Risk Assessment VARICELLA aggiornamento 10 marzo 2016

Risk assessment
Patologia: Varicella
Probabilità = ALTA
Data di stesura: 28/12/2015
Impatto = BASSO
Scopo: stabilire il rischio di evento epidemico
durante Giubileo.
Risultato = MODERATO
Confidence: Buona
Aggiornamento del 10 marzo 2016
INTRODUZIONE
Tale documento ha lo scopo di valutare il rischio di eventuale evento epidemico al momento della
valutazione dei parametri in esame per ogni componente dell’algoritmo di rischio. Le patologie
considerate per il risk assessment sono le malattie infettive per le quali si creano le condizioni per
un’aumentata probabilità di esposizione durante il Giubileo (Domanda A). Nel caso vi siano
eventuali gruppi a rischio che presentino peculiari caratteristiche cliniche ed epidemiologiche di
rischio, viene effettuato un assessment dedicato per ogni gruppo.
Questo documento ed il rischio valutato sono da considerarsi validi dalla data di stesura e per tutto
il periodo a seguire fino a nuova valutazione. Durante tale periodo si effettuerà il monitoraggio di
alcuni parametri di allarme (nel testo in rosso). La eventuale modifica di tali parametri determinerà
una nuova valutazione del rischio. Infine, il rischio verrà rivalutato sempre nel caso di evento
epidemico.
1. Generalità:
La varicella è una delle malattie dell’infanzia più diffuse in Europa che, nella maggioranza dei casi,
colpisce i bambini tra i 2 e gli 8 anni [1].
L’uomo è l’unico serbatoio di questo virus e la trasmissione è esclusivamente interumana [4]. La
trasmissione avviene più frequentemente per via aerea, mediante inalazione di piccoli nuclei di
secrezioni respiratorie emesse da un individuo infetto con la tosse, lo starnuto e/o la fonazione e
meno frequentemente mediante droplet o contatto diretto e/o indiretto con particelle infettanti
prodotte dalle lesioni cutanee [5].
La contagiosità va da 1-2 giorni prima della comparsa delle vescicole fino a quando tutte le lesioni
non evolvono in forma crostosa (generalmente 5 giorni in individui immunocompetenti. Nelle forme
progressive di malattia (e.g., comparsa di nuove lesioni per più di 7 gg ) il periodo di contagiosità
può essere più lungo [6].
La varicella è altamente contagiosa, con un tasso di attacco di circa l’85% (range 61-100%) nei
conviventi suscettibili di persone infette [7]. In comunità, la contagiosità è più bassa. In numerosi
studi, l’R0 stimato ha comunque mostrato notevole varietà da paese a paese, attestandosi, In
Italia, attorno a 4 [8-9].
Nei paesi a clima temperato la malattia presenta un tipico andamento stagionale, con la maggior
parte dei casi registrati durante il periodo invernale e l’inizio della primavera, e la malattia colpisce
prevalentemente i bambini in età prescolare e scolare; solo il 5% circa degli adulti risulta in queste
aree suscettibile alla varicella. Nelle aeree tropicali non è stata invece riconosciuta una vera e
propria stagionalità della malattia, sebbene sia più frequente durante la stagione secca (da
Dicembre a Giugno) e l’età media dell’infezione primaria è più elevata, risultando in un numero
maggiore di individui adulti suscettibili, soprattutto nelle aree a bassa densità abitativa [3 -4].
Generalmente non grave e caratterizzata da un’evoluzione benigna può, in alcuni casi, (2-6% dei
casi stimati in Europa [2]) essere causa di complicazioni, tra cui infezioni batteriche secondarie,
polmonite, meningite asettica o encefalite, atassia cerebrale e complicanze emorragiche [3-4].
Sequele a lungo termine (cicatrici cutanee, atassia cerebrale e disturbi della coordinazione,
epilessia e paralisi) sono state riportate nello 0.4-3.1% dei pazienti ospedalizzati e in più del 40%
di quelli con complicanze severe [1].
Il rischio di complicanze varia prevalentemente in base all’età e alla preesistenza di fattori di
rischio: basso in bambini sani di età superiore a 1 anno, aumenta nella fascia di età inferiore a 1
anno (soprattutto nei bambini nati pretermine) e superiore ai 15, negli individui immunodepressi,
nelle donne in gravidanza e nei neonati di donne affette da varicella al momento del parto (con una
mortalità superiore al 30% nel caso di varicella materna insorta da 5 giorni prima a due giorni dopo
il parto) [3,4,10,11].
La mortalità è di 1.2-2.6 /100.000 casi nei bambini al di sopra dell’anno di età; negli adulti e nei
bambini al di sotto di 1 anno è nettamente maggiore (dati Istituto Superiore di Sanità). Il tasso di
ospedalizzazione, di 2-3/1.000 casi in bambini sani e di 8/1.000 casi negli adulti in epoca
prevaccinale, in epoca post-vaccinale si è ridotto di più del 70% [6].
Durante la gravidanza il virus può essere trasmesso all’embrione o al feto attraverso la placenta[4].
Occasionalmente (0.4-2% dei casi) , l’infezione materna primaria durante le prime 20 settimane di
gestazione può associarsi ad anomalie fetali caratteristiche della sindrome della varicella
congenita, quali basso peso alla nascita, ipoplasia degli arti, atrofia muscolare localizzata, atrofia
corticale, corio retinite, ecc. L’infezione contratta dopo la 20° settimana di gestazione possono
sviluppare una varicella asintomatica e successivamente herpes zoster nei primi anni di vita
[3,4,6].
2. Epidemiologia
In assenza di specifica vaccinazione, l’incidenza annuale della varicella dipende dalla coorte di
nascita di ogni paese, con il 52-78% dei casi di infezione entro i 6 anni di età e l’89-95.9% dei casi
entro i 12 anni [1].
In Italia, l’incidenza complessiva è di circa 5300 casi ogni 100 mila bambini al di sotto dei 15 anni
[12]. In particolare, nel periodo 2003-2012 si è registrata un’importante riduzione dei casi nelle 8
regioni che hanno adottato dei programmi pilota di vaccinazione universale, passando
complessivamente da un’incidenza di 1.68 casi notificati/1000 abitanti (e 6.70 casi stimati/1000
abitanti) nel 2003 a 0.415 casi notificati /1000 abitanti (e 1.66 casi stimati/1000 abitanti) nel 2012
[13].
Dati SERESMI mostrano come nel Lazio la varicella sia, seppure con un trend attualmente in
discesa, la malattia più notificata nel periodo Febbraio-Marzo 2016.[25]
In Europa i dati disponibili relativi a 19 Paesi con notifica obbligatoria mostrano, nel periodo 20082009, un’incidenza pari 569.527 e 594.067 casi, rispettivamente, con un range nel 2009 di 0.1- 643
casi/100.000 abitanti, rispettivamente in Grecia e in Slovenia. Quattro Paesi hanno mostrato
un’incidenza > 400 casi/100000 abitanti, 9 Paesi un’incidenza compresa tra 200 e 400
casi/100.000 e sei paesi (tra cui l’Italia) un’incidenza < 200 casi/100000 abitanti. La più alta
incidenza è stata registrata tra i bambini di età compresa tra 1 e 9 anni, e in particolare tra 1 e 4
anni. I dati relativi allo stato vaccinale dei casi notificati è disponibile per 6/19 Paesi: 465 casi
(0.5%) nel 2008 e 712 (0.9%) nel 2009 sono avvenuti in individui che avevano ricevuto almeno una
dose di vaccino. Nello stesso anno, l’1% dei casi notificati dai nove Paesi che ne hanno fornito i
dati, hanno richiesto l’ospedalizzazione. Nella maggior parte dei casi si è trattato di bambini al di
sotto dei nove anni di età, seguiti dagli adulti al di sopra dei 20. Lo 0.1% dei casi notificati dai 5
Paesi che ne hanno fornito l’informazione, hanno presentato delle complicanze [14].
Negli Stati Uniti, i casi di varicella si sono ridotti del 97% tra il 1995 e il 2010, prevalentemente tra i
bambini di 5-9 anni di età ma evidentemente in tutte le classi di età, compresi i neonati e gli adulti,
a significare una ridotta diffusione del virus in tutte le classi [3].
3. La copertura vaccinale
Ad oggi, sono disponibili in commercio diversi tipi di vaccini altamente efficaci, sia monovalenti sia
coniugati, che possono essere somministrati, in accordo con le diverse raccomandazioni, come
monodose o con una dose doppia (quest’ultima modalità capace di conferire un’immunità più
prolungata nel tempo e prevenire eventuali breakthrough [15]). Tali vaccini sono inoltre efficaci nel
prevenire, in caso di breakthrough varicella, le forme severe di patologia (dopo una singola dose di
vaccino, il 100% dei casi di patologia severa, il 95% delle forme moderate e l’83% delle forme lievi
di varicella [16]). Breakthrough varicella sono stati riscontrati, nei diversi studi, nel 29-13% dei
soggetti vaccinati con una singola dose [17-20]. Nella maggior parte di casi si tratta di forme lievi
con scarsi elementi cutanei [21-23].
L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda, nel Position Paper 2014, la vaccinazione per
varicella a 12–18 mesi di età in tutti quei paesi in cui la varicella rappresenta un’importante
minaccia di Salute Pubblica e in cui sia raggiungibile una copertura vaccinale ≥ 80%; raccomanda
inoltre la vaccinazione in età adolescenziale e adulta nei Paesi con un’alta percentuale di infezioni
primarie dopo i 15 anni (Paesi ad elevata suscettibilità degli individui adulti). In entrambi i casi è
raccomandato uno schema che preveda due dosi di vaccino [16].
In Europa, i Piani Vaccinali differiscono tra i vari Paesi: sei Paesi raccomandano la vaccinazione
universale in età infantile; in due paesi a livello Regionale (Italia e Spagna); 16 Paesi
raccomandano la vaccinazione in specifiche categorie a rischio; 7 Paesi non pervedono specifiche
raccomandazioni [1]. In Italia sono in corso, a partire dal 2003, programmi pilota di vaccinazione
universale in 8 Regioni (Basilicata, Calabria, Puglia, Sardegna, Sicilia, Toscana e Veneto e Friuli
Venezia Giulia, l’ultima regione ad avere aderito al progetto, nel 2013.) che prevedono l’offerta
attiva e gratuita del vaccino anti-varicella per i nuovi nati al 14° mese di vita e per gli adolescenti
con anamnesi negativa per varicella al 12° anno di età. La copertura vaccinale raggiunta nei
bambini di 24 mesi di età è variabile (84-95%), soprattutto in relazione con l’avvio più o meno
recente del programma. Il Piano vaccinale nazionale attualmente in vigore raccomanda invece la
vaccinazione di tutti gli adolescenti di 11- 18 anni ancora suscettibili nonché la vaccinazione di
specifiche categorie a rischio: donne suscettibili in età fertile; persone con patologie quali la
leucemia acuta in remissione, l’HIV senza segni di immunodeficienza, l’insufficienza renale
cronica, ecc.;operatori sanitari, conviventi suscettibili di persone immunodepresse; operatori
scolastici [24].
Negli Stati Uniti è raccomandata invece la vaccinazione universale con due dosi (a 12 – 15 mesi e
a 4 – 6 anni di età) e la vaccinazione di individui suscettibili adolescenti o adulti [6]. Nel 2011, la
copertura vaccinale stimata nei bambini di 19-35 mesi di vita era di circa il 90.8% [3].
4. Valutazione del rischio
Da “Combined approach for risk assessment”- Operational guidance on rapid risk assessment
methodology - ECDC 2011 [23].
Domanda
Parametri da considerare
Evidenza
Fonte di
evidenza
Qualità
dell’evidenza
Commenti
A. Vi è
un’aumentata
probabilità di
esposizione
durante il Giubileo?
Considerare i seguenti fattori:
Infettività, modalità di trasmissione,
periodo di incubazione
Esempi: alimenti, alberghi; arbovirosi
se alta densità di vettori.
Si
B. Ci sono specifici
gruppi a più alto
rischio di infezione
Si
Trasmissione
interumana più
frequentemente
per via aerea, e
meno
frequentemente
mediante droplet
o contatto diretto
e/o indiretto.
Periodo di
incubazione: 1416 gg, sino a 3
sett
Persone con vita
di comunità (asili,
caserme, ecc.).
Considerare i seguenti gruppi:
• rischio diretto (es. occupazionale)
• rischio indiretto (es trasfusione,
inalazione)
• specifici gruppi a rischio (es. donne
gravide, bambini)
Textbook;
specialised
expert
knowledge
Buona
Surveillance
report
Soddisfacente
Textbook;
Soddisfacente
PROBABILITÀ
1. Data l’attuale
situazione, vi è
un’aumentata
probabilità di
esposizione ad un
caso/vettore/veicol
o infetto?
Considerare i seguenti fattori:
Infettività, modalità di trasmissione,
periodo di incubazione
Esempi: alimenti, alberghi; arbovirosi
se alta densità di vettori.
Sì
Trasmissione
interumana più
frequentemente
per via aerea, e
meno
frequentemente
mediante droplet
o contatto diretto
e/o indiretto.
Periodo di
incubazione: 1416 gg, sino a 3
settimane
specialised
expert
knowledge;
Peerreviewed
published
studies.
Sorveglianz
a
Malattia
altamente
contagiosa, con
un tasso di
attacco di circa
l’85% (range 61100%) nei
conviventi
suscettibili.
R0 stimato in
Italia: circa 4.
2.La popolazione
suscettibile è
numerosa o
aumentata durante
il Giubileo?
Si
Numerosi casi
notificati al
SERESMI
Considerare la dimensione della Malattia
popolazione suscettibile ed il possibile
altamente
numero di casi
Esempi: nuovo ceppo di influenza; contagiosa;
epatite A in una popolazione non
vaccinata; morbillo
copertura
vaccinale non
omogeneamente
distribuita
Textbook;
surveillance
report;
consensus
opinion of
expert
Buona/soddisfa
cente
3.La malattia è
altamente
contagiosa?
Considerare contagiosità, modalità di
trasmissione, periodo di incubazione,
period di contagiosità, R0
Si
4. L’evento è
inaspettato e/o
inusuale?
No
Malattia
altamente
contagiosa, con
un tasso di
attacco di circa
l’85% (range 61100%) nei
conviventi
suscettibili.
Textbook;
Buona
specialised
expert
knowledge;
Peerreviewed
published
studies.
R0 stimato in
Italia: circa 4.
Circolazione
del
patogeno
sul La varicella è una Textbook;
territorio.
delle malattie
Presenza di focolai in paesi legati al
specialised
dell’infanzia più
Giubileo (provenienza viaggiatori)
diffuse in Europa. expert
knowledge;
5% circa degli
adulti suscettibile
alla varicella
Buona
IMPATTO
5.L’infezione può
causare una
malattia grave?
No
Considerare: morbidità, mortalità,
case fatality rate, complicazioni
Esempi: malattie gravi con sequele a
lungo termine o alto case fatality rate
(rabbia, ebola, Meningococco, MDRTB etc)
Generalmente
non grave e
caratterizzata da
un’evoluzione
benigna
Complicanze: 26% dei casi in
Europa.
consensus
opinion of
expert
Peerreviewed
published
studies.
specialised
expert
Sequele a lungo
knowledge
termine sono
state riportate
nello 0.4-3.1% dei
pazienti
ospedalizzati e in
più del 40% di
quelli con
complicanze
severe.
Mortalità: 1.2-2.6
/100.000 casi nei
bambini al di
sopra dell’anno di
età; negli adulti e
nei bambini al di
sotto di 1 anno è
nettamente
maggiore.
Tasso di
ospedalizzazione,
di 2-3/1.000 casi
in bambini sani e
di 8/1.000 casi
negli adulti in
epoca
prevaccinale, in
epoca post-
Buona
6. L’infezione
potrebbe colpire un
numero di persone
significativo?
Si
7. Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
Si/No
8. Vi sono fattori
relativi al contesto
che possano
influenzare il risk
assessment?
Considerare: specifici gruppi a rischio,
rischio diretto o indiretto, modalità di
trasmissione,
popolazione
suscettibile.
Exampi: malattie con alto numero di
esposti ed infetti (varicella in una
popolazione non immune)
vaccinale si è
ridotto di più del
70%.
Trasmissione
interumana più
frequentemente
per via aerea, e
meno
frequentemente
mediante droplet
o contatto diretto
e/o indiretto.
Textbook
La varicella è una
delle malattie
dell’infanzia più
diffuse in Europa
Considerare: trattamenti efficaci e Disponibilità di
Textbook
disponibili, profilassi e logistica
vaccino e di
correlata
immunoglobuline
specifiche.
Buona
Buona
Considerare: interesse dei media,
percezione dell’opinione pubblica,
conseguenze economiche
No
Note. Le domande A e B non entrano negli algoritmi di valutazione del rischio.
Valutazione Probabilità
1.Data l’attuale situazione, vi è
un’aumentata probabilità di esposizione
ad un caso/vettore/veicolo infetto?
NO
4. L’evento è
inaspettato
e/o inusuale?
Si
Molto Bassa
Si
NO
2.La popolazione suscettibile è
numerosa o aumentata durante il
Giubileo?
Bassa
NO
Si
3.La malattia è altamente
contagiosa?
Moderata
NO
Si
Alta
Valutazione Impatto
5.L’infezione
causa una
malattia grave?
3.La malattia è
altamente
contagiosa?
NO
Si
NO
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
NO
Si
6. L’infezione
potrebbe
colpire un
numero di
persone
significativo?
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
NO
Si
3.La malattia è
altamente
contagiosa?
NO
Molto
Basso
Si
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
Si
Basso
NO
Moderato
Si
NO
Si
Alto
7.Ci sono
trattamenti o
misure di
prevenzione
efficaci?
Si
NO
Molto
Alto
Risk assessment:
Molto Bassa
Bassa
Moderata
Alta
Molto Basso
Rischio molto
basso
Basso
Rischio
Basso Rischio
Rischio
Moderato
Basso
Basso Rischio
Basso
Rischio
Rischio
Moderato
Rischio
Moderato
Moderato
Basso Rischio
Rischio
Moderato
Rischio
Moderato
Rischio Alto
Alto
Rischio Moderato
Rischio
Moderato
Rischio Alto
Rischio Alto
Molto Alto
Rischio Moderato
Rischio
Alto
Rischio Alto
Rischio molto
alto
Impatto
Probabilità
5. Raccomandazioni per le misure sorveglianza, controllo e prevenzione in relazione al
livello di rischio valutato
Non essendovi evidenze di outbreak di malattia, né casi registrati che presentino un link
epidemiologico con il Giubileo, non vi sono allo stato attuale misure aggiuntive raccomandate,
oltre alla stretta sorveglianza dei casi e alla tempestiva comunicazione di un eventuale allerta già
in vigore da parte del Settore Operativo Sorveglianza.
6. Bibliografia
1. European Centre for Disease Prevention and Control. Varicella vaccination in the European
Union. Stockholm: ECDC;2015. Disponibile su:
http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/Varicella-Guidance-2015.pdf
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Disponibile su: www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/varicella.pdf
4. Centers for Disease Control and Prevention. Health Information for International Travel
2016. New York: Oxford University Press; 2016.
5. World Health Organization. International travel and health 2012. Disease information.
Disponibile su: http://www.who.int/ith/diseases/varicella/en/
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the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2007;56(No. RR04):[1-40].
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Countries. PLoS One. 2013 Apr 17;8(4):e60732
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12. G Giammanco, S Ciriminna, I Barberi, L Titone, M Lo Giudice, L R Biasio. Universal
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13. A Bechini, S Boccalini, V Baldo, S Cocchio, P Castiglia, T Gallo, S Giuffrida, F Locuratolo,
S Tafuri, D Martinelli, R Prato, E Amodio, F Vitale, PBonanni (2015) Impact of universal
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14. European network for surveillance of vaccine preventable diseases (EUVAC.NET).
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15. Kuter BJ et al. Oka/Merck varicella vaccine in healthy children: final report of a 2-year
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Kaiser Permanente Medical Care Program. J Infect Dis. 2008 Mar 1;197 Suppl 2:S139-42.
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strain) in healthy Japanese subjects; 10-year survey at pediatric clinic. Vaccine. 2000 May
8;18(22):2375-80.
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Disponibile su: http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1721_allegato.pdf
25. Piano Regionale per la Sorveglianza e la Gestione di Emergenze Infettive durante il
Giubileo Straordianrio 2015-2016. Report settimanale.
Da Ministero della salute
La vaccinazione
La prevenzione si attua principalmente con la vaccinazione, offerta gratuitamente ai soggetti
negativi e non precedentemente vaccinati.
La vaccinazione, come indicato dal calendario vaccinale, va effettuata tra gli 11 e i 18 anni e
prevede la somministrazione di due dosi a distanza di un mese l'una dall'altra.
Il vaccino è sicuro e ben tollerato.
È consigliato soprattutto per le persone che per motivi professionali hanno un maggior rischio di
acquisire l’infezione (come il personale scolastico) o trasmetterla a persone ad alto rischio di
complicanze gravi (come gli operatori sanitari).
Inoltre, la vaccinazione è particolarmente indicata per le donne in età fertile, che non hanno già
avuto la malattia, per evitare un’eventuale infezione al feto e possibili danni al bambino, soprattutto
nei primi 6 mesi e gli ultimi 5 giorni prima del parto.
La vaccinazione è controindicata nelle persone con problemi di immunodepressione.
Le misure di profilassi
Il caso sospetto va notificato entro 48 ore dal medico che effettua la diagnosi alla Azienda Sanitaria
Locale di appartenenza. Nella attuale situazione epidemiologica nazionale non si ricorre, se non in
circostanze particolari, al laboratorio per la conferma diagnostica di varicella; pertanto, l’attuale
sistema di notifica ha, come criterio diagnostico, soltanto quello clinico.
Provvedimenti nei confronti del malato
In caso di varicella va effettuato isolamento domiciliare del soggetto malato per almeno 5 giorni
dalla comparsa della prima gittata di vescicole, con restrizione dei contatti con altri soggetti
suscettibili, in particolar modo donne in stato di gravidanza e neonati.
Considerato che il periodo di contagiosità precede di 5 giorni l’esordio clinico della malattia, è
presumibile che le misure contumaciali abbiano limitata efficacia nella prevenzione dei casi
secondari.
In caso di ricovero ospedaliero, dovrebbero essere assicurati l’isolamento previsto per le malattie a
diffusione aerea e le precauzioni da contatto per almeno 5 giorni dalla comparsa delle vescicole, in
considerazione della possibilità di trasmissione dell’infezione a soggetti suscettibili
immunodepressi.
Provvedimenti nei confronti di conviventi e di contatti
Non è indicata alcuna restrizione per la frequenza scolastica o di altre collettività da parte di
conviventi e di contatti ravvicinati di persone affette da varicella.
Per contatti ravvicinati si intendono:
•
•
•
•
•
familiari e conviventi
compagni di scuola o colleghi di lavoro che condivano la stessa aula scolastica o la stessa
stanza
soggetti che frequentino "regolarmente" (quotidianamente) il domicilio della persona affetta
da varicella
operatori sanitari esposti
partner sessuali.
In caso di ricovero ospedaliero, per altre cause, dei contatti suscettibili e documentati, è da evitare il
contatto con soggetti ad alto rischio per tutto il periodo di possibile incubazione.
Gli addetti all’assistenza sanitaria suscettibili ed esposti a contagio, vanno allontanati da mansioni
che richiedano contatto con soggetti suscettibili a rischio, dal 10° giorno dalla prima esposizione
fino al 21° giorno, ovvero al 28° se sono state somministrate immunoglobuline specifiche VZIG.