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Schede Valutazione Dispositivi Medici
SPECTRUM® Catetere venoso centrale impregnato con minociclina e
rifampicina
SPECTRUM® (Cook Incorporated)
Classificazione nazionale: C0102 (cateteri venosi centrali)
Classe di rischio (D.L.vo 46/97): III
Certificazioni
- Marchio CE 0088 – Organismo notificato: LLOYD'S REGISTER QUALITY ASSURANCE
(LRQA) LTD EUROPEAN DIRECTIVE SERVICES Middlemarch Office Village - Siskin Driv CV3
4FJ Hiramford – Coventry United Kingdom
- FDA approval date: maggio 2003
Numero di Repertorio: non ancora disponibile
Prezzo medio di vendita: 100 € (IVA 20 % esclusa)
Descrizione e funzionamento
®
Spectrum è un catetere venoso centrale bi- o trilume per succlavia sinistra, in poliuretano
radiopaco, a lumi non comunicanti; la posizione dei lumi, la cui distanza l’uno dall’altro
varia in base al diametro esterno del catetere, permette di separare i fluidi infusi
contemporaneamente.
Il catetere è impregnato con due antimicrobici, minociclina e rifampicina, che hanno
l’obiettivo di proteggere il catetere dalle colonizzazioni e dalle infezioni del circolo ematico
a questo correlate (CRBSI).
Il kit è composto da un catetere, una guida, un dilatatore con raccordo luer lock
prossimale, ago introduttore, siringa luer, cappucci per iniezione.
Il catetere è disponibile con una lunghezza di 8, 12, 15 cm e con un diametro di 4 o 5 Fr,
compatibili rispettivamente con guida da .0018’’ e .0025’’. La guida è in acciaio inox ed è
caratterizzato da doppia punta flessibile retta e J del raggio di 2 mm.
E’ disponibile anche una versione con rivestimento idrofilo EZ-Pass® (Cook Spectrum
Glide®) che conferisce un coefficiente di attrito inferiore, consentendo un facile
scorrimento anche sui tessuti più spessi e ostici.
1
Cook Spectrum Glide® è a triplo lume, ed è disponibile con un diametro di 7 Fr e
lunghezza di 15, 20 e 25 cm. La guida ha un diametro di .032 Inch e l’ago ecogenico
EchoTip® consente una puntura sotto guida ecografia.
Indicazioni e controindicazioni all’uso
La porta distale del doppio e del triplo lume è indicata per infondere o prelevare sangue,
per infondere farmaci, per il monitoraggio della pressione venosa centrale e per qualsiasi
situazione che necessiti di una maggiore portata del flusso.
La porta centrale del triplo lume è indicata per infondere farmaci e fluidi di nutrizione
parenterale totale (NPT).
La porta prossimale del doppio e del triplo lume viene riservata ai farmaci.
L’impiego del catetere è controindicato in pazienti con accertata allergia/ipersensibilità alla
rifampicina o minociclina.
1. Inquadramento della patologia
Per tutti i riferimenti che riguardano i Cateteri Venosi Centrali si rimanda al background
della scheda di valutazione del Lifecath PICC nel bollettino UVEF n. 3 del dicembre 2007:
http://www.uvef.it/web/index.php?pag=lifecath-picc-catetere-venoso-centrale-conaccesso-periferico
Infezioni ematiche associate a catetere intravascolare
I cateteri intravascolari sono dispositivi indispensabili nella moderna pratica medica, e in
particolare nelle Unità di terapia intensiva (ICU), per il monitoraggio della pressione
venosa centrale, per la somministrazione intravenosa di liquidi e farmaci, per l’infusione o
il prelievo di sangue. Il loro uso, tuttavia, rappresenta una delle principali cause di
infezione nosocomiale che comporta un aumento della morbidità e dei costi ospedalieri
(CDC Atlanta).
La presenza di un corpo estraneo nell'organismo, infatti, rappresenta, indipendentemente
dalla natura dell'impianto, un substrato ideale per la colonizzazione microbica.
La patogenesi delle infezioni correlate ai cateteri riconosce almeno 3 fasi: a) colonizzazione
della cute del paziente da parte di un batterio opportunista residente o transiente; b)
migrazione microbica nel tratto sottocutaneo in coincidenza del sito di inserzione del
catetere; c) colonizzazione microbica della punta del catetere.
La contaminazione del lume del catetere può essere causata anche dall’impiego di fluidi
contaminati. Gli agenti patogeni responsabili delle infezioni possono essere sia batteri,
gram-negativi e gram-positivi, che funghi (Donelli G., rapporto ISTISAN, 2002).
Circa il 60% delle infezioni associate al catetere venoso centrale (CVC) è causato da
Staphylococcus epidermidis, da altri stafilococchi coagulasi-negativi e da Staphylococcus
aureus. Le infezioni fungine, in particolare da Candida albicans e Candida parapsilosis,
rappresentano circa il 15%, mentre il restante 25% è costituito da altri gram-positivi
(Enterococcus faecalis,...) o da batteri gram-negativi (Pseudomonas aeruginosa,
Escherichia coli,…).
Le batteriemie correlate a cateteri comportano il prolungamento del ricovero ospedaliero,
l’aumento dei costi di degenza e un associato aumento di morbidità e mortalità.
2
2. Trattamenti alternativi
Nell’ultimo decennio, allo scopo di prevenire le infezioni associate a catetere (CRBSI), la
ricerca si è indirizzata verso lo sviluppo di nuovi cateteri impregnati internamente e/o
esternamente con agenti antimicrobici o antisettici.
Polimeri preventivamente impregnati con sostanze antibatteriche di varia natura, quali
Ditta / RDM
Caratteristiche/materiali
Costo unitario
(€)*
C01020201 - CVC NON TUNNELLIZZABILI MONOLUME
B.Braun - 13388/R
CERTOFIX MONO: PUR radiopaco
VYGON GMBH - 66468/R
LEADERCATH: PE
10
BECTON DICKINSON – 70506/R
CAREFLOW: PUR radiopaco
14
BECTON DICKINSON – 70444/R
HYDROCATH ASSURE: PUR con rivestimento idrofilico e benzalconio cloruro
18
11.50
C01020202 - CVC NON TUNNELLIZZABILI BILUME
B.Braun - 13409/R
VYGON GMBH - 80176/R
BECTON DICKINSON – 70740/R
ARROW - 17369/R
BECTON DICKINSON - 70440/R
VYGON GMBH - 59058/R
CERTOFIX DUO: PUR radiopaco
MULTICATH: PUR
CAREFLOW: PUR radiopaco
PUR trattato con clorexidina e sulfadiazina argentica
HYDROCATH ASSURE: PUR con rivestimento idrofilico e benzalconio cloruro
MULTICATH EXPERT: PUR trattato con ioni di argento
20
19.50
21
40
26
54
C01020203 – CVC NON TUNNELLIZZABILI A TRE O PIU' LUMI
B.Braun – 44926/R
BECTON DICKINSON –70749/R
VYGON GMBH - 59339/R
VYGON - 113680/R
ARROW - 17375/R
BECTON DICKINSON - 70407/R
Certofix TRIO: PUR radiopaco
CAREFLOW: PUR radiopaco
MULTICATH EXPERT: 4 LUMI in PUR trattato con ioni di argento
MULTISTAR: 3 lumi, PUR termosensibile a rilascio di rifampicina e miconazolo
PUR con trattamento antisettico a base di clorexidina e sulfadiazina d’argento
HYDROCATH ASSURE: 3 lumi, PUR con rivestimento idrofilico e benzalconio
cloruro
25
24
40
190
40
34
platino/argento,
cloruro
di
benzalconio,
clorexidina/argento-sulfadiazina,
minociclina/rifampicina sono stati studiati sia in vitro che in vivo (Hockenhull JC, 2008) e
ad oggi risultano in commercio in Europa, regolarmente registrati nel Repertorio Nazionale
dei dispositivi medici (RDM), 4 diverse tipologie di CVC trattati: Hydrocath (Becton
Dickinson) in poliuretano (PUR) con rivestimento idrofilico e benzalconio cloruro,
Multistar (Vygon) in PUR termosensibile a rilascio di rifampicina e miconazolo (disponibili
solo multi lume), i CVC Arrow con trattamento antisettico a base di clorexidina e
sulfadiazina d’argento, e gli Expert (Vygon) a rilascio di ioni argento (tabella 1).
Tabella 1 – Alcune tipologie di cateteri venosi centrali in commercio
RDM: numero di Repertorio Nazionale dei Dispositivi Medici; PUR: poliuretano; PE: polietilene
*prezzi medi di vendita, esclusa IVA
3. Linee guida
L’elevata incidenza di batteriemie nosocomiali associate all’uso dei dispositivi
intravascolari, ha portato alla definizione di norme e misure comportamentali atte a ridurre
al minimo possibile il rischio d’infezione.
3
Le linee guida attualmente disponibili forniscono raccomandazioni relative all’impianto di
CVC (scelta della tipologia e del sito di inserzione), all’ottimizzazione della tecnica asettica
(igiene mani dell’operatore, antisepsi della cute, etc) e all’assistenza dei pazienti portatori
di CVC allo scopo di prevenire le CRBSI.
1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC Atlanta, 2002)
Le linee guida (LG) statunitensi sono state elaborate da un gruppo di lavoro
multidisciplinare comprendente membri della terapia intensiva, malattie infettive, controllo
delle infezioni ospedaliere, chirurgia, anestesiologia, radiologia interventistica,
pneumologia, pediatria, scienze infermieristiche, forniscono raccomandazioni nel campo
della prevenzione delle infezioni associate ai cateteri (O’Grady NP., 2002).
Relativamente ai cateteri trattati con sostanze antimicrobiche o con antibiotici, la
“decisione di usare cateteri impregnati con clorexidina/sulfadiazina d’argento o
minociclina/rifampicina si dovrebbe basare sulla necessità di aumentare la prevenzione
delle CRBSI dopo che siano state attuate procedure standard, quali educazione del
personale, uso delle massime protezioni sterili di barriera, e l’uso dell’antisepsi della cute
con clorexidina al 2%. Successivamente dovrebbe essere tenuta in considerazione e
valutata la possibilità dell’eventuale presenza di patogeni resistenti e dei costi della
strategia”.
2. EPIC2, 2007
Le linee-guida nazionali, commissionate dal Ministero della Salute Inglese e sviluppate da
un team di esperti, forniscono raccomandazioni precise ed aggiornate per la prevenzione e
il controllo delle infezioni sanitarie (Pratt RG, febbraio 2007).
Le LG suggeriscono con classe di evidenza A (evidenze derivanti da almeno una
metanalisi, revisione sistematica, o RCT di buona qualità) l’impiego di un CVC con
antimicrobico in pazienti adulti ad elevato rischio di CRBSI che necessitano di
cateterizzazione a breve termine (1-3 settimane).
3. Documento di Consenso della Regione Toscana
Nell’ambito del Progetto CORIST (COntrollo Rischio Infettivo in Sanità in Toscana), nel
maggio 2007 l’Agenzia Regionale ha emesso un documento in cui vengono raccomandate
le strategie per la prevenzione delle infezioni correlate al catetere da applicare alle fasi di
posizionamento e gestione del CVC, con l’obiettivo di rendere disponibile a tutti gli
operatori ospedalieri e territoriali, uno strumento comune per la pratica assistenziale
(www.arsanita.toscana.it).
Analogamente alle CDC statunitensi “la decisione di ricorrere a cateteri impregnati con
clorexidina/sulfadiazina d’argento o minociclina/rifampicina dovrebbe essere motivata dalla
necessità di migliorare la prevenzione delle CRBSI in quelle strutture sanitarie dove,
nonostante la messa in atto di tutte le procedure barriera standard (presidi sterili,
antisepsi della cute con idoneo disinfettante, educazione del personale, ecc.), il tasso di
infezione persista superiore al 3,3 per 1000 giorni catetere. Successivamente tale scelta
dovrebbe essere valutata sulla base dell’eventuale presenza di patogeni resistenti e dei
costi della strategia”.
4. Rapporto ISTISAN 02/341, 2002
1
I Rapporti ISTISAN pubblicano: proposte di esperienze che abbiano particolare rilevanza in sede nazionale e/o internazionale; rapporti
su attività svolte dall'Istituto; atti di congressi; norme tecniche. Tutti i dati e le informazioni pubblicate sui Rapporti sono riconducibili a
cinque grandi aree tematiche: 1. Ambiente e salute, 2. Epidemiologia e sanità pubblica, 3. Formazione e informazione, 4. Patologie, 5.
4
Il progetto, frutto della collaborazione di microbiologi, infettivologi, rianimatori e clinici,
finanziato dal Ministero della Salute con l’obiettivo di definire linee guida a valenza
nazionale da proporre a tutti gli operatori del settore e su cui ottenere un consenso, offre
un utile strumento per affrontare e tentare di risolvere il serio problema sanitario delle
infezioni associate a CVC.
Sebbene un po’ datato (2002), il documento affronta il problema delle CRBSI e fornisce
una panoramica su rischio infettivo, microrganismi coinvolti, fattori causali e favorenti e
sull’antibiotico-resistenza.
Il Protocollo fornisce inoltre una serie di raccomandazioni sul corretto impianto di CVC e
sulle modalità di assistenza dei pazienti portatori di catetere venoso centrale (box 1). Tali
raccomandazioni del 2002 non includono l’impiego di CVC trattati, anche se nel testo
vengono ampiamente illustrati e descritti i diversi CVC sviluppate nell’ultimo decennio
trattati con sostanze antibatteriche, tra cui anche Spectrum.
Box 1 – Raccomandazioni ISTISAN 02/34 (2002)
1. Relativamente all’impianto di CVC, il protocollo raccomanda:
− lavaggio antisettico delle mani;
− utilizzo di guanti sterili e di maschera di protezione;
− esecuzione delle procedure di antisepsi cutanea;
− delimitazione del campo operatorio con telini sterili;
− utilizzo ove possibile, quale sito d’inserzione preferenziale, della vena succlavia per la
quale è stata documentata una frequenza d’infezione minore rispetto alla vena
giugulare;
− fissaggio del CVC alla cute con punti in seta non“stretti”, onde evitare la microischemia
della cute, potenziale fattore favorente l’impianto dei germi;
− registrazione nella cartella clinica della data, dell’ora d’inserzione e del tipo di catetere
impiantato;
− protezione del sito d’inserzione tramite l’impiego di medicazioni sterili o pellicole
trasparenti medicate.
2. Relativamente all’assistenza di pazienti portatori di CVC viene raccomandato:
- ispezione quotidiana del sito d’inserzione del catetere per verificare tempestivamente
eventuale comparsa di segni di infezione in tale sede
- sostituzione delle medicazioni sterili o delle pellicole medicate ove rimosse in fase
d’ispezione, e comunque quando queste risultino bagnate, sporche o parzialmente
staccate
- disinfezione della via esterna di accesso al catetere in occasione di ogni suo utilizzo,
nonché dei tappi delle flebo
- sostituzione delle linee di connessione se contaminate da sangue coagulato.
- segnalazione tempestiva al consulente infettivologo dell’eventuale comparsa di segni
d’infezione locale o del sospetto di batteriemia
- sostituzione del CVC su guida, quando necessario, e il cambio della sede di inserzione
in presenza di sicuri segni di infezione.
Tecnologie e salute. La pubblicazione dei Rapporti ISTISAN è riservata ai ricercatori dell'Istituto Superiore di Sanità, eventualmente in
collaborazione con esterni (http://www.iss.it/publ/rapp/index.php?lang=1&tipo=5).
5
In sintesi, le linee-guida e i protocolli disponibili sull’argomento concordano nell’affermare
che la scelta di ricorrere a cateteri impregnati con minociclina/rifampicina o
clorexidina/sulfadiazina d’argento deve essere motivata dalla necessità di migliorare la
prevenzione delle CRBSI in quelle situazioni in cui il tasso di infezione persista elevato,
nonostante la messa in atto di tutte le procedure barriera standard (uso di presidi sterili,
antisepsi della cute con idoneo disinfettante, educazione del personale che gestisce e
inserisce i cateteri, ecc.).
4. Sintesi di efficacia e sicurezza
Nelle banche dati Medline ed Embase (appendice 1) risultano pubblicati numerosi lavori
relativi all’impiego di CVC impregnati con sostanze antibatteriche di varia natura, come
argento,
cloruro
di
benzalconio,
clorexidina/sulfadiazina
di
argento,
minociclina/rifampicina.
Sulla base della rilevanza clinica e della recente pubblicazione (2007-2008) sono state
selezionate 5 revisioni sistematiche e metanalisi, che hanno considerato tutti i principali
trial clinici pubblicati fino ad ottobre 2007 condotti per valutare efficacia e sicurezza delle
diverse tipologie di CVC impregnati con antimicrobici (Falagas E., 2007; Ramritu, 2008;
Niel-Weise B.S., 2008; Gilbert, 2008; Niel-Weise B.S., 2007).
La meta-analisi di Falagas ha esaminato 8 RCT allo scopo di confrontare l’incidenza di
CRBSI con l’impiego di CVC impregnati con associazioni di antimicrobici, principalmente a
base di rifampicina e minociclina, rispetto ai CVC non medicati nelle Unità di Terapia
Intensiva (Falagas E., 2007).
L’analisi principale, che ha coinvolto 7 degli 8 RCT inclusi, mostra che i CVC impregnati con
rifampicina/minociclina sono associati ad un’incidenza inferiore di CRBSI (OR 0.23, 95% CI
0.14–0.40) e di colonizzazione (OR 0.46, 95% CI 0.31–0.69) rispetto a quelli non
impregnati.
La meta-analisi non rileva alcun evento avverso grave e nessuna differenza nell’indice di
mortalità tra i gruppi trattati con CVC impregnati rispetto a quelli trattati con CVC
tradizionali.
Rimane da chiarire il ruolo dei CVC impregnati con rifampicina/minociclina relativamente
allo sviluppo di eventuali resistenze.
Lo studio conclude affermando che le evidenze disponibili sembrano supportare sicurezza
ed efficacia dei CVC impregnati con rifampicina/minociclina nel ridurre l’indice di
colonizzazione del catetere e di CRBSI, sebbene siano necessari ulteriori studi per indagare
lo sviluppo di eventuali resistenze e per approfondimenti di ordine farmaco-economico
correlati all’impiego di tali cateteri.
Anche la revisione sistematica pubblicata nel 2008 da Ramritu ha valutato l’impiego di CVC
trattati con antimicrobico nelle Unità di Terapia Intensiva (Ramritu P, 2008). La review ha
incluso ed esaminato 34 studi (pubblicati tra il 1985 e il 2006), di cui 6 già considerati da
Falagas, che hanno confrontato cateteri ricoperti con antisettici, antibiotici ed eparina
verso cateteri non trattati e studi testa-a-testa che hanno confrontato tra di loro le diverse
tipologie di cateteri medicati.
I CVC trattati con minociclina/rifampicina si sono dimostrati più efficaci nel ridurre il rischio
di CRBSI rispetto ai CVC tradizionali (5 RCT: RR, 0.39; 95% CI: 0.17-0.92), rispetto ai CVC
trattati esternamente con clorexidina e sulfadiazina d’argento (2 RCT: RR 0.12; 95%
6
CI:0.02-0.67) e rispetto a quelli ricoperti con argento/platino/carbone (1 RCT: RR,0.82;
95% CI: 0.33-2.05).
I risultati emersi dalla review sembrano supportare l’efficacia dei cateteri impregnati con
minociclina/rifampicina nel prevenire l’insorgenza di CRBSI rispetto ai CVC tradizionali e a
quelli ricoperti esternamente con clorexidina e sulfadiazina d’argento.
Gli autori non ne suggeriscono il loro impiego routinario in quanto i risultati di studi
preclinici su modelli animali hanno dimostrato una correlazione tra cateteri antibiotati e
sviluppo di resistenze. Solo la conduzione di studi di efficacia prospettici e rigorosi nel “real
world” potrà appurare tale dato.
Un’ulteriore revisione sistematica, condotta per valutare gli effetti dei CVC impregnati con
agenti antinfettivi sull’incidenza delle CRBSI in Unità di terapia intensiva, ha incluso 21 RCT
pubblicati fino al gennaio 2007 (Niel-Weise B.S., 2007), tutti tranne 4 (Collin 1999, Corral
2003, Osma 2006, Pierce 2000) già inclusi nella review precedente. Dei 21 RCT inclusi, 18
hanno confrontato CVC standard verso CVC trattati con antibiotici, antisettici o eparina e 3
hanno confrontato le diverse tipologie di CVC impregnati tra di loro (studi testa-a-testa).
Il Rischio relativo “pooled” dei 18 trials (4.990 CVCs) ha mostrato che l’impiego di CVC
trattati con antinfettivo (2.495 CVCs) riduce il rischio di CRBSI in pazienti ricoverati in TI
con CVC mantenuto in situ per una media di 6-12 giorni.
Il beneficio derivante dall’impiego di CVC antinfettivi è risultato direttamente correlato al
rischio di CRBSI al baseline.
L’entità di tali benefici dovrebbero essere però interpretati con cautela, a causa di una
probabile sovraestimazione degli effetti.
La review conclude affermando che l’impiego di CVC trattati con antinfettivo dovrebbe
essere considerato esclusivamente in situazioni particolari ad elevato rischio di CRBSI.
Infine, i dati al momento disponibili non sono in grado di stabilire quale tra le diverse
tipologie di CVC trattati, antisettico o antibiotico, sia più efficace.
Gli autori della review non raccomandano l’impiego routinario dei CVC impregnati con
agenti anti-infettivi in reparti intensivi per cateterizzazioni <10 giorni. Il loro impiego è da
considerare solo in casi ad alto rischio di CRBSI.
Anche Gilbert nel 2008 ha pubblicato una revisione sistematica che ha valutato l'efficacia
nel ridurre le CRBSI e la colonizzazione di 4 tipologie di CVC (ricoperti di eparina,
impregnati con clorexidina e sulfadiazina di argento, impregnati con antibiotici, o con
argento).
Sono stati inclusi nella review tutti gli studi randomizzati, o quasi randomizzati, e
controllati che hanno confrontato l'impiego di una tipologia di CVC trattato nei confronti di
un CVC tradizionale e studi randomizzati, o quasi randomizzati, e controllati testa-a-testa
tra le diverse tipologie di CVC trattati. Solo 7 dei 37 studi esaminati sistematicamente sono
stati considerati di buona qualità dagli autori della review.
La maggior parte dei trial inclusi, per un totale di 11.586 pazienti valutati, risultano
condotti in Unità di terapia intensiva in pazienti adulti; nella maggior parte degli studi sono
stati impiegati CVC in poliuretano, mantenuti in sede per un breve periodo (media 5-22
giorni), ad eccezione di 2 trials che hanno adottato CVC in silicone mantenendoli in sede in
media per 29-66 giorni.
Dei 37 studi inclusi nella review, 7 hanno indagato gli effetti di CVC impregnati con
antibiotici: 5 dei 7 trial hanno indagato lo Spectrum, 1 studio ha utilizzato il CVC
antibiotato della Vygon, e in un trial è stato utilizzato un CVC tradizionale mantenuto,
prima dell’impianto, in una soluzione a base di cefazolina per 15 minuti.
7
Rispetto ai cateteri standard non medicati, la revisione ha evidenziato una significativa e
sostanziale riduzione delle CRBSI con l’impiego di CVC impregnati con antibiotico e
ricoperti con eparina. Non è stata invece registrata alcuna differenza significativa nei
confronti di CVC ricoperti con clorexidina e sulfadiazine di argento, o CVC impregnati con
argento, rispetto ai cateteri standard.
I risultati, sebbene limitati, provenienti da trial testa-a-testa tra le diverse tipologie di CVC
medicati, confermano i vantaggi degli antibiotati (rifampicina/minociclina ) rispetto a quelli
impregnati con antisettico (clorexidina/sulfadiazine di argento o solo con argento), ma non
nei confronti dei CVC all'argento.
Gli autori della review concludono affermando che, dall’analisi dei risultati registrati nei
trial valutati, la migliore opzione disponibile per ridurre le CRBSI risultano essere i CVC
ricoperti con eparina o impregnati con antibiotici, sebbene siano necessarie conferme più
solide provenienti da studi clinici controllati e randomizzati su vasta scala, adeguatamente
potenti e metodologicamente ben disegnati.
Una revisione sistematica condotta da Niel-Weise ha valutato gli effetti dei CVC medicati
sull'incidenza delle CRBSI in pazienti sottoposti a nutrizione totale parenterale (TPN) o
chemioterapia (Niel-Weise B.S., 2008). La revisione ha incluso 9 RCT, solo uno di questi
(Hanna et al. 2004) incluso nella metanalisi di Falagas ME. Solo uno studio ha mostrato
che i CVC antibiotati mantenuti in situ mediamente per circa nove settimane, riducono il
rischio di CRBSI in pazienti in corso di chemioterapia.
Nei rimanenti 8 trial non è stato rilevato alcun beneficio significativo globale a favore dei
CVC trattati con antisettico e mantenuti in situ per una media di circa 2 settimane.
Dall'analisi degli studi inclusi, non sembra emergere alcuna correlazione tra CVC trattati e
riduzione del rischio di CRBSI; si evidenzia però che la maggior parte dei trial considerati
dalla review, sono gravati da pesanti limiti metodologici.
Le evidenze scientifiche disponibili a supporto di CVC trattati con agenti anti-infettivi per
prevenire il verificarsi di CRBSI in pazienti sottoposti a chemioterapia o TPN non risultano
sufficienti a raccomandarne l'uso routinario.
In sintesi, le evidenze ad oggi disponibili supportano l’efficacia dei CVC impregnati con
minociclina/rifampicina nel ridurre l’indice di colonizzazione del catetere e di CRBSI nelle
Unità di Terapia Intensiva, sebbene tutti i lavori siano concordi nel ritenere necessario
attendere i risultati di ulteriori studi clinici prima di raccomandarne l’impiego routinario.
Le evidenze scientifiche disponibili a supporto di CVC trattati con agenti anti-infettivi in
pazienti sottoposti a chemioterapia o TPN, invece, non risultano al momento ancora
sufficienti a raccomandarne l'uso routinario.
Per questo, come precisato nello studio, i CDC (Centers for Disease Control and
Prevention) di Atlanta suggeriscono di limitare l'impiego di CVC impregnati con antibiotici o
antisettici, nelle terapie intensive e nel perioperatorio e solo in caso di un elevato rischio di
CRBSI nonostante l'adozione delle adeguate pratiche di igiene.
5.Report di Health Technology Assessment
Nell’aprile 2008 è stato pubblicato da Hockenhull e collaboratori un report di HTA,
elaborato allo scopo di valutare efficacia clinica ed efficacia correlata ai costi dei CVC
trattati con agenti anti-infettivi nel prevenire le CRBSI (Hockenhull JC, 2008).
8
Il report è il risultato di un programma di ricerca inglese (HTA Programme), che dal 1993
si profila come un utile strumento per organi decisori quali il National Institute for Health
and Clinical Excellence (NICE) e il National Screening Committee (NSC) svolgendo un
importante funzione di supporto alle decisioni che riguardano l’introduzione di nuove
tecnologie, terapie farmacologiche e procedure all’interno dei sistemi e delle strutture
sanitarie, valutandone implicazioni cliniche, economiche e organizzative.
La revisione sistematica include ed esamina 32 RCT, individuati e selezionati da una
ricerca effettuata nelle maggiori banche dati bibliografiche, condotti con 7 tipologie di CVC
diversi, tra cui CVC trattati con clorexidina e sulfadiazina d’argento (CHSS) esternamente,
CHSS trattati esternamente e internamente, o con rifampicina e minociclina esternamente
e internamente
I risultati ottenuti dai trial considerati sembrano suggerire la superiorità dei CVC medicati
nel ridurre le CRBSI rispetto a quelli tradizionali, sebbene tali risultati siano però limitati
dalla qualità degli studi analizzati che risultano carenti dal punto di vista metodologico,
eterogenei nella scelta delle tipologie di pazienti arruolati e nel riportare dati di
microbiologia (viene indicata solo la colonizzazione e non CRBSI). Inoltre i due terzi degli
studi sono sponsorizzati dalle ditte produttrici.
6. Studi clinici in corso
E’ registrato nel Clinicaltrials.gov del National Institutes of Health (NIH) americano, uno
studio clinico randomizzato, controllato, doppio cieco, attualmente in fase di reclutamento,
disegnato allo scopo di valutare l’incidenza di CRBSI in bambini sottoposti a chirurgia
cardiaca.
Titolo
Condizione
trattata
A Randomized, Controlled Trial Infezioni
of Catheter Related Infectious correlate a
Event Rates Using Antibiotic- CVC
Impregnated Catheters vs.
Conventional
Catheters
in
Pediatric
Cardiovascular
Surgery Patients
Disegno
Studio di
sicurezza ed
efficacia,
randomizzato,
doppio cieco
Misure di
esito
primarie
Incidenza
di CRBSI
Trattamenti
SPECTRUM
(Cook)
CVC non
medicato
(Cook)
7. Sintesi dei costi e delle analisi relative
La ricerca effettuata nell’agosto 2008 nella banca dati Medline versione PubMed,
utilizzando la consueta sintassi (cfr. box) e il limite di 5 anni1, ha prodotto 3 studi
(Hockenhull, 2008; Shorr, 2003; Marciante, 2003) dei quali riportiamo in dettaglio qui di
seguito.
1
La ragione per la limitazione di tempo agli ultimi 5 anni si basa sulla considerazione che, se per le evidenze cliniche è
effettivamente utile considerare tutti gli studi pubblicati – senza limiti di tempo, ciò non appare altrettanto applicabile
alle evidenze di tipo economico. È noto infatti che il prezzo delle tecnologie, nonché il costo delle risorse impiegate in
ambito clinico si differenzia per Paese e per struttura (ospedale) in ragione delle diverse politiche commerciali e della
locale struttura dei prezzi, oltre a variare – talora significativamente – nel tempo, in funzione dell’estendersi dell’uso e
delle politiche di acquisto degli Enti.
9
Lo studio Marciante 2003 ha confrontato l’utilizzo del catetere venoso centrale impregnato
di minociclina/rifampicina con quello rivestito di clorexidina/sulfadiazina argento, dal
momento che esperti infettivologi hanno raccomandato l’utilizzo di quest’ultima tipologia di
catetere in pazienti ad alto rischio di infezione. Dal momento che nei primi 7 giorni
dall’applicazione del catetere non si sono verificati episodi di infezioni correlate al catetere
stesso (CR-BSI), nello studio vengono riportati solamente dati di costo-efficacia su pazienti
cateterizzati per più di 7 giorni. I risultati presentati nello studio riportano che dopo 8
giorni i cateteri con minociclina/rifampicina sono clinicamente ed economicamente
superiori in quanto, rispetto a quelli con clorexidina/sulfadiazina, riducono l’incidenza di
CR-BSI dello 0.7%, migliorano la qualità della vita e riducono i costi di $67. Per pazienti
cateterizzati per 13 giorni, oltre ad un ulteriore incremento della qualità della vita, la
riduzione dell’incidenza di CR-BSI è scesa al 2% con una riduzione dei costi pari a $203.
L’utilizzo di cateteri con minociclina/rifampicina per 8 e 13 giorni è risultato essere costoefficace con una probabilità rispettivamente del 91% e del 97.4%. Gli autori dello studio
hanno quindi concluso che l’utilizzo di cateteri venosi rivestiti di minociclina/rifampicina
dovrebbe essere valutato in base alla la durata della cateterizzazione stessa, visto che tale
intervento risulta costo-efficace solo per pazienti cateterizzati per più di una settimana.
Nello studio Shorr 2003 è stato confrontato l’utilizzo del catetere venoso centrale
impregnato con minociclina/rifampicina (RM CMC) con quello tradizionale (Standard) e con
il catetere trattato con clorexidina/sulfadiazina argento (CSS) su una coorte ipotetica di
1000 pazienti. L’incidenza di infezioni correlate all’applicazione del catetere (CRBSI) è
risultata essere pari a 33.0 per il gruppo Standard, 13.6 per il gruppo CSS e 5.1 per i
pazienti trattati con RM CMC. Il costo attribuibile ai casi di CRBSI per paziente del gruppo
RM CMC è stato di $139,69, per il gruppo CSS di $218,512 e per il gruppo Standard è
risultato essere pari a $414,28. L’utilizzo di RM CMC ha, dunque, comportato un risparmio
pari a $277,59 per paziente rispetto al catetere Standard.
L’implementazione di cateteri venosi centrali rivestiti di antisettici o antibiotici, secondo gli
autori di questo studio, sembrerebbe una valida alternativa per la prevenzione dei casi di
CRBSI che potrebbe inoltre permettere significativi risparmi, soprattutto per quanto
riguarda i cateteri con minociclina/rifampicina.
Lo studio Hockenhull 2008 è un report di health technology assessment, in cui nella prima
parte viene proposta una review di tutte le valutazioni economiche riguardanti i cateteri
venosi centrali rivestiti, mentre nella seconda parte viene proposta una nuova valutazione
che confronta l’utilizzo dei cateteri tradizionali con quello dei cateteri rivestiti (AI-CVC) su
una popolazione di 238,500 pazienti. I risultati hanno dimostrato che l’utilizzo di AI-CVC
riduceva il numero di casi di CRBSI del 54% rispetto al catetere tradizionale, passando così
da 7155 a 3291 casi nella popolazione studiata, e riduceva conseguentemente i costi per
paziente di $138,20. Le conclusioni che gli autori dello studio hanno tratto da questi
risultati è che il risparmio dipende da diversi fattori, inclusi il numero di cateteri applicati in
una specifica struttura, lo stato di salute dello specifico paziente e il tipo di trattamento
utilizzato per i casi di CRBSI. I decision-makers dovrebbero, quindi, valutare l’opportunità
di utilizzare i cateteri rivestiti analizzando lo specifico contesto locale e le diverse tipologie
di catetere rivestito (con clorexidina/sulfadiazina argento o con minociclina/rifampicina),
che in questo studio non sono state differenziate.
In conclusione, le valutazioni economiche analizzate riportano risultati positivi per il
catetere rivestito con minociclina e rifampicina rispetto alle altre tipologie di catetere,
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soprattutto per quanto riguarda la riduzione del numero di casi di infezione da catetere e i
relativi costi di gestione. Tuttavia, l’opportunità di implementare l’utilizzo di tali cateteri
deve essere valutata in correlazione a molti altri fattori, come ad esempio il numero di
cateterizzazioni eseguite in una specifica struttura o la durata della cateterizzazione stessa.
CRBSI Calcolatore
Questo strumento proposto dalla Cook ha lo scopo di consentire all’utente di fare una
valutazione adattata alla propria realtà dei costi legati all’impiego di diverse tipologie di
catetere.
L’uso del calcolatore è semplicissimo e molto intuitivo, ovvio che la maggiore attenzione
debba essere attribuita alle fonti utilizzate.
La schermata di apertura del software (Figura 1) indica che come dati di default vengono
utilizzati:
• Tasso di infezioni per CRBSI 3-5% da MMWR dei CDC-US del 2000,
• Tasso di infezioni per CH/SS del 3,4% da Darouiche et al. NEJM del 1999
• Tasso di infezioni per M/R di 0,3% da Shorr et al. Chest, del 2003
Figura 1
Poi all’interno, passando il mouse sui punti interrogativi “infection rate” per CVCs, per
Ch/SS e per M/R si apre una tendina (la stessa per tutti) come illustrato in Figura 2, che
riporta una tabella da un altro MMWR del 2002, con quelli che sembrano “altri” tassi di
infezione, sebbene non risulti chiaro a quale tipo di CVC siano riferiti.
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Figura 2
Aspetti clinici: gli studi citati sono datati, quindi è auspicabile un aggiornamento del
calcolatore utilizzando dati provenienti da studi più recenti e con tassi di infezione, e
soprattutto, con differenziale di efficacia tra cateteri standard ed antibiotati, più vicini alla
realtà della pratica clinica di oggi.
Aspetti economici: in nessun punto è citata la fonte del valore di 23.700 Euro, utilizzato
come costo di una infezione; nel modello di Shorr (2003) è stato calcolato ed utilizzato un
costo di 10.920 Dollari, un lavoro Belga (Blot, 2005) ha evidenziato costi pari a 16.800
Euro; nel Report HTA di Hockenhull (2008) è stato utilizzato il valore di 9.148 Sterline
(corrispondenti a 10.200 Euro al cambio attuale).
In sintesi il calcolatore è un modello e come tale è sensibile ai valori usati come input, in
particolare il differenziale dei tassi di infezione tra i vari tipi di catetere e naturalmente il
costo per episodio di infezione, e quindi va utilizzato con cautela.
Ad esempio, in un importante presidio ospedaliero veneto dove i tassi di CRBSI
documentata variano tra il 2 e il 20% dei cateteri analizzati in funzione dell’unità operativa
considerata, risulta impossibile effettuare una reale ed accurata analisi dei costi, anche
perché viene richiesto dal calcolatore un tasso di infezione calcolato per 1000
giorni/catetere.
Inoltre la scelta del costo dell’infezione deve essere contestualizzata su specifiche tipologie
di pazienti.
8. Place in therapy
L’impianto di cateteri venosi centrali (CVC) è una delle cause principali di infezione
nosocomiale che comporta un aumento della morbidità e dei costi ospedalieri (CDC
Atlanta).
La presenza di un corpo estraneo nell'organismo, infatti, rappresenta, indipendentemente
dalla natura dell'impianto, un substrato ideale per la colonizzazione microbica.
È anche possibile la contaminazione del lume del catetere a causa dell’impiego di fluidi
contaminati. Gli agenti patogeni responsabili delle infezioni possono essere sia batteri,
gram-negativi e gram-positivi, che funghi.
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Le infezioni correlate ai CVC rappresentano un importante problema clinico ed economico,
e nell’ultimo decennio, con lo sviluppo di cateteri antimicrobici dotati di molecole
antibatteriche legate sulle superfici interne ed esterne dei cateteri stessi, si sono aperte
nuove prospettive nella prevenzione delle infezioni associate a catetere.
Le linee-guida disponibili concordano nell’affermare che la scelta di ricorrere a cateteri
impregnati con clorexidina/sulfadiazina d’argento o minociclina/rifampicina dovrebbe
essere motivata dalla necessità di migliorare la prevenzione delle CRBSI in quelle situazioni
in cui, nonostante la messa in atto di tutte le procedure barriera standard (uso di presidi
sterili, antisepsi della cute con idoneo disinfettante, educazione del personale che gestisce
e inserisce i cateteri, ecc.), il tasso di infezione persista elevato.
Le evidenze ad oggi disponibili supportano l’efficacia dei CVC impregnati con
minociclina/rifampicina nel ridurre l’indice di colonizzazione del catetere e di CRBSI nelle
Unità di Terapia Intensiva, sebbene tutti i lavori siano concordi nel ritenere necessario
attendere i risultati di ulteriori studi clinici prima di raccomandarne l’impiego routinario.
Le evidenze scientifiche disponibili a supporto di CVC trattati con agenti anti-infettivi in
pazienti sottoposti a chemioterapia o TPN, invece, non risultano al momento ancora
sufficienti a raccomandarne l'uso routinario.
Come suggerito dai Centers for Disease Control and Prevention di Atlanta l’impiego di
cateteri venosi centrali trattati con antibiotici o antisettici, andrebbe al momento riservato
ai reparti di terapia intensiva e nel perioperatorio e solo nel caso in cui nonostante
l'adozione delle adeguate pratiche di igiene, permanga elevato il rischio di CRBSI.
Le valutazioni economiche analizzate riportano risultati positivi per il catetere rivestito con
minociclina e rifampicina rispetto alle altre tipologie di catetere, soprattutto per quanto
riguarda la riduzione del numero di casi di infezione da catetere e i relativi costi di
gestione. Tuttavia, l’opportunità di implementare l’utilizzo di tali cateteri deve essere
valutata in correlazione a molti altri fattori, come ad esempio il numero di cateterizzazioni
eseguite in una specifica struttura o la durata della cateterizzazione stessa.
9. Expert opinion
L’analisi dei dati della letteratura supporta la maggiore efficacia dei cateteri antibiotati nel
ridurre il numero di infezioni catetere correlate rispetto agli altri tipi di CVC.
Rimangono peraltro da chiarire alcuni punti che devono essere affrontati all’interno di
ciascuna realtà. Innanzitutto, come riportato nell’ analisi del calcolatore CRBSI, una grande
attenzione deve essere posta sul numero di infezioni correlate al CVC.
Questo è possibile soltanto mediante un’analisi microbiologica sistematica, che deve
essere eseguita su tutti i cateteri venosi centrali rimossi. Solitamente, invece, vengono
inviati al laboratorio della microbiologia i CVC rimossi in cui si è sospettata l’infezione.
Inoltre solo in una minoranza di casi viene registrata la tipologia di catetere analizzato
(standard, medicato…).
Altro parametro di grande importanza è la conoscenza dei patogeni responsabili delle
infezioni CVC correlate, che deve permettere di individuare le strategie migliori per ridurre
il tasso di infezione (hand washing, protocolli gestione dei cateteri…).
Qualora una istituzione mancasse di dati microbiologici, potrebbe essere utile stratificare
l’utilizzo dei diversi CVC sulla base della tipologia dei pazienti.
Ad esempio l’uso dei CVC trattati con antibiotico trova una chiara indicazione nei pazienti
in cui sia presente una condizione di deficit immunitario, mentre sarebbe difficilmente
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giustificabile un uso in pazienti chirurgici in cui il CVC viene posizionato per monitoraggio
emodinamico ed infusione di fluidi perioperatoria e di breve durata.
Key messages
l’impianto di cateteri venosi centrali (CVC) rappresenta una delle cause principali di
infezione nosocomiale che comporta un aumento della morbidità e dei costi ospedalieri;
attualmente risultano in commercio diverse tipologie di CVC trattati o impregnati con
agenti antimicrobici o antisettici (es. argento, cloruro di benzalconio,
clorexidina/argento-sulfadiazina, minociclina/rifampicina), sviluppati al fine di ridurre
l’incidenza di batteriemie nosocomiali associate all’uso dei dispositivi intravascolari;
le evidenze disponibili sembrano supportare l’efficacia dei CVC impregnati con
minociclina/rifampicina nel ridurre l’indice di colonizzazione del catetere e di CRBSI;
tuttavia, prima di raccomandarne l’impiego routinario è necessario attendere i risultati di
trial clinici randomizzati di buona qualità e di adeguata potenza;
le linee-guida disponibili l’impiego di CVC impregnati con minociclina/rifampicina o
clorexidina/sulfadiazina d’argento è da riservare a situazioni in cui, nonostante la
messa in atto di tutte le procedure barriera standard (uso di presidi sterili, antisepsi
della cute con idoneo disinfettante, educazione del personale che gestisce e inserisce i
cateteri, ecc.), il tasso di infezione persiste elevato;
le evidenze economiche riportano risultati positivi per CVC impregnati con
minociclina/rifampicina rispetto alle altre tipologie di catetere, soprattutto per quanto
riguarda riduzione del numero di casi di infezione da catetere e relativi costi di gestione;
l’opportunità di implementare l’utilizzo di tali cateteri deve però essere valutata in
correlazione a molti altri fattori, come ad esempio il numero di cateterizzazioni eseguite
in una specifica struttura o la durata della cateterizzazione stessa;
i CVC impregnati con antibiotico senza dubbio rappresentano un utile device per le
infezioni CVC correlate, ma non devono spostare l’attenzione dalle strategie
comportamentali e dalle procedure di barriera standard. Devono essere impiegati
principalmente in quei pazienti non solo a rischio di infezione CVC correlata, ma in cui la
infezione CVC correlata è un “rischio”.
STRATEGIA DI RICERCA 13 AGOSTO 2008
- Banche dati consultate: Pubmed, Embase, Cochrane
1. central venous catheter
2. cvc
3. vascular catheter
4. rifampi*
5. minocycline
6. coat*
7. impregnate*
8. micro*
9. antibiotic
10. cost
11. economic
12. clinical trial
14
13. RCT
14. review
15. meta-analysis
Bibliografia
- Blot S. et al. Clinical Infectioni Disease 2005 ;41 :1591-8
- Donelli G. et al. Protocollo per la prevenzione, diagnosi e terapia delle infezioni
associate a cateteri venosi centrali. Roma: Istituto Superiore di Sanità; 2002. (Rapporti
ISTISAN 02/34) (http://www.iss.it/binary/publ/publi/0234.1109328541.pdf)
- Falagas E. et al. Journal of Antimicrobial Chemotherapy. 2007; 59: 359–369
- Gilbert R. et al. Curr Opin Infect Dis (2008);21(3):235-45
- Hockenhull JC et al. Health Technology Assessment 2008; Vol. 12: No. 12
- Marciante KD et al. Am J Infect Control 2003;31:1-8
- Niel-Weise B.S. et al. Intensive Care Med (2007) 33:2058–2068
- Niel-Weise B.S. et al. Journal of Hospital Infection (2008) 69, 114-123
- O’Grady NP. et al. MMWR 2002;51(RR-10):1-29 (CDC Atlanta)
- Pratt RJ et al. Journal of Hospital Infection 2007;655:s1-s64
- Ramritu P. et al. Am J Infect Control 2008;36:104-17
- Ramritu P. et al. Journal of Advanced Nursing 62(1), 3–21
- Shorr AF et al. CHEST 2003; 124:275–284
- www.arsanita.toscana.it
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