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Ambulatorio infermieristico Territoriale dello Scompenso Cardiaco
AGGIORNAMENTO OBBLIGATORIO MEDICI DI MEDICINA GENERALE Sabato 21 Febbraio 2015 TITOLO DEL CORSO: Novità nella gestione e nella terapia di alcune patologie croniche Responsabile del corso Dr. : Tesei Fiorenzo Rsponsabile Scientifico Dr.ssa : lorena Angelini Referente Formazione MMG - Ambito di Rimini: Dr. Ahmad Dannoun Sede: SGR Sala Acqua e Sala Energia Via Chiabrera,34 Rimini ore 10.30 Segreteria: Monica BIANCHI Dipartimento Cure Primarie Rimini e Riccione - Tel. 0541.668337 - Fax 0541.668330 [email protected] Liberatoria N.4 AMBULATORIO INFERMIERISTICO PER LO SCOMPENSO Esperienza nella Casa della Salute di Morciano di Romagna Rimini, 21/02/2015 Tadei Alberta Infermiera Casemanager U.O. Cure Primarie A.U.S.L. della Romagna Casa della Salute di Morciano di Romagna AMBULATORIO INFERMIERISTICO PERCHE’ NASCE Casa della Salute:punto di riferimento certo per i cittadini alla quale ci si può rivolgere in ogni momento per trovare una risposta ai propri problemi di salute … ambito nel quale garantire sia la gestione delle patologie croniche che il completamento dei principali percorsi diagnostici che non necessitano di ricorso all’ospedale*. Chronic Care Model – Medicina d’iniziativa – Team multiprofessionale (MMG, infermieri e cardiologi ospedalieri o ambulatoriali**) – Ruolo infermieristico nel supporto al self managment Ambulatorio infermieristico Infermiere caremanager *Indicazioni regionali **Linee di indirizzo regionali Alberta Tadei 21/02/15 AMBULATORIO INFERMIERISTICO FINALITA’ • Spostamento verso i servizi territoriali • Continuità ospedale-territorio • Individuazione precoce dei segni e sintomi di aggravamento della malattia • Coinvolgimento e responsabilizzazione del paziente e dei suoi familiari nella gestione della malattia Alberta Tadei 21/02/15 ATTIVAZIONE DELL’AMBULATORIO • Situato all’interno della Casa della Salute di Morciano di Romagna – stanza n° 11 • Attivo dal 10/12/2014, dopo due mesi di addestramento in Cardiologia presso ambulatorio per lo scompenso di Rimini • Orario di apertura: mercoledì dalle h 8.30 alle h 12.30 • Telefono 0541854422 Alberta Tadei 21/02/15 MODALITA’ DI ARRUOLAMENTO DEI PAZIENTI • Utenti segnalati dai MMG • Chiamata attiva (viene spiegato il motivo della chiamata, dato l’appuntamento e chiesto di portare la documentazione sanitaria e i farmaci assunti) • Visita infermieristica (presa in carico dell’utente) • Follow up telefonici periodici • Follow up ambulatoriali periodici (3 volte/anno per pazienti stadio C e NYHA III*) * Linee guida regionali Alberta Tadei 21/02/15 ATTIVITA’ INFERMIERISTICHE • Accoglienza • Accertamento infermieristico (vengono raccolte notizie riguardanti lo stile di vita, la sintomatologia soggettiva del paziente, la capacità di svolgere le attività quotidiane, la qualità del riposo notturno) • Rilevamento di parametri (peso, PA, SO2, FC, turgore giugulare, edemi e cianosi) • Valutazione dell’aderenza terapeutica attraverso l’utilizzo della scala di Morinsky Alberta Tadei 21/02/15 Alberta Tadei 21/02/15 ATTIVITA’ INFERMIERISTICHE • Apertura ed aggiornamento della cartella infermieristica e stesura del piano assistenziale • Intervento di educazione terapeutica al paziente e/o ai famigliari (opuscolo informativo e scheda terapeutica) • Counseling su corretti stili di vita • Segnalazione telefonica al MMG dei pazienti con problematiche rilevanti • Compilazione e consegna modulo per il MMG • Programmazione di rinforzi telefonici e follow up ambulatoriali • Punto di riferimento per il paziente e la famiglia. Alberta Tadei 21/02/15 OPUSCOLO Alberta Tadei 21/02/15 DATA DI REVISIONE TERAPIA COGNOME …................................................................. TERAPIA 6 7 NOME …................................................................ 8 9 10 11 12 VARIE Alberta Tadei 21/02/15 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Ambulatorio Infermieristico Scompenso Cardiaco Morciano di Romagna Telefono 0541854422 mercoledì dalle h 8,30 alle h 12,00 Scheda Infermieristica per il MMG Sig./Sig.ra _____________________________________________ nato/a il ___/___/_____ Residente a ____________________________________________ Tel __________________ MMG ________________________________ Patologia ___________________________________________________ Classe NYHA ____ Parametri rilevati ed esame obiettivo: PESO PA FC SpO2 EDEMI ADESIONE TERAPEUTICA TURGORE GIUGULARE DISPNEA Altro Diagnosi Infermieristica: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Interventi infermieristici pianificati: ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________ Osservazioni:___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Prossimo appuntamento il DATA ____/____/_____ ore _________ ___/___/____ Alberta Tadei 21/02/15 FIRMA (ICM Alberta Tadei) AMBULATORIO INFERMIERISTICO PER LO SCOMPENSO SCHEDA DI MONITORAGGIO TELEFONICO DATA : _____/_____/_______ Contatto telefonico con O pz O care-giver SI NO Ha eseguito visite mediche? Ha avuto ricoveri? Ha assunto regolarmente i farmaci prescritti dal medico? Sono presenti sintomi di malessere generale? Ci sono state modificazioni nella capacità di svolgere il consueto lavoro? Ci sono state modificazioni del peso corporeo? Ci sono state modificazioni nella qualità del riposo notturno? Un giudizio soggettivo sul proprio stato di salute: O migliorato O stabile O peggiorato Note: FIRMA INFERMIERE ______________________________ Alberta Tadei 21/02/15 Se si, quali? DATI ATTIVITA’ • 49 utenti segnalati dai MMG • 45 utenti chiamati attivamente • 28 utenti che hanno accettato un appuntamento – 24 visitati e presi in carico – 1 visitati e non presi in carico – 3 non si sono presentati • 17 utenti a cui non è stato dato un appuntamento – – – – – 1 ha rifiutato 3 non hanno risposto 5 telefono errato 3 non sono deambulanti 5 altro Alberta Tadei 21/02/15 ADERENZA ALLA TERAPIA • 9 (36%)persone non sono aderenti alla terapia – 1 con punteggio 1 – 8 con punteggio 2 • 16 (64%) persone sono aderenti alla terapia – 12 con punteggio 3 – 4 con punteggio 4 Alberta Tadei 21/02/15 ALTRI DATI • 25 persone non si pesano regolarmente • 9 persone bevono più di 1 lt e mezzo di acqua al giorno (2 assumono 3 lt/die) • Consumo di sale da cucina: – 13 modiche quantità – 4 abbondanti quantità – 8 nella norma • Comorbilità: – 13 affette da almeno 2 patologie – 6 affette da 3 o più patologie Alberta Tadei 21/02/15 QUALE FUTURO? • Inserimento dell’ambulatorio infermieristico nel PDTA • Favorire l’integrazione – Incontri stutturati del team multiprofessionale – Cartella clinica in rete • Follow up domiciliari per persone non deambulanti • Incremento della risorsa di personale infermieristico esperto Alberta Tadei 21/02/15 Alberta Tadei 21/02/15
