Check-up allergie respiratorie
Transcript
Check-up allergie respiratorie
Cod. WEB101 Check up Allergie respiratorie Modulo di auto-prescrizione analisi. Allergie respiratorie: Monitoraggio degli inalanti a cui la persona può risultare allergica. 133€ Con la presente il sottoscritto, Cognome……………………………………………………………..Nome………………………………………………………………... Nato a ……………………………………………………………………………………..……..il……………………………………….….. Residente in via……………………………………………………città………………………………………………………………….. richiede di eseguire presso il CENTRO ANALISI MICRON il seguente profilo di analisi Allergie respiratorie: Monitoraggio delle sostanze a cui la persona può risultare allergica. ESAMI Il pannello analisi standard conta 12 allergeni, ma è possibile ampliarlo e/o personalizzarlo con altri oltre 200 allergeni. PANNELLO INALANTI 12 allergeni D1 Dematofhagoides pteronyssinus, D2 Dematofhagoides Farinae, E1 Epitelio di gatto, E5 Forfora di cane, G2 Erba canina, G8 Gramigna dei prati, M6 Alternaria alternate, T3 Betulla verrucosa, T9 Olivo, W6 Artemisia vulgaris/Assenzio, W9 Lanciuola, W19 Parietaria officinalis (erba vetriola) Richiedo inoltre di inserire in aggiunta le seguenti analisi: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Reggio Emilia, li……/……./………… Il richiedente Firma.......................................................................... CENTRO ANALISI MICRON Reggio Emilia – Via Mameli, 15 Tel. 0522.281881 www.laboratoriomicron.it