Un caso di leishmaniosi viscerale in paziente splenectomizzato: le

Boll Soc Med Chir Pavia 2009; 122: 667 - 674
Comunicazione all’adunanza del 16 dicembre 2009
Un caso di leishmaniosi viscerale in paziente splenectomizzato: le
difficoltà di un adeguato percorso clinico strumentale
Martino I., Surbone S., Salinaro F., Fracchioni I., Cattaneo G., Perlini S.
Clinica Medica II, Università degli Studi di Pavia, Fondazione IRCCS
Policlinico San Matteo, Pavia, Italia
INTRODUZIONE
La Leishmaniosi è una parassitosi pressoché cosmopolita che presenta un
ampio spettro di sindromi, sia localizzate che sistemiche, causate da
protozoi
del
genere
Leishmania
(Regno
Protista,
Phylum
Sarcomastigophora, Classe Zoomastigophora, Ordine Kinetoplastida). Il
parassita, inoculato in forma flagellata (promastigote), viene rapidamente
fagocitato da fagociti mononucleati, perde il flagello (amastigote) e viene
rapidamente trasportato negli organi ricchi di fagociti tissutali. Serbatoi dei
parassiti sono varie specie di mammiferi infettati cronicamente. I vettori
sono ditteri ematofagi di generi diversi. L’uomo è ospite definitivo
accidentale e, in alcuni casi, anche serbatoio [1-3]. Le diverse forme di
Leishmaniosi sono: la Leishmaniosi cutanea (detta del "Vecchio Mondo"),
la Leishmaniosi tegumentaria americana e la Leishmaniosi viscerale (Kala-
668
azar). L’incubazione dura tra i due e gli otto mesi. La malattia è caratterizzata da
febbre, spesso irregolare, con periodi di remissione che possono simulare risposta
alla terapia antibiotica o puntate di tipo settico. Il paziente giunge di solito
all’osservazione dopo alcune settimane di malattia. Frequenti sono perdita di
peso e pallore marcato. Segni clinici tipici sono la splenomegalia, di solito
imponente, e la epatomegalia. Sono tipici inoltre anemia con leucopenia e
piastrinopenia, innalzamento modesto della VES, ipoalbuminemia con aumento
delle γglobuline e moderata elevazione delle transaminasi [4-8].
Nel caso clinico riportato si focalizza l’attenzione sul percorso clinicostrumentale che ha condotto alla diagnosi di Leishmaniosi viscerale.
CASO CLINICO
Uomo di 49 anni, caucasico, provenienza:Campania (Italia).
Il paziente giunge alla nostra osservazione per febbre (temperatura
corporea fino a 37.8°C), sudorazioni profuse prevalentemente nelle ore
serali e/o notturne ed astenia marcata.
Anamnesi patologica remota: 1982 frattura femore destro da proiettile
trattata con osteosintesi. Nel 1993 incidente stradale e successiva
splenectomia. In trattamento farmacologico con statina da due anni per
dislipidemia mista.
Anamnesi patologica prossima: da circa cinque mesi il paziente presenta
calo ponderale (riduzione del peso corporeo di circa 2 kg) con astenia e
malessere generalizzato. Riferisce inoltre insorgenza di febbricola serotina
(temperatura corporea 37-37.5°C). Il paziente ha effettuato accertamenti
reumatologici con il riscontro di innalzamento degli indici di flogosi (VES
55 mm/I ora e PCR 53.5 mg/dl) e positività al Reuma Test (93 UI/mL). E’
669
stata posta diagnosi di artrite reumatoide ed il paziente ha iniziato
trattamento con metotrexate, idrossiclorochina e steroide senza beneficio
con sospensione della terapia dopo breve tempo. Per il persistere della
sintomatologia e l’insorgenza di puntate febbrili (tuttavia con temperatura
corporea non superiore a 38°C) e sudorazioni nelle ore serali e notturne, il
paziente è stato sottoposto a TC total body con riscontro di adenopatie
peripancreatiche ed in sede ilare epatica di verosimile natura reattiva.
All’esofagogastroduodenoscopia
riscontro
di
gastrite
antrale
Helicobacter Pylori negativa. Alla mineralometria ossea computerizzata
(MOC) quadro di osteoporosi diffusa.
Il paziente nega recenti viaggi. Possiede un cane. Non effettua attività
lavorativa (ex muratore).
Esame obiettivo: addome trattabile, epatomegalia (fegato palpabile a circa 4
cm dall’arcata costale). Milza non palpabile (pregressa splenectomia).
Linfonodi palpabili in regione inguinale e sottomentoniera bilateralmente.
Al cuore toni validi, ritmici, soffio sistolico ubiquitario 3/6. Esame
neurologico nei limiti. Ressione arteriosa 120/80 mmHg, saturazione di
O2=96% in aria ambiente, frequenza cardiaca80 battiti per minuto, ritmici.
Esami ematochimici: lieve leucocitosi (GB 12X103/mm3) con linfocitosi
(48%); innalzamento degli indici di flogosi (PCR 11 mg/dl,VES 99
mm/ora); lieve innalzamento delle γGT (80 mU/ml), ipertrigliceridemia
(388 mg/dl). Test HIV negativo. All’elettroforesi sierica sospetta
componente monoclonale.
Decorso clinico-strumentale: il paziente ha continuato a presentare
febbricola serotina (TC fino a 37.5°C) e sudorazioni profuse. Il paziente è
stato sottoposto ai seguenti accertamenti strumentali:
670

ECG: nei limiti.

RX
torace:
rinforzo
del
disegno
bronco-vasale
su
base
peribronchitica.

Ecografia addominale: linfoadenopatia ilare epatica e epatosteatosi
di grado moderato. Nulla di patologico a carico di reni e del
pancreas. Non masse patologiche, esiti di splenectomia.

Ecocardiogramma: normali spessori e dimensioni delle camere
cardiache, cinetica regionale conservata, FE conservata (61%),
iniziale dilatazione atriale sinistra.
Iter diagnostico: la prima ipotesi diagnostica è stata sospetta malattia
linfoproliferativa; per tale motivo il paziente è stato sottoposto a valutazione
ematologica e a tipizzazione linfocitaria risultata negativa per forme
linfoproliferative (lieve espansione della sottopopolazione B che sono
risultate policlonali e normali popolazioni NK e T linfocitarie con
conservato rapporto CD4/CD8).
Sono state anche effettuate tipizzazione e quantificazione della componente
monoclonale con riscontro di positività per IgGK, dosaggio di Beta2
microglobulina (4510 mcg/l) e si è richiesto RX scheletro in toto che ha
mostrato a livello del femore destro (sede di ferita da proiettile) alterazioni
morfostrutturali della diafisi con callo osseo esuberante e netto ispessimento
periostale, di aspetto disomogeneo per alternanza di piccole aree di osteolisi
ad apposizioni di tessuto osseo. Il reperto è stato ritenuto compatibile con
esito di pregressa osteomielite cronica.
Per la comparsa, in settima giornata di degenza, di chiazze eritematose sul
torace, di colore rosso vivo e lievemente rilevate, il paziente è stato
sottoposto ad altri accertamenti ematochimici tra cui:
671

Autoimmunità (ANA-ENA-pANCA-cANCA): neg

Titolo antistreptolisinico: 77 UI/ml (neg)

Fattore Reumatoide: 488 UI/ml (VN <20)
e si è richiesta rivalutazione reumatologica, in seguito alla quale si è concluso che
il paziente non presentava segni clinici nè ematologici di artrite reumatoide e si
poneva indicazione a proseguire gli accertamenti ematologici.
Il paziente ha continuato a presentare febbricola e sudorazioni profuse
notturne ed è stato trattato con paracetamolo durante gli accessi febbrili.
Nel sospetto di plasmocitoma si è effettuata biopsia osteo-midollare il cui
esito è stato: “cellularità 60-70% (ricca per l’età). Riconoscibili gli elementi
delle tre serie maturative e una discreta componente plasmacellulare
interstiziale e perivascolare. Sono inoltre presenti microorganismi, in
discreto numero, con caratteri indicativi per Corpi di Donovan sia in sede
interstiziale che nel citoplasma di elementi istio-macrofagici. I reperti sono
pertanto indicativi di leishmaniosi midollare con plasmacitosi reattiva”.
A questo punto il paziente è stato sottoposto a indagini sierologiche specifiche:

Ricerca di anticorpi (test immunocromatografico): positivo

Ricerca anticorpi con metodica IFAT: 1/320 (pos ≥ 1/40)

Ricerca anticorpi con Immunoblotting: presenza di bande specifiche
Si è inoltre eseguita ricerca diretta di Leishmania su citocentrifugato (risultata
positiva) ed esame colturale (da buffy-coat) con conferma dell’infezione.
Il paziente è stato quindi trasferito presso il Dipartimento di Malattie
Infettive dove è stato sottoposto a trattamento con Amfotericina B con
risoluzione della sintomatologia.
672
DISCUSSIONE
Il caso clinico esposto esprime la complessità del percorso clinico
strumentale per giungere ad una corretta diagnosi di fronte a sintomi
aspecifici quali febbricola intermittente, sudorazioni serotine ed astenia. Il
caso in esame presentava numerosi elementi confondenti che hanno
ostacolato una rapida e corretta diagnosi. Innanzitutto il dato anamnestico di
artrite reumatoide attribuita al paziente rivelatosi poi erroneo. Solo dopo una
più scrupolosa rivalutazione reumatologica ci si è resi conto che non
sussistevano segni clinici né ematologici altamente suggestivi per tale
diagnosi. Esclusa la patogenesi reumatologica dei sintomi riferiti dal
paziente, ci si è orientati verso una forma linfoproliferativa. La presenza di
linfocitosi e di componente monoclonale ci ha indirizzati verso un mieloma
multiplo in una variante di tipo asintomatico (smoldering) ed è stato proprio
nel corso degli accertamenti indirizzati verso questo sospetto, che si è giunti
alla biopsia osteo-midollare che ha escluso il plasmocitoma midollare ma, in
modo
del
tutto
accidentale,
ha
consentito
l’evidenziazione
dei
microrganismi della Leishmania.
Diversi altri elementi hanno ostacolato il percorso diagnostico e meritano di
essere presi in considerazione: innanzitutto la mancanza di uno dei segni
clinici più caratteristici della malattia, quale la splenomegalia, non
obiettivabile nel nostro paziente poiché splenectomizzato. Inoltre le
frequenti
e
profuse
sudorazioni
notturne
che
rappresentano
una
manifestazione atipica della Leishmaniosi essendo più caratteristiche delle
malattie linfoproliferative. Ed infine, non bisogna dimenticare l’importanza
che ha una anamnesi adeguata a approfondita. Nel nostro caso, a diagnosi
effettuata, si è provveduto a reintervistare in modo più accurato il paziente,
673
e ci si è resi conto che alcuni dati, cui inizialmente non era stato attribuito
particolare valore, apparivano di fondamentale importanza: il paziente non
solo proveniva dalla regione Campania, che rappresenta la regione italiana
con la maggior incidenza di casi di Leishmaniosi viscerale (dai 60 ai 90 casi
per anno epidemiologico), ma possedeva un cane che aveva recentemente
sottoposto ad un trattamento farmacologico per Leishmaniosi.
RIASSUNTO
La Leishmaniosi è una parassitosi pressoché cosmopolita caratterizzata da
una estrema variabilità di manifestazioni cliniche. Si riconoscono diversi
tipi di Leishmaniosi: la forma cutanea (detta anche del Vecchio Mondo), la
forma tegumentaria americana e la Leishmaniosi viscerale (detta anche kalaazar). In Italia la regione con maggior incidenza è la Campania (60-90 casi
per anno epidemiologico). Il caso clinico descritto è quello di un uomo di 49
anni giunto alla nostra attenzione per febbre, calo ponderale ed astenia e ci
consente di focalizzare l’attenzione non solo sulla complessità di un
adeguato percorso clinico strumentale ma anche di ribadire l’estrema
importanza che l’anamnesi riveste soprattutto in presenza di sintomi
estremamente aspecifici quali quelli riferiti dal paziente in esame.
SUMMARY
Leishmaniasis is a parasitosis that is endemic in many countries,
characterized by a great variability of clinical manifestations. Infection can
be divided into cutaneous (“old world picture”), mucocutaneous, or visceral
disease (also known as Kala-azar). Campania is the Italian region where the
mayor incidence of Leishmaniasis (60-90 cases per epidemiologic year) is
674
observed. Here we report the case that of a 49 year-old man who presented
with fever, weight loss and weakness. This case underscores the complexity
of a correct management of the disease and the importance of a thorough
clinical history, particularly when the patient refers just aspecific symptoms.
BIBLIOGRAFIA:
1. Robert LJ, Handman F, Foote SJ. Leishmaniosis. BMJ 2000;321:801-804
2. Boelaert M, Croft SL, Desjeux P et al. Visceral leishmaniasis: current
status of control, diagnosis and treatment and a proposed research and
development agenda. Lancet Infect Dis 2002;2:494-501
3. Gaeta GB. Clinica della leishmaniosi viscerale nell’adulto: cambiano le
modalità di presentazione?. Parassitologia 2004;46:225-226
4. David CV, Craft N. Cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis.
Dermatol Ther 2009;22(6):491-502
5. Herwaldt BL. Leishmaniasis. Lancet 1999;354(9185):1191-1199
6. Palumbo E. Current treatment for cutaneous leishmaniasis: a review. Am
J Ther 2009;16(2):178-182
7. Kemp M, Theander TG. Leishmaniasis. Ugeskr Laeger
2000;162(46):6203-6207
8. Neuber H. Leishmaniasis. J Dtsch Dermatol Ges 2008;6(9):754-765