La dermatite atopica

Foglio di
informazione
professionale
N.137
28 dicembre 2004
La dermatite atopica
La dermatite atopica è una infiammazione cronica, a patogenesi ignota, che insorge prima dei 5 anni e interessa il 1020% dei bambini in età scolare; ha un decorso fluttuante con esacerbazioni e remissioni per mesi o anni. Molti bambini
migliorano durante l’adolescenza, ma la malattia può continuare, o ripresentarsi, nell’età adulta, spesso sotto forma di
eczema alle mani. La dermatite è caratterizzata da secchezza della pelle e da lesioni eritematose che tendono a
localizzarsi nelle pliche cutanee (es. pieghe dei gomiti e del collo, cavo popliteo), con arrossamento e prurito. Il
grattamento e lo sfregamento ripetuto delle lesioni portano ad escoriazioni e lichenificazione, con frequenti infezioni
batteriche secondarie. Nella maggior parte dei casi, la dermatite è lieve e non incide sulla qualità di vita del bambino e
della sua famiglia, ma nelle forme gravi e durature, può risultare molto disturbante, soprattutto per il prurito, che
comporta irrequietezza e perdita del sonno.
Trattamento
In mancanza di farmaci in grado di modificare la storia naturale della malattia, la terapia è mirata essenzialmente a
ridurne segni e sintomi. Una revisione degli studi clinici controllati, randomizzati, sul trattamento della dermatite
atopica, ha evidenziato come molti di questi, spesso condotti su farmaci simili, siano viziati da importanti limiti
metodologici, con misure di efficacia inidonee a fornire utili indicazioni comparative. Pur in assenza di studi controllati,
l’uso frequente e regolare di emollienti (sotto forma di creme, unguenti od oli da bagno), rappresenta una strategia ben
collaudata nei pazienti con dermatite atopica. Gli emollienti creano uno strato oleoso sulla superficie cutanea che aiuta
ad alleviare la secchezza e costituisce una barriera nei confronti di allergeni, sostanze irritanti e batteri. Non esistono,
invece, evidenze sufficienti per consigliare i lavaggi con antisettici. Oltreché sostituire saponi e detergenti con creme
acquose ed emulsioni oleose per la detersione delle mani e del corpo, se possibile, i pazienti dovrebbero evitare il
contatto con indumenti di lana o di particolari fibre sintetiche, limitando l’esposizione a fattori aggravanti come la
polvere di casa, gli animali a pelo lungo, il caldo e il freddo eccessivo e, in caso di ipersensibilità, alimenti come uova,
latte, arachidi. Molto dubbi i benefici ottenibili con l’uso delle erbe cinesi, sulle quali grava, tra l’altro, il sospetto di
epatotossicità.
I pochi studi di buona qualità sostengono l’efficacia dei corticosteroidi topici, oggi considerati i farmaci di riferimento.
Nel controllo delle esacerbazioni acute della dermatite, i corticosteroidi vengono utilizzati in modo intermittente per
brevi periodi (sino a 2-3 settimane per ottenere la remissione iniziale e per 3-7 giorni nelle riacutizzazioni). Nella
maggior parte dei bambini è utile un corticosteroide debole come l’idrocortisone acetato 1% (es. Idrocortisone
Dynacren o Ecobi) o un composto di media potenza [es. clobetasone butirrato 0,05% (Eumovate) o fluocortolone
(Ultralan)]. In termini di esiti clinici, 7 giorni di terapia con un corticosteroide debole possono ritenersi equivalenti a 3
giorni con un corticosteroide potente come il betametasone valerato 0,1% (es. Ecoval). Per l’applicazione sul volto,
sulle pliche cutanee, sul collo e sulle zone dove la pelle è più sottile devono essere impiegati solo corticosteroidi deboli,
da preferire, quando possibile, anche negli adulti per le stesse localizzazioni. Sulle altre parti del corpo, brevi cicli di
applicazioni (2-3 giorni alla settimana) di un corticosteroide potente [es. beclometasone dipropionato (Menaderm
Simplex); mometasone furoato (Altosone, Elocon) o fluticasone propionato (Flixoderm)], alternato con un emolliente,
sembrano efficaci e sicuri per le forme lievi o moderate della malattia. Un corticosteroide potente si rivela generalmente
sicuro, e spesso necessario, per la dermatite atopica che interessa aree di cute molto spessa (palmo della mano e pianta
dei piedi) o per le lesioni lichenificate.
Applicazione del prodotto. Durante le esacerbazioni, il corticosteroide va applicato una volta a giorno sulle aree affette.
Non vi sono chiari vantaggi nell’usare un corticosteroide con una frequenza maggiore. Gli emollienti devono essere
continuati ogni giorno, evitando di applicarli insieme al corticosteroide. La quantità di crema o di unguento che
fuoriesce dal tubetto può essere usata per specificare la dose da applicare su una determinata area della cute. Questa
quantità, applicata sul polpastrello del dito indice di un adulto (la distanza tra la prima piega interfalangea e la punta),
corrisponde a circa 500 mg ed è sufficiente per trattare una superficie cutanea grande quanto il doppio di una mano
adulta aperta. Per un bambino di età compresa tra i 6 mesi e 1 anno, per la stessa estensione cutanea è sufficiente un
quarto della dose dell’adulto; un bambino di 4 anni richiede circa un terzo del quantitativo indicato per l’adulto.
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L’ipotesi che lo Stafilococco aureo possa essere un fattore scatenante delle esacerbazioni della dermatite ha indotto a
fare largo uso di associazioni tra corticosteroidi e antibatterici (es. Menaderm, Gentalyn Beta), anche senza segni
evidenti di infezione cutanea (es. presenza di essudato, croste e pustole). Gli studi, però, non hanno evidenziato alcun
beneficio aggiuntivo nei confronti delle preparazioni a base di soli corticosteroidi. Inoltre, il loro impiego aumenta il
rischio di allergia da contatto e favorisce la selezione di ceppi batterici resistenti. Gli antibiotici sono indicati solo
quando esistono segni manifesti di infezione, condizione nella quale la terapia orale con un macrolide costituisce la
scelta più corretta.
Reazioni avverse. Il rischio di effetti indesiderati legato all’uso topico di un corticosteroide dipende dalla sua potenza,
dalla superficie dell’area trattata, dalla durata del trattamento e dal grado di penetrazione e assorbimento da parte della
pelle. L’assorbimento aumenta quando il corticosteroide viene applicato sotto un bendaggio occlusivo, su una cute
gravemente infiammata, su una cute sottile (es. volto e genitali) o su zone di flessura (es. ascelle e inguine). Molte
persone temono i corticosteroidi, perché allarmate dalle segnalazioni dei rischi come l’atrofia cutanea e la soppressione
della crescita. La scarsità di informazioni incide negativamente sulla fiducia nella terapia e talora può generare una
paura ingiustificata, responsabile di scarsa aderenza al trattamento e di possibili fallimenti terapeutici. I genitori e i
pazienti devono sapere che gli effetti indesiderati sono molto rari quando si usano dei corticosteroidi deboli o
moderatamente potenti per brevi periodi, mentre la dermatite atopica, qualora non trattata, può invece causare molti
disagi. Gli effetti sistemici, come il ritardo della crescita e la soppressione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene sono
molto remoti e, nei casi riportati, sono stati conseguenti ad applicazioni prolungate di corticosteroidi potenti su vaste
aree cutanee. Tali effetti non si sono verificati negli studi pubblicati e non vi sono prove che possano comparire con
l’uso di breve durata nelle esacerbazioni della dermatite atopica. I bambini che necessitano di terapie frequenti o
prolungate con corticosteroidi topici potenti devono essere seguiti da un dermatologo al fine di mantenerli sotto stretto
controllo rispetto all’accrescimento, allo sviluppo e alla funzione ipofisaria, considerando eventuali trattamenti
alternativi. In questo senso, l’entrata in commercio del tacrolimus topico (Protopic) poteva rappresentare motivo di
particolare interesse. Questo macrolide ad azione immunosoppressiva, non ha, però, un ruolo chiaro. L’unguento alla
concentrazione dello 0,03% induce un miglioramento paragonabile a quello di un corticosteroide debole (idrocortisone
acetato), mentre allo 0,1% è efficace quanto un corticosteroide di media potenza come l’idrocortisone butirrato (es.
Locoidon). La risposta terapeutica è più tardiva di quella comunemente osservata coi corticosteroidi. Rispetto ai
corticosteroidi ha, però, il vantaggio di non provocare atrofia cutanea, anche per periodi prolungati di trattamento,
caratteristica, questa, importante nella terapia delle zone di cute più sottili, sensibili a questo effetto negativo. Pur
essendo teoricamente condivisibile, l’indicazione ufficiale del Protopic, la dermatite atopica moderata o grave nei
bambini (dai 2 anni di età in poi) e negli adulti non responsivi alle terapie convenzionali, non ha, in realtà, alcun
fondamento. Non esiste, infatti, un solo studio che abbia documentato l’utilità del farmaco in questa condizione. A
rendere molto problematico il ruolo del tacrolimus contribuisce anche l’incertezza sugli effetti a lungo termine, in
particolare sulla risposta immunitaria della cute e sulla suscettibilità nei confronti delle neoplasie cutanee. La
raccomandazione, contenuta nel foglio illustrativo, a non esporsi ai raggi solari durante il trattamento rappresenta una
misura precauzionale, peraltro difficilmente applicabile in un bambino italiano, nei confronti del rischio di tumori
cutanei. A questo proposito vale la pena ricordare che la FDA americana ha congelato la licenza di
commercializzazione del pimecrolimus (molto simile al tacrolimus), sulla base di studi preclinici sull’animale che
hanno evidenziato un aumento della fotocarcinogenicità, dei linfomi e degli adenomi tiroidei.
A cura del dr. Mauro Miselli
Bibliografia
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- Miselli M. e Zanfi D. Tacrolimus topico. Informazioni sui Farmaci 2003; 28.
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