regione emilia romagna

Ricovero permanente o provvisorio
* la compilazione dei campi contrassegnati con l’asterisco è OBBLIGATORIA
▪ DATI ANAGRAFICI DEL RESIDENTE
Il/la Sottoscritto/a, *Cognome____________________________________________________________________
*Nome___________________________________________________________________ *Nato
il
____/____/______
▪ DATI ULTERIORI DI CONTATTO – Compili gli spazi per ricevere eventuali informazioni relative alla sua pratica
 Telefono _________________
 E-mail
Cellulare___________________
___________________________________
 Fax _______________________
PEC __________________________________
●
▪ IN QUALITA’ DI:
↓ (spuntare una ed una sola scelta)
 privato cittadino
 legale rappresentante
 avente titolo quale______________________________________________________________________^
(^possessore di altro diritto reale)
▲
▪ DATI IDENTIFICATIVI DELL’IMPRESA
* Denominazione
*Con
____________________________________________________________________________
sede legale in:
*Nazione
___________________ *Comune di _____________________________________________________
*Provincia
___________________________________________
*Indirizzo
__________________________________________________________________ * N° _____ /_____
*C.Fiscale
Codice Avviamento Postale __/__/__/__/__
*Partita
I.V.A __/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__
__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__
*Iscritta
alla C.C.I.A.A. di ______________________________________________________________________
▪ SEDE OPERATIVA – Da compilare qualora la sede legale NON coincida con la sede operativa
▲
Con sede operativa nel:
Nazione _____________________ Comune di ____________________________________________________
Provincia _____________________________________________ Codice Avviamento Postale
__/__/__/__/__
Indirizzo ___________________________________________________________________ N° _____ /_____
CHIE DE
IL RICOVERO:
↓ (spuntare una ed una sola scelta)
 PERMANENTE (RINUNCIA DI PROPRIETA’)

TEMPORANEO DAL ____ /____ /________
AL ____ /____ /________
del / dei seguente / i animale / i d’affezione
↓ (spuntare una ed una sola scelta)
 Cane

Gatto

Cucciolata composta da n.__________ cuccioli
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Avente le seguenti caratteristiche:
Tatuaggio
Microchip
Sesso
Nome
Data di Nascita
Razza
A tal fine,
Consapevole che chi rilascia una dichiarazione falsa, anche in parte, perde i benefici eventualmente
1
conseguiti e subisce sanzioni penali
ai sensi dell’artt. 46 e 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445
DICHIAR A
●
3 ▪ DICHIARAZIONI PER ENTRAMBE LE TIPOLOGIE DI RICOVERO – Compilare sulla base della propria situazione
Che il proprietario dell’animale è:

↓ (spuntare una ed una sola scelta)

Residente nel Comune di

In corso di iscrizione anagrafica nel Comune di __________________________, essendo stata
presentata domanda di iscrizione presso il Comune in data ____ /____ /________

Che il dichiarante è :
↓ (spuntare una ed una sola scelta)

Il proprietario dell’animale

Parente convivente con il seguente grado di parentela ________________________________________

Parente non convivente con il seguente grado di parentela _____________________________________

Non ha legami di parentela con il proprietario

Che l’animale d’affezione è :
↓ (spuntare una ed una sola scelta)

Iscritto all’anagrafe degli animali del Comune di

In corso di iscrizione all’anagrafe degli animali del Comune di
4 ▪ DICHIARAZIONI PER IL RICOVERO PERMANENTE – Compilare qualora è stato richiesto il ricovero di tipo permanente

●
Che il ricovero permanente per rinuncia di proprietà è richiesto per il seguente motivo:
↓ (spuntare una ed una sola scelta)
1

Decesso del proprietario dell’animale

Insorgenza di problematiche legate alla salute del proprietario dell’animale o di uno dei familiari (ad es.
allergie). Presentare pertanto lo specifico allegato come indicato nel riquadro n. 7 del presente modulo.

Così come previsto dagli artt. 75 e 76 del Decreto del Presidente della Repubblica del 28/12/2000, n. 445, “Testo unico delle
disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”.
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

Animale morsicatore. Presentare pertanto lo specifico allegato come indicato nel riquadro n. 7 del
presente modulo.
Altro (descrivere altre situazioni di emergenza che non consentono più la cura dell’animale )
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
5 ▪ DICHIARAZIONI PER IL RICOVERO TEMPORANEO – Compilare qualora è stato richiesto il ricovero di tipo temporaneo

●
Che il ricovero temporaneo viene richiesto per il seguente motivo:
↓ (spuntare una ed una sola scelta)




Ricovero ospedaliero/comunità riabilitativa del proprietario dell’animale dal ____ /____ /________
al ____ /____ /________ presso________________________________________________________
Sfratto esecutivo del proprietario dell’animale (come da provvedimento n. _________________________
del ____ /____ /________
emesso dal Giudice di __________________________________________ )
Partecipazione da parte del proprietario dell’animale al soggiorno climatico per anziani
dal ____ /____ /________ al ____ /____ /________ organizzato da__________________________
Altro (descrivere altre situazioni di emergenza che non consentono più la cura dell’animale )
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Che l’animale non può essere accudito da altre persone in quanto:
↓ (spuntare una ed una sola scelta)

Non sono presenti altri componenti all’interno del nucleo famigliare del proprietario
I componenti del nucleo famigliare del proprietario non possono accudire l’animale per il seguente motivo:
____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Che il valore ISEE (Indicatore della Situazione Economica Equivalente) del nucleo familiare del
proprietario dell’animale, calcolato ai sensi del D.Lgs n. 109/98 e successive modifiche ed
integrazioni, riferito ai redditi maturati al 31/12 dell’anno precedente e sottoscritto
in data ____/____/________.
↓ (spuntare una ed una sola scelta)

Non è superiore ad euro 15.000

Non è a conoscenza (nel caso in cui la domanda sia presenta da un parente non convivente)
DICHIAR A INOLTRE
6 ▪ DICHIARAZIONI AGGIUNTIVE – Legga attentamente…



di versare l’importo forfettario per il sostentamento dell’animale quantificato dall’Amministrazione comunale
di essere a conoscenza che in caso di rinuncia di proprietà non supportata da inderogabili necessità sarà
emanato provvedimento motivato di divieto alla detenzione permanente di animali d’affezione ai sensi dell’art
12 della L.R. N. 27 del 7 aprile 2000
di essere a conoscenza che gli animali oggetto di ricovero definitivo a seguito di rinuncia alla proprietà sono
a tutti gli effetti ceduti al comune, il quale prevede l’inserimento dei medesimi nel protocollo delle adozioni
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
di essere a conoscenza che in caso di animale morsicatore oggetto di ordinanza per aggressività non
controllata qualunque onere relativo a vista e terapia comportamentale rimane a carico del proprietario.
●
7 ▪ ALLEGATI DA PRESENTARE UNITAMENTE ALLA DOMANDA - Spuntare le caselle relative agli allegati presentati
A TAL FINE ALLEGA
ALLEGATI OBBLIGATORI AI FINI DELLA RICEVIBILITA’
 Certificazione sanitaria attestante lo stato di salute dell’animale
 Certificato relativo agli interventi di profilassi vaccinale ed antiparassitaria effettuati
▲
ALLEGATI OBBLIGATORI SOTTO CONDIZIONE
 Copia fotostatica del documento d’identità del firmatario [da presentare qualora la firma dell’intestatario non
venga apposta alla presenza dell’addetto incaricato a ricevere la pratica]
 Copia del permesso di soggiorno [se cittadino extracomunitario]
 Copia della denuncia presentata al servizio veterinario dell’AUSL [in caso di animale morsicatore o
aggressivo]
 Relazione del medico veterinario curante in caso di animale morsicature o aggressivo [nel caso non ci sia
stata denuncia al servizio veterinario dell’Ausl in seguito all’episodio]
 Certificato medico [nel caso di insorgenze di problematiche legate alla salute del proprietario o di un
famigliare]
■
8 ▪ CONTATTI– Spuntare le caselle secondo la propria preferenza
Per qualsiasi comunicazione desidero essere informato attraverso:
○
E-mail
○
Sms
○
Fax
N.B. - Qualora non sia stata selezionata alcuna opzione, il Comune si riserva l’utilizzo della posta ordinaria come mezzo per
eventuali comunicazioni.
(! ● a seconda della scelta è necessario che siano compilati gli appositi campi nella sezione dei dati anagrafici 1/D o 2/C)
9▪
TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI –Nota informativa per la privacy ai sensi del Decreto Legislativo 196/2003
 Ai sensi dell’articolo 13 del D.Lgs. n. 196/2003 (“Codice in materia di protezione dei dati personali”), si informa che:
a)
b)
c)
d)
e)
i dati personali comunicati saranno trattati al solo scopo di procedere all’istruttoria della pratica, con strumenti
informatici e cartacei idonei a garantirne la riservatezza e la sicurezza. I dati verranno altresì conservati nelle
rispettive banche dati;
il conferimento dei dati (ad esclusione dei dati di contatto ulteriori) è obbligatorio per il corretto svolgimento
dell’istruttoria e degli altri adempimenti, mentre il conferimento dei dati ulteriori di contatto (e-mail, cellulare,
telefono, fax, posta elettronica certificata) è facoltativo, ma garantisce una migliore comunicazione delle
informazioni inerenti la pratica;
in relazione al procedimento ed alle attività correlate, il Comune può comunicare i dati acquisiti ad altri Enti
competenti (ad eccezione dei dati sensibili e giudiziari e dei dati ulteriori di contatto). Potranno venirne a
conoscenza i responsabili e gli incaricati, anche esterni, del trattamento, i quali li tratteranno nel rispetto di quanto
indicato nella presente informativa;
l’interessato può esercitare i diritti previsti dall’articolo 7 del D.Lgs. n. 196/2003. In particolare, mediante richiesta
al titolare o ai responsabili del trattamento, può:
ottenere la conferma dell’esistenza o meno dei dati e la loro messa a disposizione in forma intellegibile;
avere conoscenza dell’origine dei dati, delle finalità e delle modalità del trattamento, nonché della logica
applicata per il trattamento effettuato con gli strumenti informatici;
ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge,
nonché l’aggiornamento, la rettificazione o l’integrazione dei dati;
opporsi, per motivi legittimi, al trattamento.
Il Titolare del trattamento dei dati è il Comune di San Gemini, con sede legale in San Gemini, Piazza San
Francesco, 9.
IMPORTANTE: Qualora la firma non sia apposta in presenza dell’Addetto alla ricezione è obbligatorio
allegare copia di documento d’identità in corso di validità.
10 ▪
 FIRMA -
●
Apponga la sua firma quale sottoscrivente del presente modello
Data di compilazione ___/___/_____
Luogo ________________________
____________________________
(Firma per esteso del sottoscrittore)
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●
COMPILAZIONE A CURA DELL’ADDETTO ALLA RICEZIONE
Timbro
Attesto che, ai sensi dell’art. 38 del DPR 445/2000, la presente è sottoscritta
dall’interessato in presenza del pubblico ufficiale ovvero sottoscritta e presentata
unitamente a copia non autenticata di un documento di identità in corso di validità.
___________________________
(Firma e timbro Addetto ricezione)
OGGETTO: NULLA OSTA RICOVERO CANE
Si autorizza, assumendosi l’onere del mantenimento, il ricovero del cane sopraindicato
Si incarica la ASL:
□ alla registrazione del passaggio di proprietà dal cedente allo scrivente Comune di San Gemini;
□ al ricovero temporaneo presso il Canile Camilla Residence, loc. Madonna della Neve, 5 – San Gemini (TR)
.
Il Sindaco
Dott. Leonardo Grimani
Data ______________________Firma___________________________________________
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