con strutture in cemento armato e/oa stru - Modulistica

Spazio riservato all’ufficio
spazio
riservato al
bollo
Alla
Provincia Autonoma di Trento
Servizio Edilizia Pubblica e Logisitca
Cementi Armati
Via Dogana, 4
38100 TRENTO
DENUNCIA OPERE IN CEMENTO ARMATO NORMALE E
PRECOMPRESSO E/O A STRUTTURA METALLICA
Art. 65 d.p.r. 380/01
Il sottoscritto costruttore
con sede in
Via
tel.
denuncia che eseguirà lavori di:
con strutture in cemento armato e/o a struttura metallica e/o _________________________________
nel Comune di
località
P.f. e/o P.ed.
C.C.
residente in
Committente :
Via
n°
tel.
(titolo professionale)
Direttore dei Lavori:
residente in
con studio in
Progettista della struttura :
residente in
tel.
(titolo professionale)
con studio in
tel.
La presente denuncia è:
completa
ad integrazione e/o variante alla denuncia n°
__
viene presentata in duplice copia con i seguenti allegati per totale di n°
a) Nomina del collaudatore
b) accettazione incarico del collaudatore a firma del Dott. Ing./ Arch.
iscritto all’Albo degli
di
da oltre dieci anni col n°
Spazio riservato all’ufficio
c) relazione tecnica illustrativa, firmata dal progettista delle strutture e dal direttore dei lavori dalla
quale risultino, le qualità e le dosature dei materiali impiegati nella costruzione;
d) relazione di calcolo con relativi disegni delle strutture;
e) progetto architettonico dell’opera a firma di
iscritto all’ordine/collegio dei
residente in
di
col n°
(completo di planimetria con estratto mappa, piante, sezioni e prospetti).
f) copia della lettera di nomina della terna di professionisti scelti dall’Ordine degli Ingegneri / Architetti
(solo se il costruttore coincide col committente).
Il/la sottoscritto/a .………………………………………………….. nato/a il…..…………………………….
a………………..……….. prov. ….., e residente a……………..………………...………... prov ………..…
via/piazza………………………….………………..…………n. ….…… cap…..……… codice fiscale /partita
IVA n……………………………… documento d’identità n. ……………..………………
rilasciato da………………………………………….……………...il ………………………
in qualità di…………………………………………………………………………………………..
DELEGA
Il Sig. ………………………………….……..………………….... nato/a il …………..……… a
…………………..…… prov ………. e residente a …………………………………………… prov .……...
via/piazza………………………………………………. n. ………. codice fiscale/partita IVA n.
…………………………..… documento d’identità n. ………..………………………. rilasciato da
…………………………………………….. il ……………………………….
Alla consegna per mio conto della presente denuncia opera in cemento armato normale e
precompresso e/o a struttura metallica.
Data ……………………….
Firma del delegato
………………………….
Informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. 196/2003:
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno
trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente
dichiarazione viene resa.
Data
Il costruttore