Proposta di Assicurazione YACHT YACHT Proposal Form

Proposta di Assicurazione YACHT
YACHT Proposal Form
DETTAGLI DEL PROPONENTE/DETAILS OF PROPOSER:
Nominativo dell’Assicurando/Insured’s full name: ………………………………………………………………………………………………………
NOTA: se l’Assicurando è una persona giuridica indicare anche il beneficiario e/o armatore e/o utilizzatore dell’imbarcazione.
Codice Fiscale o Partita IVA:
………………………………………………………………………………………………………
Indirizzo (incluso CAP)/Address:
………………………………………………………………………………………………………
Telefono/Phone:
…………………
Cellulare/Mobile:
…………………..
E-mail:
……………………………………………………..
Nominativo Proprietario (se non è l’assicurando)/Name of Owner (if not the Insured):
……………………………………………………..
Nominativo del Comandante (se l’assicurando è una Persona Giuridica)/Name of the
Skipper (if the Insured is a Company):
……………………………………………………..
Numero di membri dell’equipaggio professionale (se presente)/Number of professional
crew (if present):
……………………………………………………..
Data effetto polizza/Inception date:
………………………………
……………………………...
Data scadenza/Expiring date:
ESPERIENZA E QUALIFICHE/EXPERIENCE & QUALIFICATIONS:
Anni come skipper su imbarcazioni in genere/Years of experience as skipper on vessel generally:
………………
Anni come skipper su imbarcazioni simili a quella da assicurare/Years of experience on this type of vessel as skipper:
………………..
Avete mai avuto incidenti o sinistri connessi con imbarcazioni che avete usato o di vostra proprietà negli ultimi 5 anni? Have you had any
Si/Yes
No
accidents/claims/losses in connection with any vessel you have sailed/owned/under your control in the last 5 years?
Se si, prego fornire dettagli con date e
cifre pagate/If “YES” please provide
details, including dates and amounts
paid:
………………………………………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………...
Si/Yes
Vi hanno rifiutato assicurazioni/Have you ever been refused insurance?
Se si, prego fornire dettagli/If “YES” please provide details:
No
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Siete stati, voi o le persone a cui avete concesso l’uso dell’imbarcazione, mai accusati o condannati di reati di disonestà, o di frode,
piromania, rapina, contrabbando, furto, o traffico di merce rubata?/Have you or any person you have allowed to use your craft, ever been
Si/Yes
No
charged with or convicted of any offence involving dishonesty of any kind?
Se si, prego fornire dettagli/If “YES” please provide details:
……………………………………………………………………………………...
Precedente assicuratore / Previous insurers:
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È l’imbarcazione conforme a norme e regolamenti?/Does the vessel comply with law?:
DETTAGLI DELL’IMBARCAZIONE/DETAILS OF VESSEL:
Si/Yes
No
ATTENZIONE LA COMPILAZIONE DEI DATI CHE SEGUONO E’ OBBLIGATORIA
Nome dell’imbarcazione/Name:
……………………………...
Costruttore/Modello/Builders/Model:
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Bandiera/Flag:
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Anno di costruzione/Date built:
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Lunghezza/Length:
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Velocità Massima/MDS:
……………………………
……………………………
Vela/Sail
Motore/Motor
Materiale del Corpo/Hull Material:
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Materiale dell’Albero/Mast Material:
Data acquisto/Date purchased:
……………………………
Prezzo pagato/Price paid:
……………………………
Targa Scafo /Plate:
Costruttore e modello dei
motori/Engine make and model:
……………………………
Matricola corpo/Hull Identification No:
……………………………
……………………………
Anno di costruzione motori/Year built:
……………………………
……………………………
Numero e CV dei motori/Number and
H.P.:
……………………………
Matricola motori/Identification n.:
Costruttore, modello ed anno di costruzione del tender / Make,
model and year of built of the tender:
Costruttore, modello, anno di costruzione e cavalli del motore
del tender/ Make, model, year of built and horse power of engine:
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
La barca è in regola con tutte con la normative vigente?/Is the vessel conforme with all legislation?
Si/Yes
No
La barca ha subito modifiche strutturali?/Has the vessel been converted?
Si/Yes
No
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La barca è in vendita e/o o in riparazione?/Is the vessel for sale or under major repair?
Si/Yes
No
L’imbarcazione monta eliche di superficie?/Does the vessel has surface-drive?
Si/Yes
No
Il motore è alimentato a benzina?/Does the vessel has a petrol engine?
Si/Yes
No
L’imbarcazione è dotata di cabine munite di serrature? Does the vessel has locked cabin?
Si/Yes
No
SOMME DA ASSICURARE/VALUE TO BE INSURED:
Unità da diporto/Vessel
€
Tender/Tender:
€
Dotazioni extra/Extra itmes:
€
Effetti personali/Personal Effects:
€
Dotazioni extra: beni non previsti da norma di legge e/o da
regolamenti e non legati alla navigazione, ma stabilmente fissi a
bordo ad esempio audiovisivi, lettori CD, Computer, ecc.
Totale Somma Assicurata/Overall
Sum Insured:
€
Effetti personali: beni dell’Assicurato e/o dei suoi ospiti non legati
alla navigazione e normalmente asportati dall’unità da diporto.
Unità da diporto: i motori e gli equipaggiamenti, dotazioni ed
attrezzature che normalmente si trovano a bordo di unità da diporto
analoghe per dimensioni e tipologia a quella assicurata.
Prego indicare le dotazioni extra ed il loro valore a nuovo / Please
indicate the additional items and their new for old value:
Prego indicare gli effetti personali con valore superiore a Euro
500,00 ed il loro valore a nuovo / Please indicate any personal effect
with a value above Euro 500.00 and their new for old value:
…………………………………………………………………………………
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USO DELL’IMBARCAZIONE/USE OF VESSEL AND COVERAGE:
Uso/Use:
Diporto/Private pleasure
Noleggio con skipper/Skipper charter
Noleggio senza skipper/Bareboat charter
Altro/Other: ………………………………
Regate/Regattas ………………………………
4 mesi/4 months dal/from ………. al/to ……….
Mesi di navigazione/Months in-commission:
6 mesi/6 months dal/from …… al/to ..…
12 mesi/12 months dal/from …… al/to ..…
Limiti di navigazione/Navigation Limit:
Acque Mediterranee/Mediterranean waters
Coste Italiane/Italian Water
Porto di ormeggio/Port of moored:
…………………………………………………………………………………………………………………...
Luogo di rimessaggio/Location of lay:
……………………………………………………………………………………………………………………
Tipo ormeggio/Moorings:
Pontile + corpo morto in porto/Port pontoon
L’imbarcazione sarà usata per competizioni?/Will the vessel be used for racing?
Altro, specificare/Other …………………
No
Si/Yes, (quante in un anno/n. in one year: …..)
Se si, indicare i costi rimpiazzo albero, vele, attrezzature/If so, specify replacement value of mast, spars, sails and rigging: …...................
L’imbarcazione si trova sotto finanziamento/Is the vessel subject to finance/mortgage?
Se si, prego specificare / If so, please specify:
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Si/Yes
No
l’ammontare del debito residuo / amount:
……………………………………………
istituto di credito / finance company:
……………………………………………
scadenza / expiring date:
……………………………………………
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CONDIZIONI SPECIALI / SPECIAL CONDITION: (operanti se richiamate nella Modulo di Polizza con l’indicazione “Operante” e se
è stato pagato agli Assicuratori il relativo sovrappremio):
Institute war and strikes clause yachts
Rinuncia di rivalsa solo per il rischio incendio
Trasferimenti terrestri: effettua trasferimenti all’estero? (SI/NO) ____; i trasferimenti avvengono con rimorchio? (SI/NO) ____
Guasti macchine (per imbarcazioni fino a 6 anni di vita)
Effetti personali
Clausola per imbarcazioni veloci (sopra i 35 nodi – massimo 50 nodi)
Valori stimati e risarcimento come nuovo (per imbarcazioni di età superiore a 3 anni è richiesta una perizia effettuata da un fiduciario
degli Assicuratori)
Regate Veliche
Noleggio
Vizi occulti
DICHIARAZIONI/DECLARATION:
Tutte le informazioni materiali devono essere dichiarate ai Sottoscrittori a prescindere che siano esplicitamente richieste. Per
informazioni materiali si intendono quei dati che un attento Sottoscrittore può ritenere influenti per l’accettazione e la valutazione della
proposta. Omissione o falsa dichiarazione di informazioni materiali possono invalidare l’assicurazione. Se nutrite dubbi su fatti che
possono essere ritenuti informazioni materiali, siete tenuti a dichiararli / All material facts must be disclosed to Underwriters whether or not
the subject of a specific question above. A material fact is one, which a prudent Underwriter would regard as likely to influence the acceptance or
assessment of the proposal. Non-disclosure or misrepresentation of material fact may result in the insurance being void. If you are in any doubt
about whether facts would be considered material, you should disclose them.
Dichiaro che, per quanto conosco e ritengo, le informazioni e le risposte da me fornite sono corrette e complete sotto ogni aspetto. Do il
mio assenso affinché la presente proposta e le dichiarazioni diventino parte integrante del contratto di assicurazione fra me e i
Sottoscrittori qualora la polizza venga emessa / I declare that the particulars and answers are correct and complete in every respect to my
knowledge and belief. I agree that this proposal and declaration shall form the basis of the contract of insurance between me and the
Underwriters if a policy is issued.
Inoltre dichiaro che, se le presenti dichiarazioni e informazioni sono state completate da una persona diversa dal sottoscritto
proponente, tale persona è da considerarsi un agente del proponente solo ai fini della compilazione / I further declare and agree that, if the
statement and particulars above have been completed by any other person other than the undersigned, such person deemed to be the agent of
the proposer for the purpose of completion purposes.
Firma / Signed .......................................................................... Nome in stampatello / Full name ............................…………........................……
Data / Date ....................................................
Il Proponente dichiara che, conformemente a quanto previsto dall'art.30 comma 1 del Regolamento Isvap n. 35 del 26/05/2010, all’atto della
compilazione del presente Questionario-Proposta, ha ricevuto da parte degli Assicuratori le Condizioni Contrattuali che regolamentano il prodotto
“Yacht”.
Firma / Signed .......................................................................... Nome in stampatello / Full name ............................…………........................……
Data / Date ....................................................
INFORMAZIONE PER L’OPERATIVITA’ DELLA COPERTURA PER UNITA’ DI ETA’ SUPERIORE A DODICI ANNI
Se l’unità supera i 12 anni di età l’assicurazione è subordinata ad un giudizio globale scritto “OTTIMO” o “BUONO” sullo stato di conservazione e
manutenzione dell’unità che deve essere espresso sempre prima dell’emissione della polizza nelle forme sotto indicate:
1) per unità di valore sino ad € 35.000 di età > 12 anni: il giudizio potrà essere espresso su carta semplice dal cantiere in cui si trova in
rimessaggio l’unità o da quello che ne effettua le riparazioni e/o la manutenzione o in alternativa, una autocertificazione da parte
dell’Assicurato;
2) per unità di valore tra € 35.000 ed € 80.000 e di età > 12 anni: perizia di buono stato rilasciata da un perito di nostra fiducia. Il giudizio
deve essere inderogabilmente espresso da un perito designato dagli Assicuratori. Qualora il Cliente manifestasse l’intenzione di
rivolgersi ad altro Perito, ciò sarà possibile solo previa autorizzazione che verrà rilasciata dopo aver esaminato i requisiti del Perito. In
alternativa il giudizio potrà essere espresso su carta semplice dal cantiere in cui si trova in rimessaggio l’unità o da quello che ne
effettua le riparazioni e/o la manutenzione.
3) per unità di valore > € 80.001 e di età > 10 anni : perizia di buono stato rilasciata da un perito di nostra fiducia. Il giudizio deve essere
inderogabilmente espresso da un perito designato dagli Assicuratori. Qualora il Cliente manifestasse l’intenzione di rivolgersi ad altro
Perito, ciò sarà possibile solo previa autorizzazione che verrà rilasciata dopo aver esaminato i requisiti del Perito.
Le perizie di buono stato hanno validità quadriennale.
Le dichiarazioni di buono stato e le autocertificazioni hanno validità annuale.
Le perizie sono a carico del Proponente.
In ogni caso l’emissione del contratto potrà avvenire solo dietro AUTORIZZAZIONE.
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