Musicoterapia nella riabilitazione cognitiva del paziente

Articolo originale • Original article
Musicoterapia nella riabilitazione cognitiva del paziente
schizofrenico. Studio multicentrico randomizzato controllato
in singolo cieco di applicazione del protocollo STAM
(Sound Training Attention and Memory)
A multicentre study to test the effectiveness of the STAM (Sound Training Attention
and Memory) protocol in the rehabilitation of patients with schizophrenia:
a single blind, randomized control trial
E. Ceccato, D. Lamonaca*,
P.A. Caneva**, L. Gamba***,
R. Poli***, E. Agrimi***
Dipartimento di Salute Mentale,
ULSS 5, Montecchio Maggiore (VI);
*
Dipartimento di Salute Mentale
di Legnago (VR); ** Conservatorio
di Verona; *** U.O. Psichiatria,
Azienda Ospedaliera di Cremona
Key words
Schizophrenia • Music therapy •
Psychiatric rehabilitation • Executive
functions • Working memory • Attention • Sound Training for Attention and Memory (STAM)
Summary
Objective
Schizophrenia is one of the most serious mental disorders with unfavourable effects on social function, a high
risk of chronicity and high costs to the
health system. Music therapy in which
a qualified music therapist makes music together with clients has only recently been introduced as a form of
additional treatment. The aim of this
study was to examine the effect of
music therapy method STAM (Sound
Training Attention and Memory).
Method
Sixty-seven patients with schizophrenia
were randomly assigned to an experimental group and to a control group.
Both groups received medication and
therapy indicated for schizophrenia.
Additionally, thirty-seven patients of
experimental group underwent group
music therapy with the STAM method.
The method is directed to improve
cognitive symptoms of schizophrenia,
particularly attention, working memory and executive functions. The music
therapy took place for 16 weeks, The
patients were tested with neuropsychological tests.
Results
Significant effects of STAM music therapy are found in tests of attention and
working memory. The improvement
is statistically significant, compared to
control group.
Conclusion
Our study confirms the efficacy of
music therapy in the schizophrenic
disorders. Moreover the trial shows
that STAM method improves cognitive
deficits of schizophrenic patient.
Introduzione
La riabilitazione psichiatrica dei pazienti psicotici ha avuto negli ultimi
anni rilevanti trasformazioni: se da un lato le nuove evidenze epidemiologiche e cliniche in merito all’eterogeneità del decorso schizofrenico
hanno reso applicabile su specifici sottogruppi interventi intensamente
riabilitativi, dall’altro si sono sviluppate e affinate tecniche di intervento
riabilitativo di tipo cognitivo comportamentale che hanno dimostrato
una efficacia specifica nel miglioramento del funzionamento psicosociale del paziente psicotico 1. Va inoltre aggiunto che l’introduzione
degli antipsicotici atipici ha determinato evidenti vantaggi quantomeno
in termini di minore collateralità di tipo extrapiramidale e di assenza di
sintomi negativi secondari 2. Non ultimo, si è sviluppato un processo di
Corrispondenza
Roberto Poli, U.O. Psichiatria, Azienda Ospedaliera di Cremona, viale Concordia 1, 26100 Cremona, Italia • E-mail: r.poli2@
ospedale.cremona.it
Giorn Ital Psicopat 2009;15:395-400
395
E. Ceccato, et al.
empowerment da parte di pazienti e familiari che
chiedono rispetto al diritto di poter usufruire delle
migliori cure possibili.
La riabilitazione psichiatrica si è così trasformata, passando da interventi aspecifici e “creativi”,
frutto di pur interessanti esperienze locali ma non
suffragati da prove di efficacia, ad interventi strutturati e validati. Negli ultimi anni si è particolarmente sviluppato il filone della cognitive remediation 3, le cui tecniche di intervento poggiano su
robuste evidenze cliniche: la centralità dei deficit
cognitivi nella schizofrenia, in gran parte presenti
ancor prima dell’esordio della malattia e motivo
di grossi limiti alla riabilitazione tradizionale 4. In
altri termini, il miglioramento dei deficit cognitivi rappresenta un trattamento necessario prima di
poter attuare altri trattamenti riabilitativi strutturati
o interventi di tipo psicosociale 5. I deficit cognitivi più comunemente presenti nel paziente schizofrenico sono a carico della memoria (verbale e
visiva), dell’attenzione (selettiva e sostenuta), della
concentrazione e delle funzioni esecutive.
Tra i diversi trattamenti riabilitativi anche la musicoterapia, un tempo utilizzata in modo estemporaneo e non strutturato, è stata applicata nell’ambito
di trial clinici nei quali si è evidenziata un’efficacia
come trattamento add-on, soprattutto sui sintomi
negativi della schizofrenia 6 7. Più recentemente,
anche in ambito musicoterapico, si è cercato di
verificare l’efficacia di interventi mirati al rimedio
cognitivo. È stato elaborato un protocollo specifico, il Sound Training for Attention and Memory
(STAM), applicato in uno studio controllato ma
non randomizzato (CCT) e in uno controllato randomizzato in singolo cieco che hanno evidenziato
un miglioramento statisticamente significativo alla
Wechsler Memory Scale, al Paced Auditory Serial
Addition Test e alla Life Skills Profile.
Materiali e metodi
Obiettivo dello studio
Lo scopo del presente lavoro di ricerca è quello di
verificare l’efficacia del protocollo STAM sui sintomi cognitivi dei pazienti schizofrenici su un campione più numeroso rispetto agli studi pubblicati.
Il focus dell’intervento musicoterapico secondo il
protocollo STAM è incentrato sul recupero della capacità di discriminare uno stimolo rilevante da altri
irrilevanti, di contribuire a ridurre la distraibilità e
la difficoltà a mantenere l’attenzione focalizzata, di
396
superare la lentezza nell’elaborare le informazioni
e nell’organizzarle nella memoria a breve termine.
Disegno dello studio e campione
Lo studio sperimentale è stato di tipo multicentrico, randomizzato, controllato e in singolo cieco.
Ha coinvolto 4 strutture riabilitative residenziali e
semiresidenziali, tre delle quali della Regione Veneto ed una della Lombardia. Sono stati reclutati
complessivamente 67 pazienti, 41 maschi e 26
femmine: di questi 37 sono stati assegnati al gruppo sperimentale e 30 al gruppo di controllo.
I pazienti del gruppo sperimentale hanno effettuato la sequenza di esercitazioni previste dal protocollo STAM, mentre i pazienti del gruppo di controllo hanno seguito un programma terapeutico e
riabilitativo standard.
Sono stati inclusi pazienti con diagnosi di schizofrenia secondo i criteri dell’ICD-10 in fase di stabilità del quadro clinico e con un’età compresa tra i
20 e i 60 anni.
Non sono state prese in considerazione variabili di
tipo socio-demografico.
Tutti i pazienti prima dell’inizio dell’intervento
musicoterapico erano in trattamento farmacologico con i seguenti antipsicotici:
• gruppo sperimentale: 20% olanzapina (dosaggio
medio 15 mg), 20% clozapina (dosaggio medio
350 mg), 20% aloperidolo (dosaggio medio 5 mg),
15% aripiprazolo (dosaggio medio 25 mg), 5%
quetiapina (dosaggio medio 600 mg), 20% politerapia (neurolettico + atipico e/o stabilizzatore);
• gruppo controllo: 20% aripiprazolo (dosaggio
medio 25 mg), 20% olanzapina (dosaggio medio 15 mg), (dosaggio medio 28 mg), 15% aloperidolo (dosaggio medio 4 mg), 15% quetiapina (dosaggio medio 650 mg), 5% risperidone
(5 mg), 25% politerapia (neurolettico + atipico
e/o stabilizzatore).
Il trattamento farmacologico non ha subito
variazioni nel periodo dello studio.
Sono stati considerati criteri di esclusione la comorbilità con abuso di sostanze e la fase acuta di
malattia ed il ritardo mentale.
Strumenti di valutazione
Prima dell’inizio del trattamento musicoterapico e
alla fine dell’intervento è stata somministrata da
un valutatore in cieco, sia ai pazienti del gruppo
sperimentale che ai pazienti del gruppo di controllo, la seguente batteria di test neurocognitivi:
Musicoterapia nella riabilitazione cognitiva del paziente schizofrenico
• PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test) 8 9:
è un test che valuta l’attenzione uditivo-verbale. Nell’esecuzione del compito sono coinvolte
l’attenzione selettiva e sostenuta;
• CCPT (Conners Continuous Performance
Task 10 modalità visiva, computerizzata PEBL*):
è un test per la misurazione della vigilanza e
dell’attenzione sostenuta;
• WMS (Wechsler Memory Scale): è una batteria
di valutazione della memoria costituita da sette
sub test 11;
• BCST (Berg’s Card Sorting Test) nella versione
computerizzata, PEBL (Psychology Experiment
Building Language): è un semplice linguaggio
di programmazione su misura per la creazione e la conduzione di molti esperimenti psicologici standard. Si tratta di software libero,
sotto licenza GPL. È disponibile all’indirizzo
http://pebl.sf.net. Il test valuta le funzioni esecutive.
Protocollo STAM
Lo STAM (Sound Training for Attention and Memory) è un protocollo riabilitativo costituito da
una serie progressiva di esercizi sonoro/musicali
finalizzati a stimolare alcune funzioni dell’attenzione e della memoria ed in particolare:
• l’attenzione selettiva, intesa come capacità di
selezionare fonti di stimolazione esterna o interna alla presenza d’informazioni in competizione;
• la capacità di concentrarsi su ciò che interessa
e di elaborare in modo privilegiato le informazioni rilevanti per gli scopi che si intendono
perseguire;
• l’attenzione sostenuta, intesa come capacità di
mantenere l’attenzione su di un evento per periodi di tempo prolungati;
• l’attenzione alternata, intesa come flessibilità
mentale di spostarsi da un compito ad un altro 12;
• la memoria a breve termine intesa come spazio
mentale in cui le informazioni vengono conservate per periodi più lunghi di qualche secondo:
tale funzione della memoria è anche considerata memoria di lavoro (working memory) in
quanto deputata alla manipolazione non meno
che alla conservazione dell’informazione 13.
Il protocollo è articolato in quattro fasi, una per
ogni particolare funzione sopracitata ed ha la forma di “svolgimento di esercizi” che si evolvono
in maniera progressiva, dal semplice al più complesso. Gli esercizi si svolgono sia in gruppo che
individualmente all’interno del gruppo. Per ogni
funzione sono previste quattro sedute di difficoltà progressiva. Per ogni gruppo sperimentale sono
stati condotti 4 incontri per ogni modulo per un
totale di 16 incontri a cadenza settimanale. Le sedute hanno avuto durata di un’ora.
L’intervento musicoterapico
La musicoterapia rientra nel campo delle artiterapie e opera nel contesto non verbale con l’obiettivo di aprire e riattivare canali di comunicazione.
Scopo prioritario dell’intervento è quello di giungere ad un’“armonizzazione” del senso di identità del paziente, sia nel rapporto tra il suo mondo
interno e il mondo esterno, sia tra le varie parti
del suo mondo interno; in tal senso la musicoterapia sollecita e facilita le condotte espressive e
in particolare favorisce e regola l’espressione delle
emozioni, consentendo il passaggio dal comportamento espressivo immediato delle emozioni alla
comunicazione simbolica.
La musicoterapia è dunque una pratica riabilitativa che utilizza i processi musicali con lo scopo
di aprire canali di comunicazione e di aiutare il
paziente a superare la condizione di isolamento.
Per facilitare la presa di contatto del paziente con
il suo mondo interno e per favorire la libera espressione delle emozioni il musicoterapista applica
le proprie tecniche – basate principalmente sulla
sintonizzazione degli affetti e sul rispecchiamento
empatico – per stabilire una comunicazione analogica.
In funzione di un intervento mirato alla riabilitazione cognitiva – come quello documentato in questo
articolo – il musicoterapista può successivamente
operare per favorire il passaggio e lo scambio tra
comunicazione analogica e comunicazione digitale, con lo scopo di favorire e migliorare l’utilizzo
di entrambi i canali, integrati tra loro.
Sulla base di un’alleanza terapeutica costruita a
partire da un lavoro basato sulla relazione e la
condivisione delle emozioni mediate dai processi
sonori e musicali, il musicoterapista può proporre
attività strutturate e codificate, finalizzate anche
all’affinamento e al potenziamento di competenze
cognitive.
Nello specifico il protocollo STAM non utilizza le
tecniche abituali del dialogo sonoro, dell’improvvisazione di gruppo e della musicoterapia recetti397
E. Ceccato, et al.
va, ma è composto da una sequenza progressiva
per difficoltà, finalizzata alla sollecitazione delle
funzioni cognitive e all’acquisizione di particolari
abilità. Infatti il protocollo prevede quattro moduli
articolati ciascuno in quattro sedute: ogni modulo
è focalizzato su una funzione cognitiva specifica.
Ogni esercizio viene svolto tanto in gruppo quanto
individualmente.
Il primo esercizio è focalizzato sull’attenzione
selettiva: viene chiesto ai pazienti di camminare
liberamente per la stanza mentre ascoltano un
brano di musica classica; al presentarsi di particolari stimoli sonori, la musica si interrompe per un
determinato tempo ed il paziente esegue il movimento associato allo stimolo percepito per tutta la
durata della pausa. Al ricominciare delle musica i
pazienti ricominciano a camminare.
Il secondo esercizio è mirato all’attenzione sostenuta: i pazienti devono riconoscere e rispondere
a stimoli acustici bersaglio scelti dal conduttore
e precedentemente fatti loro ascoltare. Vengono
utilizzati gli stimoli sonori dell’esercizio precedente.
Il terzo esercizio è dedicato all’attenzione alternata
e consiste nell’associare movimenti a stimoli sonori.
La difficoltà è progressiva. Inizialmente si chiede di
seguire la pulsazione (suono registrato) con il battito
delle mani o con il piede, poi si chiede di battere
ogni due pulsazioni. A specifici stimoli sonori viene
associato il movimento delle mani e del piede, si
propone poi il comando ‘cambio’ che comporta una
diversa associazione stimolo sonoro-movimento.
Il quarto esercizio consiste nell’ascolto di suoni
registrati di alcuni strumenti associato alla visione
e alla manipolazione degli strumenti stessi. Vengono poi proposte sequenze di suoni che i pazienti devono ricordare e riprodurre utilizzando essi
stessi gli strumenti a disposizione, in particolare
strumenti a percussione e idiofoni.
Analisi statistica
Per l’elaborazione dei dati è stato utilizzato il software statistico SPSS 12.0 per Windows. Per l’analisi della significatività statistica è stato applicato il
test t di Student per campioni indipendenti in riferimento all’omogeneità dei gruppi prima dell’intervento e il t per campioni ripetuti in riferimento
alle modificazioni di ciascun gruppo prima e dopo
la musicoterapia.
Il livello di significatività statistica è stato predefinito, in tutti i casi, pari al 5% (p < 0,05).
398
Risultati
Tutti i 67 pazienti reclutati hanno terminato lo studio: non si sono verificati casi di drop-out né nei
pazienti del gruppo di controllo, né nei pazienti
del gruppo sperimentale. Tale dato è spiegato da
due principali ragioni: la prima è che i pazienti arruolati erano in fase stabilizzata di malattia come
da criteri di inclusione, la seconda è che l’intervento musicoterapico di per sé non presenta controindicazioni né determina collateralità, mentre
suscita generalmente interesse e motivazione da
parte dei partecipanti.
Nelle Tabelle sono riportati i risultati e l’analisi statistica dei 4 test somministrati e nelle Figure 1 e 2
sono rappresentati graficamente alcuni risultati.
L’analisi mostra innanzitutto l’omogeneità del
gruppo sperimentale e del gruppo di controllo:
infatti, prima dell’intervento musicoterapico, non
vi sono differenze statisticamente significative nei
risultati di tutti i test somministrati. I risultati invece
dopo le 16 settimane di musicoterapia evidenziano dei miglioramenti ai test nel gruppo sperimentale, con particolare riferimento alla WMS che
valuta la memoria nel suo complesso e al PASAT
che valuta l’attenzione sostenuta e selettiva attraverso strumenti uditivo-verbali (Tabb. I, II). Il fatto
che i miglioramenti al BCST che valuta le funzioni
esecutive non sono risultati essere statisticamente
Tabella I.
BCST (Berg’s Card Sorting Test) (correct responses).
Gruppo
Pre
Post
STAM
51,23 (12,93)
53,03 (12,96)
controllo
52,84 (11,20)
51,77 (13,58)
Differenze fra gruppo 1 gruppo 2 (t test per campioni indipendenti): pre p = 0,59; post p = 0,70.
Differenze fra pre e post all’interno dei gruppi (t test per campioni ripetuti): gruppo 1 p = 0,094; gruppo 2 p = 0,414.
Tabella II.
BCST (Berg’s Card Sorting Test) (identified categories).
Gruppo
Pre
Post
STAM
2,69 (2,11)
2,53 (1,78)
controllo
2,71 (1,88)
2,45 (1,84)
Differenze fra gruppo 1 gruppo 2 (t test per campioni indipendenti): pre p = 0,97; post p = 0,86.
Differenze fra pre e post all’interno dei gruppi (t test per campioni ripetuti): gruppo 1 p = 0,535; gruppo 2 p = 0,274.
Musicoterapia nella riabilitazione cognitiva del paziente schizofrenico
Tabella III. CCPT (Conners Continuous Performance Task) (correct
responses).
Gruppo
Pre
Post
STAM
31,31 (4,46)
32,86 (4,15)
controllo
31,42 (4,86)
31,77 (4,33)
Differenze fra gruppo 1 gruppo 2 (t test per campioni indipendenti): pre p = 0,92; post p = 0,30.
Differenze fra pre e post all’interno dei gruppi (t test per campioni ripetuti): gruppo 1 p = 0,053; gruppo 2 p = 0,632.
Tabella IV.
WMS (Wechsler Memory Scale).
Gruppo
Pre
Post
STAM
77,34 (12,18)
84,89 (12,89)
controllo
78,35 (12,16)
79,29 (12,77)
Differenze fra gruppo 1 gruppo 2 (t test per campioni indipendenti): pre p = 0,73; post p = 0,08.
Differenze fra pre e post all’interno dei gruppi (t test per campioni ripetuti): gruppo 1 p = 0,000; gruppo 2 p = 0,405.
Tabella V.
PASAT (Paced Auditory Serial Addition Test).
Gruppo
Pre
Post
STAM
72,62 (28,72)
87,50 (30,62)
controllo
57,84 (36,46)
62,87 (37,74)
Differenze fra gruppo 1 gruppo 2 (t test per campioni indipendenti): pre p = 0,068; post p = 0,004.
Differenze fra pre e post all’interno dei gruppi (t test per campioni ripetuti): gruppo 1 p = 0,000; gruppo 2 p = 0,177.
significativi può essere interpretato come una non
sufficiente durata dell’intervento rispetto all’acquisizione delle abilità cognitive più complesse.
Nello specifico di ogni singolo test i risultati sono
elencati nelle Tabelle I-V.
Discussione
I risultati dello studio confermano i dati incoraggianti dei lavori precedenti sul miglioramento dei
sintomi cognitivi attraverso l’applicazione del protocollo musicoterapico STAM.
I risultati più rilevanti in termini di significatività
statistica sono relativi ai miglioramenti conseguiti
sulla memoria a breve e medio termine, sull’attenzione selettiva e sostenuta, testate tramite WMS e
PASAT. Nello specifico i risultati del PASAT, che
testa l’attenzione uditivo-verbale, testimoniano
che l’utilizzo dei suoni veicola positivamente il
miglioramento di tali deficit cognitivi.
Il protocollo si è dimostrato facilmente attuabile,
ben gradito dai pazienti che hanno mostrato grande interesse e partecipazione, come testimoniato
dal fatto che non si sono verificati drop out in tutte
e quattro le strutture coinvolte nello studio. Questo fatto, a nostro avviso, è anche sostenuto da una
crescente dimensione di empowerment, in quanto
nella nostra esperienza sono sempre più i pazienti
che partecipano attivamente assieme ai curanti nel
concordare tempi e finalità dei loro specifici programmi di cura e riabilitazione 14.
Il lavoro conferma quanto emerge dalla letteratura
relativamente al fatto che la musicoterapia, per il
suo specifico tecnico e teorico, debba essere considerata un’efficace tecnica di trattamento riabilitativo e non solamente, come ritenuto in passato,
una modalità di puro intrattenimento, per quanto
benefico, della persona ammalata.
La musicoterapia opera in un proprio specifico
ambito applicativo, riconducibile all’area dei disturbi della comunicazione. Finalità principale
dell’intervento è quella di aprire canali di comunicazione e a tal scopo vengono utilizzati i processi
musicali.
Prioritariamente l’intervento di musicoterapia si
svolge nel contesto della relazione; il trattamento
di musicoterapia tuttavia, a partire dalla attivazione o riattivazione della comunicazione analogica,
consente di lavorare in funzione del passaggio alla
comunicazione digitale; in tal senso la musicoterapia risulta essere un utile complemento ad altre
tecniche riabilitative, tanto in ambito espressivo
quanto in ambito cognitivo.
L’utilizzo di un protocollo standardizzato porta gli
operatori a doversi confrontare con l’opportunità
di misurare l’outcome attraverso l’utilizzo di rating
scales validate, prassi oggi non ancora sufficientemente diffusa nella riabilitazione psichiatrica e
tantomeno nella musicoterapia.
Pregi e limiti dello studio: il presente studio in
quanto multicentrico ha il merito di aver coinvolto un numero di pazienti relativamente elevato
rispetto agli studi di questa tipologia. Infatti la modalità del trattamento musicoterapico che prevede
interventi in piccoli gruppi rende difficile lavorare
su campioni numerosi. Tuttavia sarebbero opportune ulteriori conferme su campioni più numerosi
di pazienti anche perché la musicoterapia apre ad
399
E. Ceccato, et al.
opportunità di miglioramento non solo sugli aspetti
cognitivi presi in considerazione dal presente studio, ma anche su dimensioni affettivo relazionali
che richiederebbero una più vasta batteria testistica. Aspetti quali la qualità della vita ed il funzionamento complessivo, psicosociale, relazionale
e lavorativo, obiettivi centrali di ogni intervento
riabilitativo intensivo, possono a loro volta trovare
giovamento nella musicoterapia.
Conclusioni
Lo studio multicentrico, controllato e in singolo
cieco, ha interessato un campione relativamente
numeroso per un intervento musicoterapico e ha
confermato precedenti studi sull’efficacia della
musicoterapia come trattamento add-on e nello
specifico l’efficacia del protocollo STAM sui sintomi cognitivi, ritenuti oggi il core delle psicosi
schizofreniche e considerati un forte predittore di
outcome 15.
I risultati incoraggianti comportano l’opportunità
di studi più ampi e anche di una valutazione sui
risultati a lungo termine.
Bibliografia
ising tool for the treatment of schizophrenia. Expert
Rev Neurother 2008;8:1029-36.
Wyke s T, Huddy V. Cognitive remediation for schizophrenia: it is even more complicated. Curr Opin
Psychiatry 2009;22:161-7.
4
5
Mcgurk SR. A meta-analysis of cognitive remediation in schizophrenia. Am J Psychiatry
2008;164:1791-802.
God C, Heldal TO, Datale T, Wigram T. Music therapy for schizophrenia or schizophrenia-like illnesses.
Cochrane Databese Syst Rev 2005;2:CD004025.
6
Ulrich G, Houtmans T, Gold C. The additional
therapeutic effect of group music therapy for schizophrenic patients: a randomized study. Acta Psychiatr Scand 2007;116:362-70.
7
Gronwall DM. Paced auditory serial-addition task: a
measure of recovery from concussion. Percept Mot
Skills 1977;44:367-73.
8
Tombaugh TN. A comprehensive review of the
Paced Auditory Serial Addiction Test (PASAT). Arch
Clin Neuropsychol 2006;21:53-76.
9
Rosvold HE, Mirsky AF, Sarason I, Bransome ED,
Beck LH. A continuous performance test of brain
damage. J Consult Psychol 1956;20:343-50.
10
Saggino, A. Rassegna della letterature sulla Wechsler
Memory Scale come strumento clinico e di ricerca.
Bollettino di Psicologia Applicata 1983;165:37-44.
11
Stablum F. L’attenzione. Roma: Ed. Carocci 2002.
Wexler BE, Bell MD. Cognitive remediation and vocational rehabilitation for schizophrenia. Schiz Bull
2005;31:931-41.
12
Voruganti L, Cortese L, Oyevumi L, Cernovsky Z, Zirul
S, Awad A. Comparative evaluation of conventional
and novel antipsychotic drugs with reference to their
subjective tolerability, side-effect profile and impact
on quality of life. Schiz Res 2000;43:135-45.
14
1
2
Demily C, Franck N. Cognitive remediation: a prom-
3
400
Baddeley A. La memoria umana (trad. it. a cura di
Berti A). Bologna: Ed. Il Mulino 1992.
13
Poli R, Puerari A, Agrimi E Studio osservazionale di
valutazione degli esiti nella riabilitazione di pazienti
psicotici. Psichiatria e Psicoterapia 2008;27:99-110.
Silverman MJ. The influence of music on the symptoms of psychosis: a meta-analysis. J Music Ther
2003;40:27-40.
15