N-SLR (v. pag. 181) polvere raschiata da materiali, prodotti o manufatti (es. protesi acustiche); attivato (es. Na2SO4 con SO4-2 che libera, e rende più disponibili per la reazione con il carrier, dalla silice del cemento CrO4-2 e Cr2O7-2); veicolato in appositi solventi (es. soluzioni tamponate) o eccipienti (es. vaselina) e concentrazioni ottimali riportate in letteratura (De Groot A.C., 2008); con estrazione dell’aptene (eventualmente utilizzando il bagno in acqua a ultrasuoni, BU, 40 KHz particolarmente per piante e legni) in acqua, etanolo, acetone, mezzi di coltura, sudore artificiale (NaCl 0.3%, Na2SO4 0.1%, urea 0.2%, ac. lattico 0.2% in acqua bidistillata deionizzata); anche la semplice immersione per qualche ora in acqua distillata di un frammento di gomma, stoffa, pelle, cuoio, ecc., può staccare dal supporto l’aptene colorante, apprettante, conciante e rendere positivo il patch test con il materiale come tale e con l’acqua distillata in cui era immerso. Dalla pianta e dal legno identificati per specie, se l’aptene o l’estratto oleoresinoso (v. Compositae pag. 138) non sono disponibili nel mercato, si estrae il materiale aptenico mediante immersione in etere per 30-60 secondi, evaporazione, sospensione dell’estratto secco in etere, acetone, etanolo, vaselina dall’1% al 10%. Ovvero il materiale vegetale viene testato direttamente. Le reazioni vanno controllate in 5-20 soggetti consenzienti ed informati. Secondo recenti ricerche in circa il 7% dei soggetti con sospetta DAC il materiale fornito dal paziente variamente testato e trattato (v. però pag. 159 con Tabella 33) provoca reazioni positive o specifiche, con controlli in 5-20 soggetti a rischio e patologia diversi, che in circa 4% dei casi sono da sole clinicamente rilevanti (v. pag. 157) cioè diagnostiche o integrano in maniera determinante quelle fornite 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 141 dai patch test con Serie standard o Serie addizionali. I più comuni materiali sono adesivi, disinfettanti, fluidi lubrorefrigeranti, oli da taglio solubili, piante, guanti ecc. Quando un materiale o prodotto fornito dal paziente provoca una reazione positiva clinicamente rilevante dovrebbero essere testati i singoli componenti anche per contribuire all’aggiornamento delle Serie standard ed addizionali (v. pag. 131). A questo proposito bisogna ricordare che le informazioni sui componenti possono essere come fuorvianti per: 1) presenza di impurezze; 2) sostanze di degradazione/reazione; 3) falsa etichettatura; 4) dati non corretti sui componenti forniti da Internet. Il patch test può anche essere eseguito con Test Rapidi (“ready to use”) commercializzati quali il: RPT (Rapid Patch Test) con Haye’s Test Chambers® (FIRMA), TRP (Test Rapido Pronto) con IQ chambers® (Euromedical, Chemotechnique), Rapid Patch Test con IQ chambers® (ALK-Abellò)19 ed il TRUE® test, Thin layer Rapid Use Epicutaneous test (Stallergenes)20. I test rapidi, se necessario, possono essere preparati estemporaneamente, tranne il TRUE. I Test Rapidi sono allestiti per la Serie standard anche integrata e per le Serie addizionali. La Euromedical Chemotechnique fornisce con TRP la serie Standard SIDAPA 2011 integrata e Serie addizionali di apteni (19 professionali; 9 non professionali: Cosmetici, Cortisonici, Disinfettanti, Scarpe, Ulcere, Farmaci, FANS, Fotoapteni, Pediatrica; 3 di localizzazione: Cavo orale, Palpebre, Labbra); una serie di 10 allergeni alimentari ed una serie di 10 pneumoallergeni con il latice. Analoghe Serie allestite con RPT sono fornite da F.I.R.M.A: Serie standard SIDAPA 2011, Serie standard SIDAPA con integrazioni e Serie tatuaggi; Serie specifiche (5) e Serie integrative (8) suggerite da SIDAPA. I vantaggi dei test rapidi sono: rapidità (+ pazienti – operatori); uso di una quantità costante di materiale aptenico; nessun rischio di sensibilizzazione per l’operatore; esecuzione dei patch test sui luoghi di lavoro. Tra gli svantaggi ricordiamo che il loro uso indiscriminato può indurre a trascurare le informazioni fornite dall’anamnesi e, soprattutto nel settore professionale, dalle relazioni relative al rischio chimico e dalle schede di sicurezza per la prevenzione. Inoltre i costi dell’esame, con Serie standard di apteni, sono notevolmente superiori (20-35 € contro 2-4 € per paziente). A parte questo, addizionati eventualmente di un numero limitato di apteni specifici e del materiale fornito dal paziente ed usato con le precauzioni consigliate, i Test Rapidi rendono più rapida l’indagine e consentono al medico di operare senza l’ausilio di personale paramedico. In pratica quindi per l’esecuzione dell’esame allergologico mediante patch test in un singolo paziente bisogna allestire la serie di apteni da saggiare. A questo scopo si terrà conto di: anamnesi personale e famigliare (atopia); anamnesi 20 21 ALK-Abellò, Via Ramazzotti 12 - 20020 Lainate (Milano) su concessione Euromedical. Stallergenes, Viale Certosa 191 - 20151 Milano, concessionario per l’Italia di Pharmacia-Upjohn. 142 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori professionale; clinica (tipo, localizzazione, evoluzione della dermatite in rapporto alla sospensione dei contatti (per malattia, fine settimana, vacanze, cassa integrazione) o a modificazione del ciclo tecnologico; relazione del datore di lavoro inerente al rischio chimico e schede di sicurezza per la prevenzione; ispezione sul luogo di lavoro, (D.Lgs. 626, 1994; D.Lgs. 81, 2008; Direttiva CEE 89391 e seguenti; D.Lgs. 25, 2002; D.M. 81, 2008); elenco delle sostanze sensibilizzanti R38, per inalazione R42, per contatto con la pelle R43, per ambedue R42 e R43 (DM 28 Aprile 1997 e nuovo Regolamento REACH e CLP, v. pag. 17). Gli apteni saranno scelti in base a: – Serie standard – Serie standard integrata secondo anamnesi (v. pagg. 133 e seguenti come esempio) – Serie addizionali in rapporto al rischio e schede di sicurezza. Alcune Serie addizionali professionali, non professionali, di localizzazione, crociatura, funzione, tecnomerceologia, ecc. si trovano nel sito Internet della SIDAPA (v. pag. 229) – Materiale fornito dal paziente (per es. olii emulsionabili come tali o al 50% in acqua). – Indispensabili i cataloghi / prontuari delle Ditte italiane che forniscono anche gli apparati testanti ed il materiale aptenico: F.I.R.M.A. Divisione Diagnostica Diagent SpA – Via di Scandicci, 37 – 50143 Firenze, tel. 055.7399511; fax 055.715268, e-mail: germini@firma-fi.it, http:// www.firma.fi.it Catalogo generale e RPT 2011(v. anche: “Apteni per patch test. Manuale tecnomerceologico (con CD-Rom), 2000”, “Serie Standard (SS) e Serie Addizionali (SA), per la diagnostica delle Dermatiti da Contatto, 2003”, “Apteni per patch test. Notizie chimiche, allergologiche e tecno-merceologiche (con CDRom), 2006 e 2010)”. Figura 25 - FINN Chambers on Scanpor allestiti con 30 apteni 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 143 Figura 26 - FINN Chambers on Scanpor apposti sulla cute per 48 ore EUROMEDICAL SrL – Corso Europa 125 – 23801 Calolziocorte, Lecco, tel. 348.5102781; fax 0341.420176; e-mail: [email protected] Officina di produzione: 23808 Vercurago (LC) - Via Roma, 123. Conc. per Italia di: Chemotechnique Diagnostics, Vellinge, Svezia. Patch test producing 2011 (Catalogo) e TRP 2012. ALLERGOPHARMA (Merck) SpA – Via G. Stephenson 94 – 20157 Milano, tel. 02.332035512-508; fax 02.332035524; e-mail: robertomartinetti@allergopharma. it Conc. per l’Italia di: Trolab/Almirall Hermal GmbH, D-2146 Reinbek, Germania. Programma TROLAB® 2008 e catalogo Hermal Trolab 2008 (con CD-Rom). LOFARMA SpA – Viale Cassala 40 – 20143 Milano, tel. 02.581981; fax 02.8322512; e-mail: [email protected] Conc. per l’Italia di: Brial Allergen GmbH, D-48268 Greven, Germania. Catalogo Patch Test 2009. I consigli pratici per la esecuzione del patch test riguardano: i soggetti (nel bambino e nell’anziano, in cui si impiegano le stesse concentrazioni apteniche dell’adulto, sono più frequenti le reazioni FP o dubbie come negli atopici, nelle donne il cui stato di gravidanza e il periodo di allattamento sconsigliano l’esecuzione dei patch test; i pazienti con pelle scura in cui è più difficile la valutazione delle reazioni, soprattutto quelle lievi (v. Tabella 29); il momento (nella fase acuta e diffusa della DAC è più frequente l’ABS, v. pag. 155, ma d’altra parte la completa guarigione della DAC non consente di osservare la riacutizzazione di questa come prova di specificità); le regioni da preferirsi (la posteriore del torace, escludendo la zona al di sopra delle vertebre, delimitata in alto da una linea che passa dalla apofisi spinosa della 2a 144 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori vertebra toracica al di sotto della spina scapolare; di lato dalla linea ascellare posteriore; in basso da una linea che passa per le creste iliache e per la apofisi spinosa della 2a vertebra lombare; le deltoidee), anche previa rasatura a secco nei pazienti villosi, sgrassamento della cute con etanolo ed, eventualmente, v. anche pag. 147, asportazione del corneo con stripping (strip patch test), scarificazione (scratch patch test) o trattamento con sodio laurilsolfato 0,5% per 24h in caso di reazioni negative contrastanti con la clinica; la positività di reazioni con materiale o prodotto fornito dal paziente (v. pag. 140) o con apteni non comuni che va controllata in soggetti esposti a rischi e con patologia diversi detti controlli consenzienti ed informati (almeno 5-20) e nello stesso soggetto con concentrazioni scalari che danno reazioni di intensità altrettanto scalare; la sequenza degli apteni (per evitare l’ABS, v. pag. 155) e quindi apteni con frequenti reazioni intense positive anche crociate, devono essere apposti a distanza gli uni dagli altri; la metodica (v. Figure 25 e 26); la delimitazione delle aree stimolate (con appositi pennarelli anche ad inchiostro UV sensibile, come quelli forniti da Euromedical Chemotechnique - UV Skin Marker - con la relativa lampada - UV lamp, o utilizzando trasparenti sui quali viene riportata la posizione degli apteni); i controlli: se l’apposizione del patch è avvenuta ad es. il lunedì si eseguono, il mercoledì (48 h, G2 dall’apposizione) 1° controllo, il giovedì (72h, G3) 2° controllo, il venerdì (96 h, G4) 3° controllo, il lunedì successivo (168h, G7) 4° controllo per reazioni tardive (v. avanti). Reazioni positive possono comparire anche in 2a, 3a, 4a settimana, più frequenti quelle a p-fenilendiamina, p-aminoazobenzene, coloranti tessili reattivi, neomicina, oro, cobalto, forse cromo e resina epossidica cicloalifatica per le quali tavolta potrebbe essere necessario escludere il Flare up (v. avanti). Se ritenuto necessario un ultimo controllo (anche telefonico) viene eseguito il G15 dall’apposizione ed oltre, per verificare appunto l’eventuale Flare up, F.U. e le reazioni tardive (v. avanti). Per aumentare il numero delle reazioni positive (specialmente a timerosal, cromo, profumi mix, cobalto, resina epossidica) è stato proposto di portare a tre giorni il tempo di apposizione. Questa variante della metodica meriterebbe a nostro avviso il controllo di ricerche multicentriche. Dopo la rimozione dei patch test al primo controllo è necessario aspettare che in 20’-30’ scompaia l’effetto inibente sulle reazioni dovuto alla pressione degli apparati testanti. La rimozione di questi deve essere eseguita immediatamente se il paziente riferisce sintomi (quali prurito) generali o locali soprattutto in presenza nell’anamnesi anche di reazioni extracutanee (v. Tabella 20 pag. 125). Per valutare eventuali reazioni immediate ai patch test ed intervenire per eventuali reazioni generali è opportuna la permanenza del paziente nell’ambulatorio per un tempo sufficiente anche per un ulteriore controllo. Il risultato dell’esame allergologico, insieme ai dati realativi ad anamnesi, clinica, contatti professionali ed extraprofessionali (anche in rapporto agli apteni sensibilizzanti) può essere riportato con apposito programma sul PC. Questo potrà fornire anche il risultato dell’esame, con informazioni relative ai contatti 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 145 che il paziente dovrà evitare, in stampati da fornire al soggetto. Gli avvertimenti al paziente al quale vengono eseguiti i patch test sono inerenti la esposizione al sole, le abluzioni e l’attività fisica (che devono essere evitati); la comparsa di sintomi locali (prurito e bruciore) o generali (rari come lieve ipertermia nei polisensibilizzati, asma, orticaria); l’aggravamento della dermatite e la comparsa di nuove lesioni; il distacco degli apparati specialmente durante la stagione calda; il Flare up. Per Flare up (F.U., tradizionalmente attribuito ad una “Active sensitization”) si intende la comparsa di una reazione positiva dopo il 7° giorno dall’apposizione (in generale intorno al 15° ed oltre); la ripetizione del patch test (patch test di controllo del F.U.) provoca di contro una reazione positiva a 48-96 ore. Si ritiene che questo fenomeno, che interesserebbe oltre l’1% delle reazioni, e quindi i relativi apteni anche a concentrazioni consigliate dalla letteratura, sia più frequente per i lattoni sesquiterpenici, le Compositae, la resina PTBP-FR, la PPD ed, in particolare, per il p-aminoazobenzene e per i coloranti azoici dispersi in rapporto alla loro notevole attività sensibilizzante. È attribuito: 1) alla comparsa o al temporaneo aumento, in seguito al patch test, di T immunocondizionati CD+4, CD+8 ma non memoria; 2) a tracce di aptene o antigene non fagocitato o assorbito, rimaste nella zona precedentemente stimolata con le quali reagiscono linfociti T immunocondizionati. Le conseguenza sono diverse : se con l’aptene responsabile continuano i contatti professionali e non professionali si ha la comparsa anticipata della DAC; se non si verificano più contatti si ha la rapida scomparsa della sensibilizzazione (v. anche sensibilità permanente, pag. 159 e Tabella 33). Questo fenomeno è particolarmente importante nel caso di farmaci, conservanti, eccipienti, coloranti tessili, apteni quotidianamente usati. A proposito del FU occorre precisare che le reazioni all’oro sodiotioslfato, alla neomicina, all’idrossietilmetacrilato ed all’etilenglicole dimetacrilato, ad alcuni coloranti tessili azoici dispersi, reattivi e basici compaiono quasi regolarmente in terza settimana, reazioni tardive (late reactions), e non sono espressione di “active sensitization” perché la ripetizione del patch test provoca uguali reazioni per tempo di insorgenza. Se i patch test di conferma del fenomeno non vengono ripetuti subito può essere prospettato uno pseudo flare up cioè un aumento della sensibilità causato non solo dal patch test, ma soprattutto dai normali contatti con l’aptene professionali ed extra professionali verificatesi dopo l’esecuzione dell’esame allergologico. Un Flare up o uno pseudo flare-up possono spiegare il fatto che reazioni giudicate negative risultino positive in un secondo esame allergologico eseguito, con la stessa metodica, poco tempo dopo il primo (v. pag. 156 per l’opposto). In conclusione le reazioni comparse dopo il 7° giorno fino alla 3a- 4a settimana possono essere dovute a: 1 flare up; 2 pseudo flare-up; 3 tardiva comparsa di reazioni positive (reazioni tardive) per cause ancora non chiarite che meriterebbe ulteriori ricerche. Peraltro, al momento, 146 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 28 - Serie Standard SIDAPA 2011 di fotoapteni per fotopatch test (fornita da Divisione Diagnostica Diagent F.I.R.M.A. S.p.A. integrata con classificazione e nomi commerciali, ®, più comuni) FANS Ketoprofene Piroxicam Etofenamato Schermanti solari Octocrilene (Eusolex OCR) Benzofenone-10 Omosalato (Eusolex HMS) 2,5% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% Idrossi-metossi-benzofenone sulfonico acido (Sulisobenzone, Benzofenone 4) 1,0% Dietilesil butamidotriazone (Uvasorb HEB) Acido p.aminobenzoico (PABA) Etilesil p-dimetil-aminobenzoato (Eusolex 6007) Drometrizolo trisilossano (Mexoryl XL) Butil metossidibenzoilmetano (Parsol 1789) Isoamil p-metossicinnamato (Heliopan E1000) Idrossi metossi benzofenone (Eusolex 1360) Octil metossicinnamato Feilbenzimidazolo acido sulfonico (Eusolex 232) Disinfettanti e conservanti Fenticlor Bithionol Vegetali Lattoni sesquiterpenici mix (pseudofotoapteni ?, nota degli A.) 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1,0% 1% 1% 0,1% si ritiene che caratteristiche chimico-fisiche dell’aptene e condizioni genodeterminate del soggetto possano motivare le reazioni tardive. La differenza tra le reazioni da flare up (o pseudo flare up) e reazioni tardive è importante perché nel primo caso la sensibilizzazione relativa scompare rapidamente ed ha rilevanza preclinica quindi utile nella prevenzione (in quanto dimostra l’esistenza di un processo di sensibilizzazione in corso) mentre nel secondo caso la sensibilizzazione è già in atto ed è valutabile per la sua rilevanza clinica past o current (v. pag. 57). Altre metodiche per la diagnosi della DAC sono: l’open test o test aperto (apposizione del materiale o prodotto sulla volare dell’avambraccio, come tale o diluito in solventi volatili, es. etanolo o acetone, od in acqua, controllo immediato per eventuale orticaria da contatto ed a 24-48 ore per DAC); semi-open patch test (con il materiale come tale o diluito si esegue un open test, si controlla per eventuale orticaria da contatto, si applica sul materiale essiccato un cerotto tipo Scanpor® e si controlla a 24-48 ore per DAC); il Repeated Open Application Test, ROAT (due volte al giorno per una o due settimane si applica con l’open 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 147 Figura 27 - Reazione positiva (+++) con chiazza eritematosa e vescicolo-bollosa al Ni SO4 5% in vaselina (72 ore) circa ½ gr del materiale o del prodotto aptenico, in genere cosmetici o farmaci per uso topico, in 2 cm² della fossa antecubitale (o sul volto o sul collo) controllando la reazione nella fossa controlaterale alla vaselina); test d’uso; patch test preceduto da scratch test (scratch patch test) di cui viene controllata la eventuale reazione immediata; patch test preceduto da stripping cioè asportazione del corneo mediante 10 successive applicazioni/rimozioni di Scanpor® (strip patch test) anche questo a controllo immediato; patch test preceduto da sgrassamento con etanolo (i tre ultimi che possono dare reazioni irritanti); test di arresto/ripresa o di arresto (A/R o A, v. pagg. 74-75) anche ripetuto; test di provocazione per via orale (raramente usato); test intradermico (raramente usato per metalli in soluzione con concentrazione da mille a cento volte inferiore a quella usata per il patch test ma soprattutto per farmaci) ed il prick test (ad es. per farmaci, coloranti di tatuaggi, cosmetici, make up permanente, come il pigmento rosso 181, CI 73360) ambedue a controllo immediato e ritardato (per la sensibilità da contatto cellulomediata ritardata il patch test resta comunque la metodica di elezione ma sono al contrario utili quando la clinica e l’anamnesi fanno sospettare come nel caso di farmaci reazioni immediate e ritardate o si sospettano reazioni falsamente negative, (v. pag 154) ai patch test); test rapidi (v. pag. 141); fotopatch test che viene impiegato nella diagnostica della dermatite fotoallergica da contatto (foto DAC). Si esegue secondo il seguente schema: Giorno Giorno Giorno Giorno 0 1 2 3, 4 e 7 Applicazione di due serie (A e B) uguali di fotoapteni Rimozione, controllo e fotostimolo (5 J /cm² UV-A) di (A) Rimozione della serie non fotostimolata (B) e controllo di A e B Controllo di A e B 148 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 29 - Classificazione quali-quantitativa delle reazioni positive (v. anche Tabella 30) ?+ Dubbia (eritema omogeneo senza rilievo palpabile, a limiti irregolari e sfumati anche prova di positività) Lieve + (0.5) Eritema (come sopra) ed iniziale presenza di rilievo, per edema ed infiltrato, apprezzabile alla digitopalpazione e di qualche vescicola e papula Forte ++ (1) Eritema omogeneo, rilievo apprezzabile alla digitopalpazione, vescicole e papule Intensa +++ (2) Confluenza delle vescicole in bolle e delle papule in chiazze G2, G3, ecc Giorno dalla apposizione dell’apparato testante in cui è stata valutata la reazione Reazione da FU Controllata con la ripetizione del patch test Figura 28 - Reazione positiva (+++) con chiazza rilevata confluenza di papule al Kathon CG 0,01% in acqua (72 ore) Recentemente è stato proposto di protrarre la permaneza di A a 48 ore ed ovviamente di coprire con materiale opaco B prima di fotoirradiare A. La Serie standard SIDAPA 2011 fotoapteni è riportata in Tabella 28. Questa va ovviamente integrata21 ed adattata in base alla anamnesi ed alla esperienza indi22 Eventuali più comuni integrazioni: Myroxylon pereirae 20%; profumi mix 6% (v. pag. 138), catrami di legno mix 12%, tetraclorosalicilanilide 0,1%, tribromosalicilamide 1%, triclosan (Irgasan DP 300) 2%, esaclorofene 1%, clorexidina digluconato 0,5%, clorpromazina 0,1%, prometazina 1%. È escluso il muschio ambrette 5% non più usato perchè responsabile di molte foto DAC in passato. 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 149 viduale anche considerando che per le concentrazione bisogna tenere presente il fenotipo (fototipo) della casistica e pare opportuno scegliere le più basse consigliate in rapporto alla possibile contemporanea attività fototossica dei fotoapteni. Le sorgenti luminose utilizzate per la esecuzione del fotopatch test (con 5JUV-A/cm2 a seconda del fototipo)23 sono quelle a bassa pressione di mercurio (tre tipo “Blacklight”, 320-450 nm e tre tipo “Sunlamp”, 280-340 nm) accoppiate in una piccola cabina con la parete rivolta verso il dorso del paziente in vetro per eliminare la componente UV-B della radiazione; o meglio le metallo alogene (tipo “UVASUN”, 320-460 nm). I fotopatch test possono essere eseguiti con stimoli monocromatici nell’ambito degli UV-A adeguando le dosi. La risposta positiva tipica ad un fotopatch test è la reazione specifica ad uno degli apteni della serie A fotostimolata e nessuna reazione agli apteni della serie B non fotostimolate (v. anche Tabella 24).22 Come già detto (v. pagg. 125-127) la DAC nei confronti di alcuni apteni può essere fotosensibile (“photosensitive dermatitis”). Gli apteni in causa detti pseudofotoapteni sono: in compositae, epatiche, muschi e cioè alantolattoni; in licheni e cioè atranorina, ac. usnico, ac. evernico; altri vegetali (anche fototossici); benzocaina, parafenilendiamina, catrame di legno, Cr+6, antiossidanti “para” della gomma, alcuni profumi. Il fotopatch test eseguito con questi pseudofotoapteni provoca una reazione specifica nella zona non fotostimolata ed è causa di reazione positiva debole o falsamente positiva nella zona fotostimolata (v. Tabella. 24). Per la valutazione delle reazioni si procede in maniera diversa. Nella pratica clinica: osservazione non strumentale con ispezione (lente x10) che può essere difficoltosa con gli apteni colorati (es. parafenilendiamina) e nelle reazioni lievi se non si rimuovono con cotton fioc imbevuto di esano o, premendo con un vetrino portaoggetti, si elimina la componente eritematosa rilevata di cui viene quindi valutata la presenza e l’intensità; digitopalpazione; rilievo dei sintomi soggettivi (v. anche Tabelle 29 e 30). Nella ricerca: valutazione anche strumentale (metodi non invasivi della bioingegneria, v. anche pagg. 23-24) con stereomicroscopio a lunga focale, macro-video camera eventualmente collegata al computer, corneometria (capacitanza o conducibilità), TEWL metria, laser doppler imaging e flussometria digitali, colorimetria, ecografia, microscopia laser confocale e multifocale. Recenti considerazioni hanno peraltro confermato i vantaggi della valutazione non strumentale nella pratica clinica anche considerando i costi delle attrezzature. Nella valutazione delle reazioni, dopo circa 30’ dalla rimozione dell’apparato nel 1° controllo durante i quali l’effetto negativo della pressione dell’apparato testante stesso soprattutto sull’eritema e sul rilievo scompare, si registrano: tipo e entità delle reazioni positive o specifiche cioè prova di sensibilità, reazioni falsamente positive o di irritazione, reazioni negative, reazioni falsamente negative, 23 1J/cm2 = Watt (o mWatt) × t/cm2, v. anche pag. 63. 150 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Figura 29 - Reazione falsamente positiva tipo chapping al benzalconio cloruro 0,1% in acqua (48 ore) Figura 30 - Effetto bordo vescicolo-papuloso (reazione positiva) Figura 31 - Reazione pustolosa follicolari in soggetto con dermatite atopica falsamente positiva al NiSO4 5% in vaselina 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 151 Tabella 30 - Principali criteri per la diagnosi differenziale tra reazioni positive e falsamente positive Reazione positiva, allergica, specifica Reazione falsamente positiva, da irritazione, aspecifica Sostanza Materiale aptenico adeguato Materiale allo stato solido, sostanze alcaline, acide, riducenti, ossidanti anche in soluzione o apteni in concentrazione, dispersione ecc. non adeguati Tempo di comparsa Dopo 24-72 ore ed oltre Dopo poche ore Evoluzione Aumenta dopo l’allontanamento dell’apparato testante (reazioni “in crescendo”) Regredisce dopo l’allontanamento dell’apparato testante (reazioni “in decrescendo”) Sintomatologia Prurito dopo qualche ora Sensazioni precoce di tensione, calore, bruciore o assente Morfologia Eritema omogeneo vivido, rilievo apprezzabile con la digitopalpazione, vescicole talvolta confluenti in bolle, papule anche queste confluenti in chiazze. Quando prevalgono le vescicole la reazione ha limiti irregolari e sfumati e si estende oltre la zona di contatto con l’aptene (spreading); le reazioni prevalentemente papulose si presentano con chiazze a limiti più regolari e netti che possono anche superare di poco l’area di contatto con l’aptene. Tutta l’area di reazione è interessata in modo uniforme dalle lesioni Eritema non omogeneo poco evidente, brunastro (talvolta nettamente purpurico), papule e pustole follicolari, rara la vescicolazione, bolle non precedute da vescicole evidenti, abrasioni. La chiazza di reazione ha limiti netti, che coincidono sempre con quelli della zona di contatto. Con la digitopalpazione non si apprezza il rilievo e le lesioni non interessano in modo uniforme tutta la chiazza Riacutizzazione specifica da patch test delle lesioni Si No Test con materiale aptenico uguale Non reazioni nei controlli (almeno 5-20) Reazioni nei controlli reazioni dubbie, reazioni miste (positive e falsamente positive), reazioni da “flare up” (F.U., v. pag. 145), reazioni tardive (v. pag. 145). Le reazioni positive (P) o specifiche (Figure 27 e 28) secondo morfologia ad entità vengono classificate con i criteri quali-quantitativi riportati in Tabella 29. Alcuni apteni (come Myroxylon pereirae, profumi mix, parabeni mix, sterosan) 152 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Figura 32 - Reazione dubbia FP o FP? da irritazione Figura 33 - Reazione dubbia P o P? probabilmente da allergia con rilevanza 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 153 Figura 34 - Media della TEWL nelle reazioni positive (P) “in crescendo” Figura 35 - Media della TEWL nelle reazioni falsamente positive (FP) o dubbie (?) “in decrescendo” provocano anche reazioni immediate pomfoidi osservabili dopo 30’ dalla rimozione, presumibilmente da irritazione ma anche specifiche da sensibilità di tipo immediato, seguite da quelle ritardate. Le reazioni falsamente positive (FP) cioè reazioni senza i caratteri della specificità, che possono essere confuse con reazioni positive, definibili anche reazioni da irritazione (IR), sono dovute: all’uso di materiale (spesso fornito dal paziente ed auto-preparato) irritante per concentrazione, anche da evaporazione del solvente, dispersione, incorporazione e omogenizzazione, veicoli e quantità non adeguati; ad ABS (v. pag. 155); al soggetto per cute più irritabile come in atopici, bambini, donne o con malattie preesistenti (reazioni falsamente positive isomorfe) o sopraggiunte dopo l’apposizione dell’apparato testante (infezioni batteriche o virali); all’ambiente ed alla stagione (fredda e secca); all’occlusione causa di miliaria cristallina o rubra. I principali tipi di reazioni falsamente positive sono: eritematose non omogenee a limiti netti; chapping reaction (o effetto sapone o shampo): reazioni scarsamente eritematose, a limiti netti, con accentuazione dei solchi cutanei (specialmente in seguito alla digito-pressione trasversale), secchezza, desquamazione (Figura 29); glazed reaction: reazioni lucide, eritemato-brunastre, microerose e con distacco epidermico alla digito-pressione trasversale; effetto bordo: dovute all’accumulo e quindi aumentata concentrazione dell’aptene in periferia che acquista proprietà irritanti, sono quasi sempre eritematose FP o FP? (v. avanti) ma sono positive (Figura 30) quando vescicolose (come nell’analogo effetto “passepartout” cosiddetto perché tra la zona periferica della reazione e quella interna, ambedue vescicolose, esiste un anello o quadrato di cute indenne a 48 ore) talvolta 154 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori provocate da cortisonici perché la componente centrale è soppressa dal farmaco dove si trova in maggiore quantità, circostanza che si verifica anche nella clinica; pustolose follicolari con scarso o senza eritema ed infiltrato palpabile, negli atopici ai metalli (Figura 31); soltanto papulose, senza eritema ed infiltrato palpabile; bollose; scarsamente eritematose ma purpuriche. I principali criteri per la diagnosi differenziale tra reazioni positive e falsamente positive sono riportate in Tabella 30. Quando il patch test non provoca nessuna reazione si parla di reazioni negative (N) che indicano l’assenza di sensibilità all’aptene saggiato. Le reazioni falsamente negative (FN) cioè negative in soggetti in realtà sensibilizzati sono dovute: al materiale (quantità, concentrazione, dispersione, incorporazione e omogenizzazione, veicolo, mix); al metodo (insufficiente occlusione per distacco dell’apparato testante frequente in estate a causa della sudorazione, mancanza tra gli apteni testati di quello o quelli responsabili della sensibilizzazione e della DAC, tempo troppo precoce di lettura, necessità del fotopatch test); al soggetto (basso livello di sensibilità tale da non essere rivelata dal patch test ma dai contatti reali, fase refrattaria che può seguire ad un episodio acuto di DAC); alla terapia (v. pag. 156); alla esposizione solare UV-B (?) ed UV-A (LC, APC meno numerose o funzionali); alle immunodeficienze (malattie virali); alla fase ovulatoria del ciclo; al Parabens paradox ed al Quenching con mix (v. pag. 157). Le reazioni dubbie (?) sono caratterizzate solo da un eritema senza rilievo palpabile, non omogeneo o omogeneo, si attenuano rapidamente nelle ore successive alla rimozione dell’apparato testante e quindi non sono più presenti a 72-96 ore. In presenza di reazioni solo eritematose bisogna tenere presente però che: quando non omogenee a limiti regolari e netti dovrebbero essere considerate FP o FP? (Figura 32); se omogenee a limiti irregolari e sfumati (Janus reactions) vanno giudicate P o (+?)P? (Figura 33), utili per la prevenzione, rilevanti, R, v. avanti (48% per prodotti cosmetici) soprattutto se in presenza di DAC correlabile all’aptene o di rischio23 o espressione di crociatura o di cosensibilità. Con (v. pag. 23) la laser doppler flussometria digitale e la TEWL (Trans Epidermal Water Loss) è possibile discriminare le reazioni positive (Figura 34) da quelle falsamente positive o dubbie (Figura 35). Comunque il patch test con reazione dubbia specialmente FP o FP? dovrebbe essere ripetuto. Abbiamo infine le reazioni miste, con lesioni specifiche vescicolose e falsamente positive bollose e abrase, le reazioni immediate specifiche da IgE come quelle ai farmaci (es. cortisonici) e nell’orticaria da contatto immunologica (v. pagg. 153 e 195), le reazioni doppie specifiche immediate e ritardate (v. pagg. 153 e 195), le reazioni da “flare up” (v. pag. 145) e le reazioni tardive (v. pag. 145). 23 A questo proposito assumono importanza la relazione inerente al rischio chimico e le schede di sicurezza per la prevenzione. 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 155 Tabella 31 - Classificazione della rilevanza (R), cioè del rapporto tra le reazioni positive e la eziopatogenesi della DAC Conosciuta (80% delle reazioni) Preclinica (rapporto con il rischio) probabile (R) Anamnestica probabile (R e non R) Professionale o non professionale (R e non R) Interferente (aggravante, R)25 o non interferente (non R) sulla DAC Attuale (R) primaria probabile aggravante25 professionale non professionale certa Anamnestica ed attuale (R) Supposta (v. tolleranza clinica) Non conosciuta (20% delle reazioni) { Tabella 32 - Dati che confermano la rilevanza (R) attuale primaria o aggravante probabile o certa delle reazioni positive ad un aptene Probabile (sufficiente nella pratica clinica) Clinica Anamnesi anche focalizzata sui contatti Riacutizzazione da p.t. in monosensibilità eventualmente con sensibilità crociata o cosensibilità Schede di sicurezza per la prevenzione Relazione sul rischio chimico Internet Certa (necessario nel contenzioso e nella ricerca soprattutto per nuovi apteni) Test di A/R e di A (v. pagg. 74-75) Dati epidemiologici Sopralluogo, prelievo del materiale, patch test con questo (v. pag. 140) ed analisi chimica per la ricerca dell’aptene Test di provocazione (es. immersione delle mani in mezzo contenente l’aptene) Considerazioni sui patch test 1) Angry back syndrome (ABS) o Sindrome del dorso irritato e la Excited skin syndrome (ESS) o Sindrome della cute eccitata. Per tale si intende la presenza di reazioni falsamente positive (FP) o dubbie (?) ma anche con le caratteristiche della positività (P) in zone vicine a quelle sede di intense reazioni positive o in presenza di DAC diffusa in fase acuta. È dovuta 25 Come le reazioni agli apteni della gomma dei DPI ed i farmaci usati per la terapia della DC. 156 2) 3) 4) 5) 6) Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori probabilmente ad una maggiore irritabilità della cute e, più specificamente, all’arrivo per diffusione o per via linfoematica di citochine proinfiammatorie o di apteni causa delle reazioni positive e della DAC e dei relativi linfociti immunocondizionati alle zone stimolate con altri apteni, ai quali il soggetto non è sensibilizzato, che esercitano uno stimolo irritante subclinico attraente. Se questo fenomeno (sulla portata, frequenza e quindi importanza clinica del quale non esiste accordo ma si ritiene che possa addirittura interessare il 40% delle reazioni giudicate positive) si sospetta nei confronti di apteni ubiquitari e importanti o pone problemi medico-legali, è necessaria la ripetizione dei patch test. Gli avvertimenti (v. anche pagg. 145-159) al paziente al quale sono stati eseguiti i patch test riguardano le reazioni tardive (da “flare up” e non); il protrarsi delle reazioni; il significato dell’esame positivo e dell’esame negativo; diritti medico-legali in caso di risposta positiva agli apteni professionali e cioè in particolare che la sensibilizzazione non è ovviamente giusta causa di licenziamento, da accesso ad una più accentuata prevenzione fino al cambio di mansione e deve essere considerata nella valutazione del danno biologico (v. pagg. 22 e 24). La sensibilità e le reazioni concomitanti (v. pagg. 105 e 106) non specifiche sono dovute a Angry back syndrome (ABS) o ad Excited skin syndrome (ESS), quelle specifiche sono da attribuire a sensibilità crociata, cosensibilità, polisensibilità. Le più importanti sensibilizzazioni crociate (v. pag. 106) sono: Gruppo “para”: PPD, IPPD, fenilcicloesil PPD, DDM, p-aminoazobenzene, sulfamidici, ac. p-aminobenzoico e suoi esteri (anestetici e schermanti solari), diuretici benzotiazidici, sulfaniluree ipoglicemizzanti, azocoloranti (?), sviluppatori di colore (?). Gruppo fenotiazinico: prometazina (es. Fargan®) e clorpromazina (es. Largactil®); Gruppo dell’etilendiamina: dietilendiamina (piperazina), trietilentetramina (?), dietilentetramina (?), antistaminici, aminofillina (etilendiamina + teofillina, miscela stabile o combinazione); Gruppo degli antibiotici: betalattamici, aminoglicosidi: neomicina e gentamicina; Gruppo degli alantolattoni; Gruppo dei corticosteroidi. Reazioni positive possono diventare negative (v. pag. 145 per l’opposto) in un successivo esame allergologico per la differenza nel metodo, ad esempio lettura troppo precoce, per la diminuzione del grado di sensibilità dovuto alla diminuzione dei contatti, per la fase della DAC es. iporeattività che segue ad una fase acuta, per la terapia, per la esposizione solare UV-B (?) e UV-A di tipo I 340 - 400 mm (LC meno numerose e funzionali), per immunodeficienze acquisite da infezioni virali, per la fase ovulatoria del ciclo (> estradiolo). Una influenza soppressiva o riduttiva sulle reazioni positive viene esercitata da: corticosteroidi topici (?), corticosteroidi sistemici, ciclosporina A (forse 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 157 non su reazioni positive ma su reazioni da Angry back syndrome e falsamente positive), antistaminici (cinnarizina, chetotifene, anti-H1 e H2, cimetidina e ranitidina), antidepressivi tricilici, zinco (per metalli), sodio cromoglicato, UV-B e UV-A. 7) La rilevanza delle reazioni positive anche concomitanti (cioè da sensibilità crociata, cosensibilità, polisensibilità) si può stabilire, sia pure non agevolmente, per l’80% delle reazioni e può quindi essere: 1. Conosciuta: preclinica probabile (anamnesi negativa per DAC ma positiva per rischio); anamnestica o passata (past) probabile (anamnesi positiva per DAC) professionale e/o non professionale, interferente o non interferente con la DAC oggetto di indagine; attuale (current) primaria e/o aggravante a seconda che la positività agli apteni abbia un valore eziologico per la DAC o giustifichi un suo aggravamento (o persistenza), professionale e/o non professionale; anamnestica ed attuale; supposta. 2. Non conosciuta. L’interferenza, l’aggravamento e la persistenza possono verificarsi anche per crociatura, cosensibilità e polisensibilità rispetto all’aptene o per supposto probabile inquinamento del materiale causa della DAC (Tabella 31). La rilevanza attuale primaria o aggravante delle reazioni positive può essere giudicata probabile e certa (Tabella 32). Naturalmete bisogna tenere presente per alcuni apteni le sensibilità crociate e le cosensibilizzazioni e per alcuni prodotti o manufatti la tolleranza clinica come nel caso delle tinture per capelli nei sensibilizzati alla PPD (per la bassa concentrazione di questa nel prodotto) e dei gioielli in oro (metallo che libera, quando a 24 carati, pochi ioni essendo resistente alla corrosione) nei sensibilizzati all’oro sodiotiosolfato sale che come aptene libera ioni. 8) Nella interpretazione di una reazione da patch test (nei confronti di un prodotto come un farmaco topico, un cosmetico, ecc. e dei Mix), bisogna tenere presente il parabens paradox, il quenching, la compound allergy. 8a) Il Paraben(s) paradox o Fenomeno paradosso con parabeni si ha quando un soggetto ha patch test negativi a un topico, ad es. con cortisonici o FANS, che non tollera ed è quindi causa di DAC ma patch test positivi a uno o più degli ingredienti (spesso parabeni). Le cause possono essere: il patch test con il topico viene eseguito su cute normale e non riproduce le condizioni d’uso; il topico contiene sostanze (appunto corticosteroidi e FANS) che sopprimono la reazione; l’aptene è contenuto nel topico ad una concentrazione inferiore a quella usata per il patch test. 8b) Nel Quenching o Competizione aptenica, in analogia a quanto avviene nelle reazioni immediate non allergiche ai profumi, si potrebbe ipotizzare che il co-pretrattamento con alcune sostanze, in genere profumi, blocca (lett. “spenge”) in soggetto vergine o sensibilizzato l’induzione o lo scatenamento da altre sostanze. E’ dovuto ad una più rapida e stabile reazione dei bloccanti, ai quali il paziente non è geneticamente ristretto né già sensi- 158 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori bilizzato (es. eugenolo o limonene e rispettivamente dinitrofluorobenzene, DNFB) con i gruppi funzionali degli aminoacidi con i quali dovrebbero reagire anche gli apteni (es. aldeide cinnamica e rispettivamente catecolo) per formare l’antigene. Questo fenomeno, se fosse confermato, avrebbe una fondamentale importanza nella prevenzione soprattutto della DAC da profumi nella quale si potrebbe indurre una tolleranza clinica con apposite formulazioni ed inoltre spiegherebbe le false reazioni negative ad alcuni mix. 8c) Nella Compound allergy i patch test con il prodotto es. cosmetico o con il manufatto es. occhialini di gomma dei nuotatori sono positivi mentre con i singoli componenti noti sono negativi; con nuovi apteni formatisi nel prodotto per reazioni chimiche o biologiche, se identificati e isolati, i patch test sono invece positivi. 9) I danni per il paziente derivanti da non corretta esecuzione dei patch test sono: aumento degli effetti indesiderati (v. avanti); proibizione dell’uso di farmaci talvolta indispensabili; errori nella diagnosi e quindi nella terapia; valutazione medico-legale errata. Il patch test nella diagnostica delle reazioni avverse cutanee allergiche da farmaci somministrati per via entero-parenterale Una reazione avversa da farmaci (RAF) può essere una sequela cioè complicanza (v. pag. 20) di malattia professionale o di infortunio che dà diritto alla tutela privilegiata almeno per l’inabilità temporanea totale. A questo proposito bisogna ricordare che: molte reazioni da farmaci sono allergiche linfocito-mediate cioè di IV tipo; la sensibilizzazione avviene anche in seguito alla somministrazione per via orale o parenterale (anche congiuntivale, nasale, respiratoria); talvolta si verificano in soggetti già sensibilizzati e quindi affetti da DAC provocata dallo stesso farmaco o da sostanze crocianti; le più frequenti reazioni da farmaci linfocito-mediate sono eczematose, maculopapulose, orticariodi, eritrodermiche, lichenoidi, SDRIFE e baboon syndrome, AGEP e ALEP (v. pag. 115), eritema polimorfo, eritema fisso, fotodermatiti; il farmaco come aptene è usato per il patch test meglio sulla cute lesionale, specialmente nell’eritema fisso, anche a controllo immediato (eventualmente strip patch test, scratch patch test per farmaci ad alto peso molecolare es. eparina, e ROAT) anche come tale o, se solido, prima polverizzato o se liquido direttamente omogeneizzato, in vaselina a concentrazioni tabellate che variano dallo 0,01% al 30% (De Groot A.C., 2008, pagg. 403407); i patch test possono provocare reazioni immediate o duplici immediate e ritardate; i patch test non dovrebbero essere eseguiti prima di sei settimane dalla risoluzione del quadro clinico cioè durante il periodo di refrattarietà e non oltre i sei mesi dall’insorgenza dell’episodio; i farmaci sono fotosensibilizzanti (quindi 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 159 richiedono anche il fotopatch test: carbamazepina, clorpromazina, prometazina, FANS ecc.) o non fotosensibilizzanti (carbamazepina, barbiturici, cimetidina, betalattamici, FANS ecc.); il fototest non dimostra variazioni nella DEM (v. pag. 53) e con 5 J/cm2 dopo la ripetuta assunzione del farmaco provoca la comparsa delle lesioni delle quali è opportuno eseguire esame istologico per differenziare le reazioni allergiche (quadro dell’eczema) da quelle fototossiche (“sunburn cells”). Il patch test può essere integrato dal prick test, prick by prick, test intradermico e controllo immediato e ritardato, dal test di provocazione, quasi mai eseguito perchè pericoloso, e dal test di tolleranza, obbligato per farmaci alternativi specialmente d’emergenza come i corticosteroidi. Effetti indesiderati dei patch test Sono: prurito e sensazione di calore, tensione, bruciore; malessere, fatica, nausea, cefalea, vertigini, vomito, febbre; intense reazioni da irritazione ma anche specifiche, bollose con necrosi ad evoluzione cicatriziale o cheloidea (v. pag. 51); infezioni batteriche o virali; reazioni isomorfe; l’assorbimento dell’aptene che può causare reazioni a carico di altri organi (asma) o l’aggravamento e la diffusione dell’eczema; reazioni orticariodi ed anafilattoidi fino allo shock specialmente con penicillina; non provati ed anche non probabili effetti cancerogeni; intossicazioni acute o effetti teratogenetici es. da molti patch test ripetuti, soprattutto con insetticidi e con amine aromatiche, per cui è consigliabile secondo alcuni non eseguire l’esame nelle donne in gravidanza e, se possibile, in allattamento; melanodermia e leucodermie, per es. con triglicidil-p-aminofenolo (araldite MY 05010, resina epossidica) e con acrilati; flare up (v. pag. 145) che deve essere distinto, cosa non facile nella pratica clinica (v. Tabella 33), dalla induzione di uno stato di sensibilità permanente, mentre quella da flare up è transitoria e preceduta da reazioni tardive nella zona di prima stimolazione ed a 48-96 dopo 15-30 giorni in altre zone, possibile con il mix profumi, che nel topo aumenta a livello centrale linfonodale i linfociti immunocondizionati CD+4, CD+8 e soprattutto i T memoria, con materiale o prodotto fornito dal paziente usato come tale o diluito ma non utilizzando veicoli e concentrazioni consigliate dalla letteratura e contenente alcuni apteni come p-aminoazobenzene, lattoni sesquiterpenici e con apteni come il difenilmetano diisocianato (MDI) ad alta concentrazione (2% invece che 0,5%) e con apteni obbligati, in soggetti ristretti geneticamente e comunque predisposti da contatti professionali e non (aumento di sensibilità preclinica); tatuaggi; persistenza della reazione (reazioni persistenti), specialmente con Kathon CG e con oro sodiotiosolfato, forse correlata ad uno stato atopico ed al grado di sensibilità, anche con evoluzione in granuloma o in pseudolinfoma della cute a cellule T di Jessner-Kanof (analogamente a quanto talvolta avveniva in passato con il test intradermico con metalli). 160 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 33 - Differenza tra effetti indesiderati del patch test Flare up (active sensitization) e sensibilità permanente Tempo di comparsa delle reazioni Conseguenza Causa Persistenza Linfociti* della sensibilità con reazioni ai CD8+ CD4+ patch test Tardiva nella zona saggiata Normale dopo 1530 giorni Flare up Patch test con aptene a concentrazioni e veicoli ottimali SI SI NO > > NO Sensibilità permanente Patch test con materiali e prodotti come tali o, insieme ad apteni, con veicoli a concentrazione non ottimale NO SI SI > > SI M * Citofluoro(flusso)metria (fluorescence - activated cell sorter, FACS) Implicazioni medico-legali dei patch test Riguardano: la dermatologia professionale (idoneità al lavoro, prevenzione, valutazione del danno); la dermatologia non professionale (obbligo di esecuzione prima dell’uso di un cosmetico o di un farmaco ai quali si possa sospettare, in base all’anamnesi ed al risultato di precedenti esami, che il soggetto sia sensibilizzato); l’esecuzione del patch test stesso (per la persistenza della reazione, per postumi melanodermici, leucodermici, per il flare up, v. sopra). Per una corretta valutazione medico-legale del risultato è necessario tenere presenti i vari tipi qualitativi di reazioni ai patch test (v. Tabella 34) già riferiti. Test in vitro I test epicutanei presentano alcune limitazioni: effetti indesiderati; non elevata sensibilità e specificità; reazioni poco correlate alla gravità della DAC, dipendenti dalla sede di applicazione, con valutazione soggettiva ed influenzate dalla terapia. Per questo da almeno tre decenni si sperimentano test in vitro nella diagnosi della DAC che peraltro presentano problematiche che derivano dalla disponibilità 9. Dermatiti professionali da agenti chimici 161 Tabella 34 - Reazioni ai patch test Immediate Ritardate positive falsamente positive o da irritazione negative falsamente negative dubbie miste da ABS rilevanti e non rilevanti da FU tardive da sensibilità permanente persistenti Doppie (immediate e ritardate da farmaci - corticosteroidi - e nell’orticaria da contatto dell’antigene e dall’isolamento, anche dalla cute, delle CPA (cellule dendritiche, CD, CL e monociti o macrofagi circolanti) e di linfociti immunocondizionati specifici. Ciononostante hanno dato risultati sperimentali soddisfacenti: test eseguiti con apteni (anche come nanoparticelle nel caso del palladio) o antigeni sintetici (aptene +BSA o HSA) e cellule mononucleati totali del sangue periferico (linfociti e monociti) di soggetti sensibilizzati come la blastizzazione linfocitaria (anche tramite conta dei linfoblasti – MEmory Lymphocyte ImmunoStimolation Assay, MELISA, o dosaggio con una variante dell’ELISA – Enzyme Linked Immuno Spot Assay, ELISpot test - di INF- , TNF e e di altre citochine, come IL-2, prodotte dai linfociti) e l’inibizione della migrazione macrofagica; l’adesione di apteni (51 Cr e 63 Ni) a cellule mononucleate totali isolate dal sangue periferico; l’effetto procoagulativo di cellule mononucleate totali in presenza di aptene, piastrine e plasma; la comparsa di antigeni di classe II sui cheratinociti in presenza di aptene e di cellule mononucleate totali; la risposta proliferativa specifica da nichel di CD8+ separati da CD4+ con tecniche immunomagnetiche; la presenza specifica dimostrata con citofluoro(flusso)metria nel sangue periferico dei nichel allergici di linfociti CD8+ con marcatore di attivazione CD69; l’espressione di geni correlati alla Cr e Ni sensibilità in cellule mononucleate totali degli allergici. Questi risultati però non giustificano al momento l’utilizzazione dei test in vitro nella pratica clinica, se non in alcune (v. pag. 158) reazioni da farmaci e limitatamente al test di blastizzazione linfocitaria preferibilmente con il dosaggio dei linfoblasti e delle citochine che consentono anche di evitare l’uso di materiale radioattivo come la timidina triziata e del beta-counter. Capitolo 10 Terapia della dermatite da contatto (DC) Il migliore intervento terapeutico è l’interruzione temporanea o permanente dei contatti con gli irritanti o gli apteni, identificati come responsabili della DC, anche ottenuta con il cambio di mansione o di attività e, se non realizzabile in caso di DAC, con il prepensionamento. Alla terapia quindi deve sempre affiancarsi la prevenzione (v. Cap. 11). Le soluzioni di coloranti (quali fucsina 0.3%-1% in soluzione idroalcolica, eosina 0,5%-3% in acqua o soluzione idroalcolica ecc.), di permanganato di potassio (0,25‰-1‰ in acqua), di nitrato di argento (0,1%-0,3%), di acido borico (3%), di acetato di alluminio 5% in acqua – soluzione di Burow – diluita 1:20-1:40 sono ancora dei validi presidi galenici da utilizzare quando l’eczema è nella fase vescicolosa ed essudante. Alternativamente e successivamente nella fase di desquamazione si impiegano le paste all’acqua (con talco veneto, ossido di zinco, glicerina). Infine le pomate e gli unguenti formulati con vaselina, olio di vaselina, lanolina, eucerina (v. pag. 182), ceramidi, neutri o con catrame, ac. salicilico, ac. lattico, resorcina, urea, ecc., sono prescritti nelle forme croniche cheratosiche. Lozioni, creme, pomate ed unguenti con glucocorticoidi non fluorurati, meno potenti per DC del volto e più potenti per DC delle mani e dei piedi, inibitori della calcineurina (v. avanti) sono utilizzati (anche in occlusione alle mani con guanti di polietilene) a seconda delle fasi cliniche, tenendo conto della loro potenza e prerogativa di indurre per gruppi (A, B, C, D o D1 e D2 o, recente classificazione, 1 (A, D2, budesonide) 2 (B) 3 (C, D1)) una sensibilizzazione (meno frequente per i cortisonici metilati nel C16 dell’anello D e comunque più frequente per i gruppi A-marker tixocortolo-21-pivalato-, B-m.budesonide, D2-m.idrocortisone 17-butirato, v. anche pagg. 132 e 134) e altre reazioni non desiderate (atrofia, rosacea, dermatite papulosa periorale e perinasale, effetto “reservoir” e “rebound”), per periodi brevi e sostituiti rapidamente (“step therapy”) o alternati (“tandem therapy”) da prodotti neutri (le cosiddette “basi”) possibilmente senza conservanti, emulsificanti e profumi o comunque se presenti noti. Per via entero-parenterale i glucocorticoidi sono impiegati solo nelle forme diffuse e acute della DAC per brevi cicli, scalando gradualmente il dosaggio giornaliero per evitare l’effetto “rebound”. Gli antistaminici, ricordando il loro effetto sedativo per quelli di prima generazione non compatibile con alcune mansioni, per via enterale oltre ad avere una probabile attività antiflogistica, controllano il prurito e diminuiscono il grattamento di per sé aggravante la dermatite. L’infezione complica frequentemente l’eczema da contatto in fase acuta e quindi la terapia antibiotica, mai locale od in associazione con cortisonici in topici, per via generale 10. Terapia della dermatite da contatto (DC) 163 diventa necessaria quando clinicamente giustificata. Per il trattamento della DAC da nichel sono stati proposti gli agenti chelanti già impiegati nell’intossicazione professionale acuta e cronica da nichel carbonile. Per primo è stato utilizzato il dietilditiocarbammato (DDC), quindi il tetraetiltiuramdisolfuro (TETD), Disulfiram® o Antabuse®, impiegato anche nel trattamento dell’alcolismo cronico, che in circolo si scinde in due molecole di DDC, ed infine la trietilentetramina o trientina, usata anche nella terapia della malattia di Wilson (ereditaria ridotta escrezione biliare del rame con un accumolo nel fegato, cervello ecc.). Va sottolineato che gli effetti collaterali e secondari di questa terapia, inoltre di dubbia efficacia, sono frequenti e talvolta non trascurabili. L’uso, sopratutto nella DAC, della fototerapia localizzata con gli UV-B a banda stretta - narrow band - (311-313 nm) e con gli UV-A tipo I ad alta intensità (340-400 nm), della fotochemioterapia con gli UV-A e gli psoralenici per via generale (PUVA) o locale con creme a base sempre di psoralenici (PUVA locale) è raccomandato, per la sua attività anche immunomodulante, insieme alla balneo - e fangoterapia. Nelle forme resistenti di DAC (ad es. cronica cheratosica e dermatite cronica attinica, DCA) si possono utilizzare: i farmaci immunosoppressori come la ciclofosfamide (Endoxan®), il metotrexato, la azatioprina. Infine si usano la acitretina (Neotigason®) e più recentemente l’alitretinoina (Toctino®) retinoidi per via orale. Gli immunomodulatori diminuiscono la risposta dei linfociti T allo stimolo antigenico a livello linfonodale (v. pag. 97) e periferico (v. pag. 102) in quanto disattivano la calcineurina citoplasmatica e perciò inibiscono la defosforilazione dei fattori nucleari di trascrizione nell’ADN e quindi la espressione dei geni che codificano per le citochine proinfiammatorie e chemochine linfocitarie e le ICAM endoteliali. Questi farmaci sono somministrati quindi per via generale e locale (topici immunomodulatori, TIMs, o topical calcineurin inhibition, TCI) e comprendono, oltre ai cortisonici per via generale e locale, la ciclosporina A, CsA (Sandimmun®) per via generale; il tacrolimus (Protopic®), il pimecrolimus (Elidel®) per via locale attraverso la quale questi due farmaci sono particolarmente efficaci in quanto per la loro lipofilicità e le grandi dimensioni molecolari sono poco assorbiti e quindi cute-specifici oltre ad essere valida alternativa ai cortisonici. L’impiego locale ed anche generale dei cannabinoidi (come la palmitoiletanolamide, PEA) è stato raccomandato per la sua attività immunomodulatrice ed antinfiammatoria. I “farmaci biologici” (es. anticorpi monoclonali inibitori delle citochine proinfiammatorie) sono ancora oggetto di valutazione. Dell’anticorpo monoclonale (Ustekinumab) che inibisce varie citochine proinfiammatorie (v. pag. 102) è stata al momento dimostrata la inefficacia nel trattamento della DAC. Recentemente è stato riproposto l’uso, soprattutto nelle forme tilotiche di DCI e cheratosiche di DAC, della Rx terapia superficiale (raggi Grenz). Nella DAC la iposensibilizzazione (e desensibilizzazione) si identifica con un processo, talvolta spontaneo con la sospensione del rischio, che porta alla diminuzione (o alla perdita) della capacità di reagire nei confronti di un aptene in 164 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 1 - Metodi per l’induzione nella DAC della tolleranza e ipo-desensibilizzazione Aptene Sulfonamide Cotrimazolo (trimetropim + sulfametoxazolo) Via di somministrazione Durata os 1 anno os ? Penicillina e.c. / s.c.* permanente Cemento e.c. Mostarda azotata e.v. + e.c. 9 mesi os 12 mesi ed oltre Toxicodendron, Rhus os; e.c. permanente Urushiol (pentadecilcatecolo, aptene del Rhus) os; e.c. 3m Parthenium histerophorus os; e.c. ? os (tè in Asia) ? Nichel Vegetali Chrysanthemum (tolleranza per la presenza del vegetale nella dieta) * e.c. / s.c., epi/sottocunaea soggetti precedentemente sensibilizzati o alla tolleranza immunologica (v. pagg. 104-105). Attualmente viene impiegata per penicillina, nichel, toxicodendron ma è stata tentata anche nei confronti di altri apteni, usando la via di somministrazione e con una durata dell’effetto riportati in Tabella 1. Del trattamento iposensibilizzante al nichel è stato recentemente confermata la validità con ricerche cliniche, tra cui l’aumento della soglia di risposta ai patch test con concentrazioni scalari di Ni+2, ed immunologiche, come la diminuizione della risposta TNF- e INF- ma non IL-10 tollerogena (v. pag. 104) delle cellule mononucleate all’aptene Ni+2(v. pag. 160). Nella DCI può verificarsi, anche continuando il lavoro con l’adozione di misure preventive, il cosiddetto “hardening” (lett. “indurimento”) cioé la cute si adatta allo stimolo irritante presumibilmente adeguando a questo le proprie difese e reattività. L’efficacia della terapia locale nell’eczema cronico delle mani viene valutata con il PBI-HE (Patient benefit index-hand eczema) e con il DASI (v. pag. 107) ma anche il MTLSS (Modified total lesion symptom score) ed il PGA (Physician’s global assessment). Nella SNAS (v. pag. 211) ma anche nella DAC da nichel (e da cromo, cobalto ed aromatizzanti per es. Myroxylon pereirae), vengono consigliate diete senza alimenti ad alto contenuto di questo metallo (aringhe, tonno, crostacei, spinaci, pomodori, fagioli, piselli, lattuga, carote, cioccolata, ecc.) o inscatolati o cotti in recipienti di acciaio anche inossidabile smaltati e teflonati. Agli alimenti ricchi di nichel si deve però anche l’apporto di ferro e quindi, in caso di diete iponichel protratte, dovrebbe essere monitorata, specialmente nelle donne, una eventuale anemia sideropenica con < ferritina sierica, <sideremia, < % di saturazione della transferrina, 10. Terapia della dermatite da contatto (DC) 165 microcitosi. È stato anche proposto la assunzione per via orale di zinco che avrebbe un effetto “Quenching” (v. pag. 157) nei confronti degli ioni di nichel o specifico immunomodulante o stimolante la produzione di TGF- , IL-4 ed IL-10 (v. pagg. 104-105 e 163). Infine per le DC croniche o con frequenti ricadute una terapia sedativa e la psicoterapia, specialmente nella prevenzione e riabilitazione, possono essere di aiuto. Una panoramica della terapia nelle DC è riportata in Tabella 2. Tabella 2 - Terapia della DC Locali Fase acuta e subacuta Galenici: soluzioni di coloranti, permanganato di potassio, nitrato d’argento, ac. borico, acetato di alluminio; paste all’acqua; creme, gel, pomate o unguenti cortisonici Fase cronica Galenici: pomate e unguenti neutri o con ac. salicilico, lattico, urea; pomate e unguenti cortisonici; basi neutre; emollienti Generali Cortisonici Antistaminici Antibiotici Altre Diete (per DAC da Ni+2, Co+2, Cr+6, Myroxylon pereirae) UV-B (specialmente a banda stretta - narrow band - 311-313 nm), UV-A ad alta intensità, tipo I (340-400 nm) localizzate, PUVA generale e locale , fango- e balneoterapia Rx terapia superficiale Nella dermatite cronica attinica, DCA, nella DAC cronica sistemica (v. pag. 111), nella airborne dermatitis subacuta e cronica, per via generale gli immunosoppressori (ciclofosfamide, metotrexato, azatioprina) e la ciclosporina A; nelle forme subacute e croniche di DAC ancora la CsA, l’acitretina, l’alitretinoina, i “farmaci biologici” (?) e, per via locale, tacrolimus e pimecrolimus Chelanti (per DAC da Ni+2): dietilditiocarbammato (DDC), tetraetiltiuramdisolfuro (TETD, Disulfiram® o Antabuse®), trietilentetramina Immunoterapia nella SNAS ed anche DAC (ipo- o desensibilizzante) per via generale, enterale o sublinguale, con Ni+2 (trattamento iposensibilizzante orale sublinguale, es.1 50 microgrammi, mcg o µg, gamma, /os/die/13 mesi o 0,1 ng, nanogrammi o millemicrogrammi, o 500 ng/os/die/3 anni) e con vegetali anche commestibili e farmaci Somministrazione nella DAC da nichel di zinco solfato, Zn SO4, (200 mg 2 x di x 30 di) che agisce per effetto “Quenching” o specifico immunomodulante o stimolante la produzione di TGF-ß, IL4, IL10, v. pagg. 104-105 e 163 Terapia sedativa e psicoterapia 1 Un kit, TIONICHEL con le dosi è fornito da Lofarma Spa (v. pagg. 143 e 164) Capitolo 11 Prevenzione della dermatite da contatto (DC) Generalità Classicamente la prevenzione (Tabella 1) della DCI e della DAC si divide in primaria (che si propone di impedire la insorgenza della malattia), secondaria (con interventi che hanno lo scopo di attenuare la gravità della malattia e di diminuire in particolare il numero e la durata delle ricadute), terziaria (che si identifica con la terapia al fine di ottenere la guarigione dalla malattia). Tabella 1 - Prevenzione della DC Prevenzione primaria individuale e collettiva Prevenzione secondaria individuale e collettiva Prevenzione terziaria individuale Gli interventi di prevenzione primaria e secondaria sono individuali e/o collettivi, quelli di prevenzione terziaria sono individuali. Interventi di prevenzione primaria e secondaria individuale e collettiva Questi interventi sono riportati in Tabella 2 e qui ne tratteremo alcuni in dettaglio di maggiore interesse dermatologico. Visite attitudinali Il primo e probabilmente il principale intervento di prevenzione primaria e secondaria individuale sono le visite dermatologiche attitudinali, eseguite dal medico Competente con la collaborazione del dermatologo, preassunzione o di controllo periodico dopo assunzione, per esprimere un parere sulla idoneità; idoneità con riserva o con prescrizione in rapporto alla mansione e quindi al rischio anche alternativi, alla diagnosi, all’efficacia della terapia e degli interventi preventivi; non idoneità. Si terrà conto dei seguenti principali parametri relativi a: Anamnesi lavorativa 1) dry work (“lavoro asciutto”) o wet work (“lavoro umido”), v. pag. 178 11. Prevenzione della dermatite da contatto (DC) 167 2) sostanze e materiali, prodotti, manufatti, utensili (e loro cromatura e/o nichelatura) con i quali può avvenire il contatto e sue modalità; sforzo fisico fino alla sudorazione e microtraumi ripetuti o continui, attrito, frizione e pressione in rapporto alla gestualità obbligata dell’operaio 3) ambiente di lavoro: presenza di fumi, vapori, gas, polveri e loro composizione, di sorgenti luminose (specialmente UV) e grado di umidità e di temperatura 4) lavoro “out door” o “in door” 5) uso ed efficacia di creme barriera (CB) e di dispositivi di protezione individuale (DPI) Anamnesi famigliare 6) Atopia (DA, asma, congiuntivite e rinite) 7) Psoriasi (sedi) Anamnesi personale 8) Atopia (DA e sedi, asma, congiuntivite e rinite, cute secca, intolleranza alla lana, cheratosi pilare ecc., v. pagg. 114 e 117) 9) Psoriasi (anche “minima”, e sedi) e parapsoriasi, v. pag. 121 10) Dermatite seborroica ed acne 11) Iperidrosi e pompholix (cheiro-e podopompholix) per l’uso di guanti e scarpe antinfortunistiche 12) Orticaria, orticaria da contatto ed orticarie fisiche 13) DAC professionale e non professionale e da quali apteni, sostanze, prodotti, materiali (cosmetici per creme barriera) 14) se professionale anche numero e durata delle ricadute 15) DCI professionale o non professionale 16) Stagione di insorgenza o di aggravamento della DC 17) Risultato del test di arresto/ripresa o arresto (AR o A) Visita dermatologica 18) Presenza di eventuali altre dermatiti in atto e quali con localizzazione, evoluzione, risposta alla terapia ecc. 19) Esame allergologico a) patch test con apteni delle Serie standard SIDAPA 2011 anche integrata e delle Serie addizionali scelte o allestite in base al lavoro (e alla relativa mansione) che l’operaio svolge o intende svolgere ed eventualmente con sostanze, materiali o prodotti forniti dalla ditta b) prick test c) dosaggio dalle IgE totali o specifiche (Phadiatop®, RIST, RAST) 168 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori 20) Resistenza/suscettibilità all’irritazione ed attitudine alla sensibilizzazione (v. pag. 175). Dalla valutazione comparata di questi parametri deriverà il giudizio sulla idoneità, che può essere: di non idoneità al lavoro o alla mansione (ad es. “lavoro umido”, parrucchiera addetta alla tintura dei capelli con colori ad ossidazione, sensibilizzata alla IPPD ed alla PPD con precedenti DAC; ad es. lavoro “out door”, orticaria solare e lupus eritematoso anche famigliari; ad es. lavoro “out door” con sforzo fisico e sudorazione, orticaria colinergica); idoneità con riserva o con prescrizione anche in rapporto all’uso dei DPI (ad es. “lavoro umido”, addetta alle pulizie e sanificazione ambientale, dermatite atopica anche localizzata alle mani; ad es. lavoro con microtraumi, attrito e frizione, muratore, psoriasi; ad es. lavoro con obbligo di scarpe antinfortunistiche, iperidrosi plantare, tinea pedis e podopompholix recidivanti); idoneità (ad es. “lavoro umido”, fioraia, DAC da resina tosilamideformaldeidica delle lacche per unghie; “lavoro out door”, muratore, orticaria comune allergica, prick test positivi ad allergeni alimentari; ad es. “lavoro asciutto” con microtraumi ripetuti ma anamnesi negativa per psoriasi famigliare e personale). Per questo settore della prevenzione non esistendo attualmente linee guida è necessaria la massima collaborazione tra dermatologo, medico competente e datore di lavoro. Come detto altri interventi di prevenzione primaria e secondaria individuale e collettiva sono riportati in Tabella 2 e trattati più estesamente nelle pagg. successive (168-184). Va ricordato che quelli di ingegneria industriale (cicli chiusi, automazione, robotizzazione) non hanno però eliminato del tutto i rischi come riportato nella Tabella 3. Analisi quali-quantitative per la rilevazione dell’aptene Quando sia stata documentata una sensibilizzazione bisogna accertare per la prevenzione primaria e secondaria, individuale (e per la definizione medico legale e la rilevanza clinica) e collettiva in quali materiali, prodotti, manufatti ed utensili, con cui avvengono o avverranno i contatti professionali, siano presenti gli apteni. Per molti forniscono informazioni esaurienti, siti specializzati di Internet, enciclopedie e trattati di merceologia, tecnologia e chimica industriale, relazione inerente al rischio chimico e schede di sicurezza per la prevenzione fornite obbligatoriamente dal datore di lavoro, schede SIDAPA e cataloghi – prontuari delle Ditte fornitrici di materiale aptenico. In altri casi peraltro bisogna ricorrere alle metodiche della chimica analitica che possiamo dividere in qualitative (forniscono informazione sulla presenza in un materiale, prodotto ecc. della sostanza ad attività aptenica), quantitative (misurano la quantità della sostanza), 11. Prevenzione della dermatite da contatto (DC) 169 Tabella 2 - Interventi di prevenzione primaria e secondaria individuale e collettiva nella DC Cicli chiusi (DNCB usato come algicida nei sistemi di raffreddamento), automazione (nello sviluppo delle foto a colori, ora non necessario per l’uso delle camere digitali, e nella concia), robotizzazione Controllo della temperatura, della umidità e delle sorgenti luminose Ventilazione dell’ambiente ed aspirazione forzata Pulizia del posto di lavoro Vicinanza dei servizi igienici e disponibilità di armadietti doppi (uno per indumenti lavoro, l’altro per indumenti comuni) Pubblicizzazione, anche con corsi o lettere personalizzate, dei rischi e relativi suggerimenti (anche tramite poster, comunicazioni personali ecc., nell’ambito di programmi educazionali di prevenzione) sulle modalità di esecuzione del lavoro (studio dei gesti professionali) e sull’uso di determinate sostanze, materiali, prodotti, manufatti, utensili Allontanamento dal posto di lavoro più rischioso con rotazione del personale Relazione inerente al rischio chimico e schede di sicurezza per la prevenzione relative alle sostanze, materiali, prodotti, utensili impiegati Ispezione del dermatologo, con il medico Competente, del luogo di lavoro Identificazione dell’aptene o comunque dei materiali, prodotti, manufatti ed utensili ritenuti responsabili della dermatite in seguito all’ispezione del posto di lavoro Visite attitudinali Analisi quali-quantitativa dei materiali, prodotti ecc. per la rilevazione dell’aptene Sostanze non o poco sensibilizzanti e materiali, prodotti, manufatti ed utensili o cicli lavorativi alternativi a basso contenuto o senza apteni Diminuzione e neutralizzazione degli apteni Controllo dell'attività irritante e sensibilizzante Valutazione della resistenza all'irritazione e dell'attitudine alla sensibilizzazione Detersione, uso di creme barriera (CB) e dei dispositivi di protezione individuale (DPI), idratazione Tabella 3 - Attuali cause di rischio dermatologico non del tutto eliminabili con gli interventi di ingegneria industriale Prelievi per i controlli delle materie prime e dei prodotti nella varie fasi di lavorazione Aggiunta manuale di reattivi e specialmente di biocidi per aumentare la durata degli oli emulsionabili e non e dei fluidi lubrirefrigeranti Inquinamento ambientale per fuoriuscita non evitabile o accidentale di fumi, vapori, gas o polveri, liquidi dai cicli chiusi Pulizia degli utensili, macchine e piani e posto di lavoro Pulizia e riparazione degli impianti Controlli finali del prodotto Recupero e stoccaggio del materiale residuo 170 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 4 - Metodi di analisi quali-quantitativa dell’aptene in materiali e prodotti preceduta se necessario dalla estrazione in appositi solventi (acqua, acetone, alcool etilico ecc.) potenziata da interventi fisici (es. bagno ad ultrasuoni, BU) Spot test (metodi rapidi colorati) Cromatografia su strato sottile (TLC) Gas cromatografia (GC) Cromatografia liquida ad alta risoluzione (HPLC) Spettrofotometria UV, VIS, IR Spettrometria ad assorbimento atomico (AAS) Spettrometria di massa (MS) Gas cromatografia (GC) abbinata con spettrometria di massa (MS) per inquinanti ambientali Spettroscopia in risonanza magnetica nucleare (NMR) Spettroscopia in fluorescenza ai raggi X (XRF) preparative (danno della sostanza quantità sufficiente ad ulteriori analisi), identificative (stabiliscono la struttura della sostanza). Le principali metodiche sono riportate in Tabella 4 e in Tabella 5 quelle relative agli Spot test che sono usati anche nella pratica*. In alternativa per Ni (ma anche per Cr e Co) lo spot test può essere eseguito direttamente sulla cute ovvero sulla impronta lasciata dalle mani su carta assorbente imbevuta di ac. nitrico 1%. Il metallo può anche essere asportato dalla cute con il metodo della “raccolta acida” (acid wipe test). Per es. nel caso del Ni strisce di cellulosa imbevuta di ac. nitrico 1% sono apposte nella cute e poi messe in ac. nitrico per estrarre il metallo che viene dosato con spettrometria di massa. Sarebbe auspicabile, per una corretta valutazione delle relazioni inerenti al rischio chimico e delle schede di sicurezza e per la esecuzione del patch test, che degli apteni commercializzati, insieme alla concentrazione in peso/peso e volume/volume (cioè le parti di aptene in mg, * Per il Ni in pratica con due gocce in successione dei due reattivi è impregnato un cotton-fioc che viene sfregato per 20 secondi sulla superficie del manufatto o utensile e diventa rosa se lo sopt test è positivo. Questo può essere ripetuto in caso di reazione dubbia. La sensibilità di 2.1 µg o gamma (v. pag. 56) è > del massimo rilascio consentito dalla UE che è di Ni+2 0,5 µg/cm² in acqua bidistillata deionizzata x settimana poi aggiustato per gli orecchini a 0,2 µg/cm² (Direttive 1994/27/UE e 2004/96/UE). Il kit relativo (Chemo nickel test) è fornito da Euromedical S.r.l. ma purtroppo questo spot test è ancora omesso dai produttori e nella pratica clinica per molti materiali, prodotti e manufatti come fibbie, accessori dell’abbigliamento e cosmetici (contaminazione di materie prime, idrogenazione con catalizzatori al nichel, corrosione impianti), cellulari e soprattutto gli smartphone (parti metalliche). I risultati forniti da questo spot test sono spesso controllati con la spettroscopia in fluorescenza ai raggi X (XRF). Il test può essere eseguito sul sudore artificiale (v. pag. 140) nel quale è stato immerso l’oggetto per una settimana a 30°C. I limiti imposti dalla UE nel 1994 (in vigore per l’Italia dal 2000) e nel 2004, anche se non da tutti rispettati, hanno comunque diminuito la frequenza delle sensibilità al Ni+2 ma sono ritenuti ancora non sufficienti. La presenza del nichel e di altri metalli nei cosmetici è proibita definitivamente e regolamentata nei cellulari (Regolamento UE 1223/2009) 11. Prevenzione della dermatite da contatto (DC) 171 Tabella 5 - Spot test (metodi rapidi colorati) Cr+6 (bicromati e cromati): difenilcarbazide 1% in etanolo ed ac. cloridrico 10% in acqua Cr+3 (impiegato nella concia delle pelli) v. sopra, previa ossidazione a Cr+6 con perossido di Na (Na2 O2) Ni+2: dimetilgliossima (DMG, CAS 95-45-4) 1% in etanolo e idrossido di ammonio 10% in acqua Co+2: sale R nitroso (disodio-1-nitroso-2-naftolo-3,6-disulfonato) 0.02%, ac. ossalico 0.1% ed acetato sodio 5% in acqua che da giallo diventa rosso arancio Resina epossidica D(i)G(licidil)E(tere) del B(isfenolo) A: ac. solforico e anisaldeide 2% in metanolo Formaldeide: ac. cromotropico ed ac. solforico; acetilacetone con ammonio acetato ed ac. acetico glaciale; reattivo di Schiff ed ac. cloridrico milligrammi, o in ml, millilitri, presenti in 100 mg o ml di materiale aptenico), venissero da tutte le ditte forniti, oltre alla formula bruta o molecolare ed a quella di struttura: il peso molecolare, la solubilità (idro- e lipo-) e la molalità (o concentrazione molale, numero di moli di aptene per kg di veicolo), il numero CAS (Chemical Abstracts Service), quello del Merck Index (MI) e del Color Index, la proprietà di provocare fotodermatiti, orticaria da contatto o sensibilizzazione, v. pagg. 159 e 160, quando impiegati per i patch test; le cross-reazioni. Sostanze, materiali, prodotti, manufatti ed utensili o cicli tecnologici alternativi Una importante misura preventiva primaria e secondaria, prevede l’uso di sostanze, materiali, prodotti, manufatti (ad es. guanti) ed utensili (es. con manici di legno o plastica) alternativi per quel soggetto ed in quel ciclo tecnologico cioè con la stessa funzione ma privi di attività sensibilizzante anche crociata (Tabella 6). Diminuzione e neutralizzazione degli apteni Si può diminuire (v. pag. 10) e neutralizzare l’aptene come è stato attuato nei confronti del Cr+6 dei cementi rendendolo insolubile (Tabella 7). Il Cr+6 può infatti essere prima ridotto a Cr+3 e poi precipitato in composti insolubili che non vengono assorbiti dalla cute, come dimostra la sua diminuzione nei liquidi biologici es. sangue ed urine e la minore prevalenza/incidenza e gravità delle relative DAC negli edili dove è stato adottato questo intervento preventivo. Dal febbraio 2005 (recepimento della Direttiva 2003/53/UE) l’aggiunta di riducenti come il solfato di ferro (ferroso, FeII che si ossida a ferrico FeIII) al cemento è imposto anche in Italia (DM del 10 maggio 2004). La quantità di cromo esavalente bicromati (Cr2O7-2) e cromati (CrO4-2) è ridotta a 2 ppm (0,0002%, 2 mg per Kg di cemento secco) nella malta con notevole diminuzione della sua attività allergenica. 172 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 6 - Materiali, prodotti e manufatti o cicli lavorativi alternativi a basso contenuto o senza apteni SENSIBILIZZANTE ALTERNATIVA Trementina vegetale ( -3 carene; e pinene; d, l li- Trementina minerale (idrocarburi derivati del petrolio es. kerosene) monene...) Anestetici (benzocaina, novocaina, tetracaina) e scher- Anestetici amidici (carbocaina e mepivacaina; lidocaina e xilocaina) e chimanti solari esteri dell'acido nolinici (dibucaina); schermanti non PABA paraminobenzoico (PABA) Mertiolato o timerosal o etil- Fenolo (conservanti), Clorexidina® e Betadine® o povidone-iodio mercuriotiosalicilato di sodio (disinfettanti) Etilendiamina Unguenti che non necessitano di emulsificanti come le lozioni e le creme; teofillina orale, antistaminici prometazinici o di altri gruppi Formalina (apprettanti tessuti e biocidi) Cotone (blu jeans), lino, seta, lana, poliestere, acrilico non apprettati; ossido di etilene e Citrosil® (benzalconio cloruro) in ambiente medico Tinture semipermanenti e temporanee con colori antrachinonici, acidi Colori ad ossidazione per ecc, non crocianti o vegetali tipo henna (non addizionata con PFD) dalla capelli con PFD, PTD ecc. Lawsonia alba nella donna o metalliche tipo acetato di piombo nell’uomo o con idossietil-p-fenilendiamina, HEPPP, in sostituzione della PPD Gomma (additivi) Collanti e vernici acriliche Plastica (soprattutto pliuretani) Epossidici o poliuretanici in acqua e non in solventi organici Scarpe Aldeidi e tannini come concianti; come collanti, latice, resine non formaldeidiche es. poliuretaniche; tomaie in PVC Nichel Bigiotteria in legno, plastica o “nichel free” (rilascio, v. pag. 170, max 0,5 µg x cm² x settimana, per un periodo di almeno due anni in previsione di un uso normale); alimenti a basso contenuto in nichel (v pag. 164) Varechina (in Francia Eau de Javel con Cr+6 come coloran- Altri coloranti e stabilizzanti o varechina senza additivi te e stabilizzante) Tessuti Uso di tessuti in fibre naturali (cotone, lino, seta, lana) non colorati o geneticamente modificati (OGM) per il colore o colorati con colori naturali (tutti coloranti a mordente tranne gli indigoidi al tino) vegetali (indigoidi, indirubina e indigotina, dell’indigo; idrossinaftochinoni, lawsone o arancio naturale 6, dell’henna) o animali (antrachinonici, carminio delle coccinelle) Resine acriliche Polimerizzazione dei prepolimeri con sorgenti puntiformi di UV per gli odontoiatri (e tecnici) CD2, CD3, CD4 (sviluppatori di colore in fotocinema- Poco usati con l'introduzione dei metodi digitali tografia) Primula obconica Varietà di Primula OGM senza primina (metossipentilbenzochinone) 11. Prevenzione della dermatite da contatto (DC) 173 Controllo dell’attività irritante e sensibilizzante La prevenzione primaria e secondaria soprattutto collettiva prevedono anche l’uso di metodiche per il controllo dell’attività irritante o sensibilizzante di una sostanza, materiale e prodotto nell’animale e nell’uomo (Tabella 8 e 9) ovvero in vitro (Tabella 10 e 11) o basate sullo studio delle caratteristiche chimico-fisiche Tabella 7 - Diminuzione e neutralizzazione del C+6 (v. pag. anche 170) Cloruro di bario BaCl2 K2Cr207, K2Cr04 (K2+2 Cr2O7-2, K2+2 Cr04 -2) + BaCl2 (Ba+2) bario insolubili) + 2KCl (sperimentale) BaCr2O7, BaCrO4 (bicromato e cromato di Solfato di ferro (ferroso, FeII) FeSO4 riducente aggiunto al cemento (1-2 kg per tonnellatra) il Cr+6 a Cr+3 che precipita reagendo con SO4-2 (K2+2 Cr2VIO7-2 K2+2CrVIO4-2[idrosolubili] + 6Fe+2SO4 [solfato di ferro, ferroso] + 7H2O Cr2III(SO4)3 + Fe2+3(SO4)3 [solfato di ferro, ferrico] + 4Fe+3(OH)3 + 2KOH) come composto insolubile Cr2III (SO4)3 che non penetra e quindi non sensibilizza nè induce DAC nei sensibilizzati Tabella 8 - Metodi per il controllo preventivo dell’attività irritante e sensibilizzante di una sostanza, materiale e prodotto in vivo nell’animale e nell’uomo Attività irritante nell’animale: Test di Draize (sul dorso rasato di tre conigli vengono eseguiti patch test di 4 ore letti a 24, 48, 72 ore. L’attività irritante è data dalla somma delle reazioni valutate con una scala); attività fotoirritante Attività irritante nell’uomo: in genere si utilizza la sostanza soluta; il materiale o il prodotto, soprattutto cosmetici, come tale; cute normale o scarificata; controllo della reazione anche con metodi non invasivi, v. pag. 23; in soggetti a reattività selezionata con M(inimum) B(listering) Time e idrossido di ammonio o patch test con S(odium) L(auryl) S(ulphate) e S(odium) D(odecil) benzene S(ulphate). Con FC1 e LFC1 si eseguono: patch test di 24h ovvero patch test o open test con 15’-30’-1h-2h-3h-4h di stimolo per 1 giorno - 21 giorni consecutivi per stabilire – Test di Kligman e Woding – la DI50 – Dose Irritante nella metà dei soggetti – e il T 50 – Tempo in giorni perché si abbia una risposta irritante nella metà dei soggetti; attività fotoirritante. Attività sensibilizzante nell’animale: Test di Draize, Test di Buehler, GPMT2 e Optimization test che prevedono l’uso di patch test e di i.d della sostanza senza e con ACF3; L(ocal), L(impho) N(odal) Assay, LLNA; M(ouse) E(ar) S(welling) Test, MEST; attività fotosensibilizzante. Attività sensibilizzante nell’uomo: Test d’uso; T. di Stotts; H(uman) R(epeated) I(nsult) P(atch) T(est); T. di Draize e di Draize modificato; Human Maximization test (HMT) modificato dei 21 giorni tutti basati con l’eccezione del test di uso sull’impiego di patch test ripetuti su cute normale o pretrattata con SLS; attività fotosensibilizzante 1 2 3 Finn Chambers e Large Finn Chambers Guinea Pig Maximization Test di Magnusson e Kligman ACF: Adjuvant Complete di Freund. 174 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 9 - Valutazione dell’attività sensibilizzante (arco afferente) o elicitante (arco efferente) nell’animale L(ocal) L(ympho) N(odal) A(ssay), LLNA (arco afferente, 1992): nel topo vergine viene valutata la risposta proliferativa, con la misurazione della radioattività dopo iniezione e.v. 3H-timidina o la conta di cellule ELISA positive dopo iniezione e.v. di bromodeossiuridina o con altro metodo, nel linfonodo drenante auricolare in seguito al trattamento epicutaneo dell’orecchio con la sostanza di cui si vuole valutare l’attività sensibilizzante, rispetto a quella del linfonodo drenante dell’orecchio controlaterale trattato invece con il solo veicolo. Come parametro dell’attività sensibilizzante si valuta la concentrazione che è stimata provocare una proliferazione 3 volte maggiore (extimed concentration, EC3, inversamente proporzionale alla allergenicità massima 0,01%, minima 100%) rispetto a quella del veicolo. M(ouse) E(ar) S(welling) T(est), MEST (arco efferente, 1982): nel topo sensibilizzato es. con l’Optimization test viene valutata con un calibro la risposta edematosa del lobo auricolare all’applicazione della sostanza sensibilizzante rispetto a quella del lobo auricolare controlaterale trattato con il solo veicolo. Tabella 10 - Valutazione dell’attività irritante in vitro Si utilizzano colture di cheratinociti o fibroblasti valutando l’attività dell’irritante: 1) sulla morfologia cellulare; 2) sulla integrità della membrana con, ad. es., l’entità dell’ “uptake” di coloranti vitali come il rosso neutro; 3) sulla proliferazione determinando l’incorporazione di 3H-timidina; 4) sull’attività metabolica attraverso, ad. es. le variazioni del consumo di ossigeno. delle sostanze (Tabella 12), limitatamente alla attività sensibilizzante, per scegliere quelli meno eczematogeni. Di maggiore interesse pratico sono attualmente le metodiche usate, tenendo presente le precisazioni in merito della UE e con l’autorizzazione dei Comitati etici, per controllare l’attività irritante e sensibilizzante (arco afferente) o elicitante (arco efferente) premarketing nell’animale e nell’uomo (Tabella 8, 9) e postmarketing su campioni di popolazione aggiustati per età, sesso, attività lavorativa, I e P (v. pagg. 14-15) di eventuali dermatiti comparse, risultati dei patch test (eventualmente ROAT, v. pag. 186) anche con il prodotto (e suoi componenti) oggetto di controllo. Nell’uomo vengono, nella pratica e per valutare l’attività sensibilizzante, impiegati il test di Stotts e l’H(uman) R(epeated) I(nsult) P(atch) T(est), che prevedono in sintesi la esecuzione premarketing di patch test ripetuti per la induzione e uno di controllo, con la sostanza, i materiali ed i prodotti ad una concentrazione rispettivamente poco e non irritante, ed il test d’uso postmarketing. Questo condotto su campioni di consumatori ed utilizzatori controllati e pagati scelti, in cui verrà valutata l’eventuale incidenza di una DAC, sarà l’unico ad es. per un prodotto in specie cosmetico probabilmente accettato dalla UE. Infatti la UE ha sconsigliato con direttiva nel 2003, e vieterà con regolamento 11. Prevenzione della dermatite da contatto (DC) 175 nel 2013, l’uso di tutti i test nell’uomo e nell’animale per valutare l’attività irritante o sensibilizzante di una sostanza, materiale o prodotto anche cosmetico. Per questo si stanno mettendo a punto delle metodiche in vitro alcune riportate nelle Tabelle 10 e 11 e di cui si controlla tutt’ora la validità, o altre basate (dette in silico) sullo studio delle caratteristiche chimiche di una sostanza in rapporto alla sua attività sensibilizzante (Tabella 12). Valutazione della resistenza all’irritazione e dell’attitudine alla sensibilizzazione Nell’ambito della prevenzione individuale può essere utile valutare genericamente di un soggetto con sostanze standard la resistenza nei confronti degli irritanti o, raramente, per attività altamente specializzate e tenendo presente la restrizione genetica, l’attitudine alla sensibilizzazione con i metodi riportati in Tabella 13. Detersione I tensioattivi anionici (saponi in senso stretto) sono sali sodici (saponi duri) o potassici (saponi molli o liquidi) di acidi grassi con 12-18 atomi di carbonio più spesso Tabella 11 - Valutazione dell’attività sensibilizzante in vitro Si utilizzano albumina umana, glutatione, colture di cheratinociti e cellule mononucleate totali (linfociti e monociti) isolate dal sangue periferico in presenza delle sostanze oggetto di valutazione; di queste (o dei proapteni e dei preapteni se disponibili), in soggetti normali ed in confronto anche con noti allergizzanti (es. Ni+2), si valuta la capacità: 1) di legarsi alle proteine e alle membrane cellulari (v. pagg. 94-97) e di reagire con il glutatione 2) di indurre sui cheratinociti la comparsa di antigeni di membrana che sono collegati alla risposta immune (allontigeni di classe II) 3) di stimolare le cellule mononucleate a produrre citochine proinfiammatorie impegnate nella risposta immune Si può anche valutare: 1) Il Relative (R) Alchilation (A) Index (I), RAI, che correla l’attitudine alla formazione di radicali alchilici con determinati stimoli (UV-A ecc.) di una sostanza alla sua attività sensibilizzante (v. pag. 95) 2) L’human-Cell Line Activation Test, h-CLAT, ed il Mieloid U937 Skin Sensitization Test, MUSST, versus LLNA ed epidermiologia clinica, con la citofluoro(flusso)metria l’espressione in vitro rispettivamente su cellule leucemiche monocitiche della linea THP-1 di marcatori CD 54 e CD 86 e su cellule del linfoma istiocitico del marcatore CD86 incubate con sostanze sensibilizzanti (come DNCB, Cr, MBT ecc.). Tali marcatori non compaiono quando l’incubazione avviene con noti irritanti come il sodio laurilsolfato, ac. salicilico ecc.4 La valutazione dell’attività sensibilizzante in alternativa o in contemporanea può essere fatta in base alle caratteristiche chimiche delle sostanze (Tabella 12) 4 176 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 12 - Valutazione in silico dell’attività sensibilizzante correlandola alle caratteristiche chimiche delle sostanze (Deduction, D, Estimation, E, of Risk , R, from Existing, E, Knowledge, K, model W 7.0.0 - 9.0.0, DEREK model for Windows 7.0.0 - 9.0.0) Topological (TOP) Sub-structural (S) – Molecular (MO) Descriptors (DE) – Quantitative (Q) Structure (S) Activity (A) Relationship (R), TOPS-MODE-QSAR: correla la struttura ed alcune proprietà chimiche delle sostanze (TOPS-MODE) alla loro attività sensibilizzante (QSAR) valutata con il LLNA o con l’epidemiologia clinica (test di uso) e ne consente la classificazione in forti, moderati, deboli ed estremamente deboli sensibilizzanti. Tabella 13 - Valutazione in vivo nell’uomo della resistenza/suscettibilità nei confronti degli irritanti chimici, con stima della reazione anche solo su base dell’entità dei sintomi soggettivi (stinging e burning), e della attitudine alla sensibilizzazione Valutazione della resistenza/suscettibilità nei confronti degli irritanti Determinazione del potere di neutralizzazione (Test di Burckardt) cutanea nei confronti degli alcali Minimum blistering time con idrossido di ammonio Risposta soggettiva con acido lattico (v. pag. 68) Patch test con sodio laurilsolfato e con sodio dodecilbenzene solfato (v. pag. 68) Patch test con dimetilsulfossido Patch test con capsaicina Patch test con acido nonanoico (acido grasso a lunga catena) Valutazione della attitudine alla sensibilizzazione (probabilmente proporzionale alla resistenza/ suscettibilità agli irritanti ed usata anche nelle ricerche sulla genetica della DAC, v. pagg. 103-104) Sensibilizzazione con p-nitrosodimetilanilina (p-NDMA) e con dinitroclorobenzene (DNCB) allergeni forti saturi, animali o vegetali, come il miristico, il palmitico, l’oleico, il linoleico. Anche i detergenti sintetici (Synthetic detergents o Syndet) sono tensioattivi e vengono convenzionalmente classificati in quattro gruppi: anionici (o alchilsolfati) quando il terminale lipofilico della molecole è caricato negativamente ed è quindi attratto dall’anodo (polo positivo), come il dodecilbenzene solfato, probabilmente il syndet attualmente più utilizzato, ed il laurilsolfato di sodio uno dei primi detergenti sintetici prodotti; cationici come i sali quaternari di ammonio con il terminale lipofilico caricato positivamente; non ionici (che costituiscono il 25% della produzione mondiale di Syndet) come i derivati poliossietilenici degli acidi grassi (Tween e Atlas) ed altri esteri degli acidi grassi con il sorbitolo (Span e Arlacel); anfoterici come la cocamidopropilbetaina, CAPB (in saponi a basso contenuto di dimetilaminopropilamina, DMPA, impurezza sensibilizzante nella sintesi della prima, con idrolizzati di avena e cheratine solubili) ed i Miranol, molto impiegati nella formulazione degli shampo, la cui carica dipende dal mezzo essendo anionici in ambiente alcalino e cationici in ambiente acido. I saponi propriamente detti ed i detergenti sintetici sono tutti emulsionanti olio in acqua perché allontanano dalla cute, abbassandone la tensione superficiale ed emulsionandoli nell’acqua, i grassi e con questi 11. Prevenzione della dermatite da contatto (DC) 177 Tabella 14 - Classificazione dei detergenti Saponi in senso stretto (tensioattivi anionici) Sali sodici (saponi duri) o potassici (saponi molli) di ac. grassi saturi animali o vegetali es. oleico Detergenti sintetici (Syntetic detergents o Syndet) Anionici (dodecilbenzene solfato o laurilsolfato di sodio) Cationici (sali di ammonio quaternari) Non ionici (Tween, Atlas, Span, Arlacel) Anfoterici (CAPB, Miranol) Emulsionanti olio in acqua Asportano i lipidi anche del mantello idrolipidico che diventa una emulsione di grassi in acqua, o/w > permeabilità alle sostanze idrosolubili polari e disidratazione le particelle solide che costituiscono lo sporco, le sostanze irritanti o sensibilizzanti (Tabella 14), ma anche i lipidi del mantello idrolipidico cutaneo (v. pagg. 66-67). I saponi veri (solidi, liquidi, in polvere) in senso lato, ma particolarmente quelli impiegati per l’igiene personale in ambiente industriale, dovrebbero essere usati subito dopo contatti considerati a rischio ed avere anche un’azione tensioattiva nei confronti dei grassi bilanciata, come è più facile trovare appunto nei veri saponi, per cui la più efficace azione detergente sia compatibile con una limitata asportazione dei lipidi fisiologici e con una minima attività irritante quali si hanno nell’ordinario sapone da bucato (o di Marsiglia). Negli ambienti di lavoro avanzati vi sono delle “stazioni” per il lavaggio e l’asciugatura delle mani (non con soffio di aria calda) nonché la distribuzione delle creme barriera ed idratanti e dei guanti. La Tabella 15 riporta in dettaglio gli altri interventi di prevenzione primaria e secondaria individuale già citati in Tabella 2 e sottodettagliati. Creme barriera (CB) Quando si considerino gli agenti chimici dal punto di vista della prevenzione con le creme barriera è utile dividerli in due gruppi a seconda della loro polarità e in ultima analisi della loro solubilità nei gradienti acqua/grassi che ne condiziona la penetrazione attraverso la cute (Figura 1). Quindi si dovrà parlare di sostanze, materiali e prodotti: idrosolubili polari, come ad es. l’acqua, i saponi, gli alcali e gli acidi, i detersivi, gli olii emulsionabili 178 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 15 - Altri interventi di prevenzione primaria e secondaria individuale e collettiva Creme barriera Dispositivi di protezione individuale (DPI) Creme idratanti per il “dopo-lavoro” AGENTI CHIMICI LIPOFOBICI IDROFILICI IDROSOLUBILI POLARI (acqua, saponi, acidi, alcali, detersivi, olii emulsionabili idrosolubili, fluidi lubrorefrigeranti sintetici, apteni idrosolubili, cementi, fertilizzanti, ecc), WET WORK (lavori umidi) LIPOFILICI IDROFOBICI LIPOSOLUBILI NON POLARI (grassi, olii non emulsionabili non idrosolubili, apteni lipoosolubili,solventi), vernici, collanti, ecc.) DRY WORK (lavori asciutti) creme barriera idrorepellenti acqua (w/o) lipofiliche grassi creme barriera liporepellenti (o/w) lipofobiche Mantello idrolipidico (emulsione di acqua in grassi, w/o) Figura 1 - Classificazione degli agenti chimici e del tipo di contatti-lavoro nella prevenzione della DC con creme barriera (CB) idrosolubili, i fluidi lubrorefrigeranti sintetici, la maggior parte degli apteni che sono idrosolubili, ecc.; ovvero liposolubili non polari, come i grassi, gli olii non emulsionabili non idrosolubili, apteni liposolubili, i solventi, vernici, collanti, ecc. Di conseguenza le diverse lavorazioni che espongono al rischio di dermatiti da contatto possono essere classificate in “umide” (traduzione letterale di “wet”, aggettivo che secondo l’uso della letteratura anglosassone definisce questo tipo di lavoro, “wet work”) quando espongono a contatti con sostanze idrosolubili polari; ed in “asciutte” (“dry work”) quando espongono a contatti con sostanze liposolubili non polari. Anche se sull’utilità delle creme barriera, CB (“creme di protezione” o “guanti invisibili”) vi sono tra i dermatologi opinioni discordi (sono certamente aggravanti una DC e quindi un indubbio loro limite l’obbligo di non usarle sulla pelle ammalata nell’attesa di una quasi completa remissione delle lesioni) la maggioranza è sostanzialmente favorevole, soprattutto nella prevenzione della DCI, per motivi in parte empirici come: i guanti, ovviamente più efficaci, possono ostacolare la esecuzione di determinati lavori e spesso non sono accettati dai lavoratori; l’applicazione routinaria di una crema barriera riporta l’attenzione sui rischi insiti nella lavorazione e ripropone la necessità delle misure preventive; la crema barriera per ovvie ragioni di comodità ed igiene deve essere allontanata prima dei pasti ed alla fine del turno di lavoro e quindi l’operaio è costretto a lavarsi le mani; una 11. Prevenzione della dermatite da contatto (DC) 179 crema barriera, se non impedisce del tutto l’assorbimento di sostanze irritanti o sensibilizzanti, può avere almeno una attività idratante; dal momento che la disidratazione è uno dei primi anelli del meccanismo patogenetico della DC, l’uso di una crema barriera rappresenta un intervento di cosmesi che altrimenti sarebbe trascurato soprattutto dagli uomini. Vanno peraltro tenuti presenti i limiti e gli inconvenienti delle creme barriera come la diminuzione della presa soprattutto con quelle w/o, la loro scarsa utilità, se non sono specificatamente formulate con sostanze neutralizzanti l’aptene, nella prevenzione delle ricadute della DAC ed il rischio che l’uso protratto possa indurre la sensibilizzazione nei confronti di conservanti, emulsificanti, eccipienti. Una buona crema barriera deve distribuirsi uniformemente sulla superficie cutanea sana (le zone non trattate, spesso spazi interdigitali e zone periungueali, sono individuate sperimentalmente formulando una CB con sostanze fluorescenti alla banda di Wood, 365 nm), rimanere sulla pelle per almeno un turno di lavoro, essere accettata dall’operaio (non ostacolando i movimenti, essendo di facile applicazione ecc.) e facilmente rimossa, non contenere profumi ma anche conservanti e emulsificanti se non noti e selezionati. Tabella 16 - Creme barriera (CB) Idrorepellenti per wet (umido) work che espongono al contatto con sostanze polari, idrosolubili, lipoinsolubili (acqua, saponi, acidi e alcali, detersivi, olii emulsionabili, molti apteni) Emulsioni di acqua in grassi come vaselina, paraffina, olio di paraffina o in silicone ecc. Liporepellenti per dry (asciutto) work che espongono al contatto con sostanze non polari, idroinsolubili, liposolubili (grassi, olii non emulsionabili, apteni, solventi, vernici, collanti) Emulsioni di grassi in acqua come glicole polietilenico o carbowax Attive idrorepellenti per apteni, eventualmente con perfluoropolieteri (come il Fomblin HC/P2®) che si distribuiscono, potenziando l’effetto barriera, nella parte acquosa ed oleosa o con agenti “tannanti” come l’alluminio cloruro - ac. ascorbico, metabisolfito di sodio e glucosio, riducenti a Cr+3 - EDTA, ac. tartarico e resine a scambio ionico, chelanti Cr+3 - mercaptani, riducenti e chelanti CrO4-2, Cr2O7-2 insolubizzati da BaCl2 come cromati e bicromati di bario Ni+2 - chelanti: - dimetilgliossima - dietilditiocarbamati, tetraetiltiuramdisolfuro - EDTA - vioformio - trietilentetramina Urushiol (catecolo allergene del genere Rhus) Cr+6 - quaternium-18 bentonite, chelante 180 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Vi sono tre tipi di CB (Figura 1 e Tabella 16): le idrorepellenti, facilmente rimosse dal sudore, costituite da una emulsione acqua in olio (w/o), utilizzate nei lavori cosiddetti “umidi” (o “wet work”) che obbligano a contatti con agenti chimici idrofilici, polari (apteni idrosolubili, soluzioni acide e alcaline, saponi, detersivi, olii idrosolubili ed emulsionabili, fluidi lubrorefrigeranti sintetici, cemento, calce, fertilizzanti ecc.) idrosolubili ma lipoinsolubili; le liporepellenti, che ostacolano la traspirazione cutanea, costituite da una emulsione olio in acqua (o/w) e utilizzate nei lavori “asciutti” (o “dry work”) dove si hanno contatti con agenti chimici lipofilici, non polari (apteni liposolubili, olii non idrosolubili e non emulsionabili, grassi, solventi, vernici, collanti), liposolubili ma idroinsolubili; le creme infine tipo emulsione acqua in olio idrorepellenti ma specificatamente formulate (definite attive) per neutralizzare un aptene. Le creme barriera acqua in olio hanno vaselina, eucerina (95% vaselina e 5% lanolina), paraffina, olio di paraffina, lanolina, ceramidi, colesterolo, ac. grassi (palmitico, oleico, stearico), silicone (dimetilpolisicani), quelle olio in acqua glicole polietilenico (carbowax), glicole propilenico, glicerina, sorbitolo nelle fasi disperdenti. Sono considerati lavori: prevalentemente umidi, in cui prevalgono le DC, addetti alle pulizie, casalinghe, parrucchieri, baristi, cuochi, operatori sanitari, estetisti, muratori ecc.; prevalentemente asciutti verniciatori, falegnami, calzaturieri, odontoiatri e odontotecnici, ortopedici ecc. Comunque nella maggior parte dei lavori gli addetti sono esposti a mansioni “umide” ed “asciutte” per le quali vanno usate CB a funzione mista idro- e liporepellente come sono quelle con polimeri vinilici, es. polivinilpirrolidone e con polimeri di fosforilcolina (miscela commercialmente nota come Poly-2p®), che hanno anche una funzione protettiva nei confronti di microtraumi. Al fine di esprimere un giudizio sull’efficacia di una crema barriera si può valutare (slide test) nello strato corneo, asportato con stripping, le quantità assorbite di blue di metilene o di blue Patent con metodi colorimetrico o spettroscopico UV e VIS e di zinco con spettroscopia laser per gli ioni metallici. Inoltre con il RIT (Repeated irritation test) o il ROIT (Repeated short term occlusive irritation test) ed un irritante idrofilico o lipofilico e con il TRIT (Tandem repeated irritation test) impiegando in successione un irritante idrofilico (sodio laurilsolfato, SLS) e lipofilico (toluene), eseguiti sul dorso o sulla volare dell’avambraccio, si può valutare, con una scala di valutazione quali-quantitativa o con metodi non invasivi in particolare corneometria, TEWL, laser doppler, colorimetria (v. pag. 23), il danno provocato sulla cute protetta e non dalla crema barriera dall’irritante. Per aumentare l’efficacia nella prevenzione della DAC sono state formulate creme barriera (Tabella 16) contenenti sostanze che reagendo con l’aptene ne impediscono la penetrazione nella cute e la reazione con il carrier. La prevenzione della DAC da cromo è stata il modello sperimentale che si è tentato di tradurre nella 11. Prevenzione della dermatite da contatto (DC) 181 pratica con buoni risultati. Questo modello prevede la riduzione del cromo esavalente a trivalente che è meno sensibilizzante perché si lega stabilmente con i residui aminoacidici-SH nucleofili cistinici e cisteinici delle cheratine (v. pag. 95) e viene allontanato con la desquamazione. È stato anche proposto di chelare il cromo previa riduzione a trivalente per impedirne la reazione delle quote assorbite con il carrier. Sono stati impiegati come riducenti l’acido ascorbico, il metabisolfito di sodio, il glucosio e come chelanti l’EDTA, l’acido tartarico, le resine a scambio ionico; come riducenti e chelanti i mercaptani. In alternativa è stata anche sperimentata la precipitazione degli anioni CrO4-2 e Cr2O7-2 con BaCl2 (v. pag. 173). Per il nichel è stato suggerito l’impiego come chelanti della dimetilgliossima, del dietilditiocarbammato, del tetraetiltiuramdisolfuro (TETD), dell’EDTA, del vioformio e della trietilentetramina; per l’urushiol del quaternium bentonite. Delle creme barriera attive può essere controllata l’attività valutando in un soggetto sensibilizzato la reazione al patch test eseguito su zona protetta e non protetta. Dispositivi di protezione individuale (DPI) I dispositivi di protezione individuale (DPI) sono riportati in Tabella 17. Di importanza fondamentale sono i guanti. Questi sono di gomma naturale (NLR) o sintetica (SLR), di plastica, di pelle, di tela, di cotone, di felpa (un misto lavorato di cotone, lana e sintetico) e misti (Tabella 18), modellati in modo da coprire anche il polso e parte dell’avambraccio, rimossi ad intervalli regolari, cambiati con frequenza, usati con guanti sottostanti di cotone se occlusivi per evitare fenomeni di macerazione e non in contemporanea con creme barriera se di lattice naturale di cui favoriscono l’assorbimento delle proteine. Si distinguono a seconda dello spessore e/o funzione/rischio (Tabella 19 e 20) dipendente dalle sostanze, materiali e prodotti con i quali il lavoratore viene in contatto, dalla durata e modalità di questo, dalla concentrazione dei vari agenti chimici. I guanti di gomma sono spesso usati sopra quelli di plastica. Diversi metodi sono stati sperimentati per controllare l’attività protettiva dei guanti (v. Tabella 21). Tabella 17 - Dispositivi di protezione individuale (DPI) Guanti Mezze maniche con guanti Guantoni Mezzi guanti Scarpe antinfortunistiche con eventuali calzaribarriera Occhiali e maschere con filtri Tappi o cuffie antirumore Elmetti Tute e camici Grembiuli 182 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Creme idratanti L’idratazione e quindi l’uso di creme idratanti per il “dopo lavoro” è uno dei principali compiti della prevenzione perché l’integrità e le funzioni protettive dello strato corneo dipendono dal suo contenuto in acqua. Ancora oggi le formulazioni per le mani che si sono dimostrate efficaci per l’idratazione sono emulsioni acqua in olio (tipo “cold cream”). Alla fase disperdente grassa è dovuta in massima parte l’azione idratante. Questa è costituita da olio di paraffina, vaselina filante bianca, cera d’api, lanolina, eucerina (miscela al 95% di vaselina ed al 5% di alcoli della lanolina), ceramidi, colesterolo, acidi grassi come il palmitico e l’oleico, sostanze che si sciolgono nella fase grassa del film idrolipidico e lo ricostituiscono insieme all’acqua del sudore e della “perspiratio insensibilis”. Nell’acqua della fase dispersa sono soluti: ossido di zinco e sostanze considerate fattori di idratazione come l’urea, il glicole propilenico, la glicerina, l’acido lattico ed altri idrossiacidi Tabella 18 - Materiali per la confezione dei guanti (con metodo “dipping”, cioè ad “immersione”) Gomma (latice) con o senza polvere lubrificante (talco o amido di mais) Polimeri di Natural latex rubber (NLR)* ricavato dall’Hevea Brasiliensis vulcanizzato con Isoprene composti dello zolfo (vulcanizzanti) e quindi trattato con accelleranti, inibitori, plasticizzanti, antiossidanti, coloranti, sterilizzato talvolta con raggi gamma ed in particolari attività preferito per le caratteristiche organolettiche Synthetic latex rubber (SLR)* con vulcanizzanti, acceleranti, inibitori, Isoprene, cloroprene, nitrile, antiossidanti, plasticizzanti, coloranti butadiene, butadiene-stirene, butadiene-acrilonitrile, acrilonitrile Plastica5 con o senza polvere lubrificante Polietilene (PE) Polivinilcloruro (PVC) Polivinilalcol (PVA) Pelle Tela Cotone (o filo di Scozia) Felpa Misti (con tela, cotone, felpa, ecc.) * L’attività protettiva può essere valutata con metodi in vitro e in vivo (v. tabella 21) con i quali, ad es., si è dimostrato che trattengono gli acrilati e possono essere usati dagli odontotecnici, dentisti e chirurghi ortopedici guanti di nitrile (Nitra Touch e N-dex) responsabili eccezionali di orticaria da contatto ovvero guanti 4-H costituiti da 5 strati di polietilene-etilenevinilalcol copolimero-polietilene (PE/EVOH/PE). Per gli acrilati si può usare anche un guanto di gomma (SLR) sopra un guanto 4-H. I 4-H possono sostituire lo scomodo, ma consigliato, contemporaneo uso di tre paia di guanti di plastica o di latice (v. tabella 20). Raramente causa di orticaria da contatto (PE) e di DAC (PVC) attraverso plasticizzanti (come l’ac. adipico del glicole propilenico ed il dioletilendietilexil maleato), stabilizzanti epossidici (bisfenolo A), coloranti, biocidi (benzisotiazolinone) e formaldeide. 5 11. Prevenzione della dermatite da contatto (DC) 183 o chetoacidi come l’acido piroglutammico, perfluoropolieteri (come il Fomblin HC/P2® che si distribuisce anche nella fase disperdente grassa). Tabella 19 - Classificazione dei guanti In base allo spessore Tipo I Tipo II Tipo III Tipo IV In base alla funzione/rischio Sanitari con o senza talco e amido di mais Chirurgici Da esplorazione Meccanico Solventi alifatici Solventi aromatici Ac. inorganici Ac. organici Detersivi Usa e getta (sanitari) Domestici Industriali Vari NLR NLR, SLR, plastica (polietilene) Pelle SLR cloroprene, acrilonitrile SLR acrilonitrile SLR cloroprene SLR acrilonitrile Plastica (PVC) SLR cloroprene, acrilonitrile Disinfettanti NLR, SLR, plastica (polietilene, PVC) Vernici Cotone R. epossidiche Cotone o plastica (PVC, PVA, 4-H) R. acriliche (Tabelle 18 e 20) SLR nitrile, 4-H Idrocarburi SLR cloroprene, butadiene-stirene, acrilonitrile Plastica (PVA) Olii da taglio emulsionabili idrosolubili, fluidi lu- NLR, SLR, nitrile, plastica (PVC, 4-H) brorefrigeranti sintetici Olii SLR cloroprene, acrilonitrile Plastica (PVC, PVA) Grassi SLR cloroprene, acrilonitrile SLR cloroprene Chetoni Plastica (PVA) Tioglicolati Plastica (PE) Tabella 20 - Guanti per contatti con acrilati (odontotecnici, dentisti, chirurghi ortopedici) SLR nitrile S-o NLR (tre paia) Nitra Touch e N-dex Laminato di 5 strati di polietilene - copolimero 4-H etilenevinilalcol-polietilene, PE/EVOH/PE PVC, PE, PVA (tre paia) SLR e 4-H 184 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 21 - Tecniche consigliate dal Committee for European Normalization (CEN)6 per controllare l’attività protettiva dei guanti con i metodi di analisi quali-quantitativi (v. Tabella 4 pagg. 169-170) Test in vitro • Valutazione della quantità di irritante o di sensibilizzante soluto che passa nel mezzo attraverso il guanto Test in vivo • Stripping del corneo e valutazione della quantità di irritante o sensibilizzante presente • Valutazione della quantità di irritante o di sensibilizzante presente nella superficie interna del guanto dopo un turno di lavoro • Valutazione della reazione al patch test eseguito in zona protetta e non protetta da un pezzetto di guanto Interventi di prevenzione terziaria individuale Si identifica in parte con la terapia ma rispetto a questa si propone di ottenere la guarigione ed al tempo stesso ripristinare completamente con l’integrità delle strutture anche le difese cutanee (v. pagg. 65-67). Infatti dopo la remissione totale o parziale delle lesioni, il paziente affetto da DC professionale deve riprendere il lavoro che sottopone nuovamente la cute ai traumi chimici o fisici causa di danno. In questo modo la terapia viene condizionata dalla necessità connesse alla prevenzione terziaria e viene condotta con modalità peculiari che la caratterizzano (Tabella 22). Innanzi tutto i farmaci scelti verranno somministrati in dosi e vie tali da ottenere non una rapida guarigione bensì un graduale recupero delle condizioni fisiologiche che deve essere soprattutto il risultato dell’interruzione dei contatti responsabili. In altre parole nella DC lo scopo, per molti versi del tutto originale, del medico non è soltanto l’eliminazione della causa della malattia, come ad es. è necessario nelle malattie infettive, e quindi la terapia-prevenzione non sarà essenzialmente eziologica; e neppure l’interruzione di una catena patogenetica in uno o più dei suoi anelli principali e quindi la terapia-prevenzione non sarà solo patogenetica. Di questa terapia-prevenzione lo scopo fondamentale è quello di ridurre con gradualità fino alla completa scomparsa i danni epidermo-dermici, dovuti agli irritanti o agli apteni, collegati alla flogosi in modo che i processi riparativi autonomi della cute possano completamente realizzarsi in un periodo di tempo che inevitabilmente non sarà breve. Con questi non devono interferire gli interventi terapeutici. Di conseguenza la scelta e poi l’uso delle pomate e deQuesto valuta ed approva con la sigla EN anche la penetration (penetrazione del prodotto), permeation (diffusione del prodotto), il breaktrough (tempo di attraversamento del prodotto), la degradation (del guanto), ecc. 6 11. Prevenzione della dermatite da contatto (DC) 185 Tabella 22 - Interventi di prevenzione terziaria individuale e terapia Terapia protratta per guarigione anche contemporanea al ripristino delle condizioni fisiologiche (ristrutturazione del mantello acido idrolipidico, idratazione del corneo, proliferazione epidermica, ricostituzione delle strutture dermiche, ecc.) Limitato uso di steroidi locali e generali Alternato uso di “basi” e galenici Uso sequenziale di formulazioni diverse per evitare il rischio di sensibilizzazione iatrogene Lo scopo principale (v. anche pag. 164), sicuramente possibile nelle DCI, è l’hardening inteso come adattamento delle difese cutanee agli stimoli chimici o fisici e, non da tutti accettata nella DAC, la ipodesensibilizzazione spontanea gli unguenti a base di steroidi verranno guidate dalla necessità di non interferire sui processi riparativi quali la proliferazione epidermica e la ricostituzione nel derma delle strutture di sostegno connettivali ed elastiche. Un’altra circostanza della quale la prevenzione terziaria intesa come terapia deve tenere presente è che la dermatite da contatto, sia da irritazione che allergica, è una malattia spesso cronica e recidivante almeno fino a quando non si sia realizzata una efficace prevenzione primaria e secondaria. Quindi gli interventi terapeutici sono di lunga durata e ripetuti e più importanti i relativi effetti secondari e collaterali. Pertanto l’uso degli steroidi per via sistemica è da evitare e da limitare quello per via locale. Sempre in rapporto alle caratteristiche evolutive della dermatite da contatto dovranno essere prescritti topici a formulazione nota in modo da: 1) eliminare quelli contenenti principi attivi e veicoli di cui sia conosciuta la potenziale attività irritante o sensibilizzante; 2) usare sequenzialmente formulazioni diverse per ridurre il rischio della sensibilizzazione iatrogena. Nell’ambito di questi concetti appare razionale una condotta terapeutica essenzialmente locale che alterni l’impiego delle specialità farmaceutiche con galenici i quali tra l’altro presentano il non trascurabile vantaggio di essere meno costosi e formulati senza conservanti, perché possono essere tenuti in frigorifero e ripreparati ogni 20-30 giorni. Valutazione delle misure preventive Su campioni scelti (v. pag. 14) si considera, prima e dopo l’adozione di specifiche misure preventive in rapporto ad un rischio il più possibile circoscritto ed omogeneo ed in un tempo limitato, l’OHSI (Osnabrück hand eczema severity index), l’HECSI (Hand eczema contact severity index), l’ODDI (Occupational contact dermatitis disease severity index) analoghi al DASI (Dermatitis o Dyshidrotic area severity index ed il DLQI (Dermatology life quality index), con il QoL (Qualitiy of life), v. pag. 107. 186 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 23 - Dermatosi da dispositivi di protezione Creme barriera DAC Guanti DAC (pelle, cromo; NLR e SLR, acceleranti, antiossidanti ecc., v. pagg. 84-85); formalina (?); in atopici proteine del NLR?, DAC IgE-mediata, v. pagg. 117 e 121). Sindrome orticaria - angioedema, orticaria da contatto, congiuntivite, rinite, asma, shock anafilattico in soggetti anche con reazioni da alimenti come castagne, banane, kiwi ecc. e da ficus (Ficus Benjamina) ed in multioperati in giovane età (come gli affetti da spina bifida), provocata da NLR in rapporto al contenuto in proteine, heveina e proheveina, in genere > 50 µg/g ed al loro p.m. in genere < a 208 K Da; orticaria da contatto da accelleranti ed antiossidanti presenti in NLR e SLR; DCI (da particelle di talco e amido di mais causa eccezionale di reazioni allergiche immediate). Leucodermia (da gomma, idrochinone, idrochinone monobenziletere ed altri antiossidanti) Infezioni (particolarmente da miceti e lieviti, v. pagg. 35-39). Iperidrosi e pompholix (cheiropompholix) Scarpe antinfortunistiche e stivali DAC (pelle, cromo; SLR, acceleranti, antiossidanti, ecc.; collanti) DCI (occlusione, attrito e frizione) Leucodermia (da gomma, idrochinone, idrochinone monobenziletere ed altri antiossidanti) Infeziori (particolarmente da miceti, lieviti, corynebacteri, v. pagg. 29-39) Iperidrosi e pompholyx (podopompholyx) Geloni Livido reticolaris Occhiali e maschere DAC anche purpurica (SLR, accelleranti, antiossidanti ecc.) DCI (attrito e frizione) Acantoma fissurato retroauricolare (attrito e frizione) Acne, asma e rinite vasomotoria (aggravamento) Leucodermia Tabella 24 - Interventi per ridurre le dermatiti da guanti di NLR e SLR DAC Accelerazione della vulcanizzazione del latice con carbammati (preferibilmente (reazione immune di dibutilditiocarbamato di zinco) e non tiuramici, mercaptobenzotiazolici, tiouree tipo IV) DCI Guanti senza polvere lubrificante7 Guanti di NLR a basso contenuto di proteine (< 50-30 µg/g), (v. Tabella 23), eventualmente calzati con mani protette da guanti di cotone o in PVC o uso di guanti di NLR rivestiti all’interno con polietilene, poliuretano e silicone Orticaria (dimetilpolisicano). da contatto Guanti di SLR nitrile o acrilonitrile non isoprene (reazione immune di Guanti in polietilene, PE (per esplorazione e per parrucchiere) e in polivinilcloruro, tipo I al NLR) PVC, ed in poliuretano (chirurgici) Immunoterapia specifica con estratto di latice di Hevea brasiliensis per NLR in genere sublinguale protratta per tre - cinque anni8 Riducono anche l’inquinamento degli ambienti sanitari (soprattutto sale operatorie) causa di rinocongiuntivite, asma, ecc., in quanto le polveri veicolano le proteine del NLR. 8 Un kit, SLIT-LATEX, con le dosi è fornito da ALK-Abello (v. pag. 141) 7 11. Prevenzione della dermatite da contatto (DC) 187 Dermatosi da dispositivi di protezione individuale I dispositivi di protezione possono essere a loro volta causa di danni cutanei (Tabella 23). Per ridurre le dermatiti da guanti di gomma si potranno eseguire gli interventi riportati in Tabella 24. Tabella 25 - Serie standard di apteni da saggiare di sospetta DAC da guanti di N-e SLR e di plastica Mercaptobenzotiazolo Potassio bicromato 2% acq. 0,5% acq. Carba mix (v. pagg. 84-85) 3% acq. Tiuram mix (v. pagg. 84-85) 1% acq. Formalina 1% acq. Mercapto mix (v. pagg. 84-85) 2% acq. Isopropilfenil p- fenilendiamina Resina epossidica 0,1% acq. 1% acq. Capitolo 12 Decreto Legislativo 81/2008 (Decreto Legislativo 106/2009) La prevenzione degli Infortuni e delle MP e, nell’ambito di queste, delle DP è oggetto del D. Lgs. 9 aprile 2008, n. 81 (Testo unico sulla salute e sicurezza sul lavoro) e successivo decreto applicativo (D.Lgs. 3 agosto 2009, n. 106) riguardante l’attuazione delle normative UE sul miglioramento della salute e della sicurezza dei lavoratori sul luogo di lavoro. In particolare nel D.Lgs. 81/08, all’art. 38, vengono definite la figura e le funzioni del Medico competente che deve essere specialista in Medicina del Lavoro o in discipline affini o avere l’autorizzazione, di cui all’art. 55 del D.Lgs. n. 277/91, avendo esercitato per almeno 4 anni le funzioni presso una ditta di medico del lavoro. Viene precisato che il Medico competente, retribuito dai datori di lavoro anche consorziati o dalle loro rappresentanze, per le sue mansioni, tra cui la sorveglianza sanitaria dei lavoratori per esprimere un parere sulla idoneità, può avvalersi della collaborazione di altri specialisti e quindi anche del dermatologo e dell’allergologo, scelti dal datore di lavoro che ne sopporta gli oneri. Vengono poi indicate le misure generali di tutela per la protezione e gli obblighi del datore di lavoro tra cui la compilazione del documento di valutazione dei rischi (DVR), incluso quello chimico (nel Compendio, sulla scorta del D.Lgs. 25/2002, Relazione inerente al rischio chimico) e l’archiviazione e l’aggiornamento delle schede di sicurezza (Material safety data sheet, MSDS), inerenti le sostanze, materiali e prodotti utilizzati nel ciclo tecnologico dei quali sono riportate, elencate e classificate con un punteggio (massimo 16) le caratteristiche chimiche, merceologiche, tossicologiche e le categorie di pericolo con le cosidette “frasi” (v. pagg. 17 e 142). Di recente le frasi di rischio e i cosiddetti consigli di prudenza sono stati modificati dal regolamento CLP (Classification, Labelling and Packaging, v. pag. 17). Viene precisata l’organizzazione del servizio di prevenzione e protezione e si dispone che la vigilanza sull’applicazione della legislazione è affidata all’Azienda Sanitaria Locale. Si istituisce poi una Commissione Nazionale consultiva permanente per la prevenzione degli infortuni e per l’igiene sul lavoro della quale fanno parte anche un rappresentante dell’INAIL ed, a seconda delle esigenze, altri esperti. È fatto obbligo all’INAIL ed all’ISPESL1 di redigere e fornire le statistiche sugli infortuni e sulle malattie professionali. Il Titolo II del D.Lgs. 81/08 tratta poi della strutturazione dei luoghi di lavoro: disposizioni par1 Enti che sono stati unificati insieme all’IPSEMA (Istituto di Previdenza per il Settore Marittimo). 12. Decreto Legislativo 81/2008 189 ticolari riguardano l’areazione dei luoghi chiusi, la temperatura dei locali, l’illuminazione naturale e artificiale, i luoghi di riposo, gli spogliatoi e gli armadi, le docce ed i lavabi. Il Titolo III è dedicato all’uso dei dispositivi di protezione individuale (DPI) elencati in un allegato. Dei titoli successivi quelli di prevalente interesse medico riguardano l’uso di attrezzature munite di videoterminali, la protezione da agenti fisici, da sostanze pericolose (agenti chimici e cancerogeni) e da agenti biologici professionali (di cui viene fornito in allegato un esaustivo elenco) e le normali misure preventive specifiche da adottare per i laboratori e gli stabulari. Capitolo 13 Riabilitazione nella dermatite da contatto Il termine si riferisce a tutte le misure, favorite anche dalla vigente legislazione, che dovrebbero essere adottate per reinserire il prestatore di opera nella stessa o in altra attività e comunque migliorare la sua qualità di vita (Health-Related quality of life, HRQoL). Il successo della riabilitazione, che in parte si identifica con la prevenzione terziaria individuale, è subordinato a molti fattori (Tabella 1) quali: la congiuntura economica, dalla quale dipendono occasioni di lavori alternativi; il livello di cultura generale, di esperienza, di intelligenza, intesa come capacità di adeguarsi ad una nuova ed imprevista situazione, e la determinazione dell’operaio; l’efficacia degli stimoli provenienti dal suo ambiente sociale che ne favoriscono il reinserimento nel mondo del lavoro; l’età perché quella avanzata propone come alternativa il prepensionamento; l’efficacia della prevenzione; la specializzazione che quasi sempre contrasta con la reale possibilità di dedicarsi ad un’altra attività ed aggrava perciò le difficoltà psicologiche (per le quali può rendersi necessario un supporto specialistico) ed economiche; ed infine il tipo di affezione (DAC, DCI, orticaria, ecc.) ed il tipo di aptene che nella DAC condiziona la ricerca di un’altra attività in senso negativo o positivo quando l’operaio sia rispettivamente allergico ad apteni da considerare ubiquitari in rapporto alle sue reali possibilità occupazionali ovvero ad apteni specifici di una determinata attività. La legislazione italiana favorisce con almeno due strumenti la riabilitazione: 1) assicurando agli operai riconosciuti affetti da ergodermatosi facilitazioni nell’assunzione per i posti di lavoro che si rendono disponibili; 2) fornendo una indennità per inabilità temporanea ed un un indennizzo in capitale o una rendita vitalizia da inabilità permanente parziale (v. Capitolo 3) per compensare il danno economico derivante dalla possibile, anche transitoria, dequalificazione. Tabella 1 - Riabilitazione Lo scopo è il reinserimento dell’operaio nel vecchio o in nuovo lavoro e dipende da: - congiuntura economica - cultura, esperienza, intelligenza e determinazione dell’operaio - ambiente sociale - età - efficacia della prevenzione - specializzazione - tipo di affezione - tipo di aptene (il successo della riabilitazione è < per potassio bicromato, nichel solfato, metildibromoglutaronitrile, lattoni sequiterpenici e formalina) Capitolo 14 Granulomi da corpo estraneo Si dividono in non allergici e allergici sovente con uguale eziologia. I non allergici, con cellule giganti multinucleate (da fusione di macrofagi) ed epitelioidi (grandi macrofagi) intorno al corpo estraneo, comprendono granulomi da paraffina (paraffinomi o oleomi), talco (silicato di magnesio), amido, suture; silicone (dimetilpolisicani), collagene porcino e bovino e ed acido ialuronico di filler riassorbibili, biodegradabili, permanenti; insulina, vaccini (alluminio), zirconio (deodoranti), tatuaggi, mercurio inorganico (rottura di termometri), acantoma fissurato retroauricolare (v. pag. 48) ed il granuloma fistolizzante da peli (nei barbieri e nei mungitori interdigitale tra il 3° e 4° dito delle mani e dei piedi detto anche “pilonidal sinus”) che può essere dovuto, in altre sedi, anche all’attrito ed alla frizione se coccigeo (negli autisti, portieri, ballerini). I granulomi allergici, da immunoreazione di IV tipo con, dall’esterno all’interno, linfociti CD4+, cellule giganti multinucleate ed epitelioidi, focolaio necrobiotico tipo granuloma tubercoloide, sono causati da: acido ialuronico di filler, silice (muratori, scalpellini, vetrai), berillio (rottura di tubi fluorescenti), alluminio (vaccinazione), palladio (ear piercing), pigmenti (con Ni+2, PPD) di tatuaggi o trucco permanente, acrilati (di sferule disperse per aumentarne la coesione in filler di acido ialuronico o in hydrogel), spine di ricci di mare, nematocisti di meduse, spine vegetali (cactus e crespino), punture di artropodi (v. pag. 40) soprattutto zecche. Ne è stata prospettata la possibile evoluzione in pseudolinfoma a cellule T di Jessner-Kanof. Capitolo 15 Orticaria da contatto (OC) Rispetto all’orticaria comune ed alla sindrome orticaria-angioedema (SOA), l’orticaria da contatto (OC) si differenzia perché la sostanza orticariogena viene sempre assorbita per via transepidermica ed anche transmucosa e non inalata o ingerita. Le lesioni però nella forma immunologica non sono sempre localizzate alla zona di contatto e quindi come la orticaria comune può essere anche diffusa a tutta la cute ed altri organi. La patogenesi, supposta nella maggior parte dei casi dimostrata in pochi, è la stessa e del tutto uguale a quella dell’orticaria comune è la clinica. Infatti è caratterizzata da una reazione poco o non pruriginosa, prima eritematosa poi pomfoide, a chiazze più o meno ampie e confluenti che si sviluppa dopo pochi minuti dal contatto e scompare dopo poche ore. Per la classificazione di questa frequente affezione professionale sono stati proposti diversi criteri. Quello attuale, patogenetico-clinico che unifica i precedenti, è riportato nella Tabella 1. L’orticaria da contatto, nota da secoli, è stata studiata soltanto negli ultimi anni per la sua importanza proprio come dermatosi professionale (Tabella 2 e Figura 1). Tabella 1 - Classificazione patogenetico-clinica dell’orticaria da contatto anche airborne Non immunologica (da contatto con irritanti orticariogeni) [ Localizzata Localizzata Generalizzata Immunologica (da contatto con allergeni) Con rinocongiuntivite, edema delle labbra e della lingua (sempre in genere principali localizzazioni nella Sindrome Allergica Orale, SAO, da contatto con la mucosa orale di alimenti cui il paziente è allergico), della faringe, delle vie respiratorie superiori (glottide e laringe); asma; sintomi addominali Con shock anafilattico A patogenesi sconosciuta 15. Orticaria da contatto (OC) 193 Tabella 2 - Principali categorie professionali interessate dall’OC allergica e non con i relativi rischi Medici, infermieri, ausiliari Alcol, sali di ammonio quaternario, come il didecildimetil ammonio cloruro (DDAC, CAS 7173-51-5), formalina, Cloramina T®, antibiotici, FANS e altri farmaci per uso locale o generale, come gli oppiacei (morfina), guanti di latice di gomma naturale (Natural latex rubber, NLR) Addetti a ristoranti e fast food, barman, pasticceri, fornai, macellai, ortolani, pescivendoli, operai dell’industria alimentare, casalinghe Latte, formaggi, pollo, uova, pesci, farina, miele, lattuga, pomodoro, patata, carota, mela, banana, kiwi, pesca, NLR. Veterinari, zoologi, tecnici di laboratorio, addetti agli stabulari Peli, forfore, saliva, latte, urine, fegato ed altri organi di animali, liquido amniotico (Brucella abortus), NLR Parrucchiere ed estetiste Profumi, Myroxylon pereirae, alcoli della lanolina, PPD, NLR Addetti alle pulizie Polveri e acari, detersivi Operai tessili Seta e lana Falegnami Polvere e segatura di legni (betulla, teak) Addetti alle piscine Ipoclorito di sodio Urticaceae (Urtica dioica L., ortica comune) ed altre piante orticariogene (canapa, luppolo, fico, rucola, prezzemolo), pollini, insetticidi, Processionaria del pino (setole) Giardinieri, agricoltori e apicoltori Bagnini e pescatori Alghe, celenterati (v. pag. 43); larve o vermi per esche Impiegati Carta autocopiante Figura 1 - Orticaria da contatto con Citrosil® alcolico azzurro (benzalconio cloruro, essenze vegetali, alcoli) in infermiera 194 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori L’orticaria a patogenesi non immunologica (infortunio, v. pag. 19) è caratterizzata da lesioni che compaiono in seguito al primo contatto, sono circoscritte alla cute, riproducono strettamente per localizzazione, forma ed estensione le modalità del contatto, sono più eritematose che edematose, hanno una rapida risoluzione, sono presenti in molti ma non in tutti i soggetti esposti allo stesso rischio in quanto la reazione dipende dalla concentrazione dell’orticariogeno, dal tempo di permanenza del materiale o del prodotto sulla cute, dalla concomitanza di fattori fisici aggravanti come lo sfregamento e il grattamento. Anche fattori individuali quali la quantità dei mastociti nella cute ed al loro contenuto di mediatori, l’entità della risposta del microcircolo cutaneo agli stimoli ed ai mediatori possono interferire sul patomeccanismo e giustificare la diversa entità o l’assenza dei sintomi in alcuni individui in cui almeno apparentemente il contatto è avvenuto con le stesse modalità. Inoltre i test per la dimostrazione delle IgE sono negativi. Nelle forme immunologiche (malattia v. pag. 18), anche queste provocate da numerosi agenti (Tabella 3), le lesioni compaiono dopo ripetuti anche saltuari o persistenti contatti, interessano pochi pazienti sul totale di quelli esposti ad un determinato rischio, sono indubbiamente più gravi e si estendono progressivamente, dopo assorbimento e passaggio in circolo dell’orticariogeno, ad altre regioni cutanee ed alle mucose fino a provocare edema della glottide (SOA), asma e anafilassi; contatti anche fugaci con piccole quantità dell’allergene sono sufficienti a scatenare l’episodio; come nelle altre reazioni allergiche l’eziologia può restare sconosciuta se non si tiene presente il fenomeno della cross-reattività come quella, frequente nei paesi nordici, tra gli antigeni di polline es. di betulla e quelli della mela; l’atopia è spesso presente nell’anamnesi famigliare e personale con espres- Tabella 3 - Materiali più frequentemente responsabili di OC immunologica Polvere, farine (anche per acari) Pollini Saliva Urine Sperma Siero Latte di cane (?) Liquido amniotico Alimenti animali e vegetali Dentifrici (aromatizzanti, R-, S-carvone) Enzimi industriali (es. lattasi) NLR Sostanze chimiche (es. catalizzatori epossidici come le anidridi cicliche acide; dietiltoluamide, repellente per zanzare, Autan®; difenilmetanodiisocianato, MDI, v. pag. 85) 15. Orticaria da contatto (OC) 195 sioni cliniche e test positivi nei confronti talvolta delle stesse sostanze responsabili dell’orticaria da contatto. Se da alimenti in genere crocianti con pollini e localizzata al cavo orale ed al faringe è anche conosciuta con il nome di Sindrome Allergica Orale, SAO. Spesso è complicata da dermatite da contatto con proteine (v. pag. 197). Un esempio di orticaria da contatto a meccanismo non conosciuto (recentemente è stata però prospettata la patogenesi IgE mediata) è fornito dall’orticaria da persolfato di ammonio (sostanza impiegata per decolorare i capelli) che insorge in seguito al primo contatto, interessa un numero molto limitato di soggetti esposti al rischio, è riproducibile con adeguati test (v. avanti) soltanto negli ammalati, provoca lesioni cutanee generalizzate che coinvolgono anche altri organi. Talvolta una DAC da sensibilizzazione (anche da IgE?, v. pagg. 117 e 121) spontanea, es. ai parabeni ed altri apteni anche professionali, o provocata-terapeutica, v. pag. 105 (in alopecia areata), es. da dibutilestere dell’acido squarico, può coesistere con una orticaria da contatto. Quando si disponga dell’antigene (ottenuto, ad es. unendo una sostanza chimica con sieroalbumina umana, HSA, e bovina, BSA) o della frazione antigenica dell’estratto ottenuta, ad es., tramite elettroforesi sodio dodecilsolfato-poliacrilamide gel (SDS-PAGE), possono essere positivi i test che documentano la presenza nel siero di IgE quali il RAST, l’inibizione del RAST, l’IgE-Immunoblot o Western blot, l’attivazione dei basofili (comparsa del CD 63 ecc. (v. pagg. 116-117) in citofluoro(flusso)metria e rilascio di sulfidoleucotrieni) a contatto con l’antigene, il test intradermico o il prick test. Se i test che si basano sul rilievo della IgE specifiche per l’orticariogeno sono negativi o non praticabili ovvero nell’orticaria non immunologica, altri test cutanei specifici con il materiale sospetto come tale o diluito (Tabella 4) sono eseguiti con molta cautela ed in ambiente ospedaliero perché possono provocare reazioni generalizzate tanto gravi da richiedere l’intervento del rianimatore e non soltanto Tabella 4 - Diagnosi dell’OC con l’orticariogeno come tale o diluito Open test (anche con scarificazione o stripping) a rapida rimozione ed a controllo immediato (c.i.) FAST Patch test (anche con scarificazione - scratch patch test - o stripping - strip patch test) a rapida rimozione ed a c.i ma anche ritardato (48-72 ore) per sensibilità di tipo IV Prick test a c.i. Test intradermico a c.i. Prick by Prick a c.i. Handling test a c.i. Rubbing test a c.i. Test di uso a c.i. 196 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori quando l’OC sia a patogenesi allergica. Per l’“open test” o test aperto (v. pag. 146) come materiale si utilizza il sospetto orticariogeno (quando alimento il test viene detto FAST, Food applicated skin test) come tale. Se allo stato liquido o soluto viene apposto in quantità pari a 0,1 ml e su di un’area di 2 cm² di cute normale della regione flessoria degli avambracci. Quando il paziente sia affetto da orticaria da contatto immunologica o il materiale, prodotto ecc. sia causa di orticaria non immunologica, una reazione eritemato-pomfoide (con un pomfo di dimensioni almeno pari alla metà di quello provocato da una goccia di soluzione di istamina 1:100 in fisiologica) si sviluppa entro pochi minuti ed in genere non oltre i 60’ dall’apposizione dell’orticariogeno. Essendo possibili reazioni orticariane ritardate, un ulteriore controllo dovrebbe essere eseguito dopo 6-8 ore. In caso di negatività questo test sarà ripetuto sulla regione cutanea già sede di lesioni e con modeste lesioni ancora in atto. Un patch test, da rimuovere al massimo entro un’ora ed a controllo immediato, verrà eseguito su cute sana o sulla sede di un pregresso episodio ovvero di lesioni orticariane di lieve entità. Infine, una reazione può essere provocata con il prick test o “priccando” prima il materiale e poi la cute del paziente nel “Prick by Prick” (ad es. con un alimento o con il persolfato di ammonio e le tinture per capelli) o soltanto dall’open test e dal patch test effettuati su cute precedentemente trattata mediante scarificazione o stripping. Ulteriori test possono essere effettuati facendo maneggiare (“Handling test”) o strusciando (“Rubbing test”) sulla cute per qualche minuto il prodotto, alimento o altro, ritenuto responsabile e valutando una eventuale reazione immediata. Nel caso dell’orticaria da contatto da NLR si esegue anche il test di uso facendo calzare il guanto o un dito del guanto al paziente con controllo immediato tenendo presente la possibilità di reazioni generalizzate. Capitolo 16 Dermatite da contatto con proteine Protein contact dermatitis Vesicular immediate contact dermatitis Le principali categorie interessate da questa non infrequente dermatite professionale con le caratteristiche cliniche, il meccanismo patogenetico prospettato ed i metodi diagnostici sono riportati nella Tabella 1. Tabella 1 - Dermatite da contatto con proteine CATEGORIE INTERESSATE CUOCHI, FORNAI, ALIMENTARISTI Pesce (anche attraverso larve di nematodi, Anisakis simplex, parassitanti), carne, insaccati (salame), vegetali (basilico) commestibili, frumento (perossidasi, fosfotasi acida viola, proteina 27 KDa) MACELLAI Carne e spezie SANITARI NLR VETERINARI ALLEVATORI Liquido amniotico di vacche con brucellosi PESCATORI Vermi per esche (v. pag. 193) PASTORI Lana CLINICA Reazione pruriginosa vescicolosa ma anche pomfoide (per cui questa dermatite è assimilata alla OC immunologica) ad insorgenza dopo 20’-30’ dal contatto con il materiale. Può associarsi a DAC, OC, SAO, sintomi addominali (dolore, crampi, diarrea) e, se l’antigene è volatile, rino-congiuntivite e asma; raramente anche a shock anafilattico. MECCANISMO Immunologico di tipo I (atopia; RAST e prick test positivi) e IV (IgE - mediated delayed-type protein contact dermatitis, v. pag. 117, ?); non immunologico. 1) Patch test o open test, anche su cute già sede della dermatite, a rapida rimozione con il materiale come tale, positivi a controllo immediato per la comparsa di vescicole o pomfi. DIAGNOSI 2) Prick by Prick positivo per reazione immediata pomfoide con il materiale come tale o l’estratto. 3) Prick test e RAST positivi con l’antigene se disponibile (v. pag. 195). Capitolo 17 Ustioni ed ulcere da agenti chimici Ustioni Come conseguenza del contatto con un agente chimico ustivo e quindi a notevole attività irritante per la pelle (acidi – acido solforico –, alcali – sodio idrossido o soda caustica–, vegetali, ecc.) si hanno: senso di puntura, bruciore, dolore con eritema, edema, bolle, necrosi ed ulcerazioni. Tre tipiche ustioni, che possono comparire anche dopo qualche ora dall’esposizione, sono quelle provocate da: 1) Ossido di etilene, gas impiegato: per sterilizzazione in ambiente ospedaliero quando non possono essere utilizzate soluzioni, l’autoclave o i raggi ; come fumigante sterilizzante di alimenti (spezie, noci, nocciole) ed inoltre di pelli, libri ecc. È causa con il contatto diretto di bolle (ustioni di II grado) ma anche di DAC, la cui eziologia e patogenesi è confermata, stante la difficoltà di eseguire l’esame dermatoallergodiagnostico con il gas, da anamnesi clinica e patch test con epicloridrina (1% in alcol) aptene crociante e disponibile. 2) Cemento, che può essere ustivo per la sua alcalinità – pH 13 – , attività abrasiva e diretto contatto limitato nel tempo (v. pagg. 65-67) con la cute. Provoca ustioni di II – III grado in genere agli arti inferiori (Figura 1) con patch test negativo al bicromato. 3) Acido idrofluoridrico impiegato: per acqueforti; nell’industria dei conduttori e semiconduttori; nella galvanica; in prodotti d’uso domestico per rimuovere ruggine, macchie di colore ecc. Il processo ustivo che porta alla necrosi comprende tre fasi: 1a fase: con solo dolore; 2a fase: dopo 8-12 ore compaiono in successione eritema, edema, seguiti da pallore; 3a fase: Figura 1 - Ustione da cemento 17. Ustioni ed ulcere da agenti chimici 199 necrosi che si estende in profondità, sottostante una cute non proporzionalmente alterata, ed alle zone non direttamente interessate fino alla perdita della falange se il contatto è avvenuto con le dita. La terapia si pratica con impacchi di soluzioni di sali di ammonio quaternario (es. Citrosil®) o con calcio gluconato (applicazioni di gel al 2%-4%, infiltrazioni all’8.5% ed anche endoarteriose). Sono consigliati controlli radiologici e per ipocalcemia, ipomagnesiemia, aritmie cardiache. Ulcere Sono causate da Cr+6 +3, Ni+2 (Figura 2) e anilina nei conciatori, in operai metallurgici addetti ai bagni galvanici ecc. Il cromo provoca talvolta una tipica ulcerazione anulare detta “pigeonneau” o “occhio di piccione” per le sue caratteristiche morfologiche. Infatti dalla periferia al centro presenta eritema (rosso), crosta nerastra (nero) e fondo dell’ulcera con induito purulento (giallo). I pazienti devono essere controllati per escludere danni, fino alla perforazione, del setto nasale, broncopneumopatia cronica ostruttiva e cancro polmonare. Figura 2 - Ulcera da Cr+3 Capitolo 18 Sick Building Syndrome (SBS) Sick House Syndrome (SHS) Sindrome dell edificio ammalato Sintomi solo soggettivi ne sono peculiare caratteristica: cefalea, affaticamento, nausea, vertigini, odori/gusti non abituali, prurito agli occhi, gola secca, sensazione di puntura, prurito, calore (al volto, collo, regione sternale, arti superiori). Probabili fattori eziologici sono, oltre a quelli psico-sociali: diminuzione dell’umidità (<40%) ed aumento della temperatura ambientali; nanoparticelle (diametro < 1µ); polveri; fibre (tappeti, moquettes) anche di vetro (v. pag. 56) da pannelli isolanti e fonoassorbenti; spray deodoranti (gas propellenti e profumi); vapori di formalina, liberatesi dalle carte autocopianti (patogenesi allergica?) o dai sistemi di fotocopia e dai mobili, parquet ecc., e di altri composti organici volatili, Volatile organic compounds, VOCs, come policlorobifenile (PCB), terpeni, fenoli, ftalati provenienti da materiali di arredo e di costruzione; radon allo stato di gas inodoro (v. pag. 213), elemento radioattivo naturale derivato dal radio e presente nel tufo, roccia pozzolanica formatasi per sedimentazione di prodotti vulcanici come lave, ceneri ecc, che inquina con la emissione di radiazioni elettromagnetiche ionizzanti (v. pag. 217) ambienti di vita e di lavoro confinati come seminterrati e piani terra. Gli attuali criteri di progettazione edilizia prevedono l’istituzione di sistemi volti a ridurre qualsiasi esposizione a concentrazione di radon in luoghi chiusi. Il medico Competente che ha diagnosticato questa sindrome, dovrebbe attenersi alle seguenti regole: consigliare un solo consulente dermatologo; non minimizzare e non divulgare subito la diagnosi; non inviare i pazienti a centri specializzati per accertamenti né tanto meno ospedalizzare; non consigliare l’interruzione del lavoro; informare e coinvolgere successivamente gli operatori spiegando loro la sindrome; modificare sostanzialmente con il datore e i dipendenti le condizioni ambientali; non attribuire i sintomi allo “stress” a meno che non siano giustificati per alcuni soggetti interventi specifici; non prescrivere steroidi locali o generali ma eventualmente antistaminici. Capitolo 19 Multiple Chemical Sensitivities (MCS) Idiopatic Environmental Intolerance (IEI) o Environmental Illness (EI) Sindrome simile alla SBS, presente soprattutto nelle donne tra i 30 - 50 anni che riferiscono difficoltà nell’apprendimento e della memoria ed altri sintomi propri di malattie organiche quali asma, artrite reumatoide, malattie croniche intestinali ecc. attribuiti a determinati ambienti (e quindi contatti anche airborne con manufatti in plastica, gomma, legno e sostanze da questi provenienti), dove sono presenti, in quantità peraltro non superiori al normale, materiali (es. disinfettanti, formaldeide), prodotti (es. profumi e vernici) o manufatti (es. giornali) dai quali emanano vapori e odori anche non spiacevoli. Tutti i test per documentare uno stato allergico sono risultati al momento negativi. La patogenesi è sostanzialmente ignota per cui la MCS era attribuita a fattori psico-sociali come il non adattamento ad un nuovo ambiente e le difficoltà per innovazioni tecnologiche ed a precedenti reazioni allergiche. Anche se non riconosciuta come malattia, se non psichiatrica, in alcuni paesi, come Stati Uniti e Canada, esistono addirittura centri e cliniche per la sua cura. In medicina professionale potrebbe essere considerata una malattia paraprofessionale (v. pag. 20). Comparabile alla MCS è la sensibilità al nichel (8% - 17% nelle femmine, 1% - 5% nei maschi) ed altri metalli (oro, palladio, argento e mercurio) quando si associa ad una Cronic fatigue syndrome (CFS) o Sindrome della stanchezza cronica, attribuita anche ad infezioni da virus (Epstein Barr Virus, EBV, della mononucleosi infettiva), batteri (Borrelia burgdòrferi come nella sindrome postLyme, v. pag. 32), funghi, lieviti in soggetti, soprattutto di sesso femminile, con ipersensibilità bronchiale, asma, rinite, orticaria, gastroenteropatie e alterazioni disimmunitarie (come la presenza di anticorpi antinucleari) ma anche con profili psicologici (ansia, depressione, panico, somatizzazioni) ed anamnesi psichiatriche (come disturbi ossessivo-compulsivi) significativi (Sindrome sistemica da allergia al nichel, Systemic nickel allergy syndrome, SNAS). Va ricordato che i sintomi gastroenterici della SNAS possono essere simili a quelli della celiachia (dolori addominali, diarrea, vomito ecc.), talvolta coesistere con questa e della dieta priva di glutine ma particolarmente ricca di nichel essere una complicanza. In questi casi talvolta l’open test nella versione orale (5% di Ni+2 in Orobase, eccipiente con pectina - gelatina - carbossimetilcellulosa, che aderisce alla mucosa del labbro per due ore) può essere positivo per la presenza di eritema, edema, vescicole. Della MCS negli ultimi anni si sono occupati l’OMS ed altri enti istituzionali 202 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori ed è stata oggetto, con una nuova prospettiva medico-legale, di conferenze e temi congressuali. Pertanto oggi viene considerata una malattia, anche professionale in alcune attività (es. parrucchiere), acquisita in seguito ad alterazioni genetiche (dimostrate quelle dei geni che regolano il sistema di detossicazione epatico), non rara, dovuta ad individuale intolleranza nei confronti di molte sostanze, materiali e prodotti e quindi ambienti di vita e di lavoro ed a diminuita neutralizzazione, metabolizzazione ed eliminazione (quindi accumulo) di sostanze potenzialmente tossiche. Capitolo 20 Porfiria cutanea tarda (PCT) Fattori responsabili di PCT acquisita (di tipo I, sporadico che rappresenta l’80% dei casi) sono: professionali: arsenico; idrocarburi clorurati aromatici (ICA), poco o non biodegradabili, tra cui i clorobenzeni, i PCB (policlorobifenili) e la TCDD (2,3,7,8 tetraclorodibenzo-p-diossina, v. acne clorica, pag. 207) presenti, come contaminanti, in pesticidi ed in erbicidi; cloruro di vinile (v. acroosteolisi, pag. 205); anche l’epatite virale C professionale può precedere una PCT. non professionali: alcol, farmaci (estrogeni), pesticidi ed erbicidi. I rischi da tossici sono quindi professionali per esposizione all’arsenico, agli ICA, al cloruro di vinile; non professionali come l’ingestione di alimenti (farina) contaminati con pesticidi (es. PCT turca, 1956-1961, che interessò circa 5000 soggetti). Nella patogenesi della porfiria di tipo I le sostanze chimiche bloccherebbero nell’epatocita la uroporfirinogeno-decarbossilasi e quindi il metabolismo delle uroporfine e coproporfirine con conseguente loro accumulo nelle urine, feci, cute e fegato. I principali sintomi della PCT acquisita di tipo I sono: nelle zone fotoesposte chiazze eritematose, vescicole e bolle subepidermiche con successive croste seguite da cicatrici; milio; atrofia e fragilità della cute con abrasioni ed escoriazioni per piccoli traumi che guariscono lentamente; ipertricosi malare e sopraciliare con pigmentazione; urine scure (“color marsala”) e fluorescenti alla banda di Wood (365 nm) o di Soret (405 nm) per accumulo di uroporfirine; chiazze di sclerodermia in genere nelle zone fotoesposte. Negli emodializzati può insorgere una pseudo PCT con lesioni cutanee senza ipertricosi, urine scure e chiazze sclerodermiche. Il dosaggio delle uro-e coproporfirine nelle urine è il primo approccio diagnostico. In un lavoratore “out door” (es. muratore) fanno supporre, in DD con una DC, l’insorgenza di una PCT: inizio delle sintomatologia durante la stagione estiva; fragilità cutanea, con bolle a contenuto siero-ematico al dorso delle mani in seguito a piccoli traumi causa anche di abrasioni ed escoriazioni, che fanno pensare ad una DCI, ad una epidermolisi bollosa acquisita o ad una patomimia o una dermatitis atefacta (v. pag. 25); bolle al dorso delle mani in seguito alle esposizioni al sole; aumento della sensibilità alla luce solare che si traduce in chiazze eritematose nelle zone fotoesposte. Capitolo 21 Sclerodermia acquisita Una sclerodermia sistemica acquisita o una sclerodermia sistemica - simile senza autoanticorpi e fenomeno di Raynaud, una connettivite mista, una sindrome di Sjögren, un lupus eritematoso possono insorgere nelle seguenti circostanze: polimerizzazione del PVC (v.acrosteolisi); contatti airborne con schiume ureaformaldeidiche e soprattutto con silicio nella industria elettronica (chips, conduttori e semiconduttori) e nelle miniere dove particelle di silicio (<5 micron o µ, v. pag. 56) vengono anche inalate provocando silicosi e, attraverso il circolo ematico, arrivano alla cute e causano le lesioni sclerodermiche; polimerizzazione delle resine epossidiche (da un plasticizzante bisaminometilcicloesilmetano); uso di solventi come tricloroetilene, percloroetilene, tricoloroetano (nelle lavanderie a secco), benzolo, toluolo, xilolo; l’ingestione di olio adulterato da ICA; l’esposizione a erbicidi e pesticidi per il loro contenuto in ICA. Ne possono essere affetti anche vasai, sabbiatori, scultori, odontotecnici e portatori di protesi mammarie che rilasciano rompendosi o attraverso cui diffonde silicone (dimetilpolisicani) che fuoriesce dalla capsula anche senza rottura e si degrada in silice. Gli agenti esogeni agirebbero stimolando i fibroblasti a sintetizzare collagene in eccesso rispetto alla sua degradazione. Questo stimolo si verificherebbe in via diretta o indiretta attraverso citochine di macrofagi ed endoteli (particolarmente TGF- , v. pag. 104) e linfociti Th1, produttori di citochine, con attivazione di linfociti B produttori di autoanticorpi. La fascite eosinofila di Shulman è una sclerodermia localizzata alla radice degli arti, colpisce il sottocute e la fascia muscolare dando l’aspetto “imbottito” della zona interessata, senza Raynaud e con inizio improvviso dopo uno sforzo (infortunio). Capitolo 22 Acroosteolisi L’acroosteolisi con fenomeno di Raynaud è una malattia dei lavoratori addetti alla pulizia dei reattori dove è avvenuta la polimerizzazione dal monomero cloruro di vinile a polimero polivinilcloruro, PVC. Le alterazioni, i postumi e le sequele caratterizzanti questa affezione dovuta a tracce di monomero sono il fenomeno di Raynaud, la lisi delle ossa delle mani, la sclerodattilia, la PCT con epatomegalia, epatosplenomegalia, comparsa di autoanticorpi, cancri (carcinomi squamo-e basocellulari, melanomi, emangioendoteliomi, angiosarcomi). Capitolo 23 Acne professionale L’acne (follicolite superficiale, v. pag. 29) professionale (elaioconiosi, dal greco , olio, e , polvere) comprende: Acne cosmetica (pomade acne) da cosmetici, trucco, gel per capelli o “gommina”; eccipienti e conservanti attori, attrici, modelle. Acne solare (“Mallorca acne”) pescatori (e turisti) nordici nei mari caldi. Acne meccanica (occlusione, attrito, frizione) autisti (camion, taxi), fantini, polizia a cavallo, atleti, telefonisti, ballerini, violinisti (v. fiddler’s neck, pag. 50). Acne da olii, grassi, catrame (Figura 1) addetti alle cucine (“Mc Donald’s acne”); meccanici di auto e metalmeccanici per l’uso di olii da taglio non emulsionabili e grassi; operai in raffinerie di petrolio; asfaltatori (catrame). Cloracne o acne clorica (ICA, PCB, TCDD) metalmeccanici, elettrici (isolanti), agricoltori, minatori e manovali delle ferrovie per l’uso di pesticidi e di conservanti di legni con PCB (travature e traversine). Figura 1 - Acne da olio da taglio non emulsionabile in metalmeccanico (elaioconiosi) 23. Acne professionale 207 Cloracne o acne clorica Le sostanze chimiche responsabili sono gli idrocarburi clorurati aromatici (ICA) tra cui: i clorobenzeni (es. diclorobenzene in laboratori), i policlorobifenili (PCB), i policlorurati dibenzofuranici ed i policlorurati dibenzodiossine come la 2,3,7,8 tetraclorodibenzo-p-diossina (TCDD, Figura 2) anche come contaminante di reattivi chimici, pesticidi, erbicidi e defolianti quali gli acidi dicloro- e triclorofenossiacetico, il pentaclorofenolo. Figura 2 - 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-diossina, TCDD C12H4Cl4O2 (assorbita dopo inalazione o ingestione) I rischi non professionali sono: incidenti come l’esplosione di un reattore in una fabbrica (ICMESA, della multinazionale Givaudan) di defolianti (Seveso 1976) e la contaminazione accidentale di alimenti con erbicidi come a Yusho (Giappone, 1966), Yu Cheng (Formosa, 1979), Michigam (1982) ed in Spagna (1982); quelli professionali si verificano: con l’uso di macchine utensili (torni, ecc.) nei metalmeccanici (ICA negli olii da taglio), nella produzione e distribuzione di elettricità (PCB nei materiali isolanti), in agricoltura (PCB in pesticidi ed erbicidi), nei laboratori. I criteri per la diagnosi differenziale tra l’acne volgare e la cloracne sono riportati in Tabella 1. Più in particolare l’epidemiologia non professionale può essere sintetizzata nei seguenti episodi. Italia, (Seveso, 1976): esplosione di un reattore dove avveniva la sintesi di un defoliante, a causa della quale oltre 500 Kg di diossina si diffondevano con i fumi in un’area abitata da circa 2000 persone e causavano oltre 500 casi, soprattutto bambini, di acne clorica; Giappone, Yusho (1966) e Formosa, Yu Cheng (1976): ingestione di riso contaminato da erbicidi; Michigam (1982): alimenti provenienti da animali allevati con mangimi contaminati; Spagna, (1982): 208 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori due famiglie usavano olio di oliva proveniente da bidoni di plastica che erano stati usati come contenitori di erbicidi. Nel quadro dermatopatologico dell’acne clorica si osserva prima una metaplasia squamosa con cheratinizzazione delle cellule del dotto sebaceo e poi la sua ostruzione. Fa seguito a questa la formazione di comedoni, cisti e l’atrofia delle ghiandole sebacee. La patogenesi dell’acne clorica è sostanzialmente sconosciuta. Si prospetta che gli ICA trovino specifici recettori sulle cellule dei dotti e provochino la loro cheratinizzazione (metaplasia squamosa) e la conseguente ostruzione con formazione di comedoni e cisti cui segue la progressiva diminuzione dell’attività sebacea con atrofia delle ghiandole. In subordine, gli ICA bloccherebbero il deposito epatico ed incrementerebbero la eliminazione della Vit. A dalla quale dipende l’integrità funzionale e anatomica della ghiandola sebacea. Tabella 1 - Diagnosi differenziale tra acne volgare e cloracne Acne volgare Cloracne assente presente assente presente Lesioni infiammatorie (papule e pustole) presenti assenti o a comparsa tardiva Distribuzione delle lesioni regioni malari (particolarmente vicino al canto esterno degli occhi), guance, fronte, mento, reretroauricolari, ascellari, scrotali gioni toraciche anteriori e ma sono classicamente risparmiaposteriori, spalle ti il naso, le regioni perinasali e le estremità Età giovani tutte le età Ghiandole del Meibomio non interessate interessate Ghiandole sebacee attive poco attive con conseguente cute “secca” Comedoni e cisti piccoli, pochi ed eritemagrandi, numerosi e giallastri e cisti tosi non cisti ma pseudo(acne comedonica e cistica) cisti o noduli Pigmentazione no si PCT no si Trigliceridi normali aumentati Esposizione agli ICA Aggravamento entro dall’esposizione 2-8 sett. Capitolo 24 Melanodermie e leucodermie Le melanodermie (Figura 1) non esiti di ustioni possono essere dovute a cause fisiche, come l’attrito e la frizione, o a cause chimiche, coagenti con l’esposizione solare, come il contatto ripetuto con pece, catrame, asfalto, creosoto od occasionale con psoralenici (fotofitodermatite, v. pagg. 76-79 e 82), acqua di colonia, “berloque dermatitis”, cosmetici, profumi, sbiancanti ottici, coloranti tessili (Naftolo AS), antiossidanti della gomma, presenti negli indumenti elasticizzati, derivati dalla PFD; penetrazione nella cute del pigmento di colonie fungine (“fumaggine”) che vivono sulle piante. La melanodermia può essere preceduta o coesistente con una DAC lichenoide. Le leucodermie chimiche o vitiligini da contatto (Figura 2), anche precedute da una DAC o da un patch test positivo con le stesse sostanze specialmente acrilati, ed allora secondarie, sono provocate: da alchilfenoli (fenoli, catecoli, p.tertbutilfenolo, p.tert-butilcatecolo), monobenziletere dell’idrochinone ed idrochino- Figura 1 - Melanodermia diffusa da catrame e da esposizione solare con evidenti aree di risparmio 210 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Figura 2 - Leucodermia a macule lenticolari (“coriandoli”) confluenti in chiazze da disinfettanti e gomma (guanti) in infermiera ne presenti in vernici, insetticidi, manufatti di plastica (es. montature di occhiali verniciate con resina PTBP-FR in soggetto sensibillizzato ai p-tert-butilcatecolo, -butilfenolo, PTBP-FR, Kathon CG®) e di gomma, frequentemente guanti (antiossidanti), inchiostri, prodotti usati in fotografia e come germicidi, disinfettanti, detergenti e deodoranti; dall’henna con o senza parafenilendiamina (PPD) per tatuaggi temporanei (temporary black henna tattoo); da tinture per capelli (PPD); da diluenti reattivi epossidici; da polivinilcloruro e dai suoi plasticizzanti come gli ftalati; da dimetilfumarato; da unghie artificiali (con reazioni positive agli acrilati ma senza DAC quindi primitive); da vegetali (Alstroemeriaceae); da prodotti, come per le melanodermie, di colonie micetiche (“fumaggine”) che crescono sulle piante. Queste sostanze causano la distruzione dei melanociti o interferiscono nella sintesi della melanina. Le leucodermie chimiche differiscono dalla pitiriasi versicolor acromizzante per le sedi, la fluorescenza verde alla banda di Wood o di Soret, la desquamazione pitiriasica, la positività dell’esame microscopico ma soprattutto colturale per Malassezia furfur, la guarigione con la terapia antifungina e dalla vitiligine idiopatica (con la quale la DD non è agevole) per la regressione con la sospensione dei contatti. Possono comparire anche in zone lontane da quelle di contatto con il tossico. Capitolo 25 Onicopatie e perionichiopatie I dati essenziali sulle onicopatie e sulle perionichiopatie (perionissi) professionali sono riportati nella Tabella 1. Tabella 1 - Onicopatie e perionichiopatie professionali Fattori Lesioni Note Ematoma subungueale, emorragie a “scheggia”, distrofie ungueali (coiloniTrauma unico o ripetuto; attrito e frichia, onicomadesi ed onicolisi, pachio- DD con melanoma zione (conciatori) nichia, onicoressi, onicoschisi lamellare), cheratosi del letto ungueale Corpi estranei (es. capelli) Pterigio o granuloma peri-subungueale DD con melanoma Prodotti chimici per il trattamento estetico (smalti e unghie artificiali, “tips”, con collante acrilico) dell’unghia causa anche di DAC (v. pagg. 85-86) e di intossicazioni professionali negli addetti Distrofie ungueali (onicolisi, cromonichia come linee di Mees, v. pag 218) con cheratosi del letto ungueale e perionichiopatia da irritazione (v. pag. 71) R. ionizzanti M. di Bowen e altre neoplasie DD con melanoma Agenti biotici (funghi, lieviti, pseudo- Distrofie ungueali (cromonichie, verde DD con melanoma monas aeruginosa) da Pseudomonas aeruginosa, onicolisi) Tossici (ICA, alcol) ai quali il paziente Distrofie ungueali (come nella F(etal) può essere anche stato esposto duranA(lcohol) S(yndrome) te la gravidanza Capitolo 26 Malattie cutanee da radiazioni elettromagnetiche e carcinomi La incidenza dei carcinomi cutanei riconosciuti dall’INAIL come professionali viene riportata1 dalla Figura 1 e dalla Tabella 1. Gli agenti e i fattori cancerogeni per la cute possono essere classificati come in Tabella 2. Gli agenti cancerogeni, causa di atipie del DNA, al tempo stesso inducono mutazione del gene p53 (tumor suppressor) compromettendone la funzione di riparazione del DNA ed attivano il gene 205 responsabile a sua volta di atipie (Figura 2). Sono definiti: iniziatori, la cui azione è reversibile se interrotta; promotori, ai quali è dovuta la espansione clonale maligna reversibile; convertitori, responsabili della espansione clonale maligna non reversibile. Le radiazioni elettromagnetiche e le particelle ionizzanti sono riportate in Tabella 3. Tabella 1 - Carcinomi cutanei riconosciuti dall’INAIL e biopsiati nel periodo 2002-2008 per categoria professionale per tipo di neoplasia Tipo di neoplasia Categoria professionale n. casi Carcinoma spinocellulare Carcinoma basocellulare Agricoltura 18 7 Edilizia 7 3 10 Radiologi/Tecnici di radiologia 4 9 13 Altre categorie medici 3 1 4 Pescatori - 3 3 25 Altre 2 1 3 Totale 34 24 58 Con la collaborazione di Laura Parrini, Sovrintendente medico regionale, e di Emilia Vanni, DM I Livello, Centro Medico-legale, INAIL, Firenze. 1 26. Malattie cutanee da radiazioni elettromagnetiche e carcinomi 213 Figura 1 - Distribuzione delle Malattie Professionali cutanee riconosciute 61.000 dall’INAIL nel periodo 2002-2008 per tipo di nosologia Radiazioni elettromagnetiche ionizzanti (essenzialmente raggi X) I lavoratori (oltre 60 categorie) con potenziale maggiore esposizione a radiazioni ionizzanti sono: i radiologi, i tecnici di radiologia e di medicina nucleare, gli addetti ad impianti per la produzione e conversione dell’energia atomica, gli ortopedici, i chirurghi, i dentisti, i dermatologi, gli addetti alla fabbricazione di microscopi elettronici, di tubi televisivi (catodici) e di tubi a raggi X, i radiologi industriali, il personale militare (uranio impoverito), gli addetti al controllo delle saldature negli oleodotti, tecnici e operai dell’industria delle materie plastiche, gli addetti alla sterilizzazione di farmaci e di alimenti, i gioiellieri (radon, Rn peso atomico 222), Tabella 2 - Classificazione degli agenti e fattori cancerogeni Radiazioni elettromagnetiche non ionizzanti (UV e IR) e ionizzanti (Raggi X); particelle ionizzanti Agenti chimici Traumi Cicatrici (Marjolin’s ulcer) in genere da ustione, ulcere delle gambe e fistole da osteomieliti postraumatiche 214 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori i saldatori. Le radiazioni ionizzanti causano radiodermiti acute e croniche. Le lesioni delle radiodermiti acute attualmente molto rare compaiono (reazioni bifasica eritematosa) a 48 ore dall’esposizione con eritema ed edema seguiti da ischemia che recedono rapidamente; al 6°-10° giorno dalla esposizione ricompaiono l’eritema con bolle, ecchimosi e successive caduta dei peli, pigmentazione e atrofia. Dopo qualche mese insorge una ulcerazione dolorosa (radionecrosi acuta). Le lesioni da radiodermite cronica (Figura 3) si sviluppano nel corso degli anni in rapporto alla dose emessa (viene ritenuto sufficiente quella complessiva di 5000-6000 Rem, Roentgen equivalent man2) per esposizioni ripetute e protratte nel tempo a singole dosi non elevate con evoluzione variabile in rapporto al sesso, età, tipo costituzionale del soggetto. Le lesioni insorgono elettivamente: a carico della cute delle mani, con xerosi per diminuzione dell’attività sudorifera e sebacea, assottigliamento per atrofia, ipoelasticità e conseguente comparsa di pieghe, fragilità con abrasioni, ecchimosi e petecchie in seguito a microtraumi, cheratosi verruciformi anche perionichiali, appiattimento delle creste (ed attenuazione delle impronte digitali), leuco- o melanodermie a piccole chiazze, teleangeactasie, fissurazioni e ragadi, sclerosi alle dita per cui queste appaiono affusolate essendo la cute adesa ai piani profondi; del volto, con lentiggini, teleangectasie, cheratosi; dei padiglioni auricolari, con cheratosi; a carico delle unghie con rallentamento della crescita, riduzione della lunula al I e II dito, bordo ispessito, friabile ed irregolare (onicoressi), opacità, discromie (cromonichia) e irregolarità della superficie per la presenza di depressioni, solchi e rilievi longitudinali preceduti dalla accentuazione delle strie fisiologiche, onicomadesi e onicolisi (rispettivamente distacco postero-laterale ed anteriore dal letto ungueale); a carico dei peli, che sono assenti o rarefatti per caduta nella seconda e, ancora più significativa, nella terza falange ed al dorso delle mani. Inoltre precoci alterazioni del microcircolo sono presenti alle mani, causa di parestesie con ipotermia al termo-tatto e senso di freddo, e sono documentate dagli esami strumentali soprattutto fotopletismografia digitale, capillaroscopia periungueale, teletermografia e laser doppler imaging e flussometria digitali. In altri casi le lesioni cutanee delle mani sono assimilabili a quella di una DC cronica con lesioni cheratosiche e desquamanti, fissurazioni e ragadi ma sempre concomitanti alle alterazioni ungueali e dei peli. Infine possono comparire ulcerazioni dolorose (radionecrosi cronica) e nel 25% delle radiodermiti avviene la evoluzione in carcinomi. Radiazioni elettromagnetiche ultraviolette (UV) Quelle UV-B sono assorbite essenzialmente dall’epidermide (melanociti) e quelle UV-A dal derma (fibre elastiche). 2 Ora sostituito dalla quantità assorbita dai tessuti espressa in Gray (Gy) o in Sjevert (Sv) 26. Malattie cutanee da radiazioni elettromagnetiche e carcinomi 215 Le sorgenti di raggi UV-B e, meno, -A professionali potenziali causa di cancro cutaneo (in genere carcinomi basocellulari e spinocellulari e melanomi) sono: naturali solari (es. contadini, muratori, marinai) e artificiali provenienti da saldatrici ad arco, torce al plasma, laser, lampade UV-A e UV-B per l’abbronzatura e per la fototerapia, tubi UV per la polimerizzazione delle resine acriliche nella stampa in fotocomposizione (Letterflex e Nyloprint) ed in odontoiatria. Altre dermatosi da UV sono: lentiggini solari (o senili) e cheratosi attiniche da UV-B; elastosi solare o elastoidosi o dermatoeliosi o photoaging da UV-A (cute giallastra, ispessita, rugosa con aspetto a reticolo per accentuazione della solcatura fisiologica – cutis rhomboidalis nuchae –, papule verruciformi, comedoni, cheratosi); cheilite attinica (e da tabacco) complicata da carcinomi squamocellulari del labbro. Radiazioni elettromagnetiche infrarosse (IR) L’esposizione professionale o non professionale alle RI provenienti da fonti di calore ambientale (forni, stufette, scaldini, bracieri, metalli e vetro in fusione, ecc. causa di “erythema ab igne”, v. pag. 50) o localizzato può provocare carcinomi in genere squamocellulari tra cui possono essere compresi anche i cosiddetti cancro da braci, kairo (in Giappone) e kangri (nel Kashemir), dovuti al contatto con lo scaldamani tenuto sotto gli indumenti (v. pag. 51). Figura 3 - Radiodermiti cronica delle mani 216 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori radicali liberi + specie reattive dell’O2 Anioni superossidi UV-B (290-320 nm) - ispessimento dell’epidermide - pigmentazione Paraossinitriti ac. nitrico Anioni superossidi + gene p53 Ripara agenti chimici radiazioni ionizzanti Atipie DNA Promuove gene 205 - fattori antiossidanti ( -carotene, superossidodismutasi...) Figura 2 - Schema della carcinogenesi cutanea da UV-B, agenti chimici e radiazioni ionizzanti Agenti chimici Gli agenti chimici cancerogeni sono di solito classificati sulla base dei risultati di ricerche epidemiologiche e cliniche nell’uomo, sperimentali nell’animale ed in vitro dall’International Agency for Research on Cancer (IARC), dall’OMS e dall’UE (Direttiva 1272, 2008) in: gruppo 1 gruppo 2 gruppo 3 gruppo 4 l’agente è cancerogeno per l’uomo suddiviso in: 2A l’agente è probabilmente cancerogeno per l’uomo 2B l’agente è possibilmente cancerogeno per l’uomo l’agente non è classificabile per la cancerogenicità nell’uomo l’agente è probabilmente non cancerogeno per l’uomo I principali agenti cancerogeni chimici anche per la cute con la classificazione IARC – OMS, la esposizione professionale, materiale e prodotti in cui sono presenti, note sulle affezioni provocate oltre ai carcinomi cutanei, vengono riportati in Tabella 4. Traumi I criteri medico-legali per valutare rapporti tra trauma e carcinoma o melanoma sono: la cute prima del trauma era normale; il trauma deve essere certificato; bisogna escludere che sia una metastasi e quindi l’istologia del tumore deve concor- 26. Malattie cutanee da radiazioni elettromagnetiche e carcinomi 217 dare con quella del tessuto traumatizzato; il carcinoma deve svilupparsi proprio sulla cute traumatizzata; deve esistere una continuità tra altre eventuali lesioni provocate dal trauma ed il carcinoma. Tabella 3 - Radiazioni elettromagnetiche e particelle ionizzanti Radiazioni elettromagnetiche e particelle ionizzanti Lunghezza d’onda (in m e nm2) Onde radio, TV, radar 100 m – 1 m Microonde 1m – 3.106 nm Infrarossi (IR) 3.106 nm – 800 nm Visibile 800 nm – 400 nm Radiazioni elettromagnetiche ultraviolette UVA 400 nm – 320 nm UVB 320 nm – 290 nm UVC 290 nm – 200 nm Radiazioni elettromagnetiche ionizzanti1 Raggi x 200 nm – 5.10-3 nm Raggi 5.10-3 nm – 1.10-4 nm Raggi cosmici < 1.10-4 nm Particelle ionizzanti Raggi 2 Raggi 3 1 - fotoni o quanti di energia derivanti dalla disintegrazione di sostanze radioattive naturali 2 - nuclei dell’atomo di elio 3 - elettroni ad alta velocità 2 nm, nanometro, v. pag. 56 218 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Tabella 4 - Principali agenti chimici cancerogeni anche per la cute Agente Arsenico Classi IARC OMS Direttiva UE 1272 1 Lavorazione Lesioni Produzione di pesticidi, vetri e ceramiche; industria dei semiconduttori ed elettronica; viticoltori ed agricoltori, addetti alla fusione del rame e piombo Alle mani: eritema ed iperidrosi; cheratosi giallastre puntate palmari e bianche a placca dorsali, linee di Mees ungueali (trasversali, simmetriche, biancastre), carcinomi squamocellulari; anche in altre sedi: M. di Bowen Alle mani, avambracci e volto: associati all’esposizione al sole, sensazione di bruciore (tar smart) e prurito (tar itch), eritema, edema, congiuntivite; pigmentazione giallastra, acne con grossi comedoni e cisti nelle regioni malari, papule verruciformi (tar wart), cheratosi, cheratoacantomi, carcinomi squamo- e basocellulari; melanomi, emangioendoteliomi, angiosarcomi Idrocarburi policiclici aromatici (IPA), come d i b e n z o p i r e n e, metilcolantrene, benzoantracene 1 Distillazione distruttiva del carbone per produzione di combustibile (gas); industria tessile, olii; industria metalmeccanica; asfaltatura e coperture di tetti, catrame; spazzacamini, fuliggine Cloruro di vinile 1 Polimerizzazione delle resine viniliche Amine aromatiche, solventi, IPA, cloroprene (industria della gomma) 1 Produzione della gomma Psoralenici 2A Produzione di olii di bergamotto Idrocarburi clorurati aromatici (ICA) 2A Agricoltura, industria metalmeccanica ed elettrica, laboratori Formalina 2A Industria matori tessile, imbalsa- Olii altamente raffinati 3 Industria metalmeccanica e tessile Tetracloroetilene 3 Lavanderie a secco Idrazina 3 Produzione della Carcinomi della vescica Cloracne, carcinomi squamo- e basocellulari, melanomi Capitolo 27 Dermatosi da protesi In dermatologia professionale interessano gli interventi protesici resi necessari da fratture e l’uso degli arti artificiali. I primi in genere sono causa, per sensibilità preesistente o, con maggiore frequenza, successivamete insorta, di DAC nella regione sovrastante la frattura da diffusione alla cute dell’aptene o a distanza (tipo eczema-prurigo e eczema nummulare) in seguito all’uso di cementi (collanti) e di supporti metallici (quali viti, chiodi, placche, ecc.). In questo caso gli allergeni responsabili sono resine acriliche e loro catalizzatori (soprattutto benzoile perossido), plasticizzanti, antibiotici (come gentamicina), mezzi di contrasto (zirconio e bario), coloranti (rame) dei cementi e cromo, nichel, cobalto, molibdeno... ed anche titanio, secondo recenti osservazioni, dei supporti metallici. La sensibilità preesistente può compromettere l’esito dell’intervento ed ostacolare la guarigione e quindi per evitare postumi e sequele, causa anche di contenzioso, prima dell’intervento dovrebbe essere esclusa quella ad apteni presenti nei materiali, prodotti e manufatti che si intende usare. Recentemente è stato portato l’interesse sull’eritema reticolare teleangectasico noto dagli anni ‘80, non allergico, a patogenesi ignota che insorge nella regione sovrastante l’impianto (anche pacemaker) a distanza variabile dall’intervento, in genere autorisolvente (postumo non inabilitante, non permanente, non valutabile). Nel caso dell’uso di arti artificiali sono frequenti, oltre alle lesioni ricordate alla pag. 50, le DCI e le DAC del moncone. Le DCI, oltreché da saponi e disinfettanti, sono essenzialmente di origine meccanica e dovute all’attrito ed alla frizione o alla pressione negativa (“effetto ventosa”) che trattiene il moncone nella cavità della parte prossimale delle protesi dette “a suzione”, nella quale si crea, per il peso e quindi la pressione esercitata dal mutilato, un vuoto aspirante mantenuto da una valvola. Delle DAC sono responsabili, a seconda del materiale usato per le protesi, resine, pelle, gomma, metalli ma anche detergenti, disinfettanti, farmaci topici. Nelle protesi più piccole, per le quali non viene sfruttato l’“effetto ventosa”, così come per i tutori, sono più frequenti le DAC da resine e da coloranti. La dermatosi del moncone possono però essere risolte migliorando con accorgimenti tecnici i rapporti tra questo e la cavità ospite, essendo piuttosto rare le reazioni allergiche. Capitolo 28 Altre manifestazioni cutanee e mucose di intossicazioni professionali (IP) Mercurio (Hg) L’IP da mercurio (idrargirismo) oggi rara interessa operai addetti: alla estrazione, distillazione e trattamento del mercurio; alla fabbricazione di strumenti di precisione e di lampade; alla produzione ed all’uso di prodotti, ad es. vernici contenenti mercurio come conservante. L’intossicazione non professionale (acrodinia o “pink disease”, “malattia rosa” per la colorazione rosata delle mani e dei piedi) ancora più rara era causata dall’uso, oggi vietato, soprattutto nei bambini di pomate in cui il mercurio aveva funzione conservante, antisettica o depigmentante. Oltre che sintomi neurologici (quali tremore, perdita di memoria, tipica alterazione della grafia, ecc.) caratterizzano questa IP scialorrea, gengiviti, perdita dei denti. Piombo (Pb) Questa IP (saturnismo) colpisce gli addetti alla fusione di leghe con piombo, i saldatori, gli operai dell’industria ceramica che possono usare vernici al piombo, gli addetti alla produzione di manufatti in vetro e cristallo. Si manifesta con anemia, coliche dette “saturnine”, gengiviti, alopecie e pallore (“aria del piombo”). È stato dimostrato recentemente in Costa d’Avorio che bianchi forti consumatori di cacao africano soffrivano di acne, seborrea, insonnia, irritabilità, aumento della piombemia. Il piombo proveniva da colture inquinate da smog di “benzina rossa” con piombo. I disturbi regredivano con la non assunzione di cacao e con lo EDTA chelante del metallo. Argento (Ag) L’intossicazione da argento localizzata (argirosi) e/o diffusa (argiria), può essere professionale (oreficeria e fabbricazione di specchi) ed extraprofessionale relativamente più frequente (per l’uso di: colliri e gocce nasali, es. Argotone ®, anti- 28. Altre manifestazioni cutanee e mucose di intossicazioni professionali (IP) 221 settici e decongestionanti; pomate, prodotti cicatrizzanti). Nella argiria si osserva una pigmentazione grigio-ardesiaca con sfumatura bluastra a carico della cute nelle zone fotoesposte ed a livello delle lunule ungueali, congiuntiva, mucosa orale (v. anche Tatuaggi, pag. 48). Tallio (Tl) Usato in vetreria per conferire particolari colori al manufatto, in fotografia, in leghe causa alopecia per defluvium in anagen. Arsenico (As) Viene impiegato in leghe, ad es. con piombo, antifrizione e negli specchi; in agricoltura. Oltre alle cheratosi palmo-plantari, che possono evolvere in carcinomi, ed alla m. di Bowen (v. Tabella 4, Capitolo 26), è causa PCT, melanodermia diffusa e a macule. Calciocianamide (fertilizzante) e tiramici (pesticidi ed acceleranti la vulcanizzazione della gomma) Sono responsabili soprattutto nei viticoltori del cosiddetto “mal rouge” (vasodilatazione ed eritema accessionale del segmento cefalico) provocato dall’aldeide acetica che segue al blocco del metabolismo dell’alcol etilico indotto dal tossico (“effetto antabuse”) come il tetraetiltiuramdisolfuro, TETD, che è usato appunto con il nome di Antabuse®, nella terapia dell’alcolismo. Bibliografia Acciai M.C., Vanni E.: Le malattie cutanee nella banca dati INAIL. 8° Congresso della Società Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale e Ambientale (SIDAPA). Firenze 2008, Abstract, p. 42 Acciai M.C.: Ambiente di lavoro e dermatosi. Corso di Dermatologia allergologica ed ambientale nella pratica quotidiana. Recanati 2009, Abstract, p. 19 Acciai M.C., Vanni E., Sertoli A. et all.: Dati clinico-epidemiologici sulla dermatite da contatto professionale indagata nel Centro polidiagnostico INAIL di Firenze nel triennio 2005-2008. Ann. Ital. Dermatol. Allergol. 2009; 63: 28 Adams R.M.: Occupational skin disease. 3rd ed. W.B. Saunders Company. Philadelphia: 1999 Angelini G. e Commissione SIDEV / GIRDCA: Linee guida sulla diagnostica della dermatite da contatto.Edizione 1998. G. Ital. Dermatol. Venereol. 1999; 134 Angelini G., Bonamonte M. et all. Dermatologia professionale ed ambientale in poster. 11° Congresso Nazionale SIDAPA, Bari, 2011 Angelini G., Vena G.A. (eds): Dermatologia professionale e ambientale. Vol. 1-3. ISED. Brescia: 1997-1999 Angelini G. (coord.): Linee guida SIDAPA su dermatite da contatto. Ann. Ital. Dermatol. Allergol. 2009; 63:43 Bargagna N., Canale M., Consigliere F. et all.: Guida orientativa per la valutazione del danno biologico. 3a ed. Giuffré Editore. Milano: 2001 Benezra C., Ducombs G., Sell Y., Foussereau J.: Plant contact dermatitis. B.C. Decker e V. Mosby. Burlington e Saint Louis: 1985 Bonfeld Mennè C., Nielsen Milek M., Rubin M.C. et all.: Enhanced sensitization and elicitation responses caused by mixtures of common fragrance allergens. Contact Dermatitis 2011; 65:33 6 Bruynzeel D.P., Andersen K.E., Camarasa J.G. et all.: The European standard series. Con- Bibliografia 223 tact Dermatitis 1995; 33:145 Bruze M., Condé - Salazar L., Goossens A., Kanerva L., White R.: Thoughts on sensitizers in a standard patch test series. Contact Dermatitis 1999; 41:241 Calvieri S.: Il Decreto legislativo 626/94 ed i successivi decreti applicativi in ambito dermatologico (SIDEV-SIMLII). Tavola rotonda. XIII Giornate di dermatologia clinica. Roma: 1998 Candura F., Candura S.: Elementi di tecnologia industriale ad uso dei cultori di medicina del lavoro. La Tribuna. Piacenza: 2002 Casale M.C., Todaro G.: La patologia cutanea di origine professionale. Edizione INAIL: 1999 Cimaglia G., Rossi P.: Danno biologico. Le tabelle e la legge. Giuffré Editore. Milano: 2000 Cronin E.: Contact dermatitis. Churchill Livingstone. Edimburgh: 1980 D’Agliano S., Sertoli A., Francalanci S., Parrini L.: Esecuzione del patch test con sostanze, materiali e prodotti forniti dal paziente o dal datore di lavoro. Ann. Ital. Dermatol. Allergol. 2002; 56:36 De Groot A.C.: Patch testing. Test concentrations and vehicles for 3700 Allergens. 2nd ed. Elsevier. Amsterdam: 1994 De Groot A.C.: Test concentrations and vehicles for 4350 chemicals. Patch testing. 3rd ed. Wapserveen. Acdegroot publishing: 2008 D.Lgs. 277, Aprile 1991 D.Lgs. 626, Settembre 1994 D.Lgs. 38, Febbraio 2000 D.Lgs. 25, Febbraio 2002 D.Lgs. 81, Aprile 2008 D.Lgs. 106, Agosto 2009 DM Aprile 1997 DM Luglio 2000 224 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori DM 27, Aprile 2004 DM Maggio 2004 DM Gennaio 2008 DM Aprile 2008 DPR n. 1124, 1965 DPR n. 482, 1975 DPR n. 336, 1994 Dupuis G., Benezra C.: Allergic contact dermatitis to simple chemicals. A molecular approach. Marcel Dekker Inc. New York: 1982 Ermini G., Sertoli A.: Apteni per patch test. Notizie chimiche, allergologiche, teno-merceologiche. 2° ed. F.I.R.M.A. SpA. Firenze: 2010 Fisher A.A.: Contact Dermatitis. 3rd ed. Lea e Febiger. Philadelphia: 1986 EUROSTAT-(EODS). Ufficio statistico delle Comunità Europee (European Occupational Disease Statistics), 2005 Foussereau J., Benezra C., Maibach H.: Occupational contact dermatitis. Clinical and chemical aspects. Munksgaard. Copenaghen: 1982 Foussereau J.: Guide de dermato-allergologie professionelle. Masson. Paris: 1991 Francalanci S., Giorgini S., Ricci L. et all.: Patch test by additional series of allergens: results of further experiences. Am. J. Contact Dermat. 2001, 4:203 Francalanci S., Sertoli A.: Fotodermatite allergica da contatto, eczema professionale, persistent light reaction, reticuloide attinico. Cosmesi Dermatologica 1999; 67:105 Francalanci S., Verdelli A.: Materiali per costruzione e inquinamento indoor: quali gli effetti sulla cute? Ann. Ital. Dermatol. Allergol. 2011; 65:119 Fregert S.: Manual of contact dermatitis. 2nd ed. Munksgaard. Copenaghen: 1981 Frosch P.J., Dooms - Goossens A., Lachapelle M.J. et all.: Current topics in contatct dermatitis. Springer. Heidelberg: 1989 Bibliografia 225 Frosch P.J., Menne T., Lepoittevin J.P. (eds.): Contact Dermatitis. 4th ed. Springer-Verlag. Berlin: 2006 Gebhardt M., Elsner P., Marks J.G. (eds).: Handbook of contact dermatitis. Martin Dunitz. London: 2000 Giorgini S., Brusi C., Sertoli A.: TEWL and patch test reactions. Boll. Dermatol. Allergol. Prof. 1997, 12:21 Griffiths W.A.D. Wilkinson D.S.: Essential of industrial dermatology. Blackwell Scientific Pubblications. Oxford: 1985 Guin J.D. (ed): Practical contact dermatitis. Mc Graw Hill Inc. New York: 1995 Halkier-Sørensen L. Occupational skin diseases. Contact Dermatitis 1996; 35 (suppl. 1): 1 Hanada H., Isaksson M., Bruze M. et all.: Dermal uptake study with 4, 4’ - diphenylmetano diisocyanate led to active sensitization. Contact Dermatitis 2011; 66:101 Hausen B.: Woods injurious to human health. De Gruyter. Berlin: 1981 Hogan D.J.: Occupational skin disorders. Igaku-Shoin. New York: 1994 INAIL. Malattie professionali tabellate. Elementi diagnostici. DPR 13 aprile 1994, n. 336. Roma: 1994 INAIL. Consulenza Statistico Attuariale (CSA). Roma: 2005 Inventario Europeo degli Ingredienti Cosmetici. Vol. 1 e 2. Unipro Editore. Milano: 1995 ISTAT. Classificazione delle attività economiche. Ateco 2002. Edizioni ISTAT, Roma: 2003 Janeway C. (ed): Immunobiology. 7th ed. Garland Science. New York: 2008 Johansen J.D., Hald M., Andersen B.L. et all: Classification of hand eczema: clinical and aetiological types. Based on the guideline of the Danish Contact Dermatitis Group. Contact Dermatitis 2011; 65:53 Kanerva L., Elsner D., Wahlberg J.E., Maibach H.I. (eds): Handbook of occupational dermatology. Springer Verlag. Berlin: 2000 Lisi P., Stingeni L., Pigatto P., et all. Indagine epidemiologica GIRDCA (Gruppo Italiano Ricerca Dermatiti da Contatto e Ambientali) sulla dermatite da contatto in Italia (19941998). Ann. Ital. Dermatol. Allergol. 2003; 57:30 226 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Lachapelle J.M., Frimat P., Tennstedt T., Ducombs G.: Dermatologie professionelle et de l’environment. Masson. Paris: 1992 Lachapelle J.M., Maibach H.I. Patch testing and Prick Testing - A Pratical Guide (official Publication of the ICDRG). 2nd Auflage. Springer - Verlag. Berlin: 2009 Lepoittevin J.P., Basketter D.A., Goossens A., Karlberg A.T.: Allergic contact dermatitis. The molecular basis. Springer-Verlag. Berlin: 1998 Lovell R.L.: Plant and skin. Blackwell Scientific Publications. Oxford: 1995 Maibach H.I. (ed): Occupational and industrial dermatology. 2nd ed. Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago: 1987 Marks J.C. Jr., De Leo V.: Contact and occupational dermatology. 2nd ed. Mosby Year Book, Inc. St. Louis: 1997 Maurer T.: Contact and photocontact allergens. A manual of predictive test methods. Marcel Decker, Inc. New York: 1983 Melleström G.A., Wahlberg J.E., Maibach H.I. (eds): Protective gloves for occupational use. CRC Press, Inc. Boca Raton: 1994 Meneghini C.L.: Le dermatiti eczematose professionali. Cordani. Milano: 1961 Meneghini C.L., Angelini G.: Le dermatiti da contatto. Lombardo Editore. Roma: 1982 Menne T., Maibach H.I.: Exogenous dermatoses: environmental dermatitis. CRC Press, Inc. Boca Raton: 1991 Menné T., Maibach H.I.: Hand eczema. CRC Press, Inc. Boca Raton: 1994 Menné T., Johansen J.D., Sommerlund M., Veien N.K.: Hand eczema guidelines based on the Danish guidelines for the diagnosis and treatment of hand eczema. Contact Dermatitis 2011; 65:3 Merck Index. 12th ed. Merck e Co., Inc. Whitehouse Station, N.J.: 1996 Mitchell J., Rook A.: Botanical dermatology. Greengras. Vancouver: 1979 Orkin M., Maibach H.I.: Cutaneous infestations and insects bites. Marcel Dekker, Inc. New York: 1985 Ricci L., Francalanci S., Sertoli A. et all.: Patch test con serie addizionali di apteni: risultati Bibliografia 227 complessivi del periodo 1996-2000. Ann. Ital. Dermatol. Allergol. 2002, 56:40 Rietschel R.L., Fowler J.F. jr.(eds): Fisher’s Contact Dermatitis. 6th ed. BC Decker. Ontario: 2008 Rook A., Wilkinson D.S., Ebling F.J.G.: Textbook of Dermatology. 6th ed. Champion R.H. et all (eds). Blackell Scientific Publications. Oxford: 1998 Rustemeyer T., Hoogstraten I., Blomberg B.M. et all.: Mechanism in allergic contact dermatitis. In: Frosch P.J., Menne T., Lepoitevin J.P. (eds.): Contact dermatitis. 4th ed. Springer. Berlin: 2006 Rycroft R.J.C.: The principal irritants and sensitizers. In: Rook A. e all. (eds).: Textbook of Dermatology. 6th ed. Blackwell Scientific Publications. Oxford: 1998 Rycroft R.J.C., Menné T., Frosch P.C.: Lepoittevin J.P. (eds): Textbook of contact dermatitis. 3rd ed. Springer-Verlag. Berlin: 2001 Santoianni P., Monfrecola G. (eds): Fotodermatologia. CIC Edizioni. Roma: 2003 Sartorelli P. (coord.): Linee guida su dermatiti da contatto professionali. Ann. Ital. Dermatol. Allergol. 2005 (suppl. n. 1): 1 Saurat J.-H., Grosshans E., Laugier P., Lachapelle J.-M. (eds): Dermatologia e malattie sessualmente trasmesse. 3a ed. Masson S.p.A. Milano: 2006 Seidenari S. (ed): Diagnostica non invasiva in dermatologia. Edra Srl. Milano: 1998 Sentenze Corte Costituzionale n. 179 e n. 206, 1988 Sertoli A., Fabbri P.: I test epicutanei nella diagnostica e nella ricerca allergo-immunologica. Teorema edizioni. Firenze: 1974 Sertoli A., Lombardi P., Alfonsi P.L. et all.: Approccio diagnostico al problema delle reazioni da farmaci. Min. Anest. 1982, 48: 547 Sertoli A., Lombardi P., Francalanci S. et all.: L’eczema da contatto professionale. In: Collana di monografie sulle malattie professionali. Edizioni INAIL. Roma: 1987 Sertoli A. (ed): Dermatologia allergologica, professionale e ambientale. Vol. 1 e 2. Il Pensiero Scientifico Editore. Roma: 1991 Sertoli A., Francalanci S., Acciai M.C. et all.: Indagine epidemiologica GIRDCA (Gruppo Italiano Ricerca Dermatiti da Contatto e Ambientali) 1984-1993. Nota II e III. Boll. Dermatol. Allergol. Prof. 1996; 11:153, 175 228 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Sertoli A., Francalanci S., Acciai M.C., et al.: Epidemiological survey of contact dermatisis in Italy (1984-1993) by GIRDCA (Gruppo Italiano Ricerca Dermatiti da Contatto e Ambientali). Am. J. Contact Derm. 1999; 10:18 Sertoli A., Francalanci S., Ricci L. et all.: Le reazioni concomitanti con la serie GIRDCA SIDAPA o singole agli apteni delle Serie Addizionali nella diagnosi e nella valutazione medico-legale delle DAC (1996-2000). Ann. Ital. Dermatol. Allergol. 2002; 56:122 Sertoli A.: Epidemiologia delle dermatiti professionali: l’esperienza italiana (INAIL e GIRDCA). Ann. Ital. Dermatol. Allergol. 2002; 56: 69 Sertoli A., Ermini G., Pitonzo C.: Serie Standard (SS) e Serie Addizionali (SA) per la diagnostica delle Dermatiti da Contatto. F.I.R.M.A. SpA. Firenze: 2003, 2010 Sertoli A., Acciai M.C., Vanni E. et all.: Patch test: considerazioni pratiche. Ann. Ital. Dermatol. Allergol. 2008; 62: 52 Stellman J.M. (ed): Encyclopoedia of occupational health and safety. Vol. 1-4. 4th ed. ILO. Geneva: 1998 Tassi C.G., Sertoli A..: Allergologia applicata e immunologia. Il Pensiero Scientifico Editore, Istituto Sieroterapico Milanese S. Belfanti. Roma, Milano: 1984 Thyssen | P, Giménez-Arnau E, Lepoittevin J-P et all.: The critical review of methodologies and approaches to asses the inherent skin sensitization potential (skin allergies) of chemicals. Contact Dermatitis 2012; Suppl. 1, 1-70 Uter W., Schnch A., Geffeller O.: Guidelines for the descriptive presentation and statistical analysis of contact allergy data. Contact Dermatitis 2004; 51:47 Valk van der P. G.M., Maibach H.I. (eds): The irritant contact dermatitis sindrome. CRC Press, Inc. Boca Raton: 1996 Villavecchia V., Eigenman G.: Nuovo dizionario di merceologia e chimica applicata. Vol. 1-7. Hoepli. Milano: 1973 Fonti per l aggiornamento Periodici Annali Italiani di Dermatologia Allergologica, clinica e sperimentale (Monte Meru Editrice, Assisi, IT) Giornale ufficiale quadrimestrale della Società Italiana di Dermatologia Allergologica Professionale e Ambientale (SIDAPA) Contact Dermatitis (Blackwell Munksgaard John Wiley e Sons A/S Oxford, U.K) Giornale ufficiale mensile della European Society of Contact Dermatitis (ESCD) Dermatitis (B.C. Decker Inc., Ontario, CAN) Giornale ufficiale trimestrale della American Contact Dermatitis Society Dermatology in Beruf und Umwelt (Cantor-Verlag, Berlin, GE) Internet www.sidapa.com (con password) www.google.it (con CAS dermatitis, aggiornamento chimico e tecnomerceologico) www.pubmed.gov www.embase.com www.medline.cos.com Società e Gruppi di ricerca European Society Contact Dermatitis (ESCD) European Environmental and Contact Dermatitis Research Group (EECDRG) International Contact Dermatitis Research Group (ICDRG) Società Italiana Dermatologia Allergologia Professionale e Ambientale (SIDAPA) Indice analitico A A-Related Complex, 30 Acantoma fissurato retroauricolare, 48, 186, 191 Acari, 40-42, 82, 117, 193-194 dermatosi professionali (acariasi) da, 4-6, 1821, 26-58, 192 Acido idrofluoridrico, 198 ustioni, 198 terapia, 198 Acne clorica, Seveso, 203, 206-208 Acne professionale, 18, 29, 72, 203, 206 cosmetica, 206 solare, 206 meccanica, 206 da olii, grassi, catrame, 206 acne clorica, cloracne, 207 Acne volgare e cloracne, 207-208 diagnosi differenziale, 208 Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS), 29, 37, 58 Acrocianosi, 44, 53 Acrodinia, 220 Acrodermatitis chronica atrophicans, ACA, 32 Acroosteolisi, 205 eziopatogenesi, 205 sintomi, 205 Actinomicosi, 33 Actinomyces, 33 bovis, 33 israelii, 33 Active sensitization, Flare up, FU, 144-160 Agenti acquatici, 43-46 alghe, 43 celenterati, 43 echinodermi, 44 artropodi, 45 vermi e larve, 45 Agenti biotici, 26-45, 210 virus DNA, 26 virus RNA, 27 retrovirus, 28 batteri, 29 miceti e lieviti, 35 artropodi, 39 agenti acquatici, 43 Agenti cancerogeni, 212, 216, 218 iniziatori, 212 promotori, 212 convertitori, 212 azione, meccanismo, 213 Agenti chimici, 17, 20-21, 65-161 dermatiti professionali, 65-161 Agenti chimici cancerogeni, 218 arsenico, 218 idrocarburi policiclici aromatici IPA, 218 idrocarburi clorurati aromatici ICA, 218 Agenti fisici, 47-53 meccanici, 47 trauma, 47 attrito e frizione, 48 pressione, 49 calore, 50 freddo, 52 radiazioni solari e elettromagnetiche, 53, 215 AIDS, 29, 37, 58 A(IDS)-R(elated) C(complex), 30 Alchilfenoli leucodermie, 209 fenoli, 209 catecoli, 209 Alcyonidium gelatinosum, 43 232 Alghe, 43 Alloantigeni classe I, 97-98 A B C, 98 Alloantigeni classe II, 97-98 DP DQ DR, 98 Ancylostomi, 45 duodenale, 45 brasiliense, 45 uncinaria stenocephala, 45 Anellidi, 45 sanguisughe, 45 Anemoni di mare, 43 Angioedema da vibrazioni, 59, 64 Angiomatosi bacillare, 30 Angiosarcomi, 205, 218 Angry back syndrome, ABS, 157 Anisakis simplex, 40, 45, 197 Anisakiasi professionale, 45 Anisakidosi, 45 Annali italiani di Dermatologia allergologica clinica e sperimentale, 2 Antigeni nominali, 96-97 Antigeni strutturali, 96, 103 Antrace, 34 Aplotipi, 97, 103 Aptene, 1-19, 24, 79-198, primario, 95 proaptene, 95 preaptene, 95 secondario, 95 Aracnidi, 40 Aragoste, 40, 45 Argento, 60, 78, 172, 165, 201, 220 argirosi, 220 argiria, 220 tatuaggi, 48 Arsenico, IP, 203, 218, 221 Artropodi, 20, 31, 39, 40, 45 dermatosi da acari, 40, 41 dermatosi professionali da, 40, 41 scabbia umana, 42 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori scabbia animale, 42 acariasi ambientale, 42 dermatosi da zecche, 42 trombiculosi, 42 dermatosi da lepidotteri, processionarie, 41 dermatosi da imenotteri, 40, 41 orticaria papulosa, strofulo, 40 patologia da insetti vettori, 41, 42 miasi, 40 acquatici, 43 Atopy patch test 113, 117, 121-122 Attinie, 43 Attitudinali, visite 166, 169 Attrito e frizione, 47-52, 66, 68, 70, 201, 167168, 186, 191, 206, 209, 219 bolle, 48 acantoma fissurato retroauricolare, 48 dermatite del collo dei violinisti, 48 dermatite lichenoide, 48 dermatite e onicopatie, 48 B Bacillus anthracis, 34 Bacillus pyocyaneus, 29 Bagno a ultrasuoni, BU, 140, 170 Banda di Wood, 179, 203, 210 Banda di Soret, 203, 210 Bartonella henselae, 47 Batteri, 29-35 dermatosi professionali da, 29-35 impetigine palmare, 29 impetigine, 29 erisipela, 29 cellulite, 29 fascite necrotizzante, 29 follicolite superficiale, 29 foruncolo, 29 isolato, 29 raggruppato, vespaio, favo, carbuncle 29 disseminato, formicolosi, 29 Indice analitico flemmone, 29 patereccio, 29 morva, farcino, 29 eritrasma, 30 cheratolisi plantare erosiva, pitted cheratoly sis, 30 cat scratch disease, 30 TBC verrucosa, 30 micobatteriosi minori o atipiche, 30 malattia di Lyme, borreliosi, 31 actinomicosi, 32 febbre bottonosa, 33 erisipeloide, mal rossino, 33 carbonchio o antrace, 34 tularemia, 34 pasteurellosi, 34 brucellosi, 34 leishmaniosi, 35 Benzoantracene, 218 Berloque dermatitis, 209 Bio-chemiotrasformazione, 77, 94, 96, 125 biotrasformazione, 94, 95 chemiotrasformazione, 95 bio-chemiotrasformazione,77, 94-96, 125 Biocidi DAC metalmeccanici sanitari, 83 Bolle da attrito e frizione, 48 Bollettino di Dermatologia allergologica e professionale, 2 Borrelia burgdorferi, 32, 41, 201 Borreliosi, 31 Botriomicoma, 47 Bottone di Oriente, 35 Bowen malattia di, 30, 119, 221, 218, 221 Brucella, 35, 193 abortus, 35 melitensis, 35 suis, 35 Brucellosi, 35, 197 233 C Calcio cianamide, fertilizzanti, IP, 221 Calore, 50, 51, 215 ambientale, 50, 215 erythema ab igne, 50 miliaria, 50 iperidrosi, 50 eritromelalgia, 50 localizzato, 48, 51, 63 ustioni, 48, 51 carcinomi squamocellulari, 51, 215 Candida albicans, 35, 39, 71 Capillaroscopia peringuerale, 23, 55, 214 Carbonchio, 33, 34 Carbuncle, 29 Carcinogenesi, 203, 216 iniziatori, 202 promotori, 202 convertitori, 202 Carcinomi, 18, 20, 50, 50, 212-218, 221 raggi X, 213-217 ultravioletti, 215, 217 infrarossi, calore, 50, 215 agenti chimici, 213-218 traumi, 213, 217 Carrier proteici, 96, 105 Cat scratch disease, 30, 41 CD+4 alloantigeni DP DQ DR, 97 CD+8 alloantigeni A B C, 97 Celenterati, 43, 193 meduse, 43 attinie, 43 fisalie, 43 milleporina, 43 Cellule di Langerhans, 73, 74, 97, 111 Cellule presentanti l’antigene, CPA, 94, 96 Cellulite, 29, 41, 119 Cercarie (larve), dermatite da, 46, 57 Certificato, 21, 217 Cetriolo di mare, 44 234 Cheilite attinica, 215 Cheloidi, 20, 51 Chemochine, 67, 74, 94, 97, 99, 101-102 Cheratoacantomi, 218 Cheratolisi plantare erosiva, 30 Cheratosi attiniche, 30, 215 Cheyletiella parasitovorax, 42 Cicatrici, 20, 33, 43, 51, 203, 213 Cicatrici ipertrofiche, 20, 43, 51 Citochine proinfiammatorie, 67, 94, 99, 101102, 156, 163, 174 Cloracne (o acne clorica), 206-208, 218 eziologia, 207 idrocarburi clorurati aromatici ICA, 207 clorobenzeni, 207 policlorobifenili PCB, 207 diossina TCDD, 207 acidi dicloro, triclorofenossiacetico, 207 rischi, 207 professionali, 207 non professionali, 207 dermatopatologia, 208 patogenesi, 208 clinica, 208 diagnosi, 207, 208 Coloranti DAC, tessili e confezioni, 87, 88, 115-116, 144, 145, 209 Competizione aptenica, 157 Compound allergy, 157, 158 Computer personal, PC uso, 14, 54, 144, 149 epidemiologia, 14 gestione allergoteca, 132 gestione pazienti, 137 tecno-merceologia, 79, 131, 142, 168 Concentrazione, 171 peso/volume, 171 volume/volume, 171 Concentrazione molale o molalità, 171 Concomitanti reazioni, 105, 157 Confidence interval, CI, 15 Congelamento, 52 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Connubial dermatitis, 107, 114 Contact Dermatitis, 2, 107, 114, 116, 197 Contagious dermatitis, 114 Coralli pungenti, 43 Corrente elettrica, 54 Corynebacterium, 30 minutissimum, 30 keratolyticum, 30 Costi DC prof. 1995, 13 Covalente di coordinazione, legame, 95 Covalente, legame, 95 Cow pox, 34 Creeping eruption, 42, 45 Creme barriera, 167-186 idrorepellenti, 178-180 liporepellenti, 178-180 idrorepellenti attive, 178-180 Cromo trivalente ulcere, 94, 181 Crostacei, 34, 40, 45, 164 Cutaneous lymphocyte-associated antigen, CLA, 99 Cutis marmorata v. livedo reticularis, 53 D DAC, 79-161 DAC clinica, 107-123 acuta, 107 subacuta, 111 cronica, 111 fattori condizionanti, 113, 114 particolari quadri clinici, 111-113 diagnosi differenziali, 113-124 dermatite atopica estrinseca DAE, 119 psoriasi, 113-123 parapsoriasi, eczematidi, 119, 121 reazioni ad apteni arrivate per via ematica, 123, 124 reazioni extracutanee, 123-125 DAC dermatopatologia, 111-113 spongiosi, 112 Indice analitico edema intercellulare, 112 degenerazione reticolare, 112 esosierosi, 112 esocitosi, 112 DAC diagnostica, 127-158 patch test, 127-137 apparato testante, 128 supporto, 128 cerotto, 128 materiale aptenico 130-142 fornito dal paziente, 140 Serie Standard (SS) SIDAPA 2005, 132 Serie Standard Integrata, 142 Serie Addizionali (SA), 142 aggiornamento SS, 142-143 miscele di apteni (Mix), 132, 137-140 esecuzione patch test, 136 consigli pratici, 143 altre metodiche, 146 foto patch test, 146, 147, 148 open test, 146, 147 ROAT, 147 semi-open patch test, 137, 146 test di arresto (A), 74, 147 test di arresto/ripresa (AR), 74, 167 test di uso, 147 intradermico test, 147, 159, 195 prick test, 147 test rapidi, 141 test in vitro, 160-161 valutazione delle reazioni, 149-153 immediate, 149 da sensibilità IgE, 149 da irritazione, 149 doppie, 150 ritardate, 140-145 positive, 151 falsamente positive o da irritazione, 153 negative, 154 falsamente negative, 154 dubbie, 154 235 miste, 154 da ABS, 155 rilevanti e non rilevanti, 154 da FU, 145 da sensibilità permanente, 159 persistenti, 161 tardive, 156, 161 concomitanti, 105, 157 angry back syndrome ABS, 105, 155-157, 161 rilevanza clinica, 155, 157 fenomeno paradosso, Parabens paradox, 154-157 quenching, 154, 157, 165 compound allergy, 157, 158 avvertimenti al paziente, 145, 156 effetti indesiderati, 163 implicazioni medico-legali, 160 test in vitro, 160-161 DAC eziologia principali apteni responsabili, 79 biocidi, 80 sali di cromo, cobalto, nichel, 80 coloranti, 80 resine epossidiche, formaldeidiche, acriliche, 80 formalina e liberatori, 80 gomma, 80 piante e legni, 80 DAC eziologia professioni, 79-93 agricoltura orticoltura floricoltura, zootecnia, 80 casalinghe, 81 fiorai e giardinieri, 82 piante e legni, 82 industria alimentare dolciaria, conserviera e casearia, 83 industria metalmeccanica, 83 industria della gomma o elastomeri, 84 resine sintetiche, 87 industria delle costruzioni, 87 236 industria tessile e delle confezioni, 87 concia delle pelli, 88 industria calzaturiera e della pelletteria, 89 personale sanitario, 89 odontoiatri (anche tecnici) e ortopedici, 90 industrie poligrafiche ed editoriali, 91 verniciatori, 91 parrucchieri, estetisti, manicuriste, 92 contagiosa, 114 consort, connubial, 114 DAC nichel terapia, 163-165 chelanti, 163, 165 dieta, 164, 165 zinco, 164, 165 iposensibilizzazione, 163, 164, 165 DAC patogenesi, 93-103 fase periferica induzione, 94 fase centrale, 94, 97 fase periferica scatenamento, 94, 102 fattori favorenti, 96 apteni, 94 aptene primario, 95 proaptene, 95 biotrasformazione, 95 preaptene, 95 chemiotrasformazione, 95 biochemiotrasformazione, 95 aptene secondario, 95 vettori proteici, 96 carrier, 96, 103 legame covalente, 95 gruppi funzionali, residui, 95 aminoacidici, 95 nucleofili, 95, 96 elettrofili, 95, 96 Langerhans, cellule, 97 cellule presentanti antigene, CPA, 94, 96 alloantigeni classe I e II, 97 determinanti antigenici, epitopi, 96, Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori 105 E-caderina, 97 IL-1ß, TNF- , GM-CSF, 98 metalloproteinasi, 97 integrine, 97 chemochine, 94, 97, 99, 101, 102 CD4+, CD8+, 97-111 T helper, Th, 99 T cytotoxic, Tc, 99 T-cell receptor, TCR, 99 selezione clonale, 99 condizionamento immune, 99 1° segnale, 99 2° segnale, 99 3° segnale, 99 molecole costimolatorie, 99 citochine proinfiammatorie, 99, 101, 102 IL, 1, 2, 17, 33, 102 molecole di adesione, ICAM, endoteliali, 99, 102 integrine, 97, 101, 102 E-selectine, 99, 102 antigene linfocitaro cutaneo, CLA, 102 controllo genico, 103 polimorfismo genico, 103 tolleranza immunologica e ipo- o desensibilizzazione, 104, 105 sensibilizzazione indotta come terapia, 105 acido squarico dibutilesetere (SADBE), 105 DAC terapia, 162-165 Danno biologico, 21-24 DASI, Dermatitis o Dysidrotic eczema area severity index, 107, 164, 185 Datore lavoro, obblighi, 21 Dermanyssus, 42 avium, 42 gallinae, 42 Dermatite atopica estrinseca DAE, 20, 106, 113-123 DAE non professionale, 123 Indice analitico DAE paraprofessionale da contatto, 123 DAE professionale da contatto, 123 DCI, 65-75 DCI, eziologia, 65 agenti responsabili, 66 classificazione clinico-eziologica, 65 DCI patogenesi, 65-67 fattori interferenti, 67 citochine proinfiammatorie, 67 IL-1, 2, 69 TNF , 69 INF , 69 molecole di adesione endoteliali, 67 DCI clinica, 67-73 acuta, 67 subacuta e cronica, 67, 70 delle casalinghe, 70 da anello, 70 tilotica, 70 palmare secca, 70 nummulare, 70 perionichiopatia, 71 interdigitale, 72 pulpite, 72 mano di lacca, 72 airborne, 72 purpurica, 72 craquelé, 72 pustolosa, 72 DCI dermatopatologia, 73-74 edema intracellulare, 73 degenerazione reticolare, 74 DCI diagnostica, 74-75 test di arresto / ripresa A/R, 74 test di arresto A, 74 DCI terapia, 162-165 DC prevenzione, 167-187 Prevenzione primaria e secondaria, 167-174 visite attitudinali, 166 idoneità con riserva, 166 237 non idoneità, 166 idoneità, 166 presenza dell’aptene, 161 analisi quali-quantitativa, 168 spot test, 170 alternative, 171 diminuzione e neutralizzazione apteni, 171 controlli attività, 173 irritante, 173 sensibilizzante, 174 in vivo nell’animale, 174 L(ocal) L(ympho) N(odal) A(ssay) LLNA, 174, 175 M(ouse) E(ar) S(welling) T(est) MEST, 174, 175 in vivo nell’uomo, 175 Test d’uso, 163 Test di Stotts, 173, 175 H(uman) R(epeated) I(nsult) P(atch) T(est), HRIPT, 175 in vitro, 175 Relative (R) Alchilation (A) Index (I) RAI, 175 h-CLAT, 175 MUSST, 175 in base alla struttura in silico, 176 TOPS-MODE-QSAR, 176 resistenza all’irritazione, 176 attitudine alla sensibilizzazione, 176 detersione, 175 saponi, 175 detergenti sintetici o Syndet, 175 anionici, 175 cationici, 176 non ionici, 176 anfoterici, 176 classificazione agenti chimici, 177, 178 idrosolubili polari, 177 lavori umidi, wet work, 178 liposolubili non polari, 178 lavori secchi, dry work, 178 238 creme barriera, 179 idrorepellenti, 179, 180 liporepellenti, 179, 180 attive idrorepellenti, 179, 180 valutazione, 174 dispositivi di protezione individuale, DPI, 181, 187 guanti, 181 confezione, 182 classificazione, 183 valutazione, 185 dermatosi da DPI, 186 interventi per ridurre, 186 creme idratanti, 182 Prevenzione terziaria, 184-185 DC riabilitazione, 190 DC terapia, 162, 165 soluzioni, 162 paste, 162 cortisonici, antistaminici, antibiotici, 162 immunomodulatori, 163 cortisonici, 163 ciclosporina A, 163 tacrolimus, 163 picrolimus, 163 immunosoppressori, 163, 165 azatioprina, 163, 165 ciclofosfamide, 163, 165 metotrexato, 163, 165 retinoidi, 163 acitretina, 163 alitretinoina, 163 chelanti, 163, 165 fototerapia UV-A, -B, 215 fotochemioterapia PUVA, 163 balneo - fangoterapia, 163 farmaci biologici, 163, 165 Rx, 163, 165 ipo-desensibilizzazione, 163, 164 dieta, Ni+2, 164 D(ecreto) L(egislativo), D. Lgs. 277, 1991, Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori 223 D. Lgs. 25, Febbraio 2002, 142, 188, 223 D. Lgs. 38, Febbraio 2000, 16, 17, 21, 22, 24, 223 D. Lgs. 626, 1994, 142, 223 D. Lgs. 46, 1997, 130 D. Lgs. 81, 2008, 17, 142, 188-189 D. Lgs. 106, 2009, 17, 188, 224 Medico Competente, 188 relazione inerente al rischio, 188 schede di sicurezza per la prevenzione, 188 statistiche, 188 D. Lgs. 106, 2009, 17, 188, 224 D(ecreto) M(inisteriale), D.M. Aprile 2008, 1619, 22, 142, 188 D.M. Gennaio 2008, 18, 224 D.M. Aprile 1997, 17, 80, 142, 223, 225 D.M. Luglio 2000, 16, 17, 22, 24, 223 D.M. Dicembre 2009, 16, 18 D(ecreto) P(residente) R(epubblica), n. 1124 1965, 16, 21, 223 D.P.R. n. 482 1975, 2, 16, 223 D.P.R. n. 336 1994, 16 Denuncia/segnalazione, 21 Dermatite da contatto con proteine, 197 categorie interessate, 197 clinica, 197 meccanismo, 197 diagnosi, 197 Dermatite da fibre di vetro o lana di vetro, 56-58 allergica, 58 Dermatite fotoallergica da contatto 124-127 sedi, 125 fotoapteni, 125,126 DAC fotosensibile, 126 transient light reaction, 125 persistent light reaction PLR, 125 reticuloide attinico, 125 dermatite cronica attinica DCA, 53, 126 patch test fotostimolato, fotopatch test, Indice analitico 127, 128 fototest, 126-128 Dermatiti da fototossici anche vegetali 77-79, 125 patogenesi, 77 agenti, 78 sedi, 78 tipo, 78 fotofitodermatiti, 79 diagnosi, 78 Dermatite artefacta, 25, 44, 72 Dermatite del collo dei violinisti, 48 Dermatite delle mondine, 46, 57 Dermatite lichenoide da attrito e frizione, 48, 209 Dermatite pustolosa contagiosa, 27 v. ORF, 27 Dermatite seborroica, 29, 54, 72, 119, 123, 167 Dermatite striata bollosa pratense, 76, 78, 82 Dermatoeliosi, 215 Dermatofizie, 29, 35-37, 119 Kerion Celsi, 36, 37 Tinea barbae, 29, 37 Tinea corporis, 37, 38 Tinea faciei, 37, 39 Tinea manuum, 37, 119 Tinea pedis, 37, 38, 119, 168 Tinea unguium, 36, 37, 39 Dermatology life quality index, DL QUI, 107, 185 Dermatophagoides, 42, 118, 135 pteronyssinus, 42, 135 farinae, 42, 118 Dermatosi da caterpillar, 41 Dermatosi paraprofessionali, 20, 47, 59 Dermatosi da protesi, 50, 219 Dermografismo bianco, 60, 117 Dermografismo nero, 60 Dermografismo semplice o fisiologico, 60 239 Dermografismo semplice rilevato, 60 Dermografismo sintomatico, 60 Desensibilizzazione, 59, 104-105, 163-164, 185 Detergenti sintetici v. Syndet, 175-177 Determinanti antigenici, 96, 105 Dibenzopirene, 218 Diossina, 203, 207 Direttiva CEE 67, 17 Direttiva CEE 1199, 17 Direttiva CEE 89391, 142 Direttiva 27, 1994, UE, 170 Direttiva 53, 2003, UE, 171 Direttiva 96, 2004, UE, 170 Direttiva 1272, 2008, UE, 216 Ditteri, 39 Dogger bank itch, 43 Dry work, 166, 178-180 E E-caderina, 97 E- selectine, 99, 102 Echinodermi, 44 Ectima contagioso, v. ORF, 27 Eczema herpeticum, v. Pustolosi varioliforme o varicelliforme, 26 Eczema post-traumatico, 48, 66 Eczema vaccinatum, 27 Eczematidi parapsoriasi, 121 chronic superficial dermatitis, 121 poichilodermia vascolare atrofizzante, 121 Edema intercellulare, 109, 210 Edema intracellulare, 74, 112, 120 Effetto antabuse, 221 Elastosi solare (elastoidosi), 215 Electromagnetic hypersensitivity syndrome, EHS, 54, 214 Elettroessiccazione, 54 ELISA, 27, 29, 32, 124, 161, 174 Emangioendoteliomi, 205, 218 240 Entomodermatosi, 39, 41 Environmental Ilness EI, 201 Epidemiologia clinica, 4-15, 176 indagini di prevalenza e incidenza, 4, 9 DAC rischio, comparsa, età, lavorazioni, 4, 9 DP sulla forza lavoro, 4 DC sulle DP, 4 DP e MP 1994-2008, 5, 6, 7 DP denunce, 4-9 DP riconosciute, 4-14 MP denunciate 2003-2007, 6, 8 DC forza lavoro anno paese, 8 DC professione 1993-1998, 1984-1998, 8 DP riconosciute, 11, 12 gestione, 11 attività, 12 metodi epidemiologici, cenni sui, 14-15 P-ACE, MOAHL, MOAHL(T)FA, 14 reaction index, 15 positivity ratio, 15 coefficiente di correlazione, 15 chi2, 15 test di Student, 15 odds ratio, 15 Epidermophyton floccosum, 35 Epitopi, 96 Erisipela, 29, 41, 107, 119 Eritema attinico (colpo di sole), 53 Eritema pernio, 52 Eritrasma, 30, 119 Eritrocianosi, 53 Eritromelalgia, 50 Eritrosi periorale pigmentata, 78 Eruzioni dei bagnanti, 46, 57 Erysipeloide, 33, 34 erysipelothrix insidiosa, 33, 34 Erythema ab igne, 50, 216 Erythema chronicum migrans ECM, 32 Espressività individuale, 20, 59 Estrazione dell’aptene, 140 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori European dog hookworm, 45 Excited skin syndrome ESS, 105, 155, 156 Exercise induced hypotension (anaphylaxis), 60 F Farcino, 30 Fascite eosinofila di Shulman, 204 Fascite necrotizzante, 29 Fase centrale DAC, 92, 94-99, 117, 121 Fase periferica di induzione DAC, 92, 94-97 Fase periferica di scatenamento DAC, 92, 94, 102-104, 117 Favo, 29 Febbre bottonosa, 31, 33, 41 Fenomeno di Raynaud, 55, 204, 205 malattia, 55 fenomeno, 55 Fenomeno paradosso, 157 Ferite, 47 Fibre di vetro, 56-58, 72, 87, 114 Fisalie, 43 Flare up, 144-146, 151, 154, 156, 159, 160 Follicolite, 29, 37, 72, 206 Follicolite superficiale, 29, 72, 206 Formaldeide, liberatori, 81, 87 Formula, 80, 171 bruta o molecolare, 80, 171 di struttura, 80, 171 Foruncolo isolato, 29 Foruncolo raggruppato, 29 Foruncolo disseminato, foruncolosi, 29 Fotoapteni, 54, 78, 114, 126, 141, 146-149 Fotodermatite polimorfa, 53 Fotofitodermatiti, 82 Foto patch test, 128, 146-149 Fotopletismografia, 23, 214 Francisella tularensis, 34, 41 Frasi o categorie di pericolo, 17, 188 Indice analitico Freddo, 52 congelamento, 52 piede da trincea, 52 mano dei rematori e pescatori, 52 panniculite, 52 gelone, 52 acrocianosi 53 eritrocianosi, 53 livedo reticularis, 53 G Gasterophilus equi, 42 Gene p53, 212, 216 Gene 205, 212, 216 Gelone, 52 GIRDCA, 2, 5, 9, 14, 15, 136 Glycyphagus domesticus, 42 GM-CSF, 97 Granchio, 40, 45 Granuloma teleangectasico o piogenico, 20, 47 Granulomi da corpo estraneo, 20, 191 Granuloma fistolizzante, 191 Granuloma tricofitico, 37 Gruppi funzionali, 95 Guanti, 181-187 H Hardening, 56, 59, 68, 185 HECSI, Hand eczema contact severity index, 107, 185 Herpangina, 27 Herpes simplex virus HSV, 26, 27 eczema herpeticum, 26 herpetic whitlow, patereccio erpetico, 26 herpes gladiatorium, 26 herpes labiale, 26 Hevea Brasiliensis, 84, 182, 186 heveina, 186 proheveina, 186 241 Human Immunodeficency Virus, HIV, 28, 29, 59 AIDS, 29 Human Leucocyte Antigen HLA, 97 Human Papilloma Virus HPV, 27, 29 verruche, 27, 29 I IARC, 216, 218 agenti chimici, cancerogeni, 216 gruppo 1, 216 gruppo 2, 216 2 A, 216 2 B, 216 gruppo 3, 216 gruppo 4, 216 Idiopatic Environmental Intolerance IEI, 201 Idoneità al lavoro, 160 Idrargirismo, 220 Idrocarburi policiclici aromatici IPA, 207 dibenzopirene metilcolantrene benzoantracene Idrocarburi clorurati aromatici, ICA, 203, 207, 218 clorobenzeni, 203, 207 policlorobifenili (PFB), 203, 207 tetraclorodibenzo-p-diossina, TCDD, 207 Idrochinone leucodermie, 209 IFI, Abs, 32, 33 Imenotteri, 40, 41 Immunoblot, Western blot, 29, 32, 33, 41, 195 Impetigine palmare ed impetigine, 29, 72 Inabilità temporanea totale o permanente parziale, 24, 81 INAIL, 4-24 obblighi, 21 Incidenza, 14, 212 Indagine epidemiologica GIRDCA, 9 242 Indennizzo, in capitale, 14, 23, 190 Infortunio professionale, 19-22, 158 Insetti, 39 Integrine, 97, 101, 102 Intercellular adhesion molecules, ICAM, 67, 97-102, 163 Interleuchina IL-1, 97, 99 Interleuchina IL-2, 99, 102 Interleuchina IL-4, 99, 102 Interleuchina IL-10, 99, 102 Interleuchina IL-17, 99, 102 Interleuchina IL-33, 99, 102 Internet, 14, 80, 105, 131, 141, 142, 155, 168, 229 Intossicazioni professionali e manifestazioni cutanee e mucose IP, 220, 221 mercurio, 220 piombo, 220 argento, 220 tallio, 221 arsenico, 221 calciocianamide, 221 tiramici, 221 Intradermico test, 147, 159, 195 Iperidrosi, 36, 50, 52, 53, 72, 167, 168, 186, 218 Ipodermite, 48, 52 Ipo-desensibilizzazione, 104-105 ISPESL, 2, 4 Ixodes v. zecche, 31, 40 K Kerion Celsi, 36, 37 Köbner reactions, 47 L Lana di vetro, 56-58 Larva migrans, 42, 45 Larve, malattie da, 42, 45 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Laser, 54 Laser doppler flussometria, 23, 55, 68, 149, 154, 180, 214 Latex, 84, 182-186 natural rubber NLR, 84, 182-186 synthetic rubber SLR, 84, 182-186 Lavori asciutti (dry work), 180 Lavori umidi (wet work), 180 Legge 493, Dicembre 1999, 81 Leishmania major, 35, 41 Leishmania tropica complex, 35 Leishmaniosi, 30, 35, 41 Lentiggini solari (o senili), 214, 215 Lepidotteri, 39 Leptospira interrogans, 32 Leptospira interrogans, 32 Leucodermie, sostanze causa di, 209 Liberatori di formalina, 80, 81, 87, 88, 93 Licheni, 43, 82, 83, 106 Linfociti T cytotoxic CD8+, 99 Linfociti T helper CD4+, 99 Linfociti T memoria, 99, 102, 145, 159 Linfociti T regolatori, 104 Lipodistrofia semicircolare, 49 Livedo racemosa, v. livedo reticolaris, 53 Livedo reticularis, 53 Local lympho nodal assay LLNA, 164 Lymphadenosis benigna cutis LABC, 173-176 M MCS, 201 Major Histocompatility Complex, MHC, 97, 99 Mal rossino, 34 Mal rouge, 221 Malattia di Bowen, 30, 119, 221, 218, 221 Malattia di Lyme, 27, 31, 32, 41, 201 Malattia mani piedi bocca, 27, 28 Malattia piedi e bocca, 27 Malattia professionale, 17 Indice analitico Malattie cutanee da radiazioni elettromagnetiche, 212-218 Mano dei rematori, 52 Materiale aptenico fornito dal paziente, 140142 Medico-legali e assicurativi aspetti, 16-25 Testo unico TU, 16 modificazione TU, 16 dermatosi professionali, 18 apteni SIDAPA 2011 e NTMPIA 2008, 16, 17, 18, 22, 24 malattia professionale, 18 presunzione legale del nesso causale, 18 infortunio, 19 dermatosi paraprofessionali, 20 postumi e sequele, 20 stigmate professionali, 21 ricaduta recidiva nuova MP, 21 obblighi del medico, 21 inabilità temporanea, 17, 18 inabilità permanente, 22 danno biologico, 22 rendita, 22 valutazione, 22 indennizzo in capitale, 22 revisione, 22 attiva, 22 passiva, 22 simulazione, 25 pretestazione, 25 patomimia, 25 dermatitis artefacta, 25 Medico Competente, 188 Medico, obblighi, 21 certificato, 21 denunce, 21 referto, 22 Meduse, 25, 43, 191 Melanodermie, sostanze causa di, 209210 Melanodermite tossica, 78 243 Melanomi, 20, 48, 205, 211, 215-218 Melanosi di Rihel, 78, 116 Mercurio IP, 220 Metalli di transizione DAC, 80, 124 Metalli pesanti, 80 Metalloproteinasi, 97 Metaplasia squamosa, acne clorica, 208 Metilcolantrene, 218 Metodi epidemiologici, 14, 15 Metodi non invasivi, 23, 24, 149, 173 valutazione danno, 24 valutazione reazioni, 149 Miasi, 40 Micobatteriosi minori o atipiche, 30 Micosi sottocutanee, 30-39 sporotricosi, 34, 37, 39 Microonde, 83, 217 Microsporum, 35 canis, 35 gypseum, 35 nanum, 35 Miliaria, 50, 153 cristallina, sudamina, 50 rubra, 50 Milleporina, 43 Mix 131-148 artificiali, 140 naturali, 140 Molecole di adesione, ICAM, 97 dermiche, 97 endoteliali, 97 Molecole costimolatorie, 99 Molluscipox virus, 27 mollusco contagioso, 27 Molluschi, 44 Moncone patologia da, 50, 219 Moniliasi, 35-39, 71 perionichiopatia, 36, 69, 71 sindrome interdigitale, 38, 72 Monobenziletere dell’idrochinone, leucodermie, 85, 86, 106, 186, 209 244 Monkey pox, 27 Morva, 30 Mouse eear swelling test, MEST, 173, 174 Multiple Chemical Sensivities MCS, 201 eziopatogenesi, 201 sintomi, 201 Murene, 46 Muschi, 43, 82, 106, 137, 148, 149 Mycobacterium, 30, 31 marinum o balnei, 30, 31 fortuitum, 31 chelonae, 31 avium intracellulare, MAI, 31 Mycobacterium tubercolosis, 30 bovis, 33 hominis, 30 N Nanoparticelle, 200 Natural latex rubber NLR, 84, 182, 193 Natural moisturing factor, 67, 104 Nematodi, 45, 197 anisakis simplex, 40, 45, 197 ancylostoma duodenale, 45 ancylostoma brasiliense, 45 european dog hookworm, 45 Neotrombicula autumnalis, 42 trombiculosi, 42 Nodulo dei mungitori, 27, 28 Northern blot RNA-PCR, 29 Nuove tabelle malattie professionali, 16-19 O Octopus vulgaris, 44 Odds ratio, 15 Omessa denuncia, 1, 6 OMS, 27, 201, 218 Onde radio, TV. radar, 217 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Onicopatie e perionichiopatie, 48, 211 trauma, 211 corpi estranei, 211 smalti, unghie finte, 211 r. elettromagnetiche ionizzanti, 211 agenti biotici, 211 tossici, 211 Open test, 146, 147 ORF, 27 Orticaria da contatto OC, 192-196 classificazione, 192 clinica, 192 non immunologica, 192 immunologica, 192 a patogenesi sconosciuta, 192 categorie e rischi responsabili, 193 test diagnostici 193 Orticarie fisiche 59-64 dermografica, 60 colinergica, 60 da freddo, 61 da freddo famigliare, 61 da pressione, 62 da trazione, 62 solare, 62 localizzata da contatto con il caldo, 63 acquagenica, 64 angioedema da vibrazione, 64 prurito acquagenico, 64 Orticaria papulosa, strofulo, 40-42, 57, 82 Orto pox virus officinalis, 27 vaccinosi, 27 eczema vaccinatum, 27 Orto pox virus, 27 small pox, 27 monkey pox, 27 cow pox, 27 Osnabrueck hand eczema severity index, OHSI, 185 Indice analitico P P-ACE, 14 Panniculite (ipodermite), 48, 52 panniculite post-traumatica, 48 panniculite da freddo, 52 P-tert-butilcatecolo, leucodermie, 210 P-tert-butilfenolo, leucodermie, 210 Papule da pressione, 49, 50 Parabens paradox, 154, 157 Paracentrotus lividus, 44 Paraffinomi, oleomi, 191 Parapox virus, 27 ORF, 27 nodulo dei mungitori, 27 Parapsoriasi, eczematidi, 121 Parestesie, 20, 24, 52, 55, 125, 214 Particelle ionizzanti, 212-124, 217 raggi , 217 raggi , 217 Pasteurella multocida, 35 Pasteurellosi, 35 Patereccio, 26, 29 herpetic, 26 altri, 29 Patomimia, 25, 44, 72, 203 Pelagia noctiluca, 43 Penetranza famigliare, 59 Periodo massimo di indennizzabilità (PMI), 18 Perionichiopatia (perionissi), 36-39, 69 Pesci, 46 razza, 46 tracina, 46 scorfano, 46 murena, 46 Peso molecolare, 41, 58, 80, 85, 94, 96, 132, 158, 171 Photoaging, 215 Physalia physalis, 43 Piante e legni DAC, 79-83, 140, 193 245 Picorna virus, 27 malattia mani, piedi e bocca, 27 malattia piedi e bocca, 27 stomatite vescicolosa, 28 Pidocchi di mare, 40 Piede da trincea (di immersione), 52 Piede di atleta, 38 Piega sottorbitale di Dennie-Morgan, 114 Piezogenic pedal papules, 49 Pigeonneau, 199 Pilonidal sinus, 191 Pink disease, 220 Piombo, 80, 91, 92, 172, 218, 220 Pitted cheratolysis, 30 Poichilodermia di Civatte, 78 Polymerase Chain Reaction PCR, 27 Polimerizzazione cloruro vinile, 205, 218 Porfiria cutanea tarda PCT, 119, 203 professionale, 203 arsenico, 203 idrocarburi clorurati aromatici (ICA), 203 policlorobifenili, PCB, 203 clorobenzeni, 203 diossina, TCDD, 203 cloruro di vinile, 203 lavoratori “out door”, 203 non professionale, 203 alcol, 203 estrogeni, 203 alimenti contaminati, 203 emodializzati, 203 patogenesi, 203 clinica, 203 Positivity Ratio, PR, 15, 137 Postumi, 20 Pox virus 27 ortopox virus officinalis, 27 ortopox virus, 27 parapox virus, 27 molluscipox virus, 27 246 Pressione, 49 papule da pressione, 49 tallone nero, 49 lipodistrofia semicircolare, 49 ulcere da decubito, 49 patologia del moncone, 49 acne meccanica, 50 Presunzione legale del nesso causale, 18 Pretestazione, 25 Prevalenza, 15 Preaptene, 95, 105 Prick test, 45, 113, 117, 122, 125, 147, 159, 167, 168, 195-197 Prick by prick, 45, 159, 195-197 Proaptene, 95, 105 Processionaria, 41, 193 processionaria del pino, 41 processionaria della quercia, 41 Processionary caterpillar, 41 Protein contact dermatitis, 197 Protesi, 50, 83, 86, 90, 99, 115, 116, 123, 140, 204, 219 dermatosi da, 219 Prurito dei nuotatori, 46, 57 Prurito acquagenico, 59, 64 Pseudo flare-up, 145 Pseudofotoapteni, 54, 78, 114, 126, 146, 149 Pseudoisomorfismo post-traumatico (o pseudoköbner), 47 Pseudolinfoma, 32, 34, 116, 119, 127, 159, 191 a cellule B, Spiegler-Fendt, 32 a cellule T, Jessener-Kanof, 159 Pseudomonas aeruginosa, 29, 30, 38, 39, 221 Pseudomonas mallei, 30 Pseudo PCT, 203 Psoriasi e DAC, 119-123 Pterigio o granuloma peri-subungueale, 211 Pustolosi varioliforme o varicelliforme, 26 Pyemotes ventricosus, 42 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Q Quenching, 105, 154, 157, 165 R Radiazioni elettromagnetiche ultraviolette non ionizzanti, 203 UVA, 203 UVB, 203 UVC, 203 Radiazioni elettromagnetiche ionizzanti, 202, 203 raggi X, 202, 203 raggi , 203 raggi cosmici, 203 Radiodermiti e carcinomi, 202-207 agenti e fattori cancerogeni, 202 radiazioni, 202-203 elettromagnetiche ionizzanti, 202 particelle ionizzanti, 203 patogenesi, 203 radiodermiti, 204-205 acute, 204 croniche, 204-205 radiazioni ultraviolette, 205 carcinomi, 205 melanomi, 205 radiazioni infrarosse, 205 carcinomi, 205 agenti chimici, 206-207 classificazione IARC-OMS, UE, 206 agenti, 207 lavorazioni, 207 patologia, 207 traumi, 173 Radiazioni infrarosse, 205 Radiazioni solari e elettromagnetiche ultravio- Indice analitico lette, 53, 215 eritema attinico, 53 fotodermatite polimorfa, 53 dermatite cronica attinica, 53 electromagnetic hypersensitivity syndrome EHS, 54 Radiodermiti acute, 214 Radiodermiti croniche, 18, 214 lavoratori esposti, 212 mani, 214 volto, 214 padiglioni auricolari, 214 unghie, 214 peli, 214 Radionecrosi, 214 acuta, 214 cronica, 215 Radon, 200, 213 Raynaud fenomeno, 55, 204, 205 Reaction Index, RI, 15, 137 Reazioni concomitanti, 105, 124, 135, 156 da cosensibilità, 105 da polisensibilità, 105 da sensibilità crociata, 105, 135, 156, 157, 171 Reazioni da patch test, v. valutazioni delle, 143-161 Recidive, 21 Referto, 21 Regolamento C.E.E., REACH e CLP n.1472, 2008, 17, 142 Regolamento UE, 1223, 2009, 170 Relative Alchilation Index RAI, 95, 176 Relazione inerente al rischio, 74, 142, 154, 168, 169, 188 Rendita vitalizia, 22, 24, 190 Residui aminoacidici, 95, 96, 181 Resine di finissaggio, DAC, 87, 88 tessili e confezioni, 87 Restrizione genetica, 96, 103, 175 Retrovirus, 28 247 HIV, 28 Revisione, 22 attiva, 22 passiva, 22 Ricaduta, 21, 74, 75 Riccio di mare, 44 Rickettsiae, 33 Rickettsia conori, 33 Rilevanza reazioni positive, 155, 157 conosciuta, 155 preclinica, 155 anamnestica professionale, non professionale, 155 interferente, 155 non interferente, 155 attuale professionale, non professionale, 148 primaria, 155 possibilmente rilevante, 155 probabilmente rilevante, 155 certamente rilevante, 155 aggravante, 155 ignota, 155 ROAT, 137, 146, 158, 175 Rosacea, 50, 54, 162 S Sanguisughe, 45 Saponi, 175, 179 Sarcoptes scabiei, 41,42 var hominis, 42 var animalis, 42 Saturnismo, 220 Scabbia, 42, 57, 87, 115, 119 scabbia umana, 42 scabbia animale, 42 scabbia ambientale, 42 scabbia da cereali, 42 Schede di sicurezza per la prevenzione, 2, 74, 131, 141, 155, 168, 169, 188 248 Schistosomi cercarie, 46 Scleredema non spontaneo, 44 Scleredema spontaneo occupazionale, 44 Sclerodermia acquisita, 204 Scorfano, 46 Screen dermatitis, 54 Segno di Darier, 60 Segno di Hertoghe, 116 Segno di Marañon, 60 Segno di Nikolsky, 47 Selezione clonale, 99 Semiopen patch test, 137, 140 Sensibilità concomitante, 105-106, 125 non specifica, 105 specifica, 105 crociata, 105 cosensibilità, 105 polisensibilità, 105 Sentenze Corte Costituzionale, 179 e 206 1988, 16, 22 Sequele, 18, 20, 22, 50, 205, 219 Serie Standard SIDAPA, 3, 18, 19, 80, 132, 136, 137, 141, 142, 146, 148, 167 Sick Building Syndrome SBS, 200 sintomi, 200 eziopatogenesi, 200 interventi terapeutici, 200 Sick house syndrome, SHS, 200 SIDAPA, 2 Significatività, 15 Silicio, 204 Silico, in, 97, 174 Silicone, 51, 56, 130, 179, 180, 186, 204 Simulazione, 25 prestazione, 25 patomimia, 25 dermatitis artefacta, 25 Sindrome dell’edificio ammalato, 200 Sindrome della stanchezza cronica, 201 Sindrome di Löffler, 45 Sindrome di Secretan, 44 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Sindrome interdigitale, 38, 39, 72 Sindrome post-Lyme, 32, 201 Sindrome sistemica da allergia al nichel, SNAS, 201 Sistema misto, 16, 22 Sistema tabellare, 16, 22 presunzione legale del nesso causale, 16 Small pox, 27 Solubilità, idro, lipo, 68, 87, 94, 96, 171, 177 Sorgenti luminose, fotopatch test, 149, 167, 169 Southern blot DNA-PCR, 27, 32 Sphoerogina cerarella, 42 Sporotricosi, 34, 37, 39 Sporothrix (cum) schenckii, 39 Spot test, metodi rapidi colorati, 171 Spugne, 43, 112 Staphilococcus aureus coagulasi positivo, 29, 47 Staphyloccus epidermidis, 29 Stella di mare, 44 Stigmate professionali, 21, 50 Stomatite vescicolosa, 27 Streptococcus beta emolitico gruppo A, 29 Streptococcus pyogenes, 29 Strofulo, orticaria papulosa, 40, 42 Student test, 15 Sudore artificiale, 140, 170 Syndet, 175-177 Synthetic Latex Rubber SLR, 84, 182 T Tallio, 221 Tallone nero, 49, 50 Tatuaggi, 20, 21, 48, 50, 115, 116, 141, 147, 159, 191, 210, 221 TBC verrucosa, 30 Teletermografia, 214 Tensioattivi, 66, 92, 95, 122, 175-177 Indice analitico anionici, 175-177 cationici, 176-177 non ionici, 176-177 anfoterici, 176-177 Test di arresto / ripresa (A/R) DCI diagnosi, 74, 122, 147, 167 Test di arresto (A) DCI diagnosi, 74, 122 Test di Draize, 173 Test rapidi, 118, 141, 147 Testo unico TU, 16, 188 Thaumetopoea, 41 pinivora, 41 pityocampa, 41 processionea, 41 Tinea corporis, 37-38 Tinea faciei, 37,39 Tinea manuum, 37, 119 Tinea pedis, 37, 38, 119, 168 Tinea unguium, 36-39 Tiramici, pesticidi, IP, 221 Tolleranza clinica, 155, 157, 158 Tolleranza immunologica, 104, 164 Tracina, 46 Trauma, 47, 217 reazioni isomorfe, 47 tatuaggi, 48 eczema post-traumatico, 48 panniculite post-traumatica, 48 Trichophyton, 35 mentagrophytes, 35 rubrum, 35 tonsurans, 35 verrucosum, 35 Trombiculosi, 42 Tularemia, 34, 41 Tumor necrosis factor, 97, 99 TNF- , 94, 97-104, 161, 164 TNF- , 94, 97-104, 161, 164 Tyrogliphus, 42 farinae, 42 sirus, 42 249 U Ulcere da agenti chimici, 198-199 Cr+3, Ni+2, 199 anilina, 199 Ulcere da decubito, 49 Unghie malattie delle, 214 Unità di misura, 56 Uroporfirinogeno decarbossilasi, 203 Ustioni da agenti chimici, 198-199 ossido di etilene, 198 cemento, 198 acido idrofluoridrico, 198 Ustioni da calore 1°-3°, 51 Ustioni da laser, 54 V Vaccinosi, 27 Vaiolo, 27, 34 delle scimmie, 27 umano, 27 vaccino, 27 Valutazione del danno, 22 metodi non invasivi, 23, 24 Vermi e larve, 45 anellidi, 45 nematodi, 45 schistosomi, 46 Verruche, 27, 29, 30, 105 Vesicular immediate contact dermatitis, 197 Vespaio, 29 Vettori proteici, 1, 96 Vibrazioni, 50 angioedema, 50 Vibration - induced white fingers VWF, 55 Vibration syndrome, 55 Video-terminal dermatitis, 54 Violinista collo, 50 250 Compendio delle malattie cutanee dei lavoratori Virus, 26-29, 201 DNA, 26 herpes virus, 26-27 papilloma virus, 27 pox virus, 27 ortopox virus, 27 parapox virus, 27 molluscipox virus, 27 RNA, 27 picorna virus, 27 retrovirus, 28 HIV, 28 Volatile organic compounds, VOCs, 200 W Web/Internet, 14 Western blot immunoblot, 29, 32, 33, 41, 195 IgE-Western blot, 29, 32, 33, 41, 195 Wet work, 68, 122, 166, 178-180 Z Zecche, 31, 33, 34, 40, 41, 191 Finito di stampare nel mese di Giugno 2012 presso Graphitron - Arti Grafiche (FE)