All.1 - PON-FESR Candidatura n.14335 – Istanza partecipazione

MINISTERO DELL’ISTRUZIONE, DELL’UNIVERSITA’ E DELLA RICERCA
UFFICIO SCOLASTICO REGIONALE PER IL LAZIO - Distretto XIX
ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE “GIUSEPPE MONTEZEMOLO”
Fondi Strutturali Europei – Programma Operativo Nazionale 2014IT05M2OP001
“Per la scuola, competenze e ambienti per l’apprendimento“ 2014-2020.
Avviso pubblico prot. AOODGEFID/12810 del 15 ottobre 2015, finalizzato alla realizzazione di ambienti
digitali. Asse II Infrastrutture per l’istruzione - Fondo Europeo di Sviluppo Regionale (FESR). Obiettivo
specifico – 10.8 – “Diffusione della società della conoscenza nel mondo della scuola e della formazione e
adozione di approcci didattici innovativi’’ Azione 10.8.1. “Interventi infrastrutturali per l’innovazione
tecnologica, laboratori professionalizzanti e per l’apprendimento delle competenze chiave”
Sottoazione 10.8.1.A “Dotazioni tecnologiche e ambienti multimediali” Progetto 10.8.1.A3-FESRPON-LA2015-325
Allegato n. 1 - Istanza di partecipazione
RdO n. 1316053 “Realizzazione Ambienti Digitali”
Il/i sottoscritto/i
1. ___________________________________________,
nato a ________________________
___/___/______ e residente a ____________________________
il
Prov___
Via __________________________________ n.______, codice fiscale _____________________,
nella
sua
qualità
di
rappresentante
legale
della
Società
________________
_________________________ ___________________ con sede a ___________________________
Prov._______ Via ______________________________________________ n. ___
_______________________
Partita
con codice fiscale
IVA__________________________________,
telefono______________________ fax_________________
e-mail _______________________________________________________________________
2. ___________________________________________,
nato a ________________________
___/___/______ e residente a ____________________________
il
Prov___
Via __________________________________ n.______, codice fiscale _____________________,
nella
sua
qualità
di
rappresentante
legale
della
Società
________________
_________________________ ___________________ con sede a ___________________________
Prov._______ Via ______________________________________________ n. ___
_______________________
Partita
con codice fiscale
IVA__________________________________,
telefono______________________ fax_________________
e-mail _______________________________________________________________________
All.1 - PON-FESR Candidatura n.14335 – Istanza partecipazione per realizzazione Ambienti Digitali
CHIEDE/ONO
□ di partecipare come impresa singola alla gara di cui all'oggetto
oppure
□ di partecipare alla gara di cui all'oggetto in costituendo Raggruppamento Temporaneo d'Imprese, ai sensi
dell'art.48 del D. Lgs. n.50/2016, tra i seguenti soggetti:
• _______________________________________________ - ____________________________________
con sede legale in ________________________ Prov._______
Via ____________________________________ n.______ C.F. ________________________ e Partita
IVA______________________,telefono _________________ fax _______________
e-mail
_______________________________________
Denominazione
e
ruolo
nel
R.T.I.
(mandante/mandataria________________________________________________________________
• _______________________________________________ - ____________________________________
con sede legale in ________________________ Prov._______
Via ____________________________________ n.______ C.F. ________________________ e Partita
IVA______________________,telefono _________________ fax _______________
e-mail
_______________________________________
Denominazione
e
ruolo
nel
R.T.I.
(mandante/mandataria________________________________________________________________
oppure
di partecipare alla gara di cui all'oggetto in:
□ consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro di cui all'art. 45,comma 2, lettera b) del D.Lgs.
50/2016
□ consorzio stabile di cui all'art. 45,comma 2, lettera c) del D.Lgs. 50/2016
□ consorzio ordinario di concorrenti di cui all'art. 45,comma 2, lettera e) del D.Lgs. 50/2016 A tal fine, ai
sensi degli artt.46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste
dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi
indicate,
DICHIARA/NO
• (In caso di consorzi di cui all'art.45, comma 2, lettera b) e c) del D. Lgs. 50/2016) che il consorzio, ai
sensi di quanto stabilito dall’art. 48, comma 7 del D.Lgs. 50/2016 concorre con le seguenti imprese
consorziate (specificare quali):
____________________________________________________________________________________
• (in caso di R.T.I. costituendi o di Consorzi ordinari di concorrenti di cui all’art. 45, comma 2, lettera e)
del D.Lgs 50/2016) che in caso di aggiudicazione si impegnano a costituire (entro e non oltre 30 giorni
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dalla data di aggiudicazione) R.T.I./Consorzio conformandosi alla disciplina di cui all’art. 48 del D.Lgs.
50/2016, conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata
mandataria la quale stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate;
• di non trovarsi in alcuna delle situazioni ostative di cui all’art. 67 del D.Lgs. 159/2011.
• che l’impresa ha le seguenti posizioni presso gli enti previdenziali ed assicurativi:
INPS (Sede ___________________)
Tipo posizione _____________________________ _____________________________
N. posizione (matricola) _________________________ _________________________
INAIL (Sede ___________________)
Tipo posizione _____________________________ _____________________________
N. PAT (matricola) _________________________ _________________________
CODICE IMPRESA INAIL CASSA EDILE Provincia ________________________
N. posizione ________________________
□
che
l’impresa
e
iscritta
_______________________,
al
registro
a)
della
numero
Camera
e
di
Commercio
data
(C.C.I.A.A.),
di
di
iscrizione:
____________________________________________________________
b) denominazione e forma giuridica: _______________________________________________________
c) indirizzo della sede legale: _____________________________________________________________
d) oggetto sociale: ______________________________________________________________________
e) durata (se stabilita): ___________________________________________________________________
f) nominativo/i del/i legale/i rappresentante/i: ____________________________________________
oppure
□ Albo o diverso Registro in cui l'operatore economico e eventualmente iscritto (in caso di soggetti non
tenuti
all'iscrizione al Registro delle Imprese): ___________________________________________
oppure
□ che l'operatore economico offerente non è tenuto all’iscrizione alla CCIA o ad alcun albo o registro
• autorizza/no l'Amministrazione al trattamento dei dati personali per usi esclusivamente connessi
all'espletamento della procedura di gara
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L'istanza di partecipazione dovrà essere firmata digitalmente dal legale rappresentante della Ditta
offerente; in caso di costituenda associazione temporanea o consorzio ordinario di concorrenti, la
documentazione dovrà essere firmata digitalmente da tutti i soggetti che costituiscono l'associazione o
il consorzio.
Allegati:
1. copia fotostatica di documento di riconoscimento, in corso di validità, dei sottoscrittori
2. (In caso di RTI, Consorzi ordinari costituiti):
• copia autentica del mandato speciale con rappresentanza conferito all’operatore economico
designato mandatario e della relativa procura rilasciata al legale rappresentante del capogruppo;
• copia autentica dell’atto costitutivo dello statuto o del consorzio da cui risulti la responsabilità
solidale delle imprese consorziate o riunite nei confronti della stazione appaltante che potrà risultare
anche da separata dichiarazione di contenuto equivalente;
3. (In caso di soggetti non tenuti all'iscrizione alla CCIA o ad alcun albo/registro): copia dell’atto
costitutivo e/o dello statuto in cui sia espressamente previsto, tra i fini istituzionali, lo svolgimento
delle attività inerenti all’oggetto della presente procedura .
4. (In caso di
istanza presentata da procuratore del legale rappresentante dell'Impresa): copia
conforme all'originale della procura.
_______, _______________
Firmato _______________________
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